Machine Translated by Google

Varises
Kerongkongan, Lambung, dan Rektal

Thomas DAN Kovacs, MDa, *, Dennis M. Jensen, MDb,c

KATA KUNCI

Varises esofagus Varises lambung Varises rektal Hipertensi portal

Perdarahan UGI Band ligasi Sclerotherapy Hematochezia

POIN UTAMA

Baik ligasi pita esofagus dan/atau penyekat b nonselektif (propranolol, nadolol, dan
carvedilol) direkomendasikan untuk pencegahan perdarahan pertama.
Untuk pasien dengan perdarahan varises esofagus akut, resusitasi volume, obat vasoaktif (octreotide), dan
antibiotik profilaksis harus dimulai diikuti
dengan endoskopi bagian atas yang mendesak dan hemostasis endoskopik ketika perdarahan varises terjadi
tersangka.
Pencegahan perdarahan ulang dari varises esofagus paling baik dilakukan oleh ahli endoskopi yang
berpengalaman dalam pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas dan kombinasi dari
ligasi pita dan/atau skleroterapi dan penyekat b nonselektif sampai varises
dilenyapkan.

Untuk pasien dengan perdarahan varises lambung, injeksi lem cyanoacrylate (jika tersedia),
skleroterapi, atau ligasi pita (jika mungkin secara teknis) adalah manajemen yang direkomendasikan.
Untuk pasien dengan perdarahan varises rektum, pengobatan endoskopi termasuk ligasi pita (jika
layak secara teknis), skleroterapi, atau injeksi lem cyanoacrylate (jika tersedia).

PENGANTAR

Varises Gastrointestinal (GI) adalah pelebaran vena submukosa abnormal yang biasanya disebabkan
oleh hipertensi portal yang dapat terjadi di seluruh saluran pencernaan, terutama
kerongkongan, lambung, dan rektum. Kadang-kadang mereka juga terjadi di situs tomotic anas
bedah. Di antara Pusat Penelitian dan Edukasi Ulkus (CURE) yang besar, ia paling banyak terdiri
dari kohort Kelompok Penelitian dari sekitar 1000 pasien dengan penyakit parah.

Divisi Penyakit Pencernaan, Fakultas Kedokteran David Geffen di UCLA, Ronald Reagan –
sebuah

b
UCLA Medical Center, Olive View-UCLA Medical Center, Sylmar, CA, AS; Kedokteran-GI, VA
Sistem Perawatan Kesehatan Los Angeles yang Lebih Besar, Ronald Reagan – Pusat Medis UCLA, David Geffen
Fakultas Kedokteran di UCLA, CURE:DDRC, Kamar 318, Gedung 115, 11301 Wilshire Boulevard,
c
Los Angeles, CA 90073-1003, AS; Inti Studi Manusia dan Unit Penelitian Hemostasis GI, VA/
Pusat Penelitian Penyakit Pencernaan CURE, Los Angeles, CA, AS
* Penulis yang sesuai.
Alamat email: TKovacs@mednet.ucla.edu

Clin Liver Dis 23 (2019) 625–642

https://doi.org/10.1016/j.cld.2019.07.005 liver.theclinics.com
1089-3261/19/ª 2019 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Machine Translated by Google
626 Kovacs & Jensen

perdarahan GI atas (UGI), varises gastroesofageal (GOVs) terdiri sekitar

23% kasus1 (Gbr. 1). Perdarahan varises dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan
dan kematian, yang menempatkan beban besar pada biaya perawatan kesehatan.2 Prevalensi
varises esofagus (EVs) meningkat dengan tingkat keparahan penyakit hati (Child-Pugh
kelas A, 43%; Anak-Pugh kelas B, 71%; dan Child-Pugh kelas C, 76%).3 Sekitar 50% pasien
dengan sirosis yang baru didiagnosis memiliki GOV. EV kecil prog res ke yang besar pada tingkat
10% tahunan. Risiko perdarahan varises tahunan untuk
varises kecil adalah 5% dan untuk varises besar adalah 15%.4 Angka kematian 6 minggu setelah
indeks EV berdarah, bagaimanapun, adalah sekitar 20%5 tetapi berkisar dari 0% di antara pasien
dengan Child-Pugh kelas A hingga sekitar 30% di antara pasien dengan penyakit Child-Pugh kelas
C.6 Tanda wale merah pada varises selain ukuran varises dan
penyakit hati dekompensasi mengidentifikasi pasien dengan risiko varises yang lebih tinggi
perdarahan7,8.

STRATIFIKASI RISIKO

Peningkatan aliran darah melalui kolateral portosistemik karena hipertensi portal menyebabkan
pelebaran pleksus vena submukosa yang menghasilkan peningkatan tekanan es intravar dan
peningkatan ketegangan dinding pada varises (Gbr. 2). Mekanisme dari
ruptur varises paling baik dijelaskan oleh hukum Laplace — tegangan dinding terkait dengan
tekanan transmural x radius varises, dibagi dengan ketebalan dinding varises.
Peningkatan tekanan portal menghasilkan peningkatan aliran melalui varises dan
peningkatan tekanan intravarises. Uji coba terkontrol secara acak (RCT) telah melaporkan
bahwa pasien dengan gradien tekanan vena hepatik (HPVG) kurang dari 12 mm Hg
(dimana normalnya adalah 3-5 mm HG) tidak terjadi perdarahan varises.9 Sebuah HPVG
lebih besar dari 20 mm Hg, bagaimanapun, dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan untuk
mengontrol perdarahan dan perdarahan ulang dini dan kematian.10 Mengurangi HPVG lebih besar dari

Gambar 1. Prevalensi diagnosis perdarahan UGI berat: CURE Hemostasis Research Group.
CA, Kanker; Dx, Diagnosa; ESO, Kerongkongan; GD, Gastroduodenal; MWT, Mallory-Weiss robek;
PHTN, hipertensi portal; UCLA, Universitas California di Los Angeles; VA, Veteran's
Administrasi Sistem Perawatan Kesehatan Los Angeles yang Lebih Besar.
Machine Translated by Google
Varises 627

Gambar 2. Vena esofagus distal: anatomi vena normal dan EV dengan hipertensi portal.

20% dari baseline (dengan b-blocker atau obat lain) menurunkan risiko perdarahan lebih lanjut dan
kematian.11 Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah standar emas untuk diagnosis varises
esofagogastrik dan untuk memperkirakan ukuran varises dan menemukan stigmata risiko tinggi ,
seperti tanda wale merah. Endoskopi dapat membedakan apakah varises ab dikirim, kecil (<5 mm),
sedang, besar (>5 mm), atau ukuran raksasa (>10 mm). Varises yang besar atau raksasa memiliki
risiko perdarahan yang lebih besar karena tegangan dinding yang lebih tinggi. Tanda wale merah
adalah indikator lain dari risiko perdarahan yang lebih tinggi. Biaya dan sensitivitas diagnostik yang
terbatas dari endoskopi kapsul esofagus saat ini menunjukkan bahwa itu bukan alternatif yang
berguna untuk endoskopi atas untuk skrining varises esofagogastrik12,13 atau deteksi varises
lambung.

Tes noninvasif telah digunakan untuk memprediksi adanya varises esofagogastrik, tanpa banyak
keberhasilan, dan tidak berkorelasi baik dengan perubahan HPVG. Baru-baru ini, pada pasien
dengan sirosis kompensasi, kombinasi kekakuan hati (LS), diukur dengan elastografi sementara
(dengan LS <20 kPa), dan jumlah trombosit (>150.000/mm3 ) telah direkomendasikan sebagai
metode untuk mengidentifikasi pasien dengan probabilitas rendah (<5%) memiliki varises berisiko
tinggi.14 Secara potensial, dengan skor rendah seperti itu, endoskopi dapat dihindari pada pasien
ini, mewakili sekitar 20% hingga 25% dari endoskopi skrining saat ini. Pedoman ini baru-baru ini
divalidasi dalam kohort besar pasien dengan sirosis terkait virus hepatitis B atau virus hepatitis C.

