Penatalaksanaan Varises Esophagus pada Sirosis Hati

Gontar Alamsyah Siregar

Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Imu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan

Pendahuluan

Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk setelah adanya

dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus akibat hipertensi portal. Varises
esofagus sering terjadi pada 2 – 5 cm distal dari esofagus.1 Penderita sirosis hati yang memiliki
varises esofagus yang besar akibat hipertensi portal beresiko 25 % - 35 % mengalami perdarahan
serta 15 % - 20 % beresiko kematian pada setiap episode perdarahan. Tingkat kematian
bergantung kepada keadaan umum pasien dan beratnya perdarahan. 2

Epidemiologi

Varises dan perdarahan varises merupakan komplikasi sirosis yang diakibatkan langsung
dari hipertensi portal. Pasien dengan sirosis dan varises gastroeseofageal memiliki nilai HVPG
setidaknya 10 – 12 mmHg. Varises gastroesofageal tampak pada sekitar 50% pasien sirosis.3
Pada saat sirosis pertama kali didiagnosis, varises tampak pada 30 – 40% pasien stadium
kompensata dan pada 60% pasien stadium dekompensata. 4 Pada pasien sirosis tanpa varises saat
pemeriksaan endoskopi pertama kali, insidensi tahunan terbentuknya varises yang baru rata –
rata 7% (berkisar antara 5 – 10% per tahun).5,6,7 Setelah terbentuknya varises, ukuran varises
akan bertambah dari kecil sampai besar sebelum akhirnya ruptur dan berdarah. Progresi dari
varises ukuran kecil hingga menjadi besar masih kontroversial, namun menunjukkan angka laju
progresi varises yang berkisar antara 5 – 30% per tahun.5,6,7,8 Perdarahan varises pertama
memiliki angka insidensi sekitar 4% per tahun, dan resiko ini meningkat menjadi 15% per tahun
pada pasien dengan varises ukuran medium sampai besar. Insidensi perdarahan ulang berkisar
antara 30 – 40% pada 6 minggu pertama.7

Gambar 1. Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan

penyakit hati.9

Universitas Sumatera Utara

Patofisiologi

Pada sirosis, hipertensi portal terinisiasi melalui peningkatan resistensi vaskular

intrahepatik dan kemudian diperberat oleh perubahan pada sirkulasi sistemik dan splanik yang
meningkatkan aliran portal. Peningkatan resistensi vaskular intrahepatik tidak hanya disebabkan
oleh faktor mekanikal (seperti : jaringan fibrosis dan nodul - nodul regeneratif yang mendistorsi
arsitektur pembuluh darah hepar), tetapi juga oleh komponen dinamis reversibel yang dimediasi
oleh peningkatan tonus vaskular disebabkan oleh kontraksi aktif miofibrolast di sekitar sinusoid
hepatik dan dalam septa fibrous. Komponen dinamik ini (menyumbang sekitar 30% pada
peningkatan resistensi vaskular intrahepatik) menggambarkan gangguan fungsional dari sirkulasi
hepar akibat dari peningkatan produksi vasokonstriktor (contoh : endotelin – 1, norepinephrin,
angiotensin II, leukotriene, tromboxane A2) dan penurunan pelepasan vasodilator endogen
(terutama NO / nitric oxide).10,11,12,13 Sel stelata memiliki sifat kontraktil yang dapat dimodulasi
oleh substansi vasoaktif antara lain NO dan endothelin yang dapat meningkatkan resitensi
intrahepatik dan aliran darah tertutama pada sinusoidal.14 Angiogenesis juga telah menunjukkan
pengaruh terhadap hipertensi portal melalui studi – studi yang menggambarkan pengaturan
peningkatan tekanan portal, sirkulasi hiperdinamik, neovaskularisasi splangnik, dan
kolateralisasi portosistemik yang diregulasi oleh VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
dan PDGF (Platelet derived Growth Factor).15

Pada sirosis, gradien portosistemik dinilai dengan mengukur WHVP (Wedged Hepatic
Venous Pressure) atau pengukuran tekanan sinusoid hepar dan dikurangi dengan FHVP (Free
Hepatic Venous Pressure) / tekanan bebas vena hepatika atau tekanan vena cava inferior
intraabdominal sehingga akan didapat HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient). Nilai normal

Universitas Sumatera Utara

HVPG adalah 3 – 5 mmHg.3,16 Nilai HVPG ≥ 10 mmHg sudah menggambarkan hipertensi portal
yang signifikan secara klinis dan ≥ 12 mmHg untuk terjadinya perdarahan varises akut dan
perubahan nilai HVPG yang terjadi setiap waktu memiliki nilai prediksi untuk perkembangan
varises esofagogastrik, resiko perdarahan variseal, perkembangan komplikasi hipertensi portal
non – variseal (asites, sindrom hepatorenal, dan ensefalopati), dan mortalitas. 4,17,18,19,20
Pengukuran satu kali sangat bermanfaat dalam menentukan prognosis sirosis kompensata dan
dekompensata, sedangkan pengukuran berulang sangat berguna untuk monitor respon terhadap
terapi farmakologi dan progresi penyakit hati. Pada pasien sirosis didapati peningkatan resistensi
intrahepatik dan peningkatan aliran darah splanik. Faktor awal yang berperan yaitu peningkatan
resitensi intrahepatik sementara peningkatan aliran darah splanik meruapakan fenomena
sekunder untuk mempertahankan atau memperburuk peningkata hipertensi portal dan
menimbulkan keadaan hiperdinamik ditandai dengan peningkatan nadi, kardiak output, dan
volum plasma.21

Gambar 2. Patogenesis Hipertensi Portal.21

Perjalanan alamiah varises esofagus

Pada pasien sirosis yang belum mengalami varises berarti tekanan portalnya belum cukup
tinggi untuk menyebabkan varises. Seiring bertambahnya tekanan portal, pasien akan memiliki

Universitas Sumatera Utara

progresi mengalami varises yang kecil. Bertambahnya waktu dan sejalan dengan peningkatan
sirkulasi hiperdinamik, aliran darah yang melalui varises akan meningkat sehingga
meningkatkan tekanan pada dinding varises. Perdarahan varises disebabkan ruptur terjadi ketika
bertambahnya ketegangan maksimal pada dinding varises.9 Diameter pembuluh darah merupakan
salah satu penentu tekanan variseal. Pada tekanan yang sama, pembuluh darah dengan diameter
besar akan ruptur sedangkan pembuluh darah dengan diameter kecil tidak akan ruptur. Selain
diameter pembuluh darah, salah satu penentu tekanan padan dinding varises adalah tekanan di
dalam varix yang berkaitan langsung dengan HVPG. Oleh karena itu, penurunan HVPG
seharusnya memicu penurunan tekanan pada dinding varises sehingga mengurangi resiko ruptur.
Perdarahan varises tidak akan terjadi ketika HVPG diturunkan menjadi < 12 mmHg, dan resiko
perdarahan ulang juga menurun secara signifikan dengan penurunan HVPG lebih dari 20% nilai
awal.3 Faktor lain yang juga sangat konsisten dengan progresi varises adalah klasifikasi
keparahan penyakit hati berdasarkan skor Child – Pugh, dan tampilan red wale marks
(didefinisikan sebagai venula yang membesar dan memanjang pada permukaan varises) pada
saat pemeriksaan endoskopi awal. 3,6,22

Gambar 3. Perjalanan alamiah varises esofagus.7

Diagnosis
Pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy (EGD) merupakan gold standar dalam
mendiagnosis varises.3 Konsensus saat ini menyatakan bahwa setiap pasien sirosis seharusnya

Universitas Sumatera Utara

menjalani skrining varises dengan endoskopi pada saat diagnosis. Tujuan dari skrining varises
esofagus adalah untuk mendeteksi pasien yang memerlukan terapi profilaksis. Pemeriksaan
endoskopi sebaiknya diulang setelah 2 – 3 tahun kemudian pada pasien tanpa varises pada saat
endoskopi pertama. Berdasarkan angka laju progresi besar varises yang berkisar 10 – 15 % per
tahun, endoskopi sebaiknya diulang setiap 2 tahun pada pasien dengan varises yang kecil. Pada
pasien dengan sirosis yang dekompensata atau tampak red wale marks pada endoskopi, interval
pemeriksaan endoskopi tiap 1 tahun sangat direkomendasikan.3,6,7,8,23,24

Gambar 4. Guideline diagnosis varises esofagus.9

Telah lama diketahui bahwa gambaran varises secara endoskopi sangat krusial untuk
memprediksi pasien mana yang memiliki resiko tinggi untuk perdarahan varises dan juga yang
mana akan memiliki keuntungan dari terapi. Oleh sebab itu dibutuhkan sistem yang divalidasi
untuk klasifikasi gambaran varises esofagus secara endoskopi. Pada tahun 1980 Japanese
Research Society for Portal Hypertension merancang sistem klasifikasi yang kompleks untuk
menggambarkan varises esofagus, sistem ini menggambarkan varises berdasarkan warna,
ukuran, bentuk, lokasi, dan stigmata.25
Gambar 5. Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research Society for Portal
Hypertension).25

Universitas Sumatera Utara

Tatalaksana
Tujuan tatalaksana varises esofagus adalah mencegah pendarahan, oleh karena

pendarahan pada varises esofagus dapat mengancam jiwa. Pengobatan varises esofagus dapat

menggunakan terapi medis, terapi endoskopi dan terapi bedah. Terapi medis dapat menggunakan

obat golongan vasokonstriktif splanik, venodilator, dan kombinasi vasokontriktif dan

vasodilator. Vasokontriktif splanik dapat berupa vasopressin, somatostatin, dan non selektif ß-

bloker. Somatostatin efektif dalam menghentikan pendarahan. Non selektif ß bloker dapat

diberikan sebagai pencegahan pendarahan pada varises esofagus. Sekitar 30 % pasien tidak

berespon terhadap non selektif ß bloker walaupun dengan dosis yang cukup. non selektif ß

bloker juga dapat menimbulkan efek samping seperti kelelahan dan impotensi. Pengunaan nitrit

sendiri tidak direkomendasikan, isosorbide dapat mengurangi tekanan portal namun

penggunaannya dibatasi oleh efek vasodilatasi sitemik yang berisiko mengganggu fungsi ginjal

(prerenal). Kombinasi isosorbide dan ß bloker menunjukkan efek adiktif dalam menurunkan

tekanan portal, namun keuntungan itu ditutupi oleh efeknya terhadap fungsi ginjal dan mortalitas

yang meningkat. Ada dua teknik endoskopi yang digunakan untuk menatalaksana varises

esofagus, yaitu endoskopi injeksi skleroterapi dan endoskopi ligasi varises. Kedua teknik

endoskopi ini efektif dalam menghentikan perdarahan pada 90% dari pasien. Endoskopi ligasi

Universitas Sumatera Utara

varises lebih efektif dibandingkan skleroterapi dalam mengontrol pendarahan. Jika terapi

medikamentosa dan endoskopi gagal, maka teknik bedah transjugular intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS) dapat menjadi pilihan.26,27

Daftar Pustaka

1. Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal Variceal Hemoorhage. N Engl J Med 2001;
345:669-681
2. Cheney CP, Goldberg EM, Chopra S. Cirrhosis and portal hypertension : an overview. In :
Friedman LS and Keeffe EB, eds.Handbook of Liver Disease. 2nd ed. China, Pa : Churchill
Livingstone; 2004: 125-138
3. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W and the Practice Guidelines Committee of
the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and mana gement of
gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46:922-
938
4. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, Escorsell A,
Garcia-Pagan JC, Patch D, Matloff DS, Gao H, Makuch R. B-blockers to prevent
gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261
5. Merkel C, Marin R, Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the
prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology
2004;127:476–484
6. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal
varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266–272
7. Bosch J et al. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding .Seminars in liver
disease/volume 28, number 1, 2008
8. de Franchis R. Evaluation and follow-up of patients with cirrhosis and oesophageal varices.
J Hepatol 2003;38:361–363
9. Dite P et al. Esophageal varices. World Gastroenterology Organisation practice guideline:
June 2008
10. Sanyal A, Bosch J, Blei A, Arroyo V, 2008 Portal Hypertension and its complication.
GASTROENTEROLOGY ;134:1715–1728.

Universitas Sumatera Utara

11. R. de Franchis, “Stellate cells and the “reversible component” of portal hypertension,”
Digestive and Liver Disease, vol. 32, no. 2, pp. 104–107, 2000.
12. Y. Iwakiri and R. J. Groszmann, “Vascular endothelial dysfunction in cirrhosis,” Journal of
Hepatology, vol. 46, no. 5, pp. 927–934, 2007.
13. D. C. Rockey, “Hepatic blood flow regulation by stellate cells in normal and injured liver,”
Seminars in Liver Disease, vol. 21, no. 3, pp. 337–349, 2001
14. Wheatley AM , Zhang X - Y 1998 . Intrahepatic modulation of portal pressure and its role
in portal hypertension . Digestion ; 59 : 424 – 428 .
15. M. Fernandez, M. Mejias, E. Garcia-Pras, R. Mendez, J. C. Garcia-Pagan, and J. Bosch,
“Reversal of portal hypertension and hyperdynamic splanchnic circulation by combined
vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor blockade in rats,”
Hepatology, vol. 46, no. 4, pp. 1208–1217, 2007
16. Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol 2012
March 21; 18(11): 1166-1175
17. Berzigotti A, Seijo S, Reverter E, Bosch J. 2013 Assessing Portal Hypertension in liver
diseases. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7(2), 141–155
18. Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R, Escorsell A,
Garcia-Pagan JC, Makuch R, Patch D, Matloff DS, Bosch J. Hepatic venous pressure
gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis.
Gastroenterology 2007; 133: 481-488
19. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. HVPG reduction and prevention of
variceal bleeding in cirrhosis. A systematic review. Gastroenterology 2006;131:1624
20. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of
survival in cirrhosis. A systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-231
21. Laleman W, Van Landeghem L, Wilmer A, Fevery J, Nevens F. 2005. Portal hypertension:
from pathophysiology to clinical practice. Liver International : 25: 1079–1090.
22. D’Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis: post-therapeutic outcome
and prognostic indicators. Hepatology 2003;38:599–612
23. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV
consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J
Hepatol 2005; 43:167-176

Universitas Sumatera Utara

24. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;
53:762-768
25. Idezuki Y: General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices.
(1991). Japanese Society for Portal Hypertension. World J Surg 19:420-422, 1995
26. Yoshida H, et al. New mwthods for the management of esophagea varices. World J
Gastroenterology. 13(11):1641-45
27. World Gastroenterology organization global guidelies. Esophageal Varices.2013

Universitas Sumatera Utara