VARISES ESOFAGUS

1. Definisi
Varises esofagus adalah terjadinya distensi vena submukosa yang
diproyeksikan ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah portal lebih dari 10 mmHg
yang menetap, sedangkan tekanan dalam keadaan normal sekitar 5 –10 mmHg.
Hipertensi portal paling sering disebabkan oleh sirosis hati. Sekitar 50% pasien
dengan sirosis hati akan terbentuk varises esofagus, dan sepertiga pasien dengan
varises akan terjadi perdarahan yang serius dari varisesnya dalam hidupnya (Netiana
J. 2010).

2. Epidemiologi
Varises paling sering terjadi pada beberapa sentimeter esofagus bagian distal
meskipun varises dapat terbentuk dimanapun di sepanjang traktus gastrointestinal.
Sekitar 50% pasien dengan sirosis akan terjadi varises gastroesofagus dan sekitar 30–
70% akan terbentuk varises esofagus (Tabel 1). Sekitar 4–30% pasien dengan varises
yang kecil akan menjadi varises yang besar setiap tahun dan karena itu mempunyai
risiko akan terjadi perdarahan (Netiana J. 2010).
Varises paling sering terjadi pada beberapa sentimeter esofagus bagian distal
meskipun varises dapat terbentuk dimanapun di sepanjang traktus gastrointestinal.
Sekitar 50% pasien dengan sirosis akan terjadi varises gastroesofagus dan sekitar 30–
70% akan terbentuk varises esofagus. Sekitar 4–30% pasien dengan varises yang kecil
akan menjadi varises yang besar setiap tahun dan karena itu mempunyai risiko akan
terjadi perdarahan (Elfatma. 2017)
Varises gastroesofagus berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit hati.
Keparahan dari sirosis hati dapat dinilai dengan menggunakan sistem klasifikasi
Child-Pugh. Tingkat keparahan penyakit hati yang berat (Child-Pugh C) mempunyai
risiko perdarahan varises esofagus berulang yang lebih besar dibandingkan dengan
pasien dengan tingkat keparahan penyakit hati yang lebih ringan (Child-Pugh B).
Walaupun pengelolaan perdarahan gastrointestinal telah banyak berkembang namun
mortalitasnya relatif tidak berubah, masih berkisar 8-10%. Hal ini dikarenakan
bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat komorbiditas yang
menyertai (Netiana J. 2010).
 Menurut penelitian yang dilakukan Khan di Mymensingh Medical College
Hospital Bangladesh pada tahun 2013 didapatkan pasien perdarahan varises esofagus
terbanyak pada kelompok usia 35-59 tahun sebesar 48,7% diikuti kelompok usia lebih
dari 60 tahun sebesar 32,4%. Penelitian tersebut pun menyebutkan perdarahan varises
esofagus lebih banyak terjadi pada laki-laki sebesar 73% sedangkan perempuan hanya
sebesar 27% (Netiana J. 2010).
3. Etiologi
Etiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah penyakit-
penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. Etiologi ini dapat
diklasifikasikan sebagai prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik.1

Gambar. Etiologi varises esofagus dan hipertensi portal

4. Patofisiologi
Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan
mencari jalan lain yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung atau rektum yang
lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah
dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah
(varises) (Robins. 2007)
Pada pasien sirosis yang belum mengalami varises berarti tekanan portalnya
belum cukup tinggi untuk menyebabkan varises. Seiring bertambahnya tekanan
portal, pasien akan memiliki progresi mengalami varises yang kecil. Bertambahnya
waktu dan sejalan dengan peningkatan sirkulasi hiperdinamik, aliran darah yang
melalui varises akan meningkat sehingga meningkatkan tekanan pada dinding varises.
Perdarahan varises disebabkan ruptur terjadi ketika bertambahnya ketegangan
 maksimal pada dinding varises. Diameter pembuluh darah merupakan salah satu
penentu tekanan variseal. Pada tekanan yang sama, pembuluh darah dengan diameter
besar akan ruptur sedangkan pembuluh darah dengan diameter kecil tidak akan ruptur.
Selain diameter pembuluh darah, salah satu penentu tekanan padan dinding varises
adalah tekanan di dalam varix yang berkaitan langsung dengan HVPG. Oleh karena
itu, penurunan HVPG seharusnya memicu penurunan tekanan pada dinding varises
sehingga mengurangi resiko ruptur. Perdarahan varises tidak akan terjadi ketika
HVPG diturunkan menjadi < 12 mmHg, dan resiko perdarahan ulang juga menurun
secara signifikan dengan penurunan HVPG lebih dari 20% nilai awal. Faktor lain
yang juga sangat konsisten dengan progresi varises adalah klasifikasi keparahan
penyakit hati berdasarkan skor Child – Pugh, dan tampilan red wale marks
(didefinisikan sebagai venula yang membesar dan memanjang pada permukaan
varises) pada saat pemeriksaan endoskopi awal (Merli M., et al. 2013)

5. Manifestasi klinis
Varises esofagus bersifat asimtomatis, hingga akhirnya pecah dan
menimbulkan hematemesis (muntah darah merah terang atau seperti kopi) dengan/
tanpa melena (berwarna hitam seperti tar dan berbau busuk). Pecah varises esofagus
sering digambarkan dengan darah yang berkumpul pada kerongkongan dan
sebenarnya tidak dimuntahkan. Adanya melena menandakan bahwa darah telah
berada dalam saluran cerna minimal selama 14 jam. Perdarahan varises yang berat
dapat menimbulkan gejala/tanda hipovolemik dan mengancam nyawa. Muntah darah
berwarna kehitaman disebabkan oleh konversi hemoglobin menjadi hematin akibat
adanya paparan asam lambung terhadap darah. Gejala lain yang dapat dijumpai adalah
rasa pusing, kepala terasa ringan dan lemas. Keluhan berupa lemas, pusing dan kepala
terasa ringan timbul akibat anemia yang telah terjadi (Tanto, C. 2014)

6. Diagnosis
 Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah standar emas untuk diagnosis
varises esofagus. Jika standar emas tidak tersedia, langkah diagnostik lain yang
mungkin adalah ultrasonografi Doppler pada sirkulasi darah (bukan ultrasonografi
endoskopi). Meskipun ini adalah pilihan kedua yang buruk, itu pasti dapat
menunjukkan adanya varises. Alternatif lebih lanjut termasuk radiografi/barium
penelanan esofagus dan lambung, serta angiografi dan manometri vena portal. Penting
untuk menilai lokasi (kerongkongan atau lambung) dan ukuran varises, tanda- tanda
akan segera terjadi, perdarahan akut pertama, atau berulang dan untuk
mempertimbangkan penyebab dan tingkat keparahan penyakit pada hepar. (World

Gastroenterology Organisation. 2014)

Tabel. Pedoman Mendiagnosis Varises Esofagus Sumber : (World

Gastroenterology Organisation, 2014)
 Gambar. Derajat Varises Esophagus Sumber : (Elfatma, 2017)

Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan gambaran derajat 1, terjadi

dilatasi vena (<5 mm) yang masih berada pada sekitar esofagus. Pada derajat 2
terdapat dilatasi vena (>5 mm) menuju kedalam lumen esofagus tanpa adanya
obstruksi. Sedangkan pada derajat 3 terdapat dilatasi yang besar, berkelok-
kelok, pembuluh darah menuju lumen esofagus yang cukup menimbulkan
obstruksi. Dan pada derajat 4 terdapat obstruksi lumen esofagus hampir
lengkap, dengan tanda bahaya akan terjadinya perdarahan (cherry red spots)
(Netiana J. 2010).

Gambar. Pemeriksaan Varises Esofagus dengan Endoskopi Sumber : (Jurnal THT-

KL, 2010)
Setelah varises esofagus telah diidentifikasi pada pasien dengan sirosis, risiko
terjadinya perdarahan varises adalah sebesar 25-35 %. Oleh karena sirosis hati akan
mempunyai prognosis buruk dengan adanya perdarahan varises, maka penting untuk
 dapat mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi dan pencegahan kejadian
perdarahan pertama. Perdarahan varises esofagus biasanya tanpa rasa sakit dan masif,
serta berhubungan dengan tanda perdarahan saluran cerna lainnya, seperti takikardi
dan syok. Faktor risiko untuk perdarahan pada orang dengan varises adalah derajat
hipertensi portal dan ukuran dari varises. Varises sangat tidak mungkin untuk terjadi
perdarahan jika tekanan portal < 12 mmHg. Perdarahan varises didiagnosis atas dasar
ditemukannya satu dari penemuan pada endoskopi, yaitu tampak adanya perdarahan
aktif, white nipple, bekuan darah pada varises. Sedangkan adanya red wale markings
atau cherry red spots yang menandakan baru saja mengeluarkan darah atau adanya
risiko akan terjadinya perdarahan (Netiana J. 2010).
Pada pasien dengan dugaan terjadi perdarahan dari varises, perlu dilakukan
pemeriksaan EGD. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah
masuk rumah sakit (12 jam), khususnya pada pasien dengan perdarahan yang secara
klinis jelas. Penundaan lebih lama (24 jam) dapat di lakukan pada kasus perdarahan
ringan yang memberikan respon dengan vasokonstriktor (Netiana J. 2010).
Pada saat dilakukan endoskopi, ditemukan perdarahan dari varises
esofagus atau varises gaster. Varises diyakini sebagai sumber perdarahan, ketika
vena menyemprotkan darah atau ketika ada darah segar dari esophageal-gastric
junction di permukaan varises atau ketika ada darah segar di fundus, jika
terdapat varises lambung. Dalam keadaan tidak ada perdarahan aktif (lebih dari
50% kasus) atau adanya varises sedang dan besar dengan tidak adanya lesi,
maka varises potensial untuk menjadi sumber perdarahan yang potensial.
Pemasangan nasogastric tube merupakan tindakan medis yang dapat membantu
untuk mengkonfirmasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas. Selain itu
beberapa manfaat dari pemasangan nasogastric tube adalah memperkirakan
jumlah perdarahan, mempersiapkan lapang pandang yang bersih untuk tindakan
endoskopi, mencegah aspirasi isi lambung ke jalan nafas, dan mengurangi
beban amoniak pencetus ensefalopati hepatik pada perdarahan variseal dengan
sirosis hati. Ada pun komplikasi yang dapat timbul akibat pemasangan
nasogastric tube adalah epistaksis dan erosi pada gaster (Netiana J. 2010).

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL

1. Definisi
 Gastropati secara umum diartikan sebagai perubahan mukosa lambung
tanpa inflamasi. Gastropati terdiri dari gastropati reaktif atau gastritis erosif
akut dan gastropati hiperplastik.Gastropati hipertensi portal adalah suatu
keadaan perubahan makroskopik mukosa lambung yang dihubungkan
dengan dilatasi dan ektasia vaskuler mukosa dan submukosa akibat
hipertensi portal tanpa perubahan histologi signifikan atau inflamasi (Kadir,
A. 2017).