Studi tersebut menunjukkan bahwa tidak satu pun dari 80 pasien dengan LS kurang dari 20 kPa dan
jumlah trombosit lebih besar dari 150.000 memiliki EV yang memerlukan pengobatan.15 Sekitar
25% dari endoskopi dapat dihindari, sementara hanya kehilangan 1,3% dari varises yang
membutuhkan terapi.15 Sebagian besar pasien sirosis dengan sirosis yang tidak memenuhi kriteria
tersebut, bagaimanapun, harus menjalani pemeriksaan endoskopi atas untuk mendiagnosis dan
berpotensi mengobati varises esofagogastrik.
Untuk pasien sirosis kompensasi yang menjalani skrining endoskopi, rekomendasi terkini tentang
varises esofagogastrik meliputi:

1. Jika tidak ada varises yang terlihat, skrining endoskopi harus diulang setiap 2 tahun untuk cedera
hati aktif yang sedang berlangsung atau setiap 3 tahun jika penyakit hati diam.
2. Jika ditemukan varises kecil, endoskopi harus diulang setiap tahun pada pasien dengan cedera
hati yang sedang berlangsung atau setiap 2 tahun jika penyakit hati diam.
3. Pasien dengan sirosis kompensasi tanpa varises yang mengalami dekompensasi
harus memiliki EGD berulang ketika ini terjadi
Machine Translated by Google
628 Kovacs & Jensen

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa obat saat ini, seperti b-blocker nonselektif
(NSBB), mencegah pembentukan EV pada pasien yang tidak memilikinya pada awal EGD.17

PENCEGAHAN PERDARAHAN PERTAMA PADA VARIKES esofagus

Profilaksis primer perdarahan EV diindikasikan pada pasien dengan peningkatan risiko

perdarahan. Pasien dengan EV sedang, besar, atau raksasa; pasien dengan varises kecil
dengan tanda wale merah; dan pasien dekompensasi dengan varises kecil adalah kandidat
untuk profilaksis primer.7,15 Pada pasien dengan varises sedang atau besar, meta-analisis
RCT telah menunjukkan bahwa NSBB dan ligasi pita efektif dalam mencegah perdarahan
varises pertama.18 Dengan konsensus, baik NSBB (propranolol, nadolol, dan carvedilol)
atau ligasi pita direkomendasikan untuk mencegah perdarahan varises pertama pada pasien
berisiko tinggi dengan EV dengan varises sedang atau besar (Tabel 1).19

Tabel 1
Pencegahan perdarahan pertama pada pasien sirosis: rekomendasi manajemen

Terapi Dosis yang Direkomendasikan Tujuan Terapi Pemeliharaan/Tindak lanjut

EVL Setiap 4-6 minggu sampai Pemberantasan varises EGD pertama dilakukan 3–
eradikasi varises (tidak ada ligasi lebih lanjut 6 bulan setelah eradikasi
yang mungkin) dan setiap 6–12 bulan
setelahnya

propranolol 20–40 mg secara oral
dua kali sehari
Sesuaikan setiap 2-3
hari sampai tujuan
pengobatan tercapai
Dosis harian maksimal:
320 mg/hari pada pasien
tanpa asites 160 mg/hari
pada pasien dengan asites
Denyut jantung istirahat
55-60 denyut per menit
Tekanan darah sistolik tidak
boleh turun <90 mm Hg
Dosis titrasi untuk mengurangi
denyut nadi istirahat
hingga 20% -25%
Pada setiap kunjungan
rawat jalan periksa detak jantung
Lanjutkan tanpa batas
Jika digunakan dalam
kombinasi dengan EVL,
lanjutkan hingga EV
diberantas

Nadolol 20–40 mg per oral
sekali sehari
Sesuaikan setiap 2-3
hari sampai tujuan pengobatan
tercapai
Dosis harian maksimal:
160 mg/hari pada pasien
tanpa asites 80 mg/hari
pada pasien dengan asites
Denyut jantung istirahat
55-60 denyut per menit
Tekanan darah sistolik
seharusnya tidak berkurang
<90 mm Hg
Dosis titrasi untuk mengurangi
denyut nadi istirahat
hingga 20% -25%
Pada setiap kunjungan
rawat jalan periksa detak jantung
Lanjutkan tanpa batas
Jika digunakan dalam
kombinasi dengan EVL,
lanjutkan hingga EV
diberantas

Carvedilol Mulai dengan 6,25 mg Tekanan darah arteri sistolik Lanjutkan tanpa batas
sekali sehari Setelah 3 tidak boleh turun <90 mm Hg Jika digunakan dalam
hari meningkat menjadi kombinasi dengan EVL,
6,25 mg dua kali sehari lanjutkan hingga EV diberantas
Dosis maksimal: 12,5 mg/
hari (kecuali pada pasien
dengan hipertensi arteri
persisten)

Singkatan: EV, Varises esofagus; EVL, Ligasi varises esofagus.

Machine Translated by Google
Varises 629

Keuntungan potensial dari NSBB adalah biaya rendah, tidak ada persyaratan khusus
keahlian untuk mengelola, dan tidak perlu untuk endoskopi pengawasan. Kekurangan dari
NSBB mencakup bahwa sekitar 15% hingga 20% pasien memiliki kelainan absolut atau relatif
kontraindikasi penggunaannya dan 15% hingga 20% lainnya mengembangkan efek samping, seperti
seperti sesak napas, kelelahan, dan kelemahan, dan perlu dihentikan atau dikurangi
dosis. Kerugian utama lainnya adalah bahwa pasien dengan sirosis lanjut dan hipertensi portal dapat
merespon dengan buruk dan penurunan denyut nadi sebesar 20% sampai 25%.
tidak dapat diprediksi mengurangi HPVG dan risiko perdarahan dalam proporsi yang substansial
pasien.19
Keuntungan dari ligasi pita adalah dapat dilakukan selama penyaringan awal
endoskopi dan ada beberapa kontraindikasi. Hal ini juga ditoleransi dengan baik pada pasien.19
Keuntungannya adalah sedasi diperlukan; komplikasi prosedural, seperti perdarahan ulkus postbanding
dan ulkus postbanding, dapat terjadi atau berdarah; dan
endoskopi pengawasan diperlukan untuk memantau obliterasi dan kekambuhan varises.
Kombinasi NSBB dan ligasi pita tidak lebih efektif daripada pita
sendirian dalam mencegah perdarahan atau kematian dalam RCT20 dan dengan demikian terapi kombinasi
biasanya tidak dianjurkan. Preferensi penulis berdasarkan intoleransi pasien relatif terhadap NSBBS
dan pada hasil dengan ligasi pita adalah untuk endoskopi
intervensi.19
Pada pasien dengan EV kecil dengan risiko tinggi perdarahan, dengan tanda wale merah, dan/atau
pada sirosis dekompensasi, NSBB adalah terapi yang disarankan
varises, manajemen kontroversial, tetapi bukti terbatas menunjukkan bahwa NSBBs
dapat memperlambat pertumbuhan varises kecil.21 Individualisasi manajemen untuk profilaksis primer
sangat dianjurkan. Fokus utama harus pada apakah
varises berisiko tinggi hadir dan apakah pasien lebih suka endoskopi, medis,
atau tanpa terapi.

PENGOBATAN PERDARAHAN VARIKES esofagus AKUT

Perdarahan varises akut merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan segera dan intensif
intervensi. Tujuan pengobatan penting adalah pengendalian perdarahan aktif, pencegahan perdarahan
ulang, dan pengurangan kematian dini (hasil terapi utama
metrik). Semua pasien dengan perdarahan varises harus diresusitasi secara agresif untuk
mencapai stabilitas hemodinamik dan untuk melindungi jalan napas dari aspirasi, yang
mengancam nyawa. Intubasi elektif sangat dianjurkan pada setiap pasien dengan
hematemesis, gangguan neurologis, gangguan mental atau pernapasan yang berubah, atau sedasi
yang sulit dengan sedasi sadar intravena (IV).
Sebuah RCT baru-baru ini pada pasien dengan perdarahan GI melaporkan bahwa
strategi transfusi sel darah (pRBC) (mulai transfusi pRBC pada
tingkat 7 g/dL dan mempertahankannya pada 7–9 g/dL) secara signifikan mengurangi angka kematian
dibandingkan dengan strategi transfusi liberal (memulai transfusi pRBC pada tingkat hemoglobin 9 g/
dL dan mempertahankannya pada 9-11 g/dL).22 Manfaat terbesar adalah
diamati pada subkelompok pasien sirosis yang diacak dengan protokol transfusi restriktif, yang secara
signifikan menurunkan perdarahan ulang dini dan angka kematian.
Manfaatnya adalah untuk kelompok Child-Pugh kelas A dan Child-Pugh kelas B tetapi tidak
Child-Pugh kelas C.22 Percobaan ini mengecualikan pasien dengan perdarahan GI berat atau komor
biditas: perdarahan aktif, kompromi hemodinamik parah, dan komorbiditas jantung. Oleh karena itu,
strategi transfusi yang tepat perlu dilakukan secara hati-hati
individual untuk pasien usia lanjut dengan perdarahan aktif, hipotensi, dan hipoperfusi dan gangguan
kardiovaskular terkait, seperti iskemia miokard. Di
kontras, dalam studi pasien yang tidak dipilih di CURE (tidak ada pasien yang dikecualikan)
Machine Translated by Google
630 Kovacs & Jensen

melaporkan bahwa resusitasi hemodinamik yang memadai dan pembatasan transfusi sel darah
merah pada pasien sirosis tidak meningkatkan mortalitas .

keparahan penyakit hati, dan komorbiditas.

Karena pasien sirosis dengan perdarahan GI berada pada peningkatan risiko mengembangkan
infeksi bakteri, profilaksis antibiotik telah ditunjukkan di RCT untuk mengurangi infeksi, perdarahan
ulang, dan kematian. Oleh karena itu, jangka pendek (tidak lebih dari 7 hari)
antibiotik profilaksis harus dimulai pada setiap pasien sirosis dan perdarahan GI. Untuk
contoh, ceftriaxone IV, 1 g / 24 jam, adalah antibiotik pilihan
Obat vasoaktif (seperti octreotide, somatostatin, vasopressin, dan terli pressin) menyebabkan
vasokonstriksi splanknik dan dapat menurunkan tekanan portal
HVPG. Salah satu agen ini harus diberikan sebagai infus IV segera setelah perdarahan varises
dicurigai. Sebuah meta-analisis dari 30 RCT melaporkan bahwa vasoaktif
obat pada perdarahan EV akut menurunkan kematian karena semua penyebab 7 hari dan mengurangi
kebutuhan transfusi.24 Agen vasoaktif yang dipilih harus dimulai sebelum salinan endos. Octreotide
adalah satu-satunya obat vasoaktif yang tersedia di Amerika Serikat
dan meta-analisis menunjukkan bahwa itu secara signifikan mengurangi perdarahan akut
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil di antara pasien yang diobati dengan
agen—octreotide, somatostatin, atau analog vasopresin, terlipressin.25 Vasoaktif
agen harus dilanjutkan selama 2 hari sampai 5 hari.
Saat ini, penggunaan rutin produk plasma dan transfusi trombosit tidak dianjurkan. Demikian pula,
transfusi trombosit tidak disarankan untuk pasien yang menggunakan obat antiplatelet dengan jumlah
trombosit yang normal. Meskipun empiris, tampaknya
masuk akal untuk menargetkan skor Rasio Normalisasi Internasional kurang dari 2,0 dan
jumlah trombosit lebih besar dari 50.000/mm3 pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil
dengan perdarahan varises aktif. Data berbasis bukti kurang untuk didokumentasikan
rekomendasi ini.
Eritromisin (250 mg IV) atau metoklopramid (10 mg IV) yang diberikan 30 menit hingga 60 menit
sebelum endoskopi meningkatkan motilitas lambung dan dapat memperbaiki visualisasi selama
endoskopi. Perbaikan hasil klinis, bagaimanapun, belum dilaporkan
dengan penggunaan obat-obatan ini.
Endoskopi bagian atas direkomendasikan dalam waktu 12 jam setelah presentasi pada sirosis
pasien dengan perdarahan UGI parah setelah resusitasi hemodinamik telah
tercapai.16 Awalnya, endoskopi terapeutik dengan saluran hisap besar dan target
irigasi dianjurkan. Ini memfasilitasi pengisapan bekuan darah, irigasi target,
dan visualisasi yang lebih baik dibandingkan dengan lingkup diagnostik yang lebih kecil. Diagnosa dari
EVs sebagai sumber perdarahan UGI pasien didasarkan pada temuan stigmata
perdarahan baru-baru ini, seperti perdarahan aktif (Gbr. 3), sumbat trombosit (puting putih)
tanda) (Gbr. 4), atau bekuan darah di atasnya atau kombinasinya, yang menunjukkan perdarahan
lokasi. Tanda merah pada varises, vena di vena, atau darah di perut dan adanya
varises tanpa sumber perdarahan potensial lainnya kurang definitif tetapi menunjukkan
bahwa dengan tidak adanya temuan UGI lainnya bahwa EV adalah sumber dugaan
perdarahan UGI yang parah. Tanda-tanda warna merah atau tanda wale merah pada varises (Gbr. 5) adalah prediktor
risiko yang lebih tinggi untuk perdarahan di masa depan dan bukan merupakan tanda definitif dari varises baru-baru ini.
pendarahan.
Ligasi pita esofagus, pertama kali dijelaskan oleh Van Stiegmann dan Goff,26 adalah pengobatan
pilihan saat ini untuk perdarahan dan EVS non-perdarahan.
Hasil ligasi pita sangat baik untuk sebagian besar kasus dan memberikan tingkat awal yang tinggi,
tingkat perdarahan ulang yang rendah, sedikit efek samping, dan peningkatan kelangsungan hidup dibandingkan
dengan skleroterapi. Ligasi varises dengan endoskopi berukuran diagnostik dapat digunakan untuk:
mengontrol perdarahan varises aktif dengan band ditempatkan di atas perdarahan aktif varix atau
Machine Translated by Google
Varises 631

Gambar 3. Perdarahan varises aktif dari EV.

pada sumbat trombosit (Gbr. 6). Para penulis merekomendasikan bahwa band ditempatkan distal,
dalam jarak 2 cm dari gastroesophageal junction (GEJ) (Gbr. 7) dan 4 cm sampai 6 cm proksimal di atas
GEJ. Setiap kolom EV yang berdarah dan tidak berdarah harus dirawat
sama, dengan 2 pita per kolom varises, ditempatkan secara spiral mulai dari
GEJ dan bergerak secara proksimal.
Perdarahan varises yang cepat dapat menghalangi kemampuan untuk melakukan ligasi pita, baik karena
visibilitas terbatas atau dalam penyedotan varix yang memadai ke dalam rumah pita. Skleroterapi endoskopik
adalah alternatif yang berguna dalam kasus tersebut untuk mengontrol perdarahan aktif
sebelum mengikat semua varises (2 pita per kolom-1 distal dan satu lagi di proksimal).
Penulis merekomendasikan menyuntikkan larutan sklerosan ke dalam (intravarises) atau yang berdekatan
(paraesophageal) perdarahan EV untuk mengontrol perdarahan aktif. Beberapa larutan sklerosan tersedia,
dengan etanolamin oleat (5%), polidocanol (1%–2%), dan cyano acrylate yang paling sering digunakan.
Teknik skleroterapi penulis melalui a
endoskopi terapeutik adalah menyuntikkan 1-mL hingga 1,5-mL alikuot per injeksi

Gbr. 4. Steker trombosit pada EV.

Machine Translated by Google
632 Kovacs & Jensen

Fig. 5. EV besar dengan tanda wale merah.

etanolamin oleat (5%) melalui jarum skleroterapi ukuran 25, distal dan proksimal ke varix yang berdarah.
Selanjutnya, semua varises yang tidak berdarah diobati dengan 2
pita/kolom, seperti yang dijelaskan sebelumnya dengan ligasi pita.
Modalitas endoskopi lainnya, seperti kliping, perangkat kontak termal (seperti:
koagulasi multipolar atau probe pemanas), atau koagulasi plasma argon, tidak direkomendasikan untuk
hemostasis varises esofagus atau lambung. Ini harus digunakan untuk hemostasis non varises.

Endoskopi pengawasan awal biasanya dijadwalkan 1 minggu sampai 2 minggu setelah

pengobatan indeks pasien yang dirawat di rumah sakit karena perdarahan EV. Kemudian, ulangi EGD adalah
direkomendasikan pada interval 4 minggu hingga 6 minggu sampai semua EV benar-benar hilang.
Penggunaan probe endoskopi Doppler (DEP) untuk memantau aliran darah sebagai panduan
untuk terapi endoskopi27 meningkatkan hasil klinis untuk pasien sirosis dengan
perdarahan varises. DEP menghasilkan sinyal yang dapat didengar terkait dengan yang mendasarinya
aliran darah vena varises, memungkinkan perbedaan antara arteri (bernada tinggi)
sinyal pulsatil) dan aliran darah vena (sinyal kontinu bernada rendah). Baru baru ini
RCT pemantauan DEP pada pasien dengan perdarahan varises berat menunjukkan bahwa

Gbr. 6. Ligasi pita di atas sumbat trombosit.

Machine Translated by Google
Varises 633

Gambar 7. Ligasi pita EV distal. (A) Akut. (B) Tindak lanjut ligasi pita.

Hemostasis endoskopik yang dipandu DEP mengurangi tingkat perdarahan ulang, transfusi selama 30 hari
kebutuhan, dan rawat inap di rumah sakit.28 Aliran darah varises residual setelah dipandu secara visual
terapi endoskopi sangat terkait dengan perdarahan ulang varises. Ini
hasil yang lebih baik menunjukkan bahwa DEP sangat berharga dalam penilaian risiko dan
sebagai panduan untuk penyelesaian pengobatan endoskopi pasien dengan perdarahan varises.

KEGAGALAN PENGOBATAN

Jika perdarahan varises tidak dikendalikan oleh kombinasi agen vasoaktif dan
perawatan endoskopi, teknik lain dapat digunakan sebagai jembatan untuk lebih definitif
perlakuan. Tabung Sengstaken-Blakemore telah digunakan untuk tamponade varises.
Tingkat hemostasis berkisar antara 50% sampai 80%, dengan tingkat perdarahan ulang sekitar 50% setelah
balon mengempis (biasanya dalam 24 jam).16 Selanjutnya, dilaporkan efek samping yang serius, termasuk
aspirasi, pembentukan ulkus esofagus, dan
perforasi esofagus, sering terjadi. Saat ini sebagian besar dokter dan ahli bedah
memiliki pengalaman terbatas dengan tabung tamponade dan pemanfaatannya harus dibatasi.
Stent logam tertutup yang ditempatkan secara endoskopi juga dapat memberikan hemo stasis pada EV
yang berdarah. Stent mengembang di dalam kerongkongan dan tamponade
varises untuk menghasilkan hemostasis. Stent dapat dibiarkan hingga 2 minggu (walaupun
pengambilan stent dianjurkan setelah 7 hari). Efek samping, seperti migrasi stent,
bisul, dan perdarahan ulang, setelah pelepasan stent kurang parah dibandingkan dengan tabung Sengstaken
Blakemore. Dibandingkan dengan tabung tamponade balon, stent telah dilaporkan memiliki kebutuhan
transfusi yang lebih rendah dan lebih sedikit efek samping yang serius.
tetapi tidak ada keuntungan bertahan hidup.29 Untuk pasien dengan perdarahan EV yang tidak terkontrol, stent
mungkin lebih aman daripada tabung tamponade balon dan jembatan yang lebih efektif untuk definitif
terapi.
Pasien dengan perdarahan persisten meskipun terapi medis dan endoskopi harus
dipertimbangkan untuk transjugular intrahepatik portosystemic shunting (TIPS) awal dengan stent poli
tetrafluoroetilen.30,31 TIPS melibatkan pembentukan saluran resistansi rendah
antara vena hepatika dan bagian intrahepatik dari vena portal menggunakan teknik angiografik. Shunt tetap
terbuka dengan menggunakan stent logam yang dapat diperluas
untuk memungkinkan darah kembali ke sirkulasi sistemik. RCT melaporkan bahwa TIPS awal
(ditempatkan dalam 72 jam setelah masuk) secara signifikan menurunkan tingkat kegagalan pengobatan
dan mortalitas pada pasien Child-Pugh kelas B dengan perdarahan aktif atau Child-Pugh kelas C
pasien dibandingkan dengan manajemen standar. Studi yang menunjukkan manfaat ini telah
beberapa kriteria pengecualian, bagaimanapun, dan karena itu hanya mencakup sekitar 20%
dari total kelompok pasien dengan perdarahan varises. Penulis merekomendasikan bahwa
setiap pasien dengan perdarahan persisten atau perdarahan ulang yang parah, meskipun kombinasi
farmakologis dan intervensi endoskopik, dipertimbangkan untuk TIPS. ketersediaan
Machine Translated by Google
634 Kovacs & Jensen

ahli radiologi dan penempatan TIPS dalam kerangka waktu yang direkomendasikan, bagaimanapun,
mungkin bermasalah di banyak pusat yang lebih kecil. Pada pasien dengan TIPS ditempatkan, vasoaktif
obat dapat dihentikan. Ensefalopati portosistemik merupakan kontraindikasi relatif terhadap penempatan
TIPS, karena TIPS dapat memperburuk ensefalopati.
Ketika semua intervensi terapeutik lainnya gagal, operasi shunt mungkin menjadi pilihan terakhir. Por
tosystemic shunts dapat mengontrol hipertensi portal dan mengurangi perdarahan ulang varises.
Tradeoff, bagaimanapun, adalah tingkat ensefalopati yang tinggi dan komplikasi bedah perioperatif
lainnya setelah prosedur. Satu RCT melaporkan bahwa operasi darurat porto caval shunt dibandingkan
dengan TIPS memberikan tingkat hemostasis yang lebih baik
dan kelangsungan hidup dan penurunan tingkat ensefalopati.32 Pirau distal (seperti tipe norenal limpa)
dilaporkan menyebabkan lebih sedikit ensefalopati daripada pirau sentral, seperti
seperti portacaval atau mesocaval shunt. Penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum penggunaan por
tocaval shunt setelah kegagalan kombinasi pengobatan medis dan endoskopi direkomendasikan.
Masalah lain saat ini adalah ahli bedah yang berpengalaman untuk melakukan
pirau darurat untuk perdarahan varises tidak tersedia di sebagian besar rumah sakit, termasuk:
pusat rujukan.

PENCEGAHAN PERDARAHAN ULANG

Ada risiko tinggi perdarahan ulang (60% -70% dalam 2 tahun) setelah episode pertama
perdarahan varises aktif pada pasien berisiko tinggi, seperti mereka dengan kelas Child-Pugh
C sirosis, dengan kematian yang menyertai hingga 33% pada terapi medis saja. Oleh karena itu, sangat
penting untuk mencegah perdarahan ulang dan pengobatan yang tepat harus dimulai
selama pasien masih dirawat di rumah sakit. Risiko ini dapat diturunkan hingga 45% dengan NSBB
gunakan,33 hingga sekitar 30% dengan ligasi pita,34 dan hingga sekitar 25% dengan
menggabungkan kedua perlakuan. Oleh karena itu, terapi profilaksis sekunder yang optimal mencakup
kombinasi NSBB (propranolol atau nadolol) ditambah ligasi pita endoskopi.
(Tabel 2).14 Ligasi pita harus terjadi pada awalnya dan dalam waktu 1 minggu hingga 2 minggu setelah
perdarahan dek dengan pengawasan endoskopi lanjutan dan pengikatan dijadwalkan pada minggu ke-4
hingga interval 6 minggu sampai EV dilenyapkan. Setiap EV harus dipasang di dekat
GEJ dan 4 cm hingga 6 cm di atas untuk 2 pita per kolom varises. Jika EV terlalu kecil
untuk mengikat, bekas luka, dan/atau memiliki aliran darah dengan DEP, terapi sklero intravarises
direkomendasikan .
hernia diperlakukan secara endoskopi mirip dengan EV distal.
Sebuah meta-analisis yang membandingkan ligasi pita atau NSBB dengan kombinasi 2
menunjukkan bahwa perawatan gabungan secara signifikan lebih efektif daripada keduanya
intervensi saja.35 Menambahkan nitrat kerja panjang (isosorbid mononitrat) ke NSBBs
menurunkan tekanan portal lebih lanjut dan ditunjukkan dalam meta-analisis kombinasi NSBB dan nitrat
dibandingkan dengan NSBB untuk meningkatkan perdarahan ulang dan kematian
sementara menyebabkan lebih banyak efek samping.36 Laporan menunjukkan bahwa pasien dengan portal yang lebih tinggi
tekanan merespon lebih baik untuk NSBBs daripada pasien dengan HVPG lebih rendah.37 Kontroversi
ada tentang keamanan dan kemanjuran NSBB pada pasien dengan penyakit hati lanjut,
dating ke studi 2010 menyiratkan bahwa NSBBs meningkatkan kematian pada pasien dengan asites
refrakter.38 Studi selanjutnya, bagaimanapun, belum menunjukkan efek berbahaya dari
NSBBs39 jika dititrasi dengan hati-hati, dan dosis propranolol lebih dari 160 mg/hari atau lebih
nadolol lebih dari 80 mg/hari dihindari.40 NSBB mungkin tidak sesuai pada pasien dengan
ketidakstabilan hemodinamik atau disfungsi ginjal. Pedoman saat ini merekomendasikan kombinasi
ligasi pita dan NSBB untuk pencegahan perdarahan varises berulang
bahkan pada pasien yang berdarah saat menerima profilaksis primer dengan ligasi pita atau
NSBB saja. Jika pasien tidak dapat mentoleransi NSBBs, ligasi pita saja disarankan, meskipun TIPS
mungkin menjadi alternatif yang berguna, terutama jika pasien memiliki
Machine Translated by Google
Varises 635

Meja 2
Pencegahan perdarahan varises esofagus berulang: rekomendasi manajemen

Terapi Dosis yang Direkomendasikan Tujuan Terapi Pemeliharaan/Tindak lanjut

EVL Setiap 4-6 minggu sampai Pemberantasan varises EGD pertama dilakukan 3–
eradikasi varises (tidak ada ligasi lebih lanjut 6 bulan setelah eradikasi
yang mungkin) dan setiap
6–12 bln setelahnya

propranolol 20–40 mg secara oral dua
kali sehari
Sesuaikan setiap 2-3
hari sampai tujuan
pengobatan tercapai
Dosis harian maksimal:
320 mg/hari pada pasien
tanpa asites 160 mg/hari
pada pasien dengan asites
Denyut jantung istirahat
55-60 denyut per menit
Tekanan darah
sistolik tidak boleh turun
<90 mm Hg
Penurunan denyut nadi
istirahat sebesar 20%–25%
Pada setiap kunjungan
rawat jalan periksa detak jantung
Lanjutkan tanpa batas, atau
jika digunakan dalam
kombinasi dengan
EVL, sampai EV
diberantas

Nadolol 20–40 mg per oral sekali
sehari
Sesuaikan setiap 2-3
hari sampai tujuan pengobatan
tercapai
Dosis harian maksimal:
160 mg/hari pada pasien
tanpa asites 80 mg/hari
pada pasien dengan asites
Penurunan denyut nadi
istirahat sebesar 20%–25%
Denyut jantung istirahat
55-60 denyut per menit
Tekanan darah sistolik tidak
boleh turun
<90 mm Hg
Pada setiap kunjungan
rawat jalan periksa detak jantung
Lanjutkan tanpa batas atau,
jika digunakan dalam
kombinasi dengan
EVL, sampai EV
diberantas

Kombinasi ligasi EV dan propranolol atau nadolol dianjurkan.

Singkatan: EV, Varises esofagus; EVL, Ligasi varises esofagus.

asites yang sulit diobati.16 Carvedilol telah dibandingkan dengan ligasi pita saja dan kombinasi
NSBBS dan nitrat tetapi tidak dengan kombinasi pita dan NSBBS. Oleh karena itu, carvedilol
tidak dapat direkomendasikan untuk profilaksis sekunder saat ini.

TIPS adalah pengobatan penyelamatan yang direkomendasikan pada pasien dengan

perdarahan berulang meskipun terapi kombinasi dengan ligasi pita dan NSBB. Sebuah RCT
melaporkan bahwa TIPS (dengan stent tertutup) secara signifikan mengurangi perdarahan ulang
dibandingkan dengan hemostasis endoskopik dan NSBB (0% vs 29%). TIP, bagaimanapun,
tidak meningkatkan kelangsungan hidup dan meningkatkan ensefalopati dini.41 Jika TIPS
berhasil dilakukan, ligasi pita dan NSBB dapat dihentikan. Responden HPVG (didefinisikan
sebagai pengurangan HPVG <12 mm Hg atau penurunan >20% dari baseline) memiliki tingkat
perdarahan ulang terendah. Oleh karena itu, pengukuran dan pemantauan HPVG selama terapi
merupakan strategi yang ideal di pusat-pusat jika tersedia. Saat ini di Amerika Serikat, HPVG
tidak tersedia di sebagian besar pusat kesehatan dan bukan merupakan standar perawatan
untuk manajemen sekunder (atau primer).19

VARIK LAUT

Varises lambung kurang umum dibandingkan EV dan terjadi pada sekitar 20% pasien sirosis.
Sarin dkk.42 klasifikasi varises lambung termasuk GOV tipe 1, EV yang memanjang di bawah
GEJ sepanjang kurva yang lebih rendah (paling umum—75% dari semua varises lambung);
GOV tipe 2 EVs memanjang , 8); varix
ke dalam perutterisolasi
lambung sepanjangtipekurva yangdiisolasi
1 (IGV1), lebih besar ke fundus
di fundus; dan(Gbr.
terisolasi
Machine Translated by Google
636 Kovacs & Jensen

Gambar 8. Varix lambung di fundus.

varix lambung tipe 2, terletak di tempat lain di perut (tubuh, antrum, atau pilorus).
Risiko perdarahan dikaitkan dengan lokalisasi (IGV1> GOV2> GOV1), ukuran besar, adanya
tanda warna merah, dan tingkat keparahan penyakit hati. Varises lambung berdarah lebih
jarang daripada EV tetapi memiliki kematian yang lebih tinggi karena keparahan perdarahan
dan respons terhadap terapi medis dan endoskopi. Karena varises fundus lebih sering terjadi
dengan trombosis vena portal atau limpa, terutama dalam konteks keganasan atau
pankreatitis, pencitraan radiologis harus dilakukan untuk menyingkirkan trombosis vena.
Varises lambung paling baik didiagnosis pada endoskopi pada pasien yang diresusitasi
karena mungkin tidak terlihat pada EGD pada pasien hipovolemik.
Pedoman untuk pengelolaan varises lambung jauh lebih sedikit berdasarkan bukti daripada
EV.

PENCEGAHAN PERDARAHAN PERTAMA DARI VARIK LAUT

Sampai saat ini, hanya ada 1 RCT yang diterbitkan tentang pencegahan primer varises
lambung. Ini membandingkan NSSB, injeksi lem cyanoacrylate endoskopi, dan pengamatan
pasien dengan varises GOV2 dan IGV1 yang besar. Kelompok lem mengalami penurunan
perdarahan (10%) dibandingkan dengan kelompok NSSB (38%) dan kelompok observasi
(53%). Ada kelangsungan hidup yang lebih baik secara signifikan dari kelompok glue (93%)
dibandingkan dengan kelompok observasi (74%) tetapi tidak secara signifikan lebih baik
daripada kelompok NSBBs (83%).43 Pencegahan perdarahan pertama dari varises GOV1
belum dilaporkan. . Varises GOV1 biasanya dikelola berdasarkan pedoman EV.16
Rekomendasi saat ini untuk profilaksis primer perdarahan varises lambung didasarkan
pada data yang terbatas tetapi termasuk untuk varises GOV2 dan IGV1—NSBB dapat
digunakan, dan untuk varises GOV1—ikuti pedoman EVs. Baik TIPS maupun balon oklusi
retrograde transvenous obliteration (BRTO) tidak direkomendasikan untuk mencegah
perdarahan pertama pada pasien dengan varises fundus.

PENGOBATAN PERDARAHAN AKUT DARI VARIK LAUT

Penatalaksanaan awal pasien dengan perdarahan varises lambung mirip dengan perdarahan
esofagus. Dasar-dasarnya adalah perlindungan jalan napas, resusitasi hemodinamik dan
volume, transfusi darah (penulis merekomendasikan berdasarkan studi CURE hemoglobin
hingga 8 g)23 dan pengobatan koagulopati berat,
Machine Translated by Google
Varises 637

masuk ke area perawatan yang dipantau, obat vasoaktif, dan antibiotik sebelum endoskopi bagian atas.
Diagnosis definitif perdarahan varises lambung akut didasarkan pada temuan endoskopi perdarahan
aktif, sumbat trombosit, atau bekuan yang menutupi varix lambung. Sebuah meta-analisis terapi
endoskopi menunjukkan bahwa ligasi pita dan injeksi cyanoacrylate memberikan tingkat hemostasis
awal yang serupa, dengan perdarahan ulang yang jauh lebih sedikit pada kelompok cyanoacrylate.44
Namun , penyelidik dari tinjauan Cochrane ini memperingatkan tentang temuan mereka untuk semua
penyebab dan kematian terkait perdarahan, kegagalan intervensi, efek samping, dan pengendalian
perdarahan karena kualitas studi yang tersedia dan hasilnya sangat rendah.

Band ligasi memiliki aplikasi yang terbatas dalam pengobatan varises lambung, karena hanya varises
kecil (1 cm) yang dapat diikat secara efektif dan varises yang berdekatan perlu diikat untuk mencegah
perdarahan ulang dini. Cyanoacrylate yang digunakan dalam sebagian besar uji klinis adalah N-butyl-2-
cyanoacrylate. Lem lain, 2-oktil sianoakrilat, yang memiliki waktu polimerisasi lebih lama, juga telah
dilaporkan menghasilkan keluaran yang bermanfaat pada perdarahan varises lambung akut.45 Tidak
satu pun dari lem ini yang disetujui oleh Food and Drug Administration untuk mengobati varises lambung
di Amerika Serikat.
Meskipun injeksi lem secara luas direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan untuk perdarahan
varises lambung, keterampilan dan pengalaman terapi endoskopi diperlukan.
Beberapa komplikasi utama dilaporkan, termasuk stroke, emboli paru, paraplegia, tukak lambung dan
perdarahan ulkus, dan trom bosis vena portal dan limpa. Injeksi lem gabungan dan ligasi pita untuk
perdarahan varises lambung telah dianjurkan46 tetapi tidak dapat direkomendasikan saat ini karena
data dari studi berbasis bukti, seperti RCT, tidak tersedia.

Seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk EVs, pemantauan DEP pada perdarahan varises lambung
juga dapat secara signifikan mengurangi tingkat perdarahan ulang, kebutuhan transfusi, dan durasi
rawat inap.28 Selanjutnya, aliran darah residual setelah inti terapi endoskopi sangat terlambat dengan
perdarahan ulang.28 Pendekatan endoskopi lainnya, seperti endoskopik ul trasound (EUS)-dipandu
penyisipan kumparan dan/atau cyanoacrylate, menunjukkan janji. Studi pada pasien perdarahan varises
lambung telah melaporkan bahwa koil dan injeksi lem yang dipandu EUS mengurangi tingkat perdarahan,
transfusi, dan kematian dibandingkan dengan lem injeksi.47 Tidak ada studi konfirmasi yang lebih besar
atau RCT yang dilaporkan untuk mengkonfirmasi atau memperluas hasil ini.

Untuk pasien dengan perdarahan varises lambung yang tidak terkontrol meskipun telah dilakukan
terapi endoskopi, tamponade balon dengan tabung Linton-Nachlas atau Sengstaken-Blakemore mungkin
merupakan jembatan sementara untuk intervensi yang lebih definitif. Jika tersedia, tabung Linton dengan
balon lambung yang lebih besar (500 mL), direkomendasikan.
TIPS mungkin efektif pada beberapa pasien dengan perdarahan lanjutan dari varises lambung. TIPS
belum dibandingkan dalam RCT dengan injeksi lem atau ligasi pita untuk perdarahan varises lambung
akut. TIPS harus dipertimbangkan lebih awal untuk perdarahan varises fundus, yang sering dikaitkan
dengan perdarahan ulang dini setelah endoskopi atau terapi medis.

Penulis merekomendasikan bahwa jika terjadi perdarahan dari varises GOV1, baik ligasi pita, jika
memungkinkan, atau injeksi lem digunakan untuk hemostasis endoskopi. Jika gagal atau tidak tersedia,
TIPS harus digunakan untuk varises fundus (GOV2 atau IGV1).16

PENCEGAHAN PERDARAHAN ULANG DARI VARIK LAUT

Untuk pasien yang mengalami perdarahan indeks dari varises GOV1, kombinasi pengobatan endoskopi
(ligasi pita atau injeksi cyanoacrylate) dan NSBB adalah terapi yang direkomendasikan, seperti untuk
EVs.16 Untuk pasien dengan varises lambung fundus, injeksi cyanoacrylate berulang dapat mengurangi
perdarahan ulang dan mortalitas dibandingkan dengan Kombinasi NSBBs48
Machine Translated by Google
638 Kovacs & Jensen

terapi dengan injeksi lem dan NSBB tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan injeksi
saja pada pasien varises fundus.49
RCT pasien dengan varises GOV1 dan GOV2 menunjukkan bahwa TIPS dikaitkan dengan
perdarahan ulang dini yang lebih rendah (11% vs 38%) dan kebutuhan transfusi, dibandingkan
dengan injeksi lem. Tidak ada manfaat, bagaimanapun, dalam hemostasis awal atau
kelangsungan hidup dan ada tingkat ensefalopati yang lebih tinggi setelah TIPS.50 Pasien
dengan varises fundus lambung dan kolateral gastro-splenorenal juga dapat dikelola dengan
BRTO. Intervensi ini dilakukan dengan menggunakan teknik angiografi dan termasuk kanulasi
retrograde dari vena ginjal kiri oleh vena jugularis atau femoralis, diikuti dengan oklusi balon dan
infus lambat sklerosan dan/atau koil untuk menghilangkan kolateral gastro-splenorenal dan
varises fundus.51 Dibandingkan dengan TIPS, BRTO tidak mengalihkan aliran darah portal dari
hati tetapi dapat meningkatkan tekanan portal, berpotensi meningkatkan perdarahan EV dan
memperburuk asites.8 Ketika BRTO dibandingkan dengan TIPS pada pasien dengan perdarahan
akut varises lambung, kelompok BRTO mengalami perdarahan ulang yang lebih sedikit ( 9% vs
20%) pada 1 tahun, tetapi tidak ada keuntungan bertahan hidup.52 Sebuah studi retrospektif
baru-baru ini pada pasien dengan perdarahan varises lambung melaporkan bahwa BRTO
meningkatkan tingkat hemostasis dini, perdarahan ulang, dan kelangsungan hidup dibandingkan
dengan TIPS.53
Singkatnya, terapi kombinasi dengan NSBB dan hemostasis endoskopi (ligasi pita atau injeksi
lem) direkomendasikan untuk pencegahan perdarahan ulang pada pasien dengan varises
GOV1. TIPS atau BRTO direkomendasikan untuk pasien dengan perdarahan varises GOV2
atau IGV1 sebelumnya untuk mengurangi perdarahan ulang.16

Varises Rektal
Varises rektal didefinisikan sebagai pelebaran vena rektal yang berasal setidaknya 4 cm di atas
ambang anus dan berbeda dari hemoroid interna dan tidak meluas ke garis dentata.54 Varises
ini berasal dari anastomosis portosistemik antara vena hemoroid superior dan vena tengah atau
inferior vena hemoroid. Prevalensi varises rektum bervariasi antara 40% dan 56% pada pasien
sirosis dan meningkat menjadi 63% hingga 94% pada pasien dengan obstruksi vena porta
ekstrahepatik.55 Perdarahan berat secara klinis jarang terjadi, terjadi pada 0,5% hingga 5%
pasien sirosis.56 Tidak ada pedoman manajemen yang ditetapkan untuk mengobati perdarahan
varises rektal. Kolonoskopi dan sigmoidoskopi fleksibel adalah metode utama untuk mendiagnosis
adanya varises rektal, dan ini paling baik divisualisasikan baik dalam tampilan retrofleksi dan
end-on pada pasien yang diresusitasi secara hemodinamik (Gbr. 9). Ligasi pita endoskopik
adalah

Gambar 9. Varises rektal.

Machine Translated by Google
Varises 639

modalitas pengobatan yang direkomendasikan. Skleroterapi atau injeksi lem juga dapat
digunakan, tetapi tingkat perdarahan ulangnya tinggi. Skleroterapi dikaitkan dengan
pembentukan ulkus pasca injeksi yang sering dan lem dikaitkan dengan tingkat embolisasi
hingga 4,3%.55 Koil terpandu EUS dan injeksi lem juga mungkin berguna pada varises rektum
berdarah besar, yang tidak dapat diobati dengan ligasi pita. Selanjutnya, TIPS dan BRTO
adalah pilihan yang mungkin, tetapi pengelolaan varises rektal yang optimal saat ini masih belum pasti.

RINGKASAN

Meskipun pedoman saat ini untuk manajemen optimal perdarahan varises, morbiditas dan
mortalitas terkait perdarahan masih substansial, terutama pada pasien sirosis risiko miskin.
Meskipun kemajuan dalam intervensi medis, endoskopi, dan radiologis telah meningkatkan
hasil pasien dengan mencegah perdarahan pertama, mengobati perdarahan akut, dan
mencegah perdarahan ulang, inovasi lebih lanjut diperlukan untuk mengurangi konsekuensi
mengerikan dari perdarahan varises pada pasien dengan penyakit hati dekompensasi.

UCAPAN TERIMA KASIH

Studi penelitian yang termasuk dalam artikel ini dari CURE: Digestive Diseases Research
Center-Human Studies Core dari Dennis M. Jensen, MD, didanai oleh hibah dari VA Research
Service (VA Clinical Merit Review CLIN-013–07F) dan NIH Hibah -NIDDK (P30 DK041301)
untuk CURE: Pusat Penelitian Penyakit Pencernaan – Inti Studi Manusia.

REFERENSI

1. Kovacs TO, Jensen DM. Perdarahan gastrointestinal. Dalam: Goldman L, Schafer A,

editor. Obat Goldman-cecil. edisi ke-25. Elsevier Saunders; 2016. hal. 879–84.

2. Gralnek IAM, Jensen DM, Kovacs TOG, dkk. Dampak ekonomi dari perdarahan varises
esofagus: implikasi efektivitas biaya terapi endoskopi.
Hepatologi 1999;29:44–50.
3. Kovalak M, Danau J, Mattek N, dkk. Skrining endoskopi untuk varises pada pasien sirosis:
data dari database endoskopi nasional. Endosc Gastrointest 2007; 65:82–8.

4. Klub Endoskopi Italia Utara untuk Studi dan Pengobatan Varises Esofagus . Prediksi
perdarahan varises pertama pada pasien dengan sirosis hati dan varises esofagus.
Sebuah studi multicenter prospektif. N Engl J Med 1988;319:983–9.

5. Amitrano L, Guardascione MA, Manguso F, dkk. Efektivitas pengobatan perdarahan

varises akut saat ini pada pasien sirosis yang tidak dipilih: memperbaiki prognosis jangka
pendek dan faktor risiko. Am J Gastroenterol 2012;107:1872–8.
6. Bosch J, Thabut D, Albillos A, dkk. Faktor VIIa rekombinan untuk perdarahan varises
pada pasien dengan sirosis lanjut: uji coba terkontrol secara acak. Hepatologi
2008;47:1604–14.
7. Jensen DM. Skrining endoskopi untuk varises pada sirosis: temuan, implikasi, dan hasil.
Gastroenterologi 2002;122:1620–30.
8. Park JK, Saab S, Kee ST, dkk. Balon tertutup retrograde transvenous obliteration (BRTO)
untuk pengobatan varises lambung: review dan Meta-analisis. Dig Dis Sci 2015;60:1543–
53.
Machine Translated by Google
640 Kovacs & Jensen

9. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, dkk. Peristiwa hemodinamik dalam percobaan acak
prospektif propranolol versus plasebo dalam pencegahan perdarahan varises pertama.
Gastroenterologi 1990;99:1401–7.
10. Abraldes JG, Villanueva C, Banares R, dkk, Grup Koperasi Spanyol untuk Hipertensi
Portal dan Pendarahan Varises. Gradien tekanan vena hepatik dan prognosis pada
pasien dengan perdarahan varises akut yang diobati dengan terapi farmakologis dan
endoskopi. J Hepatol 2008;48:229–36.
11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, dkk. Pengurangan gradien tekanan vena hepatik
dan pencegahan perdarahan varises pada sirosis: tinjauan sistematis.
Gastroenterologi 2006;131:1611–24.
12. McCarty TR, Afinogenova Y, Njei B. Penggunaan endoskopi kapsul nirkabel untuk
diagnosis dan penilaian varises esofagus pada pasien dengan hipertensi portal: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. J Clin Gastroenterol 2017;51:174–82.
13. Chavalitdhamrong D, Jensen DM, Singh B, dkk. Endoskopi kapsul tidak seakurat
esophagogastroduodenoscopy dalam skrining pasien sirosis untuk varises. Clin
Gastroenterol Hepatol 2012;10:254–8.
14. De Franchis R, Fakultas Baveno VI. Memperluas konsensus dalam hipertensi portal.
Laporan lokakarya Konsensus Baveno VI: risiko stratifikasi dan perawatan individual
untuk hipertensi portal. J Hepatol 2015;63:743–52.
15. Thabut D, Biro C, Layese R, dkk. Validasi kriteria Baveno VI untuk skrining dan
pengawasan varises esofagus pada pasien dengan sirosis kompensasi dan respons
berkelanjutan terhadap terapi antivirus. Gastroenterologi 2019;156: 997–1009.

16. Garcia-Tsao G, Abraldes J, Berzigotti A, dkk. Pendarahan hipertensi portal pada sirosis:
stratifikasi risiko, diagnosis, dan manajemen: panduan praktik 2016 oleh American
Association for the Study of Liver diseases. Hepatologi 2017;65: 310–35.

17. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, dkk. Beta-blocker untuk mencegah varises
gastro-esofagus pada pasien dengan sirosis. N Engl J Med 2005;353:2254–61.
18. Gluud LL, Krag A. Band ligasi versus beta-blocker untuk pencegahan primer pada
varises esofagus pada orang dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012;(8):CD004544.
19. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, dkk. Studi acak membandingkan banding dan
propranolol untuk mencegah perdarahan varises awal pada sirosis dengan varises
esofagus risiko tinggi. Gastroenterologi 2005;128:870–81.
20. Sarin SK, Wadhawan M, Agarwal SR, dkk. Ligasi varises endoskopik ditambah pro
pranolol versus ligasi pita endoskopik saja dalam profilaksis primer perdarahan varises.
Am J Gastroenterol 2005;100:797–804.
21. Bhardwaj A, Kedarisetty CK, Vashishtha C, dkk. Carvedilol menunda
perkembangan varises esofagus kecil pada pasien dengan sirosis: uji coba
terkontrol plasebo secara acak. Gut 2017;66:1838–43.
22. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, dkk. Strategi transfusi untuk bagian atas akut
perdarahan saluran cerna. N Engl J Med 2013;368:11–21.
23. Jensen DM, Markovic D, Jensen ME, dkk. Transfusi sel darah merah tidak meningkatkan
angka kematian 30 hari untuk pasien yang tidak dipilih dengan perdarahan UGI parah.
Gastroenterologi 2015;148:154.
24. Wells M, Chande N, Adams P, dkk. Met-analisis: obat vasoaktif untuk pengelolaan
perdarahan varises akut. Aliment Pharmacol Ada 2012;35: 11267–78.

