EVALUASI MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN JANUARI - MARET 2019

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH
SITUBONDO
2019
 EVALUASI MUTU
SASARAN KESALAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Sasaran Keselamatan Pasien mendorong peningkatan dalam keselamatan pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menguraikan tentang solusi pemecahan permasalahannya
Untuk menjamin keselamatan pasien yang menjalani prosedur bedah rumah sakit harus
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi, salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan bisa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien
di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi
operasi. Dengan penerapan Surgical Safety Checklist yang meliputi : sign in (sebelum induksi),
time out (sebelum insisi), sign out (sebelum pasien meninggalkan kamar operasi) kesalahan-
kesalahan pada prosedur bedah dapat dicegah.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan termasuk infeksi saluran kemih - terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream
infections) Infeksi pada akses vaskuler pada pasien regular hemodialisa dan pneumonia
(seringkali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Sehingga diperlukan implementasi dari
panduan dan SPO cuci tangan untuk memutus rantai penyebaran infeksi antar petugas pemberi
layanan, petugas ke pasien ,pasien ke pasien lain atau keluarga pasien.
Untuk menurunkan atau mengurangi resiko pasien cidera karena jatuh rumah sakit harus
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien jatuh baik dengan memenuhi
sarana ,fasilitas untuk mencegah pasien jatuh maupun petugas yang mampu melakukan
asemmen resiko dan jatuh dan mampu melakukan managemen pasien jatuh.
Enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
b. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
d. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
 e. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
Untuk penerapan 6 sasaran keselamatan pasien dibutuhkan sosialisasi dan monitoring,
pemgawasan terhadap kepatuhan pelaksanaannya ke semua petugas di unit maupun instalasi di
Rumah Sakit Elizabeth Situbondo.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui hasil implementasi 6 sasaran
peselamatan pasien
2. Tujuan Khusus:
- Mengetahui tingkat pencapaian
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab tidak terlaksananya 6 SKP
- Membuat rencana tindak lanjut
- Meningkatkan keselamatan pasien

III. METODE
Metode yang dilakukan adalah pengumpulan data, analisa data dan pelaporan.

III. PELAKSANAAN
1. SKP 1
A. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien
B. Rincian kegiatan
Kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien

NO PENGUKURAN/ ANGKA KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SPO GELANG IDENTITAS

INDIKATOR PASIEN

1 DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2 TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan dengan
individu yang mendapat layanan.

3 DEFINISI Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan

OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap dan hemodialisa sebagai identifikasi
pasien yang terdiri minimal 2 identitas.
Pemasangan gelang identitas adalah kepatuhan dalam pemasangan
gelang identitas yang diberikan pada pasien IGD yang baru masuk.
 4 DASAR PEMIKIRAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesardi dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
paling serius terhadap keselamatan pasien. IGD adalah tempat
kontak pertama kali dalam pelayanan kesehatan,untuk
itu identifikasi yang benar akan mencegah terjadinya kesalahan
dan menjaga keselamatan PASIEN JENISGELANG
NAMA pasien.
TGL
NO TGL NO.RM DIPASANG IDENTIFIKASI KET
PASIEN MRS
5 FREKUENSI Bulanan GELANG PASIEN
PENGUMPULAN (YA/TDK)
DATA
6 METODOLOGI Metode dengan observasi dan cek dokumen pemasangan gelang
PENGUMPULAN
DATA

7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas pasien dengan
benar(gelang identitas) dalam periode waktu tertentu

9 DENOMINATOR Jumlah pasien baru yang dirawat di IGD dalam periode waktu yang
sama.

10 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Kriteria Semua pasien baru yang dirawat di IGD
eksklusi -

11 STANDAR 100 %

12 PJ PENGUMPULDATA Ka Instalasi Gawat Darurat

13 FORMAT CHECK LIST ANGKA KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SPO
PENCATATAN GELANG IDENTITAS PASIEN

C. ANALISA PENCAPAIAN
Tingkat kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien di rumah sakit dapat
dikatakan berkualitas, bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan
sesuai dengan standar dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
mencerminkan mutu kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat mewjudkan
program peningkatan mutu keselamatan pasien di rumah sakit
 Tabel Angka Kepatuhan Petugas Terhadap SPO Gelang Identitas Pasien
Bulan Januari – Maret 2019

KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SPO GELANG IDENTITAS PASIEN

BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 772 793 97,4% 100%
FEBRUARI 666 807 82,5% 100%
MARET 847 863 98,1% 100%

Persentase Kepatuhan Petugas Terhadap SPO Gelang Identitas Pasien

Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik kepatuhan petugas terhadap SPO pemasangan gelang
identitas pasien selama bulan Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari 97,4
%, bulan Februari sebanyak 82,5 % dan pada bulan Maret sebanyak 98,1 %. Jumlah pasien
yang terpasang gelang identitas dalam 3 bulan sebanyak 2.285 pasien dari total pasien
sebanyak 2.463 orang dan didapatkan presentase sebesar 92,77 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, alasan petugas kurang patuh terhadap SPO
pemasangan gelang identitas pasien adalah :
- Adanya petugas baru yang belum memahami SPO gelang identitas
- Pasien datang secara bersamaan sehingga petugas tidak sempat memasang gelang
identitas
D. KESIMPULAN
Hasil pencapaian kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien di Rumah
Sakit Elizabeth Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 92,77%. Presentase ini kurang
sesuai dengan standar dalam indikator standar pelayanan minimum di Rumah Sakit yaitu 100%
dari total jumlah pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu sasaran keselamatan pasien
yang ke 1 di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo masih kurang baik.
F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien
Do :
 Mendistribusikan SPO gelang identitas pasien ke masing – masing unit
 Meningkatkan keterampilan dan pengetahuan petugas
 Pendekatan kepada petugas untuk menjelaskan tentang maksud dan tujuan SKP 1
 Memasukkan kepatuhan petugas terhadap SPO dalam penilaian kinerja profesi
Check :
 Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas terhadap SPO gelang identitas pasien di
evaluasi setiap 3 bulan
Action :
 Mensosialisasikan ulang SPO gelang identitas
 Mengadakan in House training tentang SKP
 Memberi penjelasan tentang pentingnya ketepatan identitas pasien dalam
keselamatan pasien rumah sakit
 Menilai kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SPO

2. SKP 2 kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR

A. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR
B. Rincian kegiatan
Kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR

PENGUKURAN/
NO ANGKA KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP SPO SBAR
INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2 TUJUAN Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan dengan SPO SBAR

3 DEFINISI Melakukan verifikasi terhadap akurasi instruksi verbal dengan cara

OPERASIONAL catat, baca kembali, dan konfirmasi ulang dengan tekhnik SBAR dan
TbaK.
Dilakukan pada saat serah terima pasien dan saat petugas melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP. Selanjutnya perawat mencatat instruksi
dalam form terintegrasi, perawat penerima perintah membubuhi paraf
dan nama terang. DPJP memberi paraf sebagai konfirmasi pada visite
berikutnya.
 4 DASAR Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem
PEMIKIRAN komunikasi. Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan
adalah pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau
melalui telepon karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik
berkomunikasi saat instruksi verbal/telepon diberikan dengan
menggunakan teknik SBAR-TbaK.
Komunikasi verbal antara dokter, perawat dan tenaga kesehatan yang
lain mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan
pasien selama dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian
informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh
pengirim dan penerima pesan.
DilakukanProsedur
5 FREKUENSI Bulanan PelaporandngTBaK
PENGUMPULAN No
Tanggal Nama
No RM
Perihal (CekDokumen) Ket
DATA (Ya/Tidak)

6 METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik

PENGUMPULAN
DATA

7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik SBAR-TbaK saat

melakukan instruksi verbal/pertelepon dalam periode waktu tertentu

9 DENOMINATOR Jumlah pelaporan yang melakukan instruksi verbal/pertelepon dalam

waktu yang sama

10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik

Kriteria inklusi Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/pertelepon
Kriteria eksklusi
-
11 STANDAR 100 %
12 PJ PENGUMPUL Ka Unit Rawat Inap, Ka Unit Kebidanan dan Kandungan dan Ketua Tim
DATA PMKP-KPRS

13 FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST ANGKA KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP SPO SBAR
BULAN: UNIT: RUANG:

C. ANALISA PENCAPAIAN
 Tingkat kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR di rumah sakit dapat dikatakan
berkualitas, bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan sesuai dengan
standar dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
mencerminkan mutu kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat mewujudkan
program peningkatan mutu keselamatan pasien di rumah sakit
Tabel Angka Kepatuhan Perawat Terhadap SPO SBAR
Bulan Januari – Maret 2019

KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP SPO SBAR

BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 453 523 86,6% 100%
FEBRUARI 694 779 89,1% 100%
MARET 764 821 93,1% 100%

Persentase Kepatuhan Kepatuhan Perawat Terhadap SPO SBAR

Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR selama bulan
Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari 86,6 %, bulan Februari sebanyak
89,1 % dan pada bulan Maret sebanyak 93,1 %. Jumlah pelaporan yang menggunakan tehknik
SBAR dalam 3 bulan sebanyak 1.911 kasus dari total kasus sebanyak 2.123 dan didapatkan
prosentase sebesar 90 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, alasan perawat kurang patuh terhadap SPO
SBAR adalah :
- Adanya perawat baru yang belum memahami SPO SBAR
- Beberapa perawat kurang patuh terhadap pelaksanaan SPO SBAR
D. KESIMPULAN
 Hasil pencapaian kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR di Rumah Sakit Elizabeth
Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 90 %. Presentase ini belum sesuai dengan
standar dalam indikator standar pelayanan minimum di Rumah Sakit yaitu 100% dari total
jumlah kasus, sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu sasaran keselamatan pasien yang ke 2
di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo masih kurang baik.

F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR
Do :
 Mendistribusikan SPO SBAR ke masing – masing unit
 Meningkatkan keterampilan dan pengetahuan petugas
 Memasukkan kepatuhan petugas terhadap SPO dalam penilaian kinerja profesi

Check :
 Monitoring dan evaluasi kepatuhan perawat terhadap SPO SBAR di evaluasi setiap 3
bulan

Action :
 Mensosialisasikan ulang SPO SBAR
 Mengadakan in house training komunikasi efektif
 Menilai kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SPO

3. SKP 3 kejadian tidak adanya label hight alert-LASA di obat

A. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kejadian tidak adanya label hight alert – LASA di obat
B. Rincian kegiatan
kejadian tidak adanya label hight alert – LASA di obat

PENGUKURAN/
NO KEJADIAN TIDAK ADANYA LABEL HIGH ALERT – LASA DI OBAT
INDIKATOR
1. DIMENSIMUTU Keselamatan Pasien
2. TUJUAN Meningkatkan keamanan penggunaan obat High allert dan LASA

3. DEFINISI Rumah Sakit memiliki daftar obat HIGH ALERT – LASA.

OPERASIONAL Pemasangan label HIGH ALERT – LASA dilakukan pada semua obat
dalam daftar tersebut.
4. DASAR PEMIKIRAN Obat HIGH ALERT – LASA yang tidak terdapat label padanya dapat
menimbulkan insiden keselamatan pasien antara lain kesalahan
pemberian obat
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Concurent
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah obat HIGH ALERT – LASA yang tidak terdapat label pada
kurun waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh obat HIGH ALERT – LASA baik yang terdapat label
ataupun tidak berlabel pada kurun waktu yang sama

10. SUMBER DATA Pengamatan langsung

Kriteria inklusi Semua obat dalam daftar obat HIGH ALERT – LASA

Kriteria eksklusi

11. TIPEINDIKATOR □Struktur ●Proses □Outcome □Proses dan outcome

12. STANDAR 0%

13. PJ PENGUMPUL Ka Unit Farmasi

DATA

14. FORMAT Tgl Obat High Alert - LASA Keterangan

No
PENCATATAN Survey Label Tidak ada Label
C. ANALISA PENCAPAIAN
Tingkat kejadian tidak adanya label hight alert – LASA pada obat di rumah sakit dapat
dikatakan baik, bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan sesuai
dengan standar dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
mencerminkan mutu kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat mewujudkan
program peningkatan mutu keselamatan pasien di rumah sakit
Tabel Angka Kejadian tidak adanya label hight alert – LASA di Obat
Bulan Januari – Maret 2019

KEJADIAN TIDAK ADANYA LABEL HAIGH ALERT-LASA DI OBAT

BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 135 232 58,2% 0%
FEBRUARI 242 279 86,7% 0%
MARET 232 269 86,2% 0%