2. Epidemiologi
Prevalensi gastropati hipertensif portal sangat bervariasi - dari 20 hingga
98%6, 23–27. Penyebab variasi ini kemungkinan multifaktorial, dan
merupakan akibat dari variasi dalam deskripsi endoskopi, laporan pada
populasi pasien yang berbeda, dan kurangnya kriteria dan klasifikasi
diagnostik yang seragam. Meskipun telah diusulkan bahwa gastropati
hipertensif portal lebih umum pada pasien dengan penyakit hati lanjut data
yang tersedia menunjukkan bahwa itu tetap "ringan" di sebagian besar
pasien. Meskipun juga telah berspekulasi bahwa prevalensi PHG dapat
meningkat selama obliterasi varises esofagus, data yang lemah mendukung
kemungkinan ini (Rockey, D.C. 2019).
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Manifestasi klinis
PHG biasanya muncul pada pasien dengan gejala yang berhubungan
dengan perdarahan kronis dan kehilangan darah kronis, sering
bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi. Data yang mencirikan
frekuensi perdarahan kronis dari PHG sudah tua, prevalensi telah dilaporkan
pada 3 hingga 60% pasien. Definisi perdarahan kronis bervariasi, tetapi
paling sering dianggap sebagai penurunan hemoglobin 2g/dL dalam periode
waktu 6 bulan tanpa bukti perdarahan yang nyata dan penggunaan NSAID
(Rockey, D.C. 2019).
Perdarahan gastrointestinal akut lebih jarang terjadi daripada perdarahan
kronis. Prevalensi perdarahan gastrointestinal akut dari PHG pada pasien
dengan sirosis telah dilaporkan antara 2% dan 12%. Dalam sebuah
penelitian baru-baru ini pada pasien dengan sirosis dan perdarahan GI atas
 akut, sekitar 10% pasien memiliki PHG. Konsisten dengan gagasan bahwa
PHG dapat menyebabkan perdarahan akut, tetapi tidak umum seperti bentuk
perdarahan lainnya. Diagnosis perdarahan akut dari PHG dibuat ketika
perdarahan aktif dari lesi PHG divisualisasikan, atau dalam pengaturan PHG
endoskopik tanpa kemungkinan sumber perdarahan lain. Harus ditekankan
bahwa kehati-hatian didesak sebelum menetapkan perdarahan ke PHG pada
pasien dengan lesi sepele (Rockey, D.C. 2019).
6. Diagnosis
Diagnosis GHP didasarkan atas pemeriksaan endoskopi dan histopatologi
dimana ditemukan adanya perubahan pada mukosa lambung berupa dilatasi
dan ektasia vaskuler mukosa dan struktur mikrovaskuler sub mukosa tanpa
inflamasi yang signifikan (Kadir, A. 2017).
Gastropati hipertensi portal biasa ditemukan saat endoskopi pada penderita
sirosis hati yang disertai dengan varises esofagus yang prevalensinya paralel
dengan beratnya sirosis hati dan beratnya hipertensi portal. Penderita GHP
sering mengalami kehilangan darah akibat perdarahan gastrointestinal kronis
(occult bleeding) yang menimbulkan anemia defisiensi besi.(2,10)
Perdarahan akut terjadi pada 2,5% GHP, perdarahan kronis 10,8% dengan
mortalitas mencapai 12,5% (Kadir, A. 2017).

1. Netiana. J., Herawati. 2010. Varises Esofagus. Media Jurnal THT- KL, Vol.3,
No.2. Surabaya: FK UNAIR.
2. Elfatma, Y., Arnelis., Rachmawati. N. 2017. Gambaran Derajat Varises
Esofagus Berdasarkan Beratnya Sirosis Hepati. Jurnal Kesehatan Andalas.
6(2).

3. Robins.2007. Buku Ajar Patologi Volume 2. Jakarta :EGC.

4. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small

esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266–272
5. Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., pradipta, E.A. 2014. KAPITA SELEKTA
KEDOKTERAN EDISI 4. Jakarta : Media Aesculapius.
6. Guideline Central. 2014. Esophageal varices. Munich (Germany): World
Gastroenterology Organisation (WGO). Dapat diakses pada
https://www.guidelinecentral.com/summaries/esophageal-varices/#section-
society. Diakses pada tanggal 06 November 2022.
7. Kadir A. 2017. Hubungan Derajat Sirosis Hati Dengan Kejadian Gastropati
Hipertensi Portal. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

8. Don C. Rockey, M.D. Portal Hypertensive Gastropathy and Colopathy.

Department of Internal Medicine, Medical University of South Carolina. Clin
Liver Dis. 2019 November ; 23(4): 643–658. doi:10.1016/j.cld.2019.07.002.