penatalaksanaan perdarahan saluran
cerna atas karena pecahnya varises
esofagus
Varises esofagus adalah terjadinya distensi
vena submukosa yang diproyeksikan ke
dalam lumen esofagus pada pasien dengan
hipertensi portal. Hipertensi portal adalah
peningkatan tekanan aliran darah portal
lebih dari 10 mmHg yang menetap,
sedangkan tekanan dalam keadaan normal
sekitar 5 –10 mmHg. Hipertensi portal
paling sering disebabkan oleh sirosis hati.
Sekitar 50% pasien dengan sirosis hati akan
terbentuk varises esofagus, dan sepertiga
pasien dengan varises akan terjadi
perdarahan yang serius dari varisesnya
dalam hidupnya.1-3
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan
perdarahan gastrointestinal adalah
stabilisasi pada hemodinamik,
meminimalkan komplikasi dan
mempersiapkan terapi yang efektif untuk
mengontol perdarahan. Resusitasi awal
harus dengan cairan intravena dan produk
darah, serta penting perlindungan pada
saluran nafas. Setelah dicapai
hemodinamik yang stabil, namun bila
perdarahan terus berlanjut hendaknya
dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk
melihat sumber perdarahan, dan untuk
identifikasi kemungkinan pilihan terapi
seperti skleroterapi, injeksi epineprin atau
elektrokauter (Gambar 7).8,13
Terapi Farmakologi
Prinsip pemberian farmakoterapi
adalah menurunkan tekanan vena porta
dan intravena. Hanya ada dua
farmakoterapi yang direkomendasikan
untuk pentatalaksanaa perdarahan varises
esofagus yaitu: vasopresin dan terlipresin.2
Vasopresin adalah vasokonstriktor
kuat yang efektif nenurunkan tekanan
portal dengan menurunkan aliran darah
portal yang menyebabkan vasokonstriksi
splanknik. Penatalaksanaan dengan obat
vasoaktif sebaiknya mulai diberikan saat
datang ke rumah sakit pada pasien dengan
hipertensi portal dan dicurigai adanya
perdarahan varises. Dikutip dari Science
Direct, tujuan pemberian farmakoterapi
adalah untuk menurunkan tekanan portal,
yang berhubungan erat dengan tekanan
varises. Terapi ini rasional bila tekanan
portal yang tinggi ( > 20 mmHg) dengan
prognosis yang kurang baik.13,14
Obat vasoaktif dapat diberikan
dengan mudah, lebih aman dan tidak
memerlukan keterampilan. Terapi dapat
dimulai di rumah sakit, dirumah atau saat
pengiriman ke rumah sakit yang akan
meningkatkan harapan hidup pasien
dengan perdarahan masif. Obat vasoaktif
juga akan memudahkan tindakan
endoskopi.13
Terlipresin adalah turunan dari
vasopresin sintetik yang long acting,
bekerja lepas lambat. Memiliki efek
samping kardiovaskuler lebih sedikit
dibandingkan dengan vasopresin. Pada
pasien dengan sirosis dan hipertensi porta
terjadi sirkulasi hiperdinamik dengan
vasodilatasi. Terlipresin memodifikasi
sistem hemodinamik dengan menurunkan
cardiac output dan meningkatkan tekanan
darah arteri dan tahanan vaskuler
sistemik. Terlipresin memiliki efek
menguntungkan pada pasien ke gagalan
hepatorenal, yaitu dengan kegagalan
fungsi ginjal dan sirosis dekompensata.
Dengan demikian, dapat mencegah gagal
ginjal, yang sering terdapat pada pasien
dengan perdarahan varises. Ketika
dicurigai perdarahan varises diberikan
dosis 2 mg/ jam untuk 48 jam pertama dan
dilanjutkan sampai dengan 5 hari
kemudian dosis diturunkan 1 mg/ jam atau
12-24 jam setelah perdarahan berhenti.
Efek samping terlipresin berhubungan
dengan vasokonstriksi seperti iskemia
jantung, infark saluran cerna dan iskemia
anggota badan.2,13,14

Terapi Endoskopi

Terapi endoskopi dilakukan hipertensi portal, jarang varises terdeteksi

pada kasus perdarahan varises, secara kebetulan.2,13 Harus di ketahui
terutama dalam upaya mencapai bahwa selama perencanaan terapi,
homeostasis. Temuan endoskopi juga prognosis lebih tergantung pada tingkat
berguna sebagai indikator prognosis insufisiensi hati dari pada tingkat
risiko perdarahan ulang. Teknik keparahan varises esofagus. Varises yang
endoskopi yang digunakan mencapai ringan tidak memerlukan tindakan
homeostasis adalah dengan memutus endoskopi. Dengan varises risiko
aliran darah kolateral dengan cepat perdarahan tinggi dapat diterapi obat-
seperti ligasi atau skleroterapi karena obatan dengan propanolol 80-240 mg/hari
trombosis. Endoskopi dapat dilakukan
yang dapat di kombinasi dengan 2 X 40
pada pasien dengan varises esofagus
mg/ hari isosorbide mononitrate.
sebelum perdarahan pertama terjadi,
Spironolakton dalam dosis 100-200 mg/
saat perdarahan berlangsung dan
setelah perdarahan pertama terjadi.2,15 hari dapat diberikan sebagai alternatif
Sebelum perdarahan pertama pengganti beta bloker. Tidak dilakukan
tindakan endoskopik, operasi dan
Deteksi varises esofagus sebelum transjugular intrahepatic portosystemic
terjadi perdarahan pertama biasanya shunting (TIPS).13
dicapai selama pemeriksaan stadium

sign of upper GI bleeding in patient with:

1. Known cirrhosis

2. Clinical suspicion cirrhosis

Ressucitation consider intubation IV

access (CVP line) transfer to ICU setting

Early vasoactive therapy
1. Terlipresin
2. Somatostatin or
analogues
Esophageal varices
Blood volume resusitation: Antibiotik (quinolones or ceftriaxone) for
7 days Ex Norfloxacin 400 mg X 2 iv day 1
Transfusion PRBC to maitain hgb at around 8 g/dl following 6 days peroral
plasma expanders to maintain
Endoscopy withinsys
12 BP > 80(24)
hours mmHG
Gastric varices

