Varises Esofagus

Juni 22, 2017

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di
esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju
hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh
penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sin usoid hati rendah, peningkatan
tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi vena proksimal ke tempat blok dan
meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang
terobstruksi salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah
dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah
(varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah (Adi,
2006).
Penderita varises esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70%
mengalami perdarahan ulang dan sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih lanjut
yang fatal. Risiko kematian tertinggi adalah selama beberapa hari pertama setelah episode
perdarahan dan menurun perlahan-lahan selama 6 minggu pertama. Tingkat mortalitas
perdarahan varises akut yang mendapatkan intervensi bedah cukup tinggi. Kelainan terkait
dalam sistem ginjal, paru, kardiovaskular dan kekebalan tubuh pada pasien dengan varises
esofagus berkontribusi sebesar 20-65% mengakibatkan kematian. Schistosomiasis
merupakan penyebab penting dari hipertensi portal di Mesir, Sudan dan negara-negara
Afrika lainnya. Sedangkan hepatitis C adalah penyebab utama sirosis hati di seluruh dunia.
Pada wanita, varises esofagus biasanya diderita oleh pasien yang memiliki penyakit hati
alkoholik, hepatitis virus, penyakit venoocclusive, dan sirosis bilier primer. Sedangkan pada
pria biasanya diderita oleh pasien penyakit hati alkoholik dan hepatitis virus. Di negara-
negara barat, sirosis alkoholik dan virus adalah penyebab utama dari hipertensi portal dan
varises esofagus. Portal vena trombosis dan sirosis bilier sekunder adalah penyebab paling
umum dari varises esofagus pada anak-anak (Hadi, 2005).
Varises esofagus biasanya tidak bergejala kecuali jika sudah robek dan berdarah.
Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah darah, tinja hitam
seperti ter atau berdarah, kencing menjadi sedikit, sangat haus, pusing dan syok pada
kasus yang parah. (Adi, 2006).
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang
ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lain hepatitis B
dan C atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan
sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. Beberapa keadaan lain yang juga dapat
menyebabkan varises esofagus yaitu gagal jantung kongestif yang parah, trombosis
(adanya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus), sarkoidosis, schistomiasis,
sindrom Budd-Chiari (Stiegman, 2011).
Pada varises esofagus yang telah mengalami perdarahan, pendarahan sering datang
kembali tanpa pengobatan. Perdarahan varises esofagus merupakan komplikasi serius dari
penyakit hati dan memiliki hasil yang buruk. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain
ensefalopati (kadang-kadang disebut ensefalopati hepatik), striktur paska operasi atau
terapi endoskopik, syok hipovolemik, infeksi (pneumonia, infeksi aliran darah, peritonitis)
dan kembali pendarahan setelah pengobatan. Sejumlah obat-obatan dan prosedur medis
dapat menghentikan perdarahan dari varises esofagus. Perawatan ini juga dapat
membantu mencegah pendarahan pada penderita varises esofagus (Sarin, 2015).

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi dan Epidemiologi
Definisi
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh
darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju
hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di
esofagus, lambung atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya
antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan
pembesaran pembuluh darah/varises (Adi, 2006).
Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang
ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lain hepatitis B
dan C atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. Penyakit lain yang dapat menyebabkan
sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu (Adi, 2006).
Epidemiologi
Frekuensi varises esofagus bervariasi dari 30% sampai 70% pada pasien dengan sirosis.
Varises esofagus berkembang pada pasien dengan sirosis per tahun sebesar 5-8% tetapi
varises grade 2 menimbulkan risiko perdarahan hanya 1-2% kasus. Sekitar 4-30% pasien
dengan varises grade 1 akan berkembang menjadi varises yang lebih besar setiap tahun
sehingga akan berisiko terjadinya perdarahan (Chapman, 2010).
Etiologi
Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus adalah sebagai berikut:

1. Pre Hepatik
1. Oklusi vena portal
2. Hepatitis non Sirotik
3. Trombosis Vena Lien
2. Intra Hepatik
1. Sirosis : Alkohol, bilier primer, virus, autoimun, kelainan metabolik (Fe/Cu),
kriptogenik, HKA, idiopatik, perlemakan
2. Non sirosis : Idiopatik, perlemakan
3. Post Hepatik
1. Budd Chiari Sindrom
2. Penyakit Veno-Oklusif
3. Gagal Jantung Kanan/Perikarditis (Hadi, 2005)

Patofisiologi
Salah satu tempat potensial untuk komunikasi antara sirkulasi splanknik intraabdomen dan
sirkulasi vena sistemik adalah melalui esofagus. Apabila aliran darah vena porta ke hati
terhambat oleh sirosis atau penyebab lain hipertensi porta yang terjadi memicu
terbentuknya saluran pintas kolateral di tempat bertemunya sistem porta dan sistemik. Oleh
karena itu, aliran darah porta dialihkan melalui vena koroner lambung ke dalam pleksus
vena subepitel dan submukosa esofagus kemudian kedalam vena azigos dan vena kava
superior. Peningkatan tekanan di pleksus esofagus menyebabkan pembuluh melebar dan
berkelok kelok yang dikenal sebagai varises. Pasien dengan sirosis mengalami varises
dengan laju 5%-15% per tahun, sehingga varises terdapat pada sekitar dua pertiga dari
semua pasien sirosis. Varises paling sering berkaitan dengan sirosis alkoholik (Chapman,
2010).
Ruptur varises menimbulkan pendarahan masif ke dalam lumen, serta merembesnya darah
ke dalam dinding esofagus. Varises tidak menimbulkan gejala sampai mengalami ruptur.
Pada pasien dengan sirosis hati tahap lanjut yang meninggal separuhnya disebabkan oleh
ruptur varises, baik sebagai konsekuensi langsung perdarahan atau karena koma
hepatikum yang dipicu oleh perdarahan. Varises merupakan penyebab pada kurang dari
separuh episode hematemesis. Sisanya sebagian besar disebabkan oleh pendarahan
akibat gastritis, ulkus peptik atau laserasi esofagus (Chapman, 2010).
Faktor yang memicu ruptur varises belum jelas: erosi mukosa di atasnya yang sudah
menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif mengalami dilatasi dan
muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen mungkin berperan. Separuh pasien
juga ditemukan mengidap karsinoma haepato selular yang mengisyaratkan bahwa
penurunan progresif cadangan fungsional hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan
kemungkinan ruptur varises. Setelah terjadi, perdarahan varises mereda secara spontan
hanya pada 50% kasus (Chapman, 2010).
Manifestasi Klinis dan Diagnosis

1. Manifestasi Klinis

Perdarahan dari varises biasanya parah dan bisa menjadi fatal bila tanpa perawatan
segera. Gejala-gejala dari perdarahan varises termasuk muntah darah berwarna hitam,
mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan hipotensi orthostatic. Gejala lainnya dari penyakit
hati kronis, yaitu :

 Kelemahan, kelelahan, dan malaise

 Anoreksia
 Mual dan muntah
 Penurunan berat badan terutama karena anoreksia dan berkurangnya asupan
makanan dan juga hilangnya massa otot dan jaringan adiposa merupakan fitur
mencolok pada stadium akhir penyakit hati.
 Rasa tidak nyaman dan nyeri pada abdomen di hipokondrium kanan atau di bawah
tulang rusuk kanan bawah dan di epigastrium atau hipokondrium kiri
 Ikterus atau urin berwarna gelap
 Edema dan pembengkakan perut
 Pruritus, biasanya terkait dengan kondisi kolestatik, seperti obstruksi bilier
ekstrahepatik, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis, kolestasis kehamilan dan
cholestasis berulang jinak
 Perdarahan spontan dan mudah memar
 Gejala Encephalopathic, yaitu gangguan siklus tidur-bangun, penurunan fungsi
intelektual, kehilangan memori dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara
 efektif di tingkat manapun, perubahan kepribadian dan menampilkan perilaku yang
tidak pantas atau aneh.
 Impotensi dan disfungsi seksual
 Kram otot
o Riwayat ikterus menunjukkan kemungkinan hepatitis akut, gangguan
hepatobiliary atau penyakit hati yang diinduksi obat
o Kekambuhan ikterus menunjukkan kemungkinan reaktivasi, infeksi dengan
virus lain atau timbulnya dekompensasi hati.
o Pasien mungkin memiliki riwayat transfusi darah atau administrasi berbagai
produk darah
o Sejarah schistosomiasis di masa kanak-kanak dapat diperoleh dari pasien
yang mengalami infeksi endemik.
o Penyalahgunaan obat intravena
o Riwayat keluarga yang menderita penyakit hati turun-temurun seperti
penyakit Wilson
o Gaya hidup dan riwayat penyakit, seperti diabetes militus, dan hyperlipidemia
(Hadi, 2005).

2. Diagnosis

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah standard untuk diagnosis varises esofagus.

Jika EGD tidak tersedia, tahap diagnostik selanjutnya yang memungkinkan adalah Doppler
ultrasonography sirkulasi darah (bukan endoscopic ultrasonography). Meskipun ini
merupakan pilihan kedua yang kurang baik, tapi dapat menunjukkan temuan varises.
Alternatif lain termasuk radiografi / barium swallow pada esofagus dan lambung, angiografi
vena portal dan manometri (Chapman, 2010).
Sangatlah penting untuk menilai lokasi (esofagus dan lambung) dan ukuran varises, tanda
yang mendekati, tanda akut yang pertama, atau perdarahan yang berulang, dan (jika
memungkinkan) mempertimbangkan penyebab dan tingkat keparahan penyakit hati
(Chapman, 2010).
Panduan Diagnosis Varises Esofagus adalah sebagai berikut:
 1. Screening esophagogastroduodenoscopy (EGD) untuk diagnosis varises esofagus
dan lambung direkomendasikan ketika diagnosis sirosis sudah ditegakkan.
2. Pengamatan endoskopi direkomendasikan berdasarkan level sirosis, penampakan,
dan ukuran varises. Pasien dengan compensated sirosis tanpa varises sebaiknya
melakukan pengulangan EGD setiap 2-3 tahun, pasien dengan compensated sirosis
disertai varises kecil sebaiknya melakukan pengulangan EGD setiap 1-2 tahun,
sedangkan pasien dengan decompensated sirosis sebaiknya melakukan
pengulangan EGD setiap tahun.
3. Perkembangan varises gastrointestinal dapat ditentukan pada dasar klasifikasi
ukuran pada saat dilakukan EGD. Pada praktek, rekomendasi untuk varises ukuran
medium pada klasifikasi tiga ukuran sama dengan varises ukuran besar pada
kalasifikasi dua ukuran

Tingkat 1 : varises yang kolaps pada saat inflasi esophagus oleh udara
Tingkat 2 : varises antara tingkat 1 dan 3
Tingkat 3 : varises yang cukup untuk menutup lumen esophagus
(Chapman, 2010)
Terapi

1. Menghilangkan faktor penyebab

Menghilangkan faktor penyebab dari penyakit hati kronis dapat memperbaiki stuktur dan
fungsi hati dan hal ini dapat menurunkan tekanan portal. Komorbiditas (obesitas, diabetes,
kanker, osteoporosis, penyakit paru, ginjal dan kardiovaskular) merupakan penyebab
tersering pada pasien dengan kompensasi sirosis.
Malnutrisis serta sarkopenia telah menunjukkan mempunyai efek terhadap hepatic
enchelopathy, terbentuknya asites, timbulnya infeksi dan kesembuhan pada sirosis hepatis.

2. Pasien tanpa varises atau varises yang kecil

Jika tidak terdapat indikasi, pasien diberikan beta bloker untuk mencegah terbentuknya
varises. Pasien dengan varises yang kecil dengan tanda garis merah atau Child Pugh kelas
C mempunyai resiko perdarahan dan harus di terapi dengan non-selektif beta bloker
(NSBB). Pasien dengan varises yang kecil tanpa tanda dari peningkatan resiko harus di
terapi dengan NSBB untuk mencegah perdarahan.
 3. Pasien dengan varises sedang-besar

NSBB maupun ligasi endoskopi direkomendasikan untuk mencegah perdarahan dari

varises sedang atau besar. Pemilihan terapi harus berdasarkan keahlian dari dokter,
keinginan pasien dan karakteristik, kontraindikasi serta kerugian terapi (Franchis, 2015).
Komplikasi
Perdarahan dari varises esofagus merupakan suatu komplikasi yang bersifat letal pada
pasien sirosis hati dengan hipertensi aliran darah portal. Diperkirakan sebanyak 5-10%
pasien yang mengalami sirosis akan mengalami varises esophagus setiap tahunnya dan
sekitar 20-30% pasien sirosis dengan varises esophagus mengalami perdarahan dari
varises yang pecah/robek (Adi, 2006).
Varises esophagus dapat terbentuk saat gradien tekanan vena hepatika (Hepatic Venous
Pressure Gradient/HVPG) meningkat di atas 10 mmHg. Resiko terjadinya perdarahan pada
pasien dengan sirosis dan varises esofagus bervariasi, dan sebagian besar bergantung
pada ukuran dari varises dan sebagaimana keparahan sirosis hati yang terjadi (Adi, 2006).
Hingga saat ini, metode skrining yang paling direkomendasikan untuk mendeteksi adanya
varises esofagus adalah endoskopi saluran gastrointestinal bagian atas. Pada endoskopi
terlihat pembengkakan vena esofagus kearah lumen yang sangat rentan mengalami
perdarahan (Adi, 2006).
Pencegahan
Pada pasien kompensasi tanpa varises pada pemeriksaan endoskopi dan dengan penyakit
hati (konsumsi alokohol, kurangnya SVR pada HCV) pencegahan dengan endoskopi
sebaiknya dilakukan setiap dua tahun (Franchis, 2015).
Pada pasien kompensasi dengan varises kecil pada pemeriksaan endoskopi dan dengan
penyakit hati (konsumsi alokohol, kurangnya SVR pada HCV) pencegahan dengan
endoskopi sebaiknya dilakukan setiap satu tahun (Franchis, 2015).
Pada pasien kompensasi tanpa varises pada pemeriksaan endoskopi dan dengan faktor
etiologi yang dihentikan (pencapaian SVR pada HCV, sudah lama tidak mengkonsumsi
alkohol) serta tidak mempunyai faktor lain (contoh: obesitas) endoskopi untuk pencegahan
sebaiknya diulang setiap tiga tahun (Franchis, 2015).
Pada pasien kompensasi dengan varises kecil pada pemeriksaan endoskopi dan dengan
faktor etiologi yang dihentikan (pencapaian SVR pada HCV, sudah lama tidak
mengkonsumsi alkohol) serta tidak mempunyai faktor lain (contoh: obesitas) endoskopi
untuk pencegahan sebaiknya diulang setiap tiga tahun (Franchis, 2015).
Prognosis
Dalam menentukan prognosis digunakan sistem skor menurut cara Child-Pugh.
Kategori sistem skor menurut cara Child-Pugh

