PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
Intervensi Utama Dukungan
Ventilasi I.01002

Observasi

1. Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu
perrnafasan
2. Identifikasi efek
perubahan posisi terhadap
status pernafasan
3. Monitor status respirasi
dan oksigenasi
(mis.frekuensi dan
kedalaman
napas,penggunaan otot
bantu napas,bunyi napas
tambahan ,saturasi
oksigen)

Terapeutik
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Berikan posisi semi
fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis.nasal
kanul,masker
wajah,masker rebreathing
atau non rebreathing)

Edukasi

1. Ajarkan melakukan tehnik

relaksasi nafas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
3. Ajarkan tehnik batuk
effektif

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F

Intervensi Tambahan :

1. Management asam basa

(I.02036)

Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab
asam –basa
2. Monitor frekuensi dan
kedalaman napas
3. Monitor status neurologis
(tingk.Kesad,status mental)
4. Monitor irama dan frekuensi
jantung
5. Monitor perubahan
pH,PaCo2, dan HCO3
6. Terapeutik
7. Ambil specimen darah arteri
untuk pemeriksaaan AGD
8. Berikan oksigen sesuai
indikasi

Edukasi
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
1. Jelaskan penyebab dan
mekanisme asam basa

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik

Management Ventilasi mekanik

(I.01013)

Observasi

1. Periksa indikasi ventilator

mekanik mis.kelelahan
otot nafas,disfungsi
neurologis,asidosis
respiratorik)
2. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
(mis.bunyi paru,X ray
paru,AGD,SaO2,SvO2,E
TCO2,respon subyektif
pasien)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
3. Monitor criteria perlunya
penyapihan ventilator
4. Monitor efek negative
ventilator(mis.deviasi
trachea,barotraumas,volut
rauma,penurunan curah
jantung,distensi
gaster,emfisema
subkutan)
5. Monitor gejala
peningkatan pernafasan
(mis.peningkatan denyut
jantung atua
pernafasan,peningkatan
tekanan
darah,difiresis,perubahan
status mental)
6. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen(mis.demam,meng
gigil,kejang,dan nyeri)
7. Monitor gangguan
mukosa oral,nasal,trachea
dan laring.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
Terapeutik

1. Atur posisi kepala 45-60º

untuk mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien tiap 2
jam, jika perlu
3. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk
sikat gigi setiap 12 jam
4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan pengisapan
lendir sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit ventilator
setiap 24 jam atau sesuai
protocol
7. Siapkan bag-valve mask
di samping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi
mesin,berikan media
untuk berkomunikasi
(mis.kertas dan pulpen)
8. Dokumentasi respon
terhadap ventilator
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN No. RM :
IMPLEMENTASI

TGL/ NAMA
INTERVENSI PAGI NAMA SIANG MALAM NAMA
JAM &
& &
PARA
JAM TIND RESPON PARAF JAM TIND RESPON JAM TIND RESPON PARAF
F
Edukasi :-

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemilihan
mode
ventilator(mis.kontrol
volume,control tekanan
atau gabungan)
2. Kolaborasi pemberian
agen pelumpuh
otot,sedative,analgesic,ses
uai kebutuhan
3. Kolaborasi penggunaan
PS atau PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi alveolus
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN (0004) Luaran Utama : Ventilasi Spontan (L.01007) Intervensi Utama Dukungan Ventilasi
I.01002
Kategori : Fisiologis Luaran tambahan :
1. Keseimbangan Asam-Basa Observasi
Subkategori : Respirasi 2. Konservasi energy
3. Pemulihan pascabedah 1. Identifikasi adanya kelelahan
Definisi : Penurunan cadangan energy yang otot bantu perrnafasan
4. Pertukaran Gas
mengakibatkan individu tidak mampu bernafas 2. Identifikasi efek perubahan
5. Respons Ventilasi Mekanik
secara adekuat posisi terhadap status
6. Status Kenyamanan
7. Tingkat Ansietas pernafasan
Penyebab
8. Tingkat Keletihan 3. Monitor status respirasi dan
1. Gangguan metabolism Ventilasi Spontan (L.01007) oksigenasi(mis.frekuensi dan
2. Kelemahan otot pernafasan kedalaman napas,penggunaan
Gejala dan Tanda Mayor Definisi: Keadekuatan cadangan energy untuk otot bantu napas,bunyi napas
mendukung individu mampu bernafas secara adekuat. tambahan ,saturasi oksigen)
Subjektif
Setelah dilakukan intervensi selama ….x24 jam, Terapeutik
1. Dispnea makaventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil:
Objektif 1. Pertahankan kepatenan jalan
1. Volume tidal meningkat napas
1. Penggunaan otot bantu nafas meningkat 2. Dispnea menurun 2. Berikan posisi semi fowler atau
2. Volume tidal menurun 3. Penggunaan otot bantu nafas menurun fowler
3. PCO2 meningkat 4. Gelisah menurun 3. Fasilitasi mengubah posisi
4. PO2 menurun 5. PCO2 membaik senyaman mungkin
5. SaO2 menurun 6. PO2 membaik 4. Berikan oksigenasi sesuai
7. Takikardi membaik kebutuhan (mis.nasal
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
Gejala dan Tanda Minor kanul,masker wajah,masker
rebreathing atau non
Sunjektif (tidak tersedia) rebreathing)

Objektif Edukasi

1. Gelisah 1. Ajarkan melakukan tehnik

2. Takikardi relaksasi nafas dalam
Kondisi Klinis terkait 2. Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
1. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
3. Ajarkan tehnik batuk effektif
2. Asma
3. Cedera Kepala Kolaborasi
4. Gagal nafas
5. Bedah jantung 1. Kolaborasi pemberian
6. Adult respiratory distress syndrome bronchodilator, jika perlu
(ARDS) Intervensi Tambahan :
7. Persistent pulmonary hypertension of
newborn (PPHN) 2. Management asam basa (I.02036)
8. Prematuritas Observasi
9. Infeksi saluran napas
1. Mengidentifikasi penyebab
asam –basa
2. Monitor frekuensi dan
kedalaman napas
3. Monitor status neurologis
(tingk.Kesad,status mental)
4. Monitor irama dan frekuensi
jantung
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
5. Monitor perubahan pH,PaCo2,
dan HCO3
6. Terapeutik
7. Ambil specimen darah arteri
untuk pemeriksaaan AGD
8. Berikan oksigen sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan

mekanisme asam basa

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian ventilasi

mekanik
Management Ventilasi mekanik
( I.01013)

Observasi

1. Periksa indikasi ventilator

mekanik mis.kelelahan otot
nafas,disfungsi
neurologis,asidosis respiratorik)
2. Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi
(mis.bunyi paru,X ray
paru,AGD,SaO2,SvO2,ETCO2,
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
respon subyektif pasien)
3. Monitor criteria perlunya
penyapihan ventilator
4. Monitor efek negative
ventilator(mis.deviasi
trachea,barotraumas,volutrauma
,penurunan curah
jantung,distensi
gaster,emfisema subkutan)
5. Monitor gejala peningkatan
pernafasan (mis.peningkatan
denyut jantung atua
pernafasan,peningkatan tekanan
darah,difiresis,perubahan status
mental)
6. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen(mis.demam,menggigil,
kejang,dan nyeri)Monitor
gangguan mukosa oral, nasal,
trachea dan laring.

Terapeutik
1. Atur posisi kepala 45-60º untuk
mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien tiap 2 jam,jika
perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
3. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk sikat gigi
setiap 12 jam
4. Lakukan fisioterapi dada ,jika
perlu
5. Lakukan pengisapan lendir
sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24
jam atau sesuai protocol
7. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi
mesin,berikan media untuk
berkomunikasi (mis.kertas dan
pulpen)
8. Dokumentasi respon terhadap
ventilator

Edukasi :-

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemilihan mode

ventilator(mis.kontrol
volume,control tekanan atau
gabungan)
2. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Jl. Gajah Mada No. 1A Temanggung

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI LABEL RUANG

Nama Pasien :

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl. Lahir :

No. RM :
NAMA
NO.
TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
DX PARAF
otot,sedative,analgesic,sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus