BERKAS

PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT SEBAGAI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KAB. KONAWE KEPULAUAN
FORMASI TAHUN 2018

NAMA : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 12 APRIL 1991

PENDIDIKAN TERAKHIR : S-I TEKNIK SIPIL

ALAMAT : DESA PUUWONUA RT 002,RW 004

KEC. KONAWE, KAB. KONAWE, SUL-TRA

JABATAN : ANALIS PEMBANGUNAN

NOMOR HP : 0823 9418 1436

 KONAWE, 21 JANUARI 2019
KEPADA
NOMOR : YTH. BUPATI KONAWE KEPULAUAN
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS DI -
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DI ANGKAT LANGARA
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH FORMASI TAHUN 2018.

DENGAN HORMAT
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 12 APRIL 1991
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-I TEKNIK SIPIL
ALAMAT : DESA PUUWONUA, RT.002 / RW.004
KEC. KONAWE, KAB. KONAWE, SUL-TRA
JABATAN : ANALIS PEMBANGUNAN

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA

SAYA DAPAT DI ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
FORMASI TAHUN 2018.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY SAH IJAZAH / STTB DARI SD SAMPAI DENGAN PENDIDIKAN
TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG 1 (SATU) RANGKAP.
2. PAS FOTO WARNA UKURAN 3 x 4 = 5 (LIMA) LEMBAR.
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( DRH ), 1 ( SATU ) RANGKAP.
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 1 ( SATU ) RANGKAP
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI 1 (SATU) RANGKAP
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA 1 ( SATU ) RANGKAP
7. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN PERATURAN BKN NO 14 TAHUN
2018 1 (SATU) RANGKAP

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 12 April 1991
Agama : Islam
Alamat : Desa Puuwonua, RT.003/RW.002 Kec. Konawe,
Kab. Konawe, SUL-TRA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Konawe , 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

 SURAT PERNYATAAN TIDAK ATAU SEDANG BERISTRI KEDUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 12 April 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Puuwonua, RT.003/RW.002 Kec. Konawe

Kab. Konawe, SUL-TRA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi

Pegawai Negeri Sipil tidak akan atau sedang menjadi istri kedua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila saya
melanggar pernyataan ini, saya siap diberhentikan menjadi Pegawai Negeri Sipil
sesuai peraturan yang berlaku.

Konawe, 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

 SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH SELAMA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 12 April 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Puuwonua, RT.003/RW.002 Kec. Konawe

Kab. Konawe, SUL-TRA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama saya menjadi

Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Konawe Kepulauan menyatakan
tidak akan Pindah Wilayah Kerja ke Pemerintah Daerah lain selama 10 Tahun
masa kerja dengan alasan apapun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil saya
ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipertanggung

jawabkan.

Konawe, 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

Tempat & tanggal lahir : Ujung Pandang, 12 April 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Puuwonua RT 002/RW 004 Kec. Konawe

Kab. Konawe, SUL-TRA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menjadi isteri kedua, ketiga
dan seterusnya, apabila saya telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 Jo. PP Nomor 45
Tahun 1990.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka

saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya..

Konawe, 21 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan didalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat IJAZAH Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Depan Belakang
Tanggal Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
III. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji
No Instansi / Perusahaan Jabatan
Tanggal Tanggal Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan NamaNegara/Instansi yang

No NamaBintang/LencanaPenghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan Akte
Perusahaan Status Menikah/ Status
No NIK NIP **) NAMA Tanggal / Posisi Nikah/Akte
/ Institusi Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan Cerai
Meninggal
2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Status

No NIK NIP **) NAMA Perusahaan/Institusi
Lahir Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan Perusahaan

No NIK NIP **) NAMA Status Hidup
Lahir /Posisi Jabatan /Institusi

-
 4. SAUDARA KANDUNG

Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan/ Status
No NIK NIP **) NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Hidup
Lahir

5. Bapak /Ibu Mertua

Tanggal
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP **) NAMA Lahir
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
Tempat,

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Organisasi Pemimpin
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Kartu Tanda Pencari Kerja

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Konawe, 21 Januari 2019

Yang membuat

MUH. FAJRIN RAMADHAN A. PAMELLERI, ST

PERHATIAN:
1. Pada bagian*) Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian**) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS