PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

(PAFI)
BOLAANG MONGONDOW TIMUR
(THE REGIONAL COMMITTEE OF INDONESIAN PHARMACEUTICAL TECHNICIANS ASSOSIATIONS
OF SOUTHEAST MINAHASA)

Perihal : Permohonan Lolos Butuh / Pindah Keanggotaan

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Wilayah Kab. Bolaang Mongondow Timur

Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap & Gelar :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp :
Asal Institusi/Tahun Lulus :
Nomor STRTTK :
Masa Berlaku STRTTK :
Nama Faskes :
Alamat Faskes :

Dengan ini bermaksud untuk Mengajukan Permohonan Lolos Butuh / Pindah

Keanggotaan dari PAFI Cabang Kab. Bolaang Mongondow Timur Provinsi Sulawesi Utara Ke;
Pengurus Daerah Provinsi :
Pengurus Cabang Kab/Kota :
untuk melengkapi Dokumen Pengurusan Lolos Butuh / Pindah Keanggotaan ini Saya lampirkan
dokumen sebagai berikut :
1. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) legalisir
2. Keterangan Bekerja dari Tempat Kerja
3. FC Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN)
4. FC SIKTTK Fasilitas Kesehatan/Faskes Sebelumnya
5. Kwitansi / Bukti Pembayaran Lunas Iuran

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dalam Keadaan Sadar dan atas Keinginan Sendiri
Tanpa Paksaan dari Pihak Manapun, atas Perhatian dan Kerjasama yang baik disampaikan
Terima Kasih.
Tutuyan, ………………….2020
Pemohon

(……………………..)

Cat : Pengurusan Mutasi Harus di Urus Sendiri Tidak Boleh di Wakilkan