1. Band ligation 1. Glue

2. Sclerotherapy if band ligation is not possible 2. TIPS

Continuous rebleeding

Second endoscopy with therapy TIPS

Sengestaken tube in massive bleeding

Contious bleeding

Emergency TIPS

Gambar 7. Algoritme penatalaksanaan varises esofagus13

Selama perdarahan pertama berlangsung
Pilihan terapi untuk perdarahan
varises adalah dengan terapi endoskopi.
Terapi endoskopi terbukti efektif
mengendalikan perdarahan aktif dan
dapat menurunkan mortalitas serta
efektif mencegah perdarahan varises
berulang di bandingkan terapi
medikamentosa dengan vasopresin atau
tamponade balon. Tamponade balon
cocok jika endoskopi bukanlah pilihan
atau setelah tindakan endoskopi,
operasi atau TIPS yang gagal. Terapi
endoskopi terdiri dari skleroterapi dan
ligasi.2,13
Bila tindakan endoskopi
emergensi tidak dapat dilakukan, maka
terapi farmakologi merupakan
alternatif. Prinsip dan karakteristik
utama pemberian obat-obatan adalah
untuk menurunkan tekanan vena porta
dan tekanan intravena. Vasopresin dan
terlipressin yang telah
direkomendasikan untuk
penatalaksanaan perdarahan varises
esofagus. Terlipresin lebih unggul dari
vasopresin mempunyai waktu paruh
yang lebih panjang. Terlipresin
seharusnya dikombinasi dengan nitrat
untuk mengurangi efek samping yang
mungkin akan timbul (iskemia dan
nekrosis). Cara pemberian terlipresin
secara intravena dengan dosis 2 mg,
kemudian diulangi 1 mg setiap 4-6 jam,
waktu pemberian 2 hingga 3 hari. Harus
selalu diberikan bersamaan dengan
gliseril nitrat intravena menggunakan
syringe pump 1-4 mg tiap jam.2,13
Skleroterapi dengan
polidocanol (etoksiskerol), pada
prinsipnya adalah memberikan tekanan
dan trombosis pada varises,
menginduksi inflamasi dengan akibat
terbentuk parut. Disuntikkan pada
daerah para varises atau intra varises.
Terapi ini sudah terbukti, baik pada
kasus dimana lapang pandang buruk
dan relatif lebih mudah dilakukan
(Gambar 8).2,13
Gambar 8: Alat dan terapi
skleroterapi2,13