25. Seo YS, Park SY, Kim MY, dkk. Kurangnya perbedaan antara terlipressin, somato
statin dan octreotide dalam pengendalian perdarahan varises gastroesofageal
akut . Hepatologi 2014;60:954–63.
Machine Translated by Google
Varises 641

26. Van Stiegman G, Goff JS. Ligasi varix esofagus endoskopi: klinis awal
pengalaman. Gastrointest Endosc 1988; 34:113–7.
27. Jensen DM, Kovacs TOG, Ohning CV, dkk. Pemantauan pemeriksaan endoskopi Doppler untuk
aliran darah meningkatkan stratifikasi risiko dan hasil pasien dengan perdarahan UGI non-
varises yang parah. Gastroenterologi 2017;152:1310–8.
28. Jensen DM, Jensen ME, Markovic D, dkk. Probe endoskopi Doppler meningkat
hasil perdarahan UGI parah dari varises dan hipertensi portal lainnya
lesi. Gastroenterologi 2018;154(Tambahan 1):5529–30.
29. Escorsell A, Pavel O, Cardenas A, dkk. Tamponade balon esofagus versus
stent esofagus dalam mengendalikan perdarahan varises refrakter akut: multicenter
acak, percobaan terkontrol. Hepatologi 2016;63:1957–67.
30. Garcia-Pagan JC, Caca K, Biro C, dkk. Penggunaan awal TIPS pada pasien dengan
sirosis dan perdarahan varises. N Engl J Med 2010;362:2370–9.
31. Thabut D, Pauwels A, Carbonell N, dkk. Pasien sirosis dengan portal
perdarahan terkait hipertensi dan indikasi untuk TIPS awal: audit multi pusat besar dengan hasil
kehidupan nyata. J Hepatol 2018;68:73–81.
32. Oroff MJ, Hye R, Wheeler HO, dkk. Percobaan acak terapi endoskopi dan
transjugular intrahepatik portosystemic shunt versus portocaval shunt untuk pengobatan darurat
dan elektif perdarahan varises lambung pada sirosis. Operasi
2015;157:1028–45.
33. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, dkk. Antagonis beta-adrenergik dalam pencegahan perdarahan
ulang gastrointestinal pada pasien dengan sirosis: meta-analisis.
Hepatologi 1997;25:63–70.
34. Thiele M, Krag A, Rohde U, dkk. Meta-analisis: ligasi pita dan intervensi medis untuk pencegahan
perdarahan ulang dari varises esofagus. Makanan
Pharmacol There 2012;35:1155–65.
35. Puente A, Hernadez-Gea V, Graupera I, dkk. Obat plus ligasi untuk mencegah perdarahan ulang
pada sirosis: tinjauan sistematis yang diperbarui. Hati Int 2014;34:823–33.
36. Gluud LL, Langholz E, Krag A. Met-analisis: isosorbide -mononitrate saja atau
baik dengan beta-blocker atau terapi endoskopi varises esofagus. Makanan
Pharmacol There 2010;32:859–71.
37. Villanueva C, Albillos A, Genesca J, dkk. Perkembangan sirkulasi hiperdinamik dan respon
terhadap B-blocker pada sirosis kompensasi dengan hipertensi portal . Hepatologi 2016;63:197–
206.
38. Serste T, Melot C, Francoz C, dkk. Efek merusak beta-blocker pada kelangsungan hidup pada
pasien dengan sirosis dan asites refrakter. Hepatologi 2010;52:
1017–22.
39. Facciorusso A, Roy S, Livadas S, dkk. Beta-blocker nonselektif tidak mempengaruhi
kelangsungan hidup pada pasien sirosis dengan asites. Dig Dis Sci 2018;63:1737–46.
40. Moctezuma-Velazquez C, Kalainy S, Abraldes JG. Beta-blocker pada pasien dengan
penyakit hati lanjut: apakah debunya sudah hilang? Transpl Hati 2017;23:1058–69.
41. Sarung IL, Tjwa ET, Moelker A, dkk. Transjugular intrahepatik portosys temic shunt versus terapi
endoskopi 1 beta-blocker untuk pencegahan varises
perdarahan ulang. Hepatologi 2016;63:581–9.
42. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, dkk. Prevalensi, klasifikasi dan sejarah alam
varises lambung: studi tindak lanjut jangka panjang pada 568 pasien hipertensi portal.
Hepatologi 1992; 16:1343–9.
43. Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, dkk. Profilaksis primer varises lambung
perdarahan membandingkan injeksi cyanoacrylate dan beta-blocker: acak
percobaan terkontrol. J Hepatol 2011;54:1161–7.
Machine Translated by Google
642 Kovacs & Jensen

44. Rios CE, Seron P, Gisbert JP, dkk. Injeksi endoskopi lem cyanoacrylate
dibandingkan prosedur endoskopi lainnya untuk perdarahan akut varises lambung pada orang
dengan hipertensi portal. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015;(5):CD010180.
45. Kahloon A, Chalasani N, DeWitt J, dkk. Terapi endoskopi dengan 2-octyl cyanoacrylate untuk
pengobatan varises lambung. Dig Dis Sci 2014;59:2178–83.
46. Mansour L, Ei-Kalla F, El-Bassat H, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari skleroli gation
versus ligasi pita saja untuk pemberantasan varises gastroesofageal.
Endosc Gastrointest 2017;86:307–15.
47. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, dkk. Pengobatan varises fundus lambung yang dipandu oleh
EUS dengan injeksi gabungan koil dan lem cyanoacrylate: pengalaman AS yang besar
selama 6 tahun (dengan video). Endosc Gastrointest 2016;83:1164–72.
48. Mishra SR, Chander SB, Kumar A, dkk. Injeksi cyanoacrylate endoskopik
versus beta-blocker untuk profilaksis sekunder perdarahan varises lambung: uji coba
terkontrol yang diabaikan. Gut 2010;59:729–35.
49. Hung HH, Chang CJ, Hou MC, dkk. Khasiat beta-blocker non-selektif sebagai
tambahan untuk profilaksis endoskopi untuk perdarahan varises lambung: acak
percobaan terkontrol. J Hepatol 2012;56:1025–32.
50. Lo GH, Liang HL, Chen WC, dkk. Sebuah uji coba terkontrol secara acak prospektif dari
shunt portosistemik intrahepatik transjugular versus injeksi cyanoacrylate
pencegahan perdarahan ulang varises lambung. Endoskopi 2007;39:679–85.
51. Saad KAMI. Manajemen endovaskular varises lambung. Clin Liver Dis 2014;18:
829–51.
52. Lee SJ, Kim SU, Kim MD, dkk. Perbandingan hasil pengobatan antara obliterasi transvenous
retrograde oklusi balon dan shunt porto sistemik transjugular intrahepatik untuk hemostasis
perdarahan varises lambung. J Gastroenterol Hepatol
2017;32:1487–94.
53. Gimm G, Chang Y, Kim HC, dkk. Transvenous retrograde yang tersumbat balon
obliterasi versus shunt portosistemik intrahepatik transjugular untuk pengelolaan perdarahan
varises lambung. Usus Hati 2018;12:704–13.
54. Ganguly S, Sarin SK, Bhatia V, dkk. Prevalensi dan spektrum lesi kolon pada pasien dengan
hipertensi portal sirosis dan non-sirosis. Hepatologi
1995;21:1226–31.
55. Al Khalloufi K, Laiyemo AO. Manajemen varises rektal pada hipertensi portal.
Dunia J Hepatol 2015; 7:2992–8.
56. Shudo R, Yazaki Y, Sakurai S, dkk. Studi klinis membandingkan perdarahan dan non-
varises rektal berdarah. Endoskopi 2002;34:189–94.