ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

Pasienkomaakibatkesalahanpemberianobat di Puskesmas X padatanggal 19

April 2018

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr Slamet

Anggota 1Apoteker
(pastikan semua area 2 Tim KP : Sekar
terkait terwakili) 3 Petugas pendaftaran
4.CS
Petugas pencatat Tim KP ; Sekar
(notulis)

III. Diskripsisingkatkejadian:

NyAniSutrisnapadatanggal 19 April 2018 berobatkePuskesmas X

darirujukanbalikdariSpTHTdengan diagnosis rhinitis allergicadiberikan
prednisolone 5 mg 3 kali sehari. Di
PuskesmasdiperiksaolehdrSlametdandiberiresepatasnamaNyAni S, berupa
prednisolone 5 mg 3 x sehari.
PadasaatdrSlametjugamemberiresepkepadaNyAniSaputradenganresepatasnama
NyAni S jugaberupaglikazid 3 x sehari.
Di layananfarmasi, reseptertukar, sehinggaNyAniSutrisnamendapatglikazid 80
mg 3 x sehari, yang diberikanoleh cleaning service.
Beberapaharikemudianpasienselama 2 minggumengalamikomadandirawat di
ICU RSUD.

IV. Faktor yang menjadipencetus/mengawalikejadian (trigger):

Identitaspasien yang tertulis di reseptidaklengkap

V. Kronologikejadian:

NyAniSutrisnapadatanggal 19 April 2018 berobatkePuskesmas X

darirujukanbalikdariSpTHTdengan diagnosis rhinitis allergicadiberikan
prednisolone 5 mg 3 kali sehari. Di
PuskesmasdiperiksaolehdrSlametdandiberiresepatasnamaNyAni S, berupa
prednisolone 5 mg 3 x sehari.
PadasaatdrSlametjugamemberiresepkepadaNyAniSaputradenganresepatasnama
NyAni S jugaberupaglikazid 3 x sehari.
Di layananfarmasi, reseptertukar, sehinggaNyAniSutrisnamendapatglikazid 80
mg 3 x sehari, yang diberikanoleh cleaning service.
Padasaatituantrianpasiensangatbanyak 235 pasien, NySutrina no 211,
NyAniSaputra no 205. AnakNyAniSutrisnaterburu-
burumengambilobatkarenamaucepat. Jumlahpetugas di
layanankefarmasianhanyasedikit, yaituapoteker, TTK, dan 2 orang cleaning
service yang belumpernahmendapatpelatihanpenyediaanobat. Retno (petugas
cleaning service) yang menyiapkandanmenyerahkanobatkepadaNyAniSutrisna.
Beberapaharikemudianpasienselama 2 minggumengalamikomadandirawat di
ICU RSUD.

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

1. DrSlametmenulisresepdengannama yang disingkat

2. Petugas yang tidakkompetenmenyiapkandanmenyerahkanobat
3. Petugas yang menyerahkanobattidakmelakukan crosscheck dan PIO

b. Faktor-faktor yang
menunjang/berkontribusiterhadapterjadinyakejadian:

1. Pasienbanyak
2. Anakpasientergesa-gesa
3. SOP masih draft
4. Jumlah SDM kurang

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

 Akan bekerja
SOP msh draft
Haripasaran

Anakpasientergesa-
SOP blmada gesa
draft
Pasienbanyak

MTD ENV PASIEN KOMA

AKIBAT KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DI
MAN PUSKESMASX PADA
DrSlametmenulisresepde TANGGAL 19 APRIL
ngannama yang 2018
disingkat

Lalai Petugas yang

menyerahkanobattidakm
elakukan crosscheck dan
PIO

Kelelahan

Petugas yang
tidakkompetenmenyiapk
andanmenyerahkanobat

SDM kurang

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah/penyebabmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu

pelaksana

SDM Kurang Melakukan ABK Kasubag Kapus 1

Usulanpenambahan SDM keDinkes TU minggu

SOP msh draft Menyelesaikanpembuatan SOP PJ UKP Ketua TimMutu Segera

Pasienbanyak di haripasaran Mengatursistempelayanandengansdmdifokuskan Kapus Kapus Segera

di Puskesmas

IX. HasildanPelaporan:
Dari analisis yang dilakukanolehtim RCA ditemukanakarpenyebab; SDM kurang,
SOP masih draft danpasienbanyakpadaharipasaran. Rekomendasi yang
diberikantim RCA adalahpuskesmasmelakukan ABK
danmembuatsuratusulanpemenuhantenagabilakurang, menyelesaikan SOP
danmengatursistempelayananketikaharipasaran. Hasil RCA
dilaporkankepadaKapus.

Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Membentuk TIM 1 hari
2 Mempelajarikejadian 5 hari
3 Menganalisasebab 14 hari
4 Menyusunrencanatindakan 5 hari
5 Melaporkan proses 2 hari
analisisdantemuan
 FMEA

I. Unit kerja:Puskesmas X

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA .dr Andre

Anggota 1drSlamet
(pastikan semua area 2Apoteker
terkait terwakili) 3.pendaftaran
4.UKP
5.CS
Petugas pencatat
(notulis) KTU

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA
Ketua Memimpin proses FMEA
darisetiapanggotanya
Anggota Sesuaidengantupoksinya

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Membentuk TIM 1 hari
2 Mempelajarikejadian 5hari
3 Menganalisasebab 14 hari
4 Menyusunrencanatindakan 5 hari
5 Melaporkan proses 20hari
analisisdantemuan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil Keterangan

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan