DIAGNOSIS

Varises esofagus biasanya tidak memberikan gejala bila varises belum pecah yaitu bila belum
terjadi perdarahan. Oleh karena itu, bila telah ditegakkan diagnosis sirosis hendaknya
dilakukan skrining diagnosis melalui pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD) yang
merupakan standar baku emas untuk menentukan ada tidaknya varises esofagus. Pada pasien
dengan sirosis yang kompensata dan tidak didapatkan varises, ulangi EGD setiap 2–3 tahun,
sedangkan bila ada varises kecil, maka pemeriksaan EGD diulangi setiap 1–2 tahun. Pada
sirosis yang dekompensata, lakukan pemeriksaan EGD setiap tahun. Efektivitas skrining
dengan endoskopi ini bila ditinjau dari segi biaya, masih merupakan kontroversi, maka untuk
keadaan-keadaan tertentu disarankan untuk menggunakan gambaran klinis, seperti jumlah
platelet yang rendah, yang dapat membantu untuk memprediksi pasien yang cenderung
mempunyai ukuran varises yang besar.6

Bila standar baku emas tidak dapat dikerjakan atau tidak tersedia, langkah diagnostik lain
yang mungkin dapat dilakukan adalah dengan ultrasonografi Doppler dari sirkulasi darah
(bukan ultrasonografi endoskopik). Alternatif pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan
radiografi dengan menelan barium dari esofagus dan lambung, dan angiografi vena porta serta
manometri.1,6,13

Pada pemeriksaan-pemeriksaan tersebut, sangatlah penting menilai lokasi (esofagus atau

lambung) dan besar varises, tanda-tanda adanya perdarahan yang akan terjadi ( imminent),
perdarahan yang pertama atau perdarahan yang berulang, serta bila mungkin untuk
mengetahui penyebab dan beratnya penyakit hati.1

Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan akan meluas sampai ke
esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut. Berikut ini adalah derajat dari varises esofagus
berdasarkan gambaran endoskopis (Gambar 5).2

Gambar 5. Derajat varises esofagus2

Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan gambaran derajat 1, terjadi dilatasi vena (<5 mm)
yang masih berada pada sekitar esofagus. Pada derajat 2 terdapat dilatasi vena (>5 mm)
menuju kedalam lumen esofagus tanpa adanya obstruksi. Sedangkan pada derajat 3 terdapat
dilatasi yang besar, berkelok-kelok, pembuluh darah menuju lumen esofagus yang cukup
menimbulkan obstruksi. Dan pada derajat 4 terdapat obstruksi lumen esofagus hampir
lengkap, dengan tanda bahaya akan terjadinya perdarahan (cherry red spots).8

Setelah varises esofagus telah diidentifikasi pada

pasien dengan sirosis, risiko terjadinya perdarahan
varises adalah sebesar 25-35 %. Oleh karena sirosis
hati akan mempunyai prognosis buruk dengan adanya
perdarahan varises, maka penting untuk dapat
mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi
dan pencegahan kejadian perdarahan pertama.
Perdarahan varises esofagus biasanya tanpa rasa sakit dan
masif, serta berhubungan dengan tanda perdarahan
saluran cerna lainnya, seperti takikardi dan syok. Faktor risiko untuk perdarahan pada orang
dengan varises adalah derajat hipertensi portal dan ukuran dari varises. Varises sangat tidak
mungkin untuk terjadi perdarahan jika tekanan portal < 12 mmHg. 6,8

Perdarahan varises didiagnosis atas dasar ditemukannya satu dari penemuan pada endoskopi,
yaitu tampak adanya perdarahan aktif, white nipple, bekuan darah pada varises. 1 Sedangkan
adanya red wale markings atau cherry red spots yang menandakan baru saja mengeluarkan
darah atau adanya risiko akan terjadinya perdarahan (Gambar 6). 2

Cherry-red spots Red wale marking

Gambar 6. Pemeriksaan varises esofagus dengan

endoskopi 2

Pada pasien dengan dugaan terjadi perdarahan dari varises, perlu dilakukan pemeriksaan
EGD. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah masuk rumah sakit (12
jam), khususnya pada pasien dengan perdarahan yang secara klinis jelas. Penundaan lebih
lama (24 jam) dapat di lakukan pada kasus perdarahan ringan yang memberikan respon
dengan vasokonstriktor.13
Pada saat dilakukan endoskopi, ditemukan perdarahan dari varises esofagus atau varises
gaster. Varises diyakini sebagai sumber perdarahan, ketika vena menyemprotkan darah atau
ketika ada darah segar dari esophageal-gastric junction di permukaan varises atau ketika ada
darah segar di fundus, jika terdapat varises lambung. Dalam keadaan tidak ada perdarahan
aktif (lebih dari 50% kasus) atau adanya varises sedang dan besar dengan tidak adanya lesi,
maka varises potensial untuk menjadi sumber perdarahan yang potensial. 13