Teknik tindakan skleroterapi dilakukan
dengan posisi miring, bagian atas fleksi,
terpasang oksimetri, alat dimasukan dan
perdarahan varises diidentifikasi. Injeksi
dimulai dekat kardia. Suntikan pada
intravarises dan paravarises. Disuntikan
0,5 ml disekitar varises (untuk kompresi,
Ligasi bertujuan untuk
merangsang trombosis, nekrosis dan
terbentuk parut. Keuntungan terapi ini
adalah rata-rata komplikasi rendah, secara
keseluruhan morbiditas dan mortalitas
karena perdarahan lebih rendah
dibandingkan skleroterapi, serta awal
perdarahan ulang biasanya jarang
dibandingkan dengan skleroterapi.
Kerugiannya adalah terbatasnya
pandangan pada kasus perdarahan yang
masif, sebab darah pada esofagus akan
menghalagi tutup plastik dimana pita
elastik akan dipasang. Varises di tarik ke
dalam ujung endoskop dan diligasi dengan
pita plastik (Gambar 9).2,13
Gambar 9: Alat untuk ligasi2
inflamasi dan fibrosis) dan 0,1 ml langsung
pada varises (merangsang trombosis),
maksimum suntikan 2 ml pada setiap
tempat suntikan. Jika terdapat perdarahan
setelah suntikan, berikan tekanan pada
varises sekitar 1 menit. Jika terapi tidak
berhasil, skleroterapi tidak dilanjutkan dan
pasang pipa Sengstaken- Blakemore.2,13
Tamponade balon pada prinsipnya
adalah melakukan kompresi eksternal
pada perdarahan varises dengan
mengembangkan balon. Tamponade balon
tepat di lakukan jika tidak ada pilihan
endoskopik emergensi atau setelah
tindakan endoskopik, terapi operasi atau
TIPS gagal. Pada varises esofagus
digunakan pipa Sengstaken-Blakemore
dengan dua balon (Gambar 10). Teknik ini
tidak dilakukan jika pasien muntah. Periksa
pipa untuk kekedapan udara sebelum
digunakan, olesi pipa dan balon
menggunakan pelumas. Berikan anestesi
pada mukosa hidung, tekan sisa udara dari
balon, masukan pipa melalui hidung
sampai dengan panjang 50 cm. Pompa
balon gastrik sampai 50 ml dan diklem.
Perlahan-lahan pipa ditarik sampai ada
tahanan, bila terdengar suara seirama
dengan pernafasan berarti gagal. Lindungi
pipa dengan plester yang kuat, fiksasi pipa
pada lubang hidung. Pompa balon sampai
45 mmHg dengan manometri kemudian
diklem. Kempeskan pipa 30 menit setiap 6-
8 jam sekali. Maksimum pemasangan pipa
adalah 24 jam.2,16
 Gambar 10. Pipa Sengstaken Blakemore16
Setelah perdarahan pertama
Hasil akhir dari penatalaksanaan
emergensi adalah utamanya untuk
mengontrol perdarahan dan mencegah
perdarahan berulang.
Varises esofagus di ligasi atau di berikan
sklerosan dengan polidokanol, varises
bagian fundus akan dihilangkan dengan
histoakril. Direncanakan untuk evaluasi
sekitar 4 hari setelah tercapai hemostasis.
Respon yang baik dengan ligasi atau
skleroterapi, selanjutnya di follow up
dalam 4 minggu, tiga bulan dan 6 bulan.
Jika varises menetap, skleroterapi atau
ligasi dilanjutkan dalam waktu 2-4 minggu
hingga tercapai hasil eradikasi sempurna
(Gambar 11). Sisa varises yang kecil
biasanya di lanjutkan dengan ligasi, dapat
juga dengan skleroterapi. Propanolol juga
dapat diberikan sebagai terapi tambahan.2
Gambar 11. Algoritme penatalaksanaan perdarahan varises2
Transjugular Intrahepatic Portosistemic
Shunt (TIPS)
Merupakan cara untuk
menurunkan tahanan aliran porta dengan
cara shunt (memotong) aliran melalui hati.
Prinsipnya adalah menghubungkan vena
hepatik dengan cabang vena porta
intrahepatik. Puncture needle di masukkan
ke dalam vena hepatik kanan melalui
kateter jugular. Selanjutnya cabang vena
porta intra hepatik di tusuk, lubang
tersebut dilebarkan kemudian di fiksasi
dengan expanding stent (Gambar 12). Hal
ini merupakan cara lain terakhir pada
perdarahan yang tidak berhenti atau gagal
dengan farmakoterapi, ligasi atau
skleroterapi.2,11,13
Gambar 12. Skema pemasangan TIPS2,11
Operasi
Prinsipnya adalah melakukan
pembedahan pada anastomosis
portosistemik. Tindakan ini tidak praktis
pada situasi kegawatdaruratan dan
mempunyai angka mortalitas sangat tinggi
dibandingkan dengan TIPS.2
PROGNOSIS
Pada pasien dengan varises
esofagus, sekitar 30% akan mengalami
perdarahan pada tahun pertama setelah
didiagnosis. Angka kematian akibat
episode perdarahan tergantung pada
tingkat keparahan penyakit hati yang
mendasari.1
Kematian yang disebabkan
karena perdarahan berkisar antara
<10% pada pasien sirosis dengan
klasifikasi Child-Pugh A yang
kompensata sampai >70% pada pasien
sirosis dengan Child-Pugh C. Risiko
terjadinya perdarahan ulang tinggi
mencapai 80% dalam 1 tahun.1
Pada pasien dengan HVPG
>20% mmHg dalam 24 jam pada
perdarahan varises, bila dibandingkan
dengan pasien yang tekanannya lebih
rendah, mempunyai risiko yang lebih
tinggi untuk terjadinya risiko
perdarahan ulang dalam minggu
pertama atau gagal mengontrol
perdarahan, dan mempunyai mortalitas
yang lebih tinggi dalam 1 tahun.1
Pada pasien yang tidak diterapi
sekitar 60% akan terjadi perdarahan
ulang yang berlanjut dalam 1-2 tahun.1
DAFTAR PUSTAKA
1. Dite P, Labrecque D, Fried M, Gangl A, Khan AG, Bjorkman D, et al.
Esophageal varices. World gastroenterology organisation practise guideline
2007. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/graded-
evidence-access.html., Accessed January 6, 2012.
2. Block B, Schachschal G, Schmidt H. Esophageal varices. In: Block B,
Schachschal G, Schmidt H, eds. Endoscopy of the upper GI Tract. Germany:
Grammlich; 2004.p. 85-150.
3. Azer SA, Katz J. Esophageal varices 2010. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview., Accessed January
6, 2012.
4. Kenneth R, McQuaid M. Gastrointestinal disorders. In: Stephen J, McPhee M,
Maxine A, Papadakis P, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. 48th ed.
USA: McGraw Hill Companies Inc; 2009. p. 523-6.
5. John R, Saltzman S. Acute upper gastrointestinaleeding. In: Greenberger N,
Blumberg R, Burakoff R, eds. Current diagnosis & treatment: gastroenterology.
Hepatology & Endoscopy. 2nd ed. USA: McGraw Hill Companies Inc; 2009. p.
324-42.
6. Vaezi MF. Upper gastrointestinal bleeding. In: Vaezi MF, Park W, Swoger J,
eds. Esophageal diseases. Oxford: An imprint of atlas medical publishing Ltd;
2006. p. 110-4.
7. Jane Y, Yang Y, Ellen S, Deutsch D, James S, Reilly R. Bronchoesophagology.
In: James B, Snow JR, John JB, eds. Otorhinolaryngology head and neck
surgery. 16th ed. Ontario: BC Decker Inc; 2003. p. 1562-73.
8. Ala I, Sharara S, Don C, Rockey R. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N
Engl J Med 2001. Available from: www.nejm.org., Accessed January 6, 2012.
9. Pangestu A. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, ed. Ilmu penyakit dalam.
Edisi 1. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hal. 447-53.
10. Wilson LMC. Esofagus. Dalam: Price SA, Wilson LMC, ed. Patofisiologi. Edisi
4. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2002. hal. 357-450.
11. Anonymous. Portal hypertension & cirrhosis 2010. Available from:
http://www.scribed.com/doch/25439382/gi-pathophysiology.,
Accessed January 6, 2012.
12. Guyton AC, Hall JE. Prinsip-prinsip umum fungsi gastrointestinal-motilitas,
pengaturan saraf, dan sirkulasi darah. Dalam: Guyton AC, ed. Buku ajar
fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2002.
hal. 817-9.
13. Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding. Digestive
and liver disease 2008. Available from: www.sciencedirect.com., Accessed
January 25, 2012.
14. Era AD, Franchis RD, Iannuzzi F. Acute variceal bleeding: pharmacological
treatment and primary/ secondary propilaxis. Best practice & research clinical
gastroenterology 2008. Available from: http://www.scientdirect.com.,
Accessed March 28, 2012.
15. McKay R, Webster NR. Variceal bleeding. Continuing education in anestesia,
critical care & pain 2007. Available from: http://ceaceep.oxfordjournals.org/.,
Accessed March 28, 2012.
16. Treger R, Kulkami R. Sengstaken-Blakemore Tube 2011. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/81020-overview., Accessed January 25,
2012.

2.10 Penatalaksanaan
Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal meliputi:
 pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis primer),
 pengendalian perdarahan aktif, dan
 pencegahan ulang setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder)

Profilaksis Primer
Panduan utama penggunaan obat farmakologi sebagai profilaksis primer
perdarahan varises masih tetap propanol  menurunkan gradient tekanan portal,
menurunkan aliran darah vena azigos dan juga tekanan varises  vasokontriksi
splanknik dan penurunan volume semenit.
Penggunaan vasodilator Isosorbid mononitrat dapat menekan tekanan portal sama
efektifnya dengan propranolol.
Terapi kombinasi nadolol dan isosorbid mononitrat dapat menekan frekuensi
perdarahan secara bermakna.
Endoskopi salah satu teknik mencegah perdarahan varises.
Ligasi Varises Endoskopi (LVE) bermanfaat untuk perdarahan varises akut.

Penatalaksanaan awal (initial management)

Resusitasi dan proteksi jalan napas  mencegah terjadinya aspirasi
Endoskopi dini mengevaluasi saluran cerna bagian atas secara lebih akurat untuk
membuat diagnosis sumber perdarahan, serta menentukan pengobatan secara
cepat
Transfusi PRC secara tepat dan lebih konservatif untuk mempertahankan Ht
antara 25-30% dan pemberian cairan pengganti plasma untuk mempertahankan
hemodinamik yang stabil.

Intervensi awal pada pasien perdarahan akut

Pemasangan akses intravena yang baik
Penggantian volume darah yang hilangcairan kristaloid dan transfusi darah
Bila perdarahan disertai hipertensi portal diberi Vasopressin 0,1-1,0 unit/menit
memberikan vasokontriksi bermakna (KI: PJK).
Penambahan Nitroglisrin0,3mg/menit menurunkan resiko komplikasi pada
jantung dan pembuluh darah.
Octreotide >> aman dari Vasopressin  25-200 mcg/jam IV dengan atau tanpa
bolus 50-100 mcg sebelumnya
Somatostatin untuk perdarahan akut bolus 250 ug ditambah infuse 250 ug/jam
observasi selama 24 jam
Pemberian Plasma segar beku (FFP)  pasien yang terus berdarah dengan PPT
memanjang.
Juga trombosit (Thrombocyte concentrate) jika trombosit < 50.000/ul dan
perdarahan masih berlanjut. P
Pemberian faktor VII untuk memperbaiki PT pada pasien sirosis dan child-pugh
kelas B
Pemberian antibiotic profilaksis Norfloxacin 400mg/12 jam  pilihan pertama,
Ceftriaxone intravena pada pasien asites dan gangguan hati ( amoksisilin-asam
klavulan)

Pengobatan definitif
Pipa Sengstaken-Blakemore (SB tube) dengan modifikasi Minnesota (dengan
penambahan lubang aspirator diatas balon esophagus) dapat dipakai untuk
mengatasi perdarahan varises esophagus atau varises lambung didaerah proksimal.
Pada umumnya dianjurkan untuk melakukan inflasi balon esophagus maupun
lambung pada awalnya, dan segera dilakukan deflasi dalam waktu 12-24 jam,
untuk menghindari kerusakan mukosa.
Sekali balon dikempeskan, dianjurkan untuk segera dilakukan pengobatan
lanjutan untuk mencegah perdarahan ulang, karena perdarahan ulang setelah
pengempesan SB tube terjadi sekitar 80% atau lebih.

Gambar 2.2 Inflasi Balon Esofagus

Terapi definitif awal : Sklero Terapi Endoskopi (STE) atau Ligasi Varises
Esofagus (LVE).
Baik penyuntikan skleroran (1.5% sodium tetradecylsulfate atau 5%
ethanolamine oleate) dan pemasangan ligator pada varisesesophagus mencegah
perdarahan ulang varises dan memperpanjang ketahanan hidup pasien.

Embolisasi transhepatik atau transmesenterik (minilaparotomi).

Embolisasi radiologic pada arteri koronaria gastrika dan kolateralnya, yang
memberi pasokan pada varises yang berdarah, dapat menghentikan perdarahan
secara aktif.

Ligasi Varises

Gambar 2.3 Ligasi Varises

Skerosing Varises
 Gambar 2.4 Skleroterapi Varises

TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)
 DAFTAR PUSTAKA

Townsend.2012.Sabiston Textbook of Surgery 19th.Elsevier:Canada

Kasper.2015.Harrison Principles of Internal medicine 19th.McGrawHil-

Philadelphia

Emedicine.esophageal varices.accessed 20th August 2015

Penatalaksanaan

1.5.1 Pencegahan Perdarahan Varises

Pasien yang memiliki varises esofagus dengan risiko tinggi perdarahan harus
diidentifikasi untuk memulai pencegahan perdarahan primer. Prediktor independen risiko
perdarahan terdiri dari : derajat disfungsi hepar, ukuran varises esofagus, dan kehadiran
red wale pada varises esofagus. Petunjuk terkini menganjurkan pencegahan primer untuk
semua pasien dengan varises medium dan besar dan pasien dengan varises kecil dengan
tanda red wale atau pada pasien Child C. pasien dengan varises kecil tanpa tanda red wale
dan child A atau B mungkin dapat diterapi dengan beta-blocker untuk mencegah
progresivitas varises dan perdarahan, namun masih diperlukan penelitian lebih lanjut.20,21

a Terapi farmakologi
Tujuan utama terapi farmakologi pada varises esofagus adalah untuk
menurunkan tekanan portal dan sebagai konsekuensinya, tekanan intravarises.
Terapi farmakologi untuk pencegahan primer, perdarahan akut dan pencegahan
sekunder adalah sama. Varises jarang mengalami perdarahan jika gradien tekanan
kurang dari 12 mmHg, penurunan gradien pada level ini ideal pada pengobatan
varises esofagus.5
Terdapat tiga jenis utama obat yang digunakan dalam pengobatan varises
esofagus, yaitu vasokonstriktor splanchnic, venodilator dan vasodilator. Obat yang
merupakan vasokonstriktor splanchnic adalah golongan vasopressin (analog),
somatostatin (analog) dan non-selektif beta-blocker. Vasopressin dan somatostatin (dan
analognya, octreotide dan vapreotide) diberikan secara parenteral dan efektif dalam
menghentikan perdarahan untuk sementara pada lebih dari 80% pasien. Somatostatin
mungkin lebih baik dari analognya octreotide.9,10

Non-Selektif Beta Blocker

 Non-selective beta-blockers (seperti propranolol, nadolol, timolol)
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pencegahan primer perdarahan
varises pada pasien sirrosis dengan risiko perdarahan tinggi.21 Beta blocker menurunkan
aliran darah splanchnic, tekanan portal dan akhirnya aliran darah kolateral
gastroesofageal. Propanolol dan nadolol, non-selektif beta blocker, lebih disukai karena
kombinasi aksinya : blokade reseptor β1-adrenergik menyebabkan vasokonstriksi
splanchnic dengan reflex aktivasi adrenergik reseptor menghasilkan vasokonstriksi
splanchnic dan perifer melalui eliminasi vasodilatasi yang diperantarai reseptor β2-
adrenergik. Oleh karena itu, nonselektif beta-blocker seperti propanolol atau nadolol
lebih baik daripada beta-blocker selektif karena mekanisme kerja yang lebih luas. Mereka
diberikan secara oral dan digunakan untuk terapi jangka panjang pada hipertensi portal.5,9

Penggunaan non-selektif beta-blocker juga memiliki kontraindikasi dan efek

samping. Kontraindikasi absolut penggunaan non-selektif beta-blocker adalah penyakit
paru obstruktif, decompensatio cordis atau penyakit katup aorta, derajat dua dan tiga
atrioventricular block dan inssufisiensi erteri perifer. Kontraindikasi relatif penggunaan
non-selektif beta-blocker adalah sinus bradikardi dan insulin-dependent diabetes
mellitus. Kontraindikasi dapat ditemukan pada 5-20% pasien.21 Pada pasien tanpa varises,
pengobatan dengan non-selektif beta blocker tidak direkomendasikan karena tidak
mencegah pembentukan varises dan berpotensi untuk efek samping seperti hipotensi
simtomatik, bradikardi berat, ensefalopati, kelemahan dan impotensi, yang dapat
menurunkan kemampuan (terutama pada laki-laki muda).9,10,21 Terapi beta blocker dini
dapat menghambat perkembangan varises esofagus yang kecil.18

Pemberian non-selektif beta-blocker sebaiknya dimulai dari dosis rendah (20 mg

dua kali sehari untuk propanolol dan 40 mg satu kali sehari untuk nadolol) yang dapat
ditingkatkan secara bertahap dengan monitoring denyut jantung dan tekanan darah,
sampai dosis maksimal 120 mg dua kali sehari untuk propanolol dan 160 mg satu kali
sehari untuk nadolol. Dosis beta blocker sebaiknya ditingkatkan untuk mendapat
setidaknya penurunan 25% denyut jantung atau terjadinya gejala. Terapi dengan beta-
blocker dibberikan seumur hidup, pasien sebaiknya diedukasi untuk tidak menghentikan
pengobatan karena risiko perdarahan rebound.21

Nitrat
 Venodilator yang digunakan pada pengobatan varises esofagus adalah nitrat.
Long acting nitrat – isosorbid dinitrat (ISDN) atau isosorbid-5-mononitrat (ISMN) –
menurunkan tekanan portal dengan menurunkan resistensi intrahepatik dan portal-
collateral. Isosorbid 5-mononitrat menurunkan tekanan portal, namun penggunaannya
pada pasien sirrosis hepatitis terbatas karena pengaruh vasodilatasi sistemiknya, yang
sering menyebabkan penurunan tekanan darah dan berpotensi menyebabkan gagal ginjal
pre-renal.18 Pemberian ISMN dimulai dari dosis 10 mg dua kali perhari dan dinaikkan
perhari hingga tercapai dosis 40 mg dua kali perhari. Efek samping nitrat tergantung pada
dosisnya, yaitu cephalgia (20%) dan hipotensi. Nitrat organik dapat menyebabkan
kerusakan ginjal dan sebaiknya tidak diberikan sebagai terapi tunggal.21

Obat yang meningkatkan penghantaran nitrit oxide ke sirkulasi intrahepatik,

seperti golongan nitrate dan simvastatin, dan obat yang menghambat aktivitas adrenergik
(seperti prazosin dan clonidine) atau yang menghambat angiotensin (seperti captopril,
losartan dan irbesartan) bekerja dengan menginduksi venodilatasi intrahepatik.
Sayangnya, venodilator mungkin juga menyebabkan vasodilatasi sistemik, dengan
semakin memburuknya retensi natrium dan vasokonstriksi renal. Pengecualian bagi
simvastatin, yang bekerja pada disfungsional endotel intrahepatik tanpa mempengaruhi
sirkulasi sistemik. 9,10

Beta blocker dan nitrat

Kombinasi terapi vasodilator dan vasokonstriktor memberikan efek sinergis

menurunkan tekanan portal. Kombinasi isosorbid 5-mononitrat dengan nonselektif beta-
blocker telah menunjukkan peningkatan efek dalam menurunkan tekanan portal dan
lebih efektif pada pasien yang tidak merespon dengan terapi beta-blocker tunggal.
Kombinasi beta-blocker dan ISMN terbukti lebih baik daripada skleroterapi. Namun,
terapi kombinasi tersebut juga meningkatkan efek yang tidak diinginkan pada fungsi ginjal
don mortalitas jangka panjang, terutama yang berusia di atas 50 tahun.5,10

b Terapi endoskopi
 Selama 20 tahun terakhir, terapi endoskopi telah menunjukkan peran penting
pada penatalaksanaan varises esofagus. Skleroterapi endoskopik, paling sering dengan
etanol, morrhuate sodium, polidocanol, or sodium tetradecyl sulfate, telah sering
digunakan, dan ligasi varises esofagus, baru-baru ini difasilitasi alat ligasi multiband, yang
telah sering digunakan beberapa dekade terakhir.5

Endoscopic Sclerotherapy (EST) dan Endoscopic Variceal Ligation (EVL) efektif

dalam menghentikan perdarahan pada lebih dari 90% pasien. EVL mengeradikasi varises
esofagus dengan komplikasi lebih sedikit daripada EST dan telah menunjukkan sama
bermanfaatnya dengan penggunaan beta-blocker. Pada banyak kasus, EVL
direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi kontraindikasi penggunaan
beta-blocker, atau pada mereka yang tidak menunjukkan penurunan HVPG >20% atau <12
mmHg. Namun, pada pasien dengan perdarahan aktif, EVL lebih sulit dilakukan
dibandingkan dengan EST.10,18

Endoscopic variceal ligation

EVL telah menjadi pilihan terapi untuk mengontrol perdarahan varises esovagus
dan untuk obliterasi varises pada pencegahan sekunder. Hasil dari 6 penelitian
prospektifrandom telah membandingkan secara langsung EVL dan EST melaporkan bahwa
EVL lebih baik daripada EST dalam mengeradikasi varises lebih cepat dengan lebih sedikit
perdarahan ulangan. Meta analisis telah mengkonfirmasi keunggulan EVL daripada EST
untuk semua outcome mayor (perdarahan ulang, komplikasi lokal termasuk
pembentukan ulcer dan striktur, waktu dari obliterasi varises dan peluang hidup).
Dibandingkan dengan EST, EVL lebih jarang mengakibatkan bakteremia. Walaupun
antibiotik profilaksis diindikasikan untuk semua pasien yang dirawat dengan perdarahan
varises, keputusan untuk menggunakan antibiotik profilaksis pada pasien risiko tinggi
yang semata-mata untuk mencegah komplikasi infeksi EVL harus diberikan secara
individu. Rekurensi varises esofagus lebih sering pada yang diterapi dengan EVL. EVL lebih
sulit dilakukan daripada EST pada perdarahan aktif karena lapang pandang yang buruk
atau operator yang kurang berpengalaman. Penambahan terapi dengan beta-blocker
harus dipertimbangkan sebagaimana telah dilaporkan menurunkan dengan cepat angka
perdarahan ulang dari 38% menjadi 14%. Kombinasi EST dan EVL tidak lebih baik dari EVL
sendiri.22
Endoscopic sclerotherapy

EST telah berhasil mengkontrol perdarahan aktif lebih dari 90% pasien dan
mampu menurunkan frekuensi dan keparahan perdarahan varises ulang. Varises gaster
sebagai lanjutan varises esofagus dapat diterapi dengan EST di bawah esophagogastric
junction. Skleroterapi dilakukan dengan injeksi sklerosan intravariseal atau paravariseal.
Berbagai agen (sodium tetradecyl sulfate, sodium morrhuate, ethanolamine oleate,
polidocanol dan ethanol) telah digunakan pada berbagai konsentrasi, volume dan interval
pengobatan. Semakin sering terapi didapat semakin cepat obliterasi varises dibandingkan
dengan terapi yang lebih jarang, tetapi lebih besar berkaitan dengan ulserasi mukosa.
Komplikasi EST termasuk demam, retrosternal discomfort atau nyeri, disfagia, perdarahan
karena injeksi, ulkus esophagus dengan perdarahan lambat, perforasi esophagus,
mediastinitis, efusi pleura, bronkhoesofageal fistel, adult respiratory distress syndrome
dan infeksi.22

1.5.2 Penatalaksanaan Perdarahan Akut

Perdarahan varises merupakan kegawatan yang dapat mengancam nyawa. Pasien
yang diduga mengalami perdarahan varises esofagus akut sebaiknya dirawat di ruang
perawatan intensif untuk resusitasi dan penatalaksanaan. Inisial resusitasi meliputi
penilaian dasar termasuk menilai jalan napas pasien dan pemasangan akses vena perifer.
Resusitasi volume darah harus dilakukan segera tapi dengan hati-hati, dengan hasil
mempertahankan stabilitas hemodinamik dan hemoglobin kira-kira 8 g/dL. Rekomendasi
ini berdasarkan penelitian eksperimental yang menunjukkan bahwa penggantian darah
yang hilang mengarah pada peningkatan tekanan portal lebih tinggi dari nilai normal dan
menyebabkan lebih banyak perdarahan ulang dan kematiaan. Dengan cara yang sama,
resusitasi cepat dengan salin perlu dihindarkan karena dapat menambah kemungkinan
mempercepat perdarahan varises ulang, ini dapat memperberat atau mempercepat
akumulasi ascites atau cairan pada ekstravaskular lain. Kemungkinan aspirasi darah dapat
terjadi, oleh karena itu intubasi trakhea mungkin perlu dilakukan untuk melindungi jalan
napas pertama untuk endoskopi, terutama pada pasien dengan ensefalopati hepatik.
Tranfusi plasma segar beku dan trombosit dapat dilakukan pada pasien dengan
koagulopati dan atau trombositopeni. 11,12,16

Sekitar separuh dari semua perdarahan varises berhenti tanpa intervensi, walaupun risiko
perdarahan ulangan sangat tinggi. Penatalaksanaan medis perdarahan varises akut
mencakup pemberian vasokonstriktor (vasopresin atau somatotastin), tamponade balon
dan sklerosis endoskopik varises (skleroterapi) atau ligasi endoskopik varises. Pada pasien
dengan perdarahan varises pada fundus gaster, endoscopic variceal obturation
menggunakan adhesi jaringan (seperti cyanoacrylate) banyak dipilih, pilihan kedua adalah
EVL. TIPSS harus dipertimbangkan jika perdarahan fundus varises tidak terkontrol atau
perdarahan ulangan disamping terapi kombinasi farmakologi dan endoskopi. Emergensi
skleroterapi tidak lebih baik daripada terapi farmakologi pada perdarahan varises akut
pada sirrosis.9,10,16
Terapi Farmakologi

Vasopressin

Vasopressin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif menurunkan tekanan portal

dengan menurunkan aliran darah portal menyebabkan vasokonstriksi splanchnic. Ini
digunakan sebagai obat pertama pada perdarahan varises, namun sekarang
penggunaannya diizinkan hanya jika obat yang lain tidak dapat diberikan karena adanya
kejadian kardiovaskular yang berat (iskemia atau infark miokard, aritmia, iskemia
mesenterik, iskemia ekstrimitas, kejadian serebrovaskular dan hiponatremia yang
diakibatkan pengaruh antidiuretiknya). Pengaruh tidak menguntungkan ini terjadi pada
32-64% pasien dan terjadi karena peningkatan resistensi vaskular perifer dan penurunan
cardiac output, detak jantung dan aliran darah koroner. Vasopressin diberikan melalui
infus dengan kecepatan 0,4 U/menit, dengan peningkatan titrasi hingga mencapai 1.0
U/menit dalam 48 jam, diberikan bersama nitrogliserin transdermal (20 mg/24 jam) untuk
meningkatkan pengaruh hipotensi portal dan menurunkan efek samping sistemik.16,21

Terlipressin
 Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) adalah derivat long-acing vasopressin
yang perlahan berubah menjadi vasopressin melalui pemecahan enzim residu triglisil oleh
peptidase jaringan. Agen aktif terlipressin dilepaskan secara perlahan-lahan sehingga efek
sampingnya lebih ringan daripada vasopressin. Efek samping terlipressin cukup ringan,
berupa kram abdomen, diare, bradikardi dan hipertens. Efek samping yang lebih berat
seperti aritmia, angina, iskemia ekstrimitas jarang terjadi. Guideline terkini
merekomendasikan dosis inisiasi terlipressin 2 mg/4-6 jam untuk 48 jam pertama, dan
setelah periode ini pengobatan dapat dipertahankan untuk selama 5 hari pada dosis 1
mg/4-6 jam untuk mencegah perdarahan ulang dini.21

Somatostatin

Somatistatin telah digunakan untuk terapi perdarahan varises akut karena

kemampuannya menurunkan tekanan portal dan aliran darah kolateral. Melalui
hambatan pelepasan peptida vasodilator splanchnic (seperti glukagon) dan fasilitasi
pengaruh sistem vasokonstriktor endogen. Ditambah lagi, somatostatin menghambat
peningkatan postprandial aliran darah portal dan tekanan portal. Somatostatin diberikan
dengan dosis inisial bolus 250 mg (yang dapat diulang tiga kali) diikuti dengan infus 250
mg/jam selama 5 hari untuk mencegah perdarahan ulang dini atau sampai didapatkan
periode 24 jam tanpa perdarahan. Efek samping somatostatin biasanya ringan, yaitu
bradikardi, hiperglikemia, diare dan kram abdomen.11,21

Terapi Antibiotik

Lebih dari 20% pasien sirrosis hepatis yang dirawat inap karena perdarahan
gastrointestinal mengalami infeksi bakteri dan 50% lainnya mendapat infeksi selama
perawatan. Infeksi yang paling sering pada pasien sirrosis hepatis adalah peritonitis
bakterial spontan dan bakteremia spontan, infeksi saluran kencing dan pneumonia.
Bakteri gram negatif adalah yang paling sering ditemukan. Guideline merekomendasikan
antibiotik profilaksis dengan pemberian quinolon oral (contohnya norfloxacin 400 mg/12
jam) atau sefalosporin intravena, dan dipertahankan selama 7 hari. Penelitian
menunjukkan ceftriaxon intravena lebih efektif daripada norfloxacin oral untuk profilaksis
infeksi pada pasien sirrosis dengan perdarahan varises. Aminoglikosida harus dihindari
karena toksik untuk ginjal pada pasien sirrosis.10,21

Tamponade balon

Penggunaan tamponade balon sudah jarang dilakukan, karena tingginya risiko

perdarahan ulang setelah deflasi dan risiko komplikasi seperti aspirasi, migrasi dan
nekrosis/perforasi esofagus dengan angka kematian sebanyak 20%. Meskipun demikian,
tamponade balon efektif pada banyak kasus untuk menghentikan perdarahan untuk
sementara dan dapat dilakukan pada daerah di dunia dimana EGD dan TIPS tidak tersedia.
Proteksi jalan napas sangat direkomendasikan ketika menggunakan tamponade
balon.Pemasangan tamponade balon ini dibatasi sampai 48 jam. Bila tetap tidak berhasil
harus dipertimbangkan pembedahan.10,12,15

Terapi Endoskopi

Skleroterapi

Skleroterapi endoskopi varises berdasarkan pada konsep bahwa perdarahan

varises terhenti karena trombosis varix yang berdarah setelah injeksi sklerosan
intravariceal atau paravariceal. Dalam percobaan skleroterapi pada perdarahan akut,
terdapat banyak perbedaan pada tipe sklerosan yang digunakan, pengalaman operator,
injeksi intravariceal atau paravariceal dan jadwal follow up. Lebih jauh lagi, interpretasi
hasil percobaan membandingkan injeksi skleroterapi dengan terapi non-invasif sangat
sulit karena inklusi pasien yang tidak mengalami perdarahan aktif pada saat pengacakan.
Empat percobaan telah membandingkan skleroterapi dengan tamponade balon dan 2
diantaranya menunjukkan control perdarahan yang lebih baik pada pasien dengan
skleroterapi.11

Ligasi

Tehnik ini merupakan modifikasi yang digunakan pada ligasi hemorrhoid interna.
Penelitian acak pada pasien dengan perdarahan varises akut telah menunjukkan bahwa
ligasi endoskopi sama efektifnya dengan skleroterapi pada hemostasis dini. Komplikasi
yang berkaitan dengan ligasi seperti ulkus dan striktur jarang terjadi.5,11

TIPSS (Transjugular Intrahepaik Portosystemic Shunt Stent)

Penatalaksanaan dengan TIPSS merupakan penggantian vaskular dengan

expandable metal stent melewati jalur yang diciptakan antara vena hepatica dengan
cabang intrahepatik utama sistem portal. Transjugular shunting berdampak pada
perubahan hemodinamik yang sama dengan portocaval shunt. Walaupun TIPSS
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah daripada operasi
shunt, komplikasi sedang (seperti perdarahan dan infeksi) dapat terjadi.5

Terapi Operatif

Operasi shunting harus dilakukan pada kasus perdarahan lanjut atau perdarahan
ulangan yang tidak dapat dikontrol dengan endoskopi dan terapi farmakologi – dan jika
TIPSS tidak dapat dilakukan. Terapi operatif termasuk portosystemic shunting atau
sophageal staple transaction dengan atau tanpa esofagogastrik devaskularisasi. Terlepas
dari pilihan tehnik operasi, morbidity cukup tinggi pada pasien dengan penyakit liver
lanjut.5
1.5.3 Pencegahan Perdarahan Ulang

Pada umumnya terapi untuk pencegahan perdarahan ulang adalah sama dengan terapi
pencegahan perdarahan pertama. Kontrol endoskopi jangka panjang dan banding atau skleroterapi
untuk perdarahan ulangan setiap 3-6 bulan. Jika ligasi endoskopi tidak dapat dilakukan atau
kontraindikasi, dapat diberikan nonkardioselektif β-blocker (propanolol atau nadolol) dimulai dari
dosis rendah dan jika perlu meningkatkan dosis sedikit demi sedikit sampai penurunan denyut jantung
sampai 25%, tetapi tidak lebih rendah dari 55 kali/menit. Pada pasien yang lebih muda dengan sirrosis
yang lebih ringan (Child–Pugh A), penambahan isosorbide 5-mononitrat (dimulai 2x20 mg per hari dan
ditingkatkan sampai 2x40 mg per hari) dapat dipertimbangkan jika skleroterapi atau farmakoterapi
gagal. TIPS harus dipertimbangkan, terutama pada kandidat transplantasi hepar. Portosistemik shunt
berkaitan dengan tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah dibandingkan dengan
skleroterapi/banding, tetapi meningkatkan insidens ensefalopati hepatik. Transplantasi hepar harus
selalu dipertimbangkan pada pasien dengan Child–Pugh grade B atau C.10
 BAB III

KESIMPULAN

1. Pasien dengan sirrosis hepar berpotensi mengalami varises esofagus

2. Perdarahan varises esophagus merupakan suatu kegawatdaruratan medik
3. Penatalaksanaan varises esophagus meliputi pencegahan perdarahan primer, penatalaksanaan
perdarahan akut dan pencegahan perdarahan skunder
4. Penatalaksanaan perdarahan varises esophagus meliputi terapi farmakologis, terapi endoskopi
dan terapi operatif.
Kurang dari 1% populasi Amerika Serikat memiliki sirosis hati [1]
. Di barat
Di dunia, etiologi hipertensi portal yang paling umum adalah sirosis akibat alkoholik
penyakit hati, steatohepatitis nonalkohol (NASH), dan infeksi hepatitis C [2]
.
Menurut perkiraan baru-baru ini 15 juta orang di Amerika Serikat memiliki alkohol
gangguan penyalahgunaan, hampir 88.000 orang meninggal setiap tahun karena alkohol, dan
10% -15% dari
penderita alkoholisme mengalami sirosis [3]
. 3 juta orang lainnya menderita kronis
infeksi hepatitis C [4]
, dan 25% -28% dari pasien ini mengembangkan sirosis [5,6]
.
Penyakit hati berlemak nonalkohol (NAFLD) adalah spektrum penyakit hati kronis
terdiri dari degenerasi lemak hati sampai bentuk lanjut yang digambarkan sebagai
NASH. Prevalensi NASH diperkirakan sekitar 3% -8% dari keseluruhan
populasi, dan 10% -25% dari pasien ini berkembang menjadi sirosis [7]
. Apalagi tarifnya
NASH meningkat karena meningkatnya prevalensi obesitas, resistensi insulin, dan
diabetes. NASH adalah penyebab paling umum kedua di antara pasien dengan sirosis yang
sedang menunggu transplantasi hati. Tren terbaru mengindikasikan bahwa NAFLD adalah
diharapkan untuk menyalip hepatitis C dan alkohol sebagai etiologi hati yang paling umum
sirosis dan indikasi untuk transplantasi hati di negara-negara barat pada tahun 2030 [8,9]
.
Karena itu, guna mengurangi morbiditas dan mortalitas, serta beban keseluruhan
pada layanan kesehatan, penting untuk mengembangkan penyaringan dan manajemen yang
hemat biaya
strategi untuk hipertensi portal terkait dengan sirosis.

SEJARAH ALAM DARI VARIS GASTROINTESTINAL

Varises gastrointestinal adalah vena submukosa yang melebar secara abnormal pada saluran
pencernaan
karena hipertensi portal dan berpotensi menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa.
Prevalensi varises meningkat dengan tingkat keparahan penyakit hati (Child-Pugh kelas A
42,7%, kelas B 70,7% dan kelas C 75,5%) [2,10]
. Skor Child-Pugh dijelaskan dalam Tabel
1. Insiden varises esofagus pada pasien sirosis sekitar 5% pada akhir tahun
satu tahun dan 28% pada akhir tiga tahun. Varices kecil berkembang menjadi varices besar di
a
tingkat 10% hingga 12% setiap tahun [11]
. Sekitar 50% dari semua pasien dengan yang baru
diagnosis sirosis memiliki varises gastrointestinal [2]
. Risiko tahunan perdarahan varises
di antara varian kecil dan besar masing-masing adalah 5% dan 15% [12]
. Kematian enam minggu
tingkat di antara pasien dengan perdarahan varises indeks sekitar 20% [13]
. Resiko dari
rebleeding tanpa intervensi endoskopi hampir 60% dengan peningkatan mortalitas
tingkat (33%) [14]
.