PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

Jl. Kapten Sumarsono No. 1 Medan–20124 Telp. (061) 80031789 – 80031788

Fax. (061) 80031788
e-mail : rskm. provsumut@gmail.com

FORM PENGECEKAN GANDA “HIGH ALERT” MR 31

REV

Tepat Kaji Ulang Periksa Tepat Obat Dosis Waktu Periksa NAMA DAN PARAF
Nama Riwayat Instruksi atau Obat Sesuai Sesuai Kadaluarsa
Rute Obat Sesuai SPO PEMERIKSA
Pasien Alergi Medis Instruksi Jadwal
Pengganti Sesuai
NO NAMA OBAT TGL / Perawat /
JAM
Perawat I Tenaga
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Kes. Lain

1.

2.

3.

4.
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA NO - MR :
DINAS KESEHATAN
NAMA :
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
JENIS KELAMIN : LK PR
Jl. Kapten Sumarsono No. 1 Medan–20124 Telp. (061) 80031789 – 80031788
TANGGAL LAHIR :
Fax. (061) 80031788
e-mail : rskm. provsumut@gmail.com ALAMAT :

FORM PENGECEKAN GANDA “HIGH ALERT” MR 31

REV