ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

Hari/Tgl/Bulan/Thn :
CAT. DESKRIP. DASAR PENGISIAN CAT.
CAT. DIAGNOSA & PENY. YG PENCATATAN YG PRAKTIK PENCATAT & PENGESAHAN CATATAN BERPOTENSI PENYEBAB TERJADI GANTI RUGI -
DILAKU. SAAT PENGOB. & DOKUM INFORM
LENGKAP & KONSISTEN KONSISTEN DOKUMENTASI KEJADIAN PENTING
PERWATAN CONSENT
PENUNJ
PENUNJA
PR DOKT ANG PRAW PERAWA
DOKTER DOKTER DOKTER PRWT DOKTER PRWT NG DOKTER PERAWATAN
WT ER LAINNY T T LAINNYA
A

NO No. RM Ada Hari, tgl &

KESINAM CAT KONSIST
Ada Hari, tgl & jam Ada Hari, tgl & jam jam yg mudah
Dx UGD/Klin/RI Catat. BUKTI Catat PELAKS, REAKSI PULANG INFEKSI
CAT.AS ADANYA BUKTI Catat PELAKS. yg mudah dibaca, yg mudah dibaca, dibaca, ada PROSED
ADA DIAG. ANAM CAT. KELUAR Dg Lap+CAT (Pengkajian, RENC.PENGOB., Catatan IC. KELENGKAPAN ALERGI MASUK PAKSA/PSN SBLM KE KOMPLIKA Infeksi
KEP, Hasil LAB, Ro, RENC Perwtan ada TTD/PARAF. Tdk ada TTD/PARAF. Tdk TTD/PARAF. UR MASU MASU Rencana Dekubet
AWAL, NESA Dr pd dr s/d akhir Askep, INSTR. PERUB, SESUAI dg CATATAN isi & OBAT, ICU PINDAH ICU, OK SI dan sesudah
Implemt & Penunj lain INSTRUKSI, pengob ada catatan di ada catatan di Tdk ada catatan BATAL K OK K ICU Jangka us saat
UTAMA, & Dx Etiolog RINGK. layaan (ringk. Implemen, OBAT & TIND. Yg OP/TIND. Yg Pengesahan TRANSFUSI TANPA BKN DAN MASALAH masuk
asi & mendukung & tidak. Pewat yg hapus, tip Ex, coret. hapus, tip Ex, coret. di hapus, tip Ex, DILAKUK 2X 2X Panjang perwtan
AKHIR MSK i Peny. Peny, evaluasi & dilakukan saat dilakukan lap. IC. & TIND, RECANA ALASAN TIND. PERAWTAN OK.
Evaluasi catat dilakukan Perwtan Tdk pakai pensil & Tdk pakai pensil & coret. Tdk pakai AN
Resume Instruksi dr, Catat. pengob & Perwtan LAIN ADM LAIN
tinta bercair tinta bercair pensil & tinta
Resume Perkembang.
bercair

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KETERANGAN:
LENGKAP :
TIDAK LENGKAP :
TIDAK ADA :