Untuk penatalaksanaan yang optimal, sangat penting memahami pasien yang kemungkinan
besar dapat terjadi perdarahan. Faktor klinis berhubungan dengan peningkatan risiko
perdarahan varises pertama, termasuk penggunaan alkohol dan fungsi hati yang buruk.
Kombinasi dari pemeriksaan klinis dan endoskopi termasuk mencari klasifikasi Child-Pugh
pada sirosis berat, varises yang besar dan adanya red wale markings sangat berhubungan
dengan risiko kejadian perdarahan pertama pada pasien dengan sirosis (Tabel 2). 1,6,11

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal adalah stabilisasi pada hemodinamik,

meminimalkan komplikasi dan mempersiapkan terapi yang efektif untuk mengontol
perdarahan. Resusitasi awal harus dengan cairan intravena dan produk darah, serta penting
perlindungan pada saluran nafas. Setelah dicapai hemodinamik yang stabil, namun bila
perdarahan terus berlanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk melihat
sumber perdarahan, dan untuk identifikasi kemungkinan pilihan terapi seperti skleroterapi,
injeksi epineprin atau elektrokauter (Gambar 7). 8,13

Terapi Farmakologi

Prinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena porta dan

intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan untuk pentatalaksanaa
perdarahan varises esofagus yaitu: vasopresin dan terlipresin. 2

Vasopresin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif nenurunkan tekanan portal

dengan menurunkan aliran darah portal yang menyebabkan vasokonstriksi splanknik.
Penatalaksanaan dengan obat vasoaktif sebaiknya mulai diberikan saat datang ke rumah sakit
pada pasien dengan hipertensi portal dan dicurigai adanya perdarahan varises. Dikutip dari
Science Direct, tujuan pemberian farmakoterapi adalah untuk menurunkan tekanan portal,
yang berhubungan erat dengan tekanan varises. Terapi ini rasional bila tekanan portal yang
tinggi ( > 20 mmHg) dengan prognosis yang kurang baik.13,14

Obat vasoaktif dapat diberikan dengan mudah, lebih aman dan tidak memerlukan
keterampilan. Terapi dapat dimulai di rumah sakit, dirumah atau saat pengiriman ke rumah
sakit yang akan meningkatkan harapan hidup pasien dengan perdarahan masif. Obat vasoaktif
juga akan memudahkan tindakan endoskopi.13

Terlipresin adalah turunan dari vasopresin sintetik yang long acting, bekerja lepas
lambat. Memiliki efek samping kardiovaskuler lebih sedikit dibandingkan dengan vasopresin.
Pada pasien dengan sirosis dan hipertensi porta terjadi sirkulasi hiperdinamik dengan
vasodilatasi. Terlipresin memodifikasi sistem hemodinamik dengan menurunkan cardiac
output dan meningkatkan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler sistemik. Terlipresin
memiliki efek menguntungkan pada pasien ke gagalan hepatorenal, yaitu dengan kegagalan
fungsi ginjal dan sirosis dekompensata. Dengan demikian, dapat mencegah gagal ginjal, yang
sering terdapat pada pasien dengan perdarahan varises. Ketika dicurigai perdarahan varises
 diberikan dosis 2 mg/ jam untuk 48 jam pertama dan dilanjutkan sampai dengan 5 hari
kemudian dosis diturunkan 1 mg/ jam atau 12-24 jam setelah perdarahan berhenti. Efek
samping terlipresin berhubungan dengan vasokonstriksi seperti iskemia jantung, infark
saluran cerna dan iskemia anggota badan.2,13,14

Terapi Endoskopi

Terapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises, terutama dalam upaya mencapai
homeostasis. Temuan endoskopi juga berguna sebagai indikator prognosis risiko perdarahan
ulang. Teknik endoskopi yang digunakan mencapai homeostasis adalah dengan memutus
aliran darah kolateral dengan cepat seperti ligasi atau skleroterapi karena trombosis.
Endoskopi dapat dilakukan pada pasien dengan varises esofagus sebelum perdarahan pertama
terjadi, saat perdarahan berlangsung dan setelah perdarahan pertama terjadi. 2,15

Sebelum perdarahan pertama

Deteksi varises esofagus sebelum terjadi perdarahan pertama biasanya dicapai selama
pemeriksaan stadium hipertensi portal, jarang varises terdeteksi secara kebetulan. 2,13 Harus di
ketahui bahwa selama perencanaan terapi, prognosis lebih tergantung pada tingkat insufisiensi
hati dari pada tingkat keparahan varises esofagus. Varises yang ringan tidak memerlukan
tindakan endoskopi. Dengan varises risiko perdarahan tinggi dapat diterapi obat-obatan
dengan propanolol 80-240 mg/hari yang dapat di kombinasi dengan 2 X 40 mg/ hari
isosorbide mononitrate. Spironolakton dalam dosis 100-200 mg/ hari dapat diberikan sebagai
alternatif pengganti beta bloker. Tidak dilakukan tindakan endoskopik, operasi dan
transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).13

sign of upper GI bleeding in patient with:

1. Known cirrhosis
2. Clinical suspicion cirrhosis

Ressucitation consider intubation IV

access (CVP line) transfer to ICU setting

Early vasoactive therapy Blood volume resusitation: Antibiotik (quinolones or ceftriaxone) for
1. Terlipresin Transfusion PRBC to