PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung Kabupaten Temanggung

RUANG
DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
RISIKO JATUH No. RM :
IMPLEMENTASI
NAMA NAMA NAMA
PAGI & SIANG & MALAM &
TGL/JAM INTERVENSI PARAF PARAF PARAF

JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON

I.14540 PENCEGAHAN JATUH

Observasi
1. Identifikasi risiko jatuh
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
setiap shif atau sesuai dengan kebijakan
institusi
3. Identifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala v
5. Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pemantauan perawat dari
nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan
7. Dekatkan bel dalam jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
5. Ajarkan cara menggunkan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung Kabupaten Temanggung

RUANG
DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI Nama Pasien :
D.0143 RISIKO JATUH Tgl. Lahir :
No. RM :
NAMA
NO.
TGL/JAM SDKI SLKI SIKI &
DX
PARAF
D.0143 RISIKO JATUH L.14138 TINGKAT JATUH I.14540 PENCEGAHAN JATUH
Definisi derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi Definisi: Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat
Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan perubahan kondisi fisik atau psikologis
kesehatan akibat terjatuh. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama…x…jam diharapkan Observasi
Factor risiko : tingkat jatuh menurun dengan criteria hasil : 1. Identifikasi risiko jatuh (mis. Usia.65 tahun, penurunan
1. Usia ≥ 65 tahub (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada 1. Jatuh dari temapat tidur menurun tingkat kesadaran, deficit kognitif, Hipotensi ortostatik,
anak) 2. Jatuh saat berdiri menurun gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
2. Riwayat jatuh 3. Jatuh saat duduk menurun
neuropati )
3. Anggota gerak bawah prosthesis (buatan) 4. Jatuh saat berjalan menurun
5. Jatuh saat di pindahkan menurun 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif atau
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran 6. Jatuh saat naik tangga menurun sesuai dengan kebijakan institusi
6. Perubahan fungsi kognitif 7. Jatuh saat di kamar mandi menurun 3. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko
7. Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan 8. Jatuh saat membungkuk menurun jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
asing) 4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala v(mis. Fall
8. Kondisi pasca operasi Morse skala, Humpty Dumpty cale), jika perlu
9. Hipotesi ortostatik 5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
10. Perubahan kadar glukosa daarah
roda dan sebaliknya
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun Terapeutik
13. Gangguan pendengaran 1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
14. Gangguan keseimbangan 2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam
15. Gangguan penglihatan (mis. Glukoma, katarak, ablasio kondisi terkunci
retina, neuritis optikus 3. Pasang handrail tempat tidur
16. Neuropati 4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
17. Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol, anestesi
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
umum)
pemantauan perawat dari nurse station
Kondisi klinis terkait : 6. Gunakan alat bantu berjalan (mis.kursi roda, walker)
1. Osteoporosis 7. Dekatkan bel pemangkil dalam jangkauan pasien
2. Kejang Edukasi
3. Penyakit sebrovaskuler 1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
4. Katarak untuk berpindah
5. Glaucoma 2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
6. Demensia
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
7. Hipotensi
8. Amputansi tubuh
9. Intoksikasi 4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
10. Preeklampsi meningkatkan keseimbangan saat berdiri
11. … 5. Ajarkan cara menggunkan bel pemanggil untuk
memanggil perawat