DIREKTORAT OPERASI PT.

KERETA API INDONESIA (PERSERO)

KANTOR PUSAT CHECK LIST PEMERIKSAAN STASIUN
BANDUNG
Lembar 1
DAOP / DIVRE : STASIUN :
KONDISI SAAT DIPERIKSA
NO OBYEK YANG DIPERIKSA SEHARUSNYA TDK TDK KETERANGAN
BAIK TIDAK ADA TERTIB
ADA TERTIB
A PENGAWASAN SDM
1. Buku Kunjungan / Tamu Ada
2. Buku Pembinaan Ada
3. Bukti Paraf/ Tanda Tangan KS/B :
a. Daftar Hadir Ada
b. Serah Terima PPKA/PAP Ada
c. Buku Warta KA Min 2 Dinasan
d. Form Perintah langsir Min 2 Dinasan
e. Buku penjagaan stop blok Min 2 Dinasan
f. Kelambatan KA Min 2 Dinasan
g. Catatan Gangguan Operasi Min 2 Dinasan
h. Pemutusan Plombir Ada
i. Bentuk 89, 90, 91, 92 Ada
j. Buku Instruksi Ada
k. Buku Inspeksi Ada
l. Tanda Kecakapan PPKA (O.50)/
Ada
Sertifikasi Ditjenka
m. Rapor Petugas Pengoperasian Ada
n. Buku Kerja KS Ada
B PENGUASAAN TEKNIS OPERASI
1. Memahami Gambar Emplasemen Paham
2. Memahami Peralatan Persinyalan Paham
3. Memahami Inventaris Pendukung Perka Paham
C KELENGKAPAN KERJA PPKA/PAP
1. Bendera Kuning (min.3) Ada
2. Bendera Merah (min.2) Ada
3. Lentera Hijau Ada
4. Semboyan 40 siang Ada
5. Semboyan 40 malam Ada
6. Semboyan 4a Ada
7. Peluit Ada
8. Stop Blok Ada
9. Tongklem sesuai ukuran rel Ada
10. Engkol sesuai jenis wesel Ada
11. Terompet Langsir Ada
12. Komputer Online Dinas OP Ada
D PENDUKUNG PERJALANAN KA
1. GAPEKA Ada
2. PDPS & Ikhtisar Gambar Emplasemen Ada
3. PPK yang berlaku Ada
4. Pemasangan benang Gapeka Ada
5. Malka yang berlaku Ada
6. Wam yang berlaku Ada
7. Lapka baku yang berlaku *) Ada
8. Daftar waktu Ada
9. Buku dukungan sarana *) Ada
10. Buku PTDO Ada
11. Daftar jalur Ada
12. Papan Pantauan Taspat (update) Ada, Sesuai
E Tunjuk Sebut PPKA/PAP Baik
F Buku Peraturan Stasiun Ada
G Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ada
H Kotak P3K + isi Ada
I APD (minimal Rompi) Ada

KESIMPULAN : NILAI :
 DIREKTORAT OPERASI PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
KANTOR PUSAT CHECK LIST PEMERIKSAAN STASIUN
BANDUNG
Lembar 2
DAOP/DIVRE : STASIUN :
KONDISI SAAT DIPERIKSA
NO OBYEK YANG DIPERIKSA SEHARUSNYA TDK TDK KETERANGAN
BAIK TIDAK ADA TERTIB
ADA TERTIB
PEMERIKSAAN RUMAH SINYAL ...............
1 Buku serah terima dinasan lengkap,tertib
2 Buku Intruksi ada
3 Buku Tamu/Kunjungan ada
4 Buku Gangguan Operasi lengkap
5 Buku Catatan Perintah PPKA ada
6 Tanda kecakapan PRS dibawa saat dinas ada
7 Bendera Kuning (min.3) lengkap
8 Semboyan 4A *) ada
9 Bendera Merah (Min.1) ada
10 Lentera Merah ada
11 Lentera Kuning ada
12 Lentera Hijau ada
13 Plombir Benang lengkap
14 Plombir Kawat lengkap
15 Helpboom / Tuas Pengungkit ada
16 Handel baik
17 Kondisi Kruk baik
18 APAR ada
19 APD (Rompi dan Jas Hujan) ada

KESIMPULAN : NILAI :
 DIREKTORAT OPERASI PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
KANTOR PUSAT CHECK LIST PEMERIKSAAN STASIUN
BANDUNG
Lembar 3
DAOP/DIVRE : STASIUN :
KONDISI SAAT DIPERIKSA
NO OBYEK YANG DIPERIKSA SEHARUSNYA TDK TDK KETERANGAN
BAIK TIDAK ADA TERTIB
ADA TERTIB
PEMERIKSAAN JPL NO..............
1 Buku serahterima dinasan lengkap,tertib
2 Buku Gangguan Operasi ada
3 Buku Intruksi ada
4 Buku Tamu/Kunjungan ada
5 Tanda kecakapan PJL dibawa saat dinas ada
6 Sertifikasi PJL dari DJKA / smart card ada
7 Bendera Kuning (min.2) ada
8 Bendera Merah (min.2) ada
9 Lentera Merah (min.1) ada
10 Lentera Kuning (min.1) ada
11 Jadwal KA Lewat ada
12 Jam Dinding ada
13 Tanda STOP ada
14 Kotak P3K+isi ada
15 Peralatan kebersihan ada
16 APAR ada
17 APD (Rompi, Jas Hujan) ada
18 Alur Flens Roda baik

KESIMPULAN : NILAI :

................tgl ...................... 2018

Mengetahui,
Ketua Tim,
KS/B
........

...............................................
..............................................
NIPP ..............
NIPP ..............
 PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)
DIREKTORAT OPERASI
Jl. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 1 BANDUNG
FORM PEMERIKSAAN PLR
DAOP/DIVRE : STASIUN: QC WILAYAH :

KONDISI SAAT DIPERIKSA

NO ITEM SEHARUSNYA KETERANGAN
ADA TDK BERFUNGSI
PENGAWASAN SDM :
1. Tanda Kecakapan Ada
A
2. Jumlah PLR Cukup
3. Roster / Daftar Hadir Ada
PERALATAN :
1. Tempat Kerja :
a. Ruangan Bersih
b. Penerangan/Lampu Terang
c. Loker Ada
d. .......................
2. Fasilitas :
a. Semboyan 2A, 2B, 3 Ada
B
b. Trompet Langsir Ada
c. Stop Blok Ada
d. Rompi Ada
e. Helm pelindung Ada
f. Safety Shoes Ada
g. Lentera Ada
h. Buku Saku Stop blok Ada
i. Jas Hujan Ada
PROSEDURE :
1. SOP Dilakukan
C 2. Form Langsir Dilakukan
3. Pengawasan Ks/b, Wks, Kasubur Perka Dilakukan
4. Tunjuk Sebut Dilakukan
T E M UA N:

KS/B.............................. .....................,tgl.....................2018
Pemeriksa,

......................................................... .........................................................
Nipp :............................................... Nipp :...............................................