Persentase Kejadian tidak adanya label hight alert – LASA di Obat

Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik kejadian tidak adanya label hight alert - LASA selama bulan
Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari 58,2%, bulan Februari sebanyak
86,7% dan pada bulan Maret sebanyak 86,2%. Jumlah obat yang tidak berlabel hight alert
dalam 3 bulan sebanyak 609 kasus dari total kasus sebanyak 780 dan didapatkan prosentase
sebesar 78,07 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, adanya kejadian obat tidak berlabel hight
alert adalah :
- Petugas kurang mencukupi
 - Beberapa petugas kurang patuh terhadap pelaksanaan SPO pelabelan obat hight alert
D. KESIMPULAN
Hasil pencapaian kejadian tidak adanya label obat hight alert pada obat di Rumah Sakit
Elizabeth Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 78,07 %. Presentase ini belum sesuai
dengan standar dalam indikator standar pelayanan minimum di Rumah Sakit yaitu 0% dari
total jumlah kasus, sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu sasaran keselamatan pasien yang
ke 2 di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo masih kurang baik.

F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan perawat terhadap SPO pelabelan obat higth alert
Do :
 Mendistribusikan SPO SBAR ke masing – masing unit
 Memasukkan kepatuhan petugas terhadap SPO dalam penilaian kinerja profesi
 Menghitung kebutuhan tenaga apoteker di rumah sakit
Check :
 Monitoring dan evaluasi kejadian tidak adanya label obat hight alert - LASA di
evaluasi setiap 3 bulan
Action :
 Mensosialisasikan ulang SPO pelabelan obat higth alert
 Menilai kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SPO
 Mekakukan rekruitmen apoteker

4. SKP 4 kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan tindakan operasi

A. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan tindakan
operasi
B. Rincian kegiatan

Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum melakukan tindakan operasi

NO PENGUKURAN/ KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM DILAKUKAN

INDIKATOR TINDAKAN OPERASI
1. DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2. TUJUAN Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar,
dan pasien yang benar

3. DEFINISI Penandaan lokasi sebelum dilakukan operasi untuk memastikan lokasi

OPERASIONAL yang akan dilakukan operasi dan menghindari kesalahan posisi/lokasi
4. DASAR Penandaan lokasi sebelum operasi akan meminimalkan resiko insiden
PEMIKIRAN salah tempat operasi
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA

6. METODOLOGI Observasi dan cek dokumen site marking

PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi operasi/site marking

dengan benar sebelum pasien dilakukan operasi pada periode waktu
tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan site marking sebelum
dilakukan tindakan operasi pada periode waktu yang sama

10. SUMBER DATA

Kriteria inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -

11. STANDAR 100 %

12. PJ PENGUMPUL Ka Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi

DATA
14. FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN

BULAN : UNIT : RUANG:

C. ANALISA PENCAPAIAN
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan oerasi di rumah sakit dapat
dikatakan baik, bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan sesuai
dengan standar dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
mencerminkan mutu kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat mewujudkan
program peningkatan mutu keselamatan pasien di rumah sakit
Tabel Angka kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum tindakan operasi
Bulan Januari – Maret 2019
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM DILAKUKAN
TINDAKAN OPERASI
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 11 48 22,9% 100%
FEBRUARI 6 39 20% 100%
MARET 54 86 62,8% 100%

Persentase kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum tindakan operasi

Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum tindakan
operasi selama bulan Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari 22,9%, bulan
Februari sebanyak 20% dan pada bulan Maret sebanyak 62,8%. Jumlah pasien yang dilakukan
penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan pembedahan dalam 3 bulan sebanyak 71 kasus
dari total kasus sebanyak 173 dan didapatkan prosentase sebesar 41,04 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi sebelum dilakukan operasi karena :
 - Dokter DPJP tidak melakukan visite pra bedah satu hari sebelum pasien dioperasi
- Perawat tidak mengingatkan dokter DPJP untuk melaksanakan site marking pada sisi yang
akan dilakukan pembedahan
D. KESIMPULAN
Hasil pencapaian kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum dilakukan operasi di
Rumah Sakit Elizabeth Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 41,01 %. Presentase ini
belum sesuai dengan standar dalam indikator standar pelayanan minimum di Rumah Sakit
yaitu 100% dari total jumlah kasus, sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu sasaran
keselamatan pasien yang ke 4 di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo masih kurang baik.

F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan SPO penandaan lokasi operasi sebelum operasi
Do :
 Membuat kebijakan visite pra bedah sebelum dilakukan operasi
 Melakukan cek ulang di ruang premedikasi untuk penandaan lokasi operasi
 Mengingatkan DPJP untuk melakukan penandaan operasi ( sesuai kebijakan
penandaan maksimal bias dilakukan di ruang premedikasi sebelum dilakukan
idnuksi
 Melakukan sosialisasi ulang tentang pandan dan SPO terkait dg prosedur tersebut
kepada DPJP
 Melakukan Analisa kebutuhan tenaga dan alat observasi di ruang premedikasi unit
kamar operasi dan sterilisasi
Check :
 Monitoring dan evaluasi penandaan lokasi sebelum operasi pada pasien dan form
penandaan lokasi operasi di evaluasi setiap 3 bulan
Action :
 Koordinasi dengan komite medik untuk memberikan dukungan secara aktif terkait
kepatuhan SPO yang telah dibuat
 Melengkapi kebutuhan tenaga dan membuat kebijakan visite prabedah

C. SKP 5 kepatuhan five moment oleh perawat rawat

inap
D. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap
E. Rincian kegiatan

Kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap

NO PENGUKURAN/ ANGKA KEPATUHAN FIVE MOMENT OLEH PERAWAT RAWAT INAP
INDIKATOR

1. DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2. TUJUAN Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit

3. DEFINISI Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
OPERASIONAL kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi
mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak menimbulkan
kontaminasi silang dengan membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui
6 langkah cuci tangan

4. DASAR PEMIKIRAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf
dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci
tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi
dan MRSA. 6 langkah cuci tangan dapat membersihkan 4 sisi dan 1
ujung dari tangan.
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA

6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah perawat rawat inap yang melakukan cuci tangan 5 momen
pada periode waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah semua perawat rawat inap yang diobservasi pada periode
waktu yang sama

10. SUMBERDATA
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi Semua petugas wajib melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah

11. STANDAR 100%

12. PJ PENGUMPUL DATA IPCN/ PPI
13. FORMAT PENCATATAN

Ruang / Unit :…………………………..

No Profesi petugas

Kepatuhan 6langkah (%) Jumlah petugasyang dapat melakukan dengan benardibagidengan

C. ANALISA PENCAPAIAN
Kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap di rumah sakit dapat dikatakan baik,
bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan sesuai dengan standar dan
prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien mencerminkan mutu
kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat mewujudkan program peningkatan
mutu keselamatan pasien di rumah sakit
Tabel Angka kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap
Bulan Januari – Maret 2019
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM DILAKUKAN
TINDAKAN OPERASI
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 240 280 85,71% 100%
FEBRUARI 196 225 84,4% 100%
MARET 223 250 89,2% 100%

Persentase kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap

Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik kepatuhan five moment oleh perawat rawat inap selama
bulan Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari 85,71%, bulan Februari
sebanyak 84,4% dan pada bulan Maret sebanyak 89,2%. Jumlah perawat rawat inap yang
patuh terhadap five moment dalam 3 bulan sebanyak 659 kasus dari total kasus sebanyak 775
dan didapatkan prosentase sebesar 85,03 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, ketidak patuhan perawat rawat inap
terhadap five moment karena :
 - Adanya tenaga perawat baru
- Beberapa petugas kurang patuh terhadap pelaksanaan SPO five moment cuci tangan
D. KESIMPULAN
Hasil pencapaian kepatuhan five moment perawat rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth
Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 85,03 %. Presentase ini belum sesuai dengan
standar dalam indikator standar pelayanan minimum di Rumah Sakit yaitu 100% dari total
jumlah perawat, sehingga dapat disimpulkan bahwa mutu sasaran keselamatan pasien yang ke
5 di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo masih kurang baik.

F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan perawat terhadap SPO five moment cuci tangan
Do :
 Mendistribusikan SPO SBAR ke masing – masing unit
 Memasukkan kepatuhan petugas terhadap SPO dalam penilaian kinerja profesi
 Menghitung kebutuhan tenaga apoteker di rumah sakit
Check :
 Monitoring dan evaluasi kejadian tidak adanya label obat hight alert - LASA di
evaluasi setiap 3 bulan
Action :
 Mensosialisasikan ulang SPO pelabelan obat higth alert
 Menilai kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SPO
F. SKP 6 kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk
pada gelang pasien
G. Kegiatan pokok
Melakukan pencatatan kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien

H. Rincian kegiatan

Kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien

NO PENGUKURAN/ KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA STIKER KUNING PADA GELANG

INDIKATOR IDENTITAS PASIEN
1. DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2. TUJUAN Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/insiden pasien jatuh

3. DEFINISI Stiker kuning adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien
OPERASIONAL yang rawat inap yang didapatkan dari hasil pengkajian risiko jatuh
dengan diberikan stiker penanda warna kuning
4. DASAR PEMIKIRAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah pemasangan penanda risiko jatuh
berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert terhadap orang
yang memakai penanda warna kuning. Pasien yang jatuh akan
dapat menimbulkan cedera, perlukaan bahkan dapat menjadi
kejadian sentinel

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN Pasien Pasien
Tanggal Nama dipasang
DATA No
berisiko
Ket
jatuh gelang
Survey Survey Pasien NoRM
6. METODOLOGI kuning
(ya/Tidak)
PENGUMPULAN (ya/tidak)
DATA
7. PERIODE ANALISA Tri wulan

8. NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang stiker kuning pada periode waktu
tertentu

9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang berpotensi/berisiko jatuh pada periode waktu

yang sama

10. SUMBER DATA

Kriteria inklusi Kriteria Semua pasien yang dirawat yang berisiko jatuh
eksklusi -

11. STANDAR 0%

12. PJ PENGUMPUL DATA Ka IGD, Ka Unit Rawat Inap, Ka Unit Rawat Jalan,Ka Unit ICU, Kepala
Unit Kebidanan dan Kandungan, Kepala Unit Hemodialisa
14 FORMATPENCATATA CHECK LIST KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA GELANG
N PENANDA`RISIKO JATUH(KUNING)

BULAN : UNIT : RUANG :

C. ANALISA PENCAPAIAN
Kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien di rumah sakit dapat
dikatakan baik, bila hasil pelayanan mendekati hasil yang diharapkan dan dilakukan
sesuai dengan standar dan prosedur yang berlaku. Indikator mutu sasaran keselamatan
pasien mencerminkan mutu kinerja tim keselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat
mewujudkan program peningkatan mutu keselamatan pasien di rumah sakit
Tabel Angka kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien
Bulan Januari – Maret 2019

KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA STIKER FALL RISK PADA GELANG PASIEN

BULAN NUMERATOR DENOMINATOR PERSENTASE STANDARD
JANUARI 85 521 16,3% 0%
FEBRUARI 79 592 13,3% 0%
MARET 99 398 24,9% 0%

Persentase kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien
Bulan Januari – Maret 2019

Berdasarkan tabel dan grafik diatas kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada
gelang pasien selama bulan Januari – Maret 2019 didapatkan hasil pada bulan Januari
16,3%, bulan Februari sebanyak 13,3% dan pada bulan Maret sebanyak 24,9%. Jumlah
 gelang pasien yang tidak berstiker fall risk dalam 3 bulan sebanyak 263 kasus dari total
kasus sebanyak 1.511 dan didapatkan prosentase sebesar 17,4 %.
Dari beberapa kasus yang dilakukan analisa, adanya kejadian gelang pasien tidak
berstiker fall risk karena:
- Petugas kurang patuh terhadap SPO
- Beberapa perawat baru dan belum memahami sepenuhnya SPO
D. KESIMPULAN
Hasil pencapaian kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang pasien di
Rumah Sakit Elizabeth Situbondo selama periode Januari - Maret yaitu 17,4 %.
Presentase ini belum sesuai dengan standar dalam indikator standar pelayanan
minimum di Rumah Sakit yaitu 0% dari total jumlah kasus, sehingga dapat disimpulkan
bahwa mutu sasaran keselamatan pasien yang ke 6 di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
masih kurang baik.

F. REKOMENDASI
Plan :
 Meningkatkan kepatuhan perawat terhadap SPO pelabelan obat higth alert
Do :
 Mendistribusikan SPO SBAR ke masing – masing unit
 Memasukkan kepatuhan petugas terhadap SPO dalam penilaian kinerja
profesi
 Meningkatkan penngetahuan dan ketrampilan perawat dalam menilai pasien
risiko jatuh
Check :
 Monitoring dan evaluasi kejadian tidak terpasangnya stiker fall risk pada gelang
pasien di evaluasi setiap 3 bulan
Action :
 Mensosialisasikan ulang SPO pelabelan obat higth alert
 Menilai kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SPO
 Melakukan sosialisasi tentang cara menilai pasien risiko jatuh

Situbondo, 02 Januari 2019

Kepala Unit Kebidanan dan Kandungan

dr. H. Moh Sardju, Sp.OG