Skor/parameter 1 2 3
Bilirubin(mg %) < 2,0 2-<3 > 3,0
Albumin(mg %) > 3,5 2,8 - < 3,5 < 2,8
Protrombin time
> 70 40 - < 70 < 40
(Quick %)
Min. – sedang
Asites 0 Banyak (+++)
(+) – (++)
Hepatic
Tidak ada Stadium 1 & 2 Stadium 3 & 4
Encephalopathy

Pasien dari kelas C biasanya meninggal akibat efek pendarahan. Sedangkan pasien
dengan kelas A kebanyakan akibat penyakit dasarnya predikator ketahanan hidup yang
paling sering digunakan untuk menentukan mortalitas dalam 6 minggu atau 30 hari setelah
pendarahan pertama adalah klasifikasi Child-pugh. Rata-rata angka kematian setelah
pendarahan pertama pada sebagian besar penelitian menunjukkan sekitar 50%. Angka
kematian ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit hati. Dalam pengamatan selama
1 tahun, rata-rata angka kematian akibat pendarahan varises berikutya adalah sebesar 5%
pada pasien dengan Child kelas A, 25% pada Child kelas B, dan 50% pada Child kelas C
(Sarin, 2006).
Selain itu, Vinel dan kawan-kawan menunjukkan bahwa HVPG dapat digunakan sebagai
predikator ketahanan hidup bila diukur 2 minggu setelah pendarahan akut. Masih belum
jelas, apakah pendarahan aktif pada saat pemeriksaan endoskopi dapat dipakai
sebagaipredikator terjadinya pendarahan ulang yang lebih awal. Risiko kematian menurun
jika cepat mendapatkan penanganan di rumah sakit, demikian pula resiko kematian ini
menjadi konstan sekitar 6 minggu setelah pendarahan (Sarin, 2006).
Indeks hati juga dapat dipakai sebagai petunjuk untuk menilai prognosis pasien
hematemesis melena yang mendapat pengobatan secara medik. Dari hasil penelitian
sebelumnya, pasien yang mengalami kegagalan hati ringan (indeks hati 0-2), angka
kematiannya antara 0-16%, sementara yang mempunyai kegagalan hati sedang sampai
berat (indeks hati 3-8) angka kematiannya 18-40% (Sarin, 2006).
RINGKASAN
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh
darah vena di esofagus bagian bawah. Varises merupakan penyebab pada kurang dari
separuh episode hematemesis, sisanya sebagian besar disebabkan oleh pendarahan
akibat gastritis, ulkus peptik atau laserasi esofagus. Penderita varises esofagus yang telah
mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70% mengalami perdarahan ulang, dan
sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih lanjut yang fatal.
Gejala-gejala dari perdarahan varises termasuk muntah darah berwarna hitam,
mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan hipotensi orthostatic. Prognosis dari varises
esophagus dapat ditentukan dengan skore Child-Pugh dengan parameter albumin,
bilirubin, protrombin time, asites, hepathic enchelopaty.
Terapi yang biasa diberikan pada pasien dengan varises esophagus antara lain non-selektif
beta bloker (NSBB) maupun ligasi endoskopi tergantung dari tingkat varises.

DAFTAR PUSTAKA

Adi, Pangestu. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 291 – 294
B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry. 1989. Manual Gastroenterologi, Churchill Livingston. 244
– 248
Chapman R.W. 2001. Modern Management of Oesophageal Varices. Postgrad Med. 75-81
Franchis, de Roberto. 2015. Expanding consensus in portal hypertension Report of the
Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal
hypertension. Journal of Hepatology. 63: 743-52
Hadi, Sujono. 2005. Gastroenterology. Bandung: PT. Alumni
Sarin, S.K. Negi, S. 2006. Management of Gastric Variceal Hemorhage. Indian Journal
Gastroenterologi. /
Stiegmann V, Greg. 2011. Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal
Bleeding. Gastrointestinal,Tumor & Endocrine Surgery, University of Colorado Denver and
Health Science Center, Denver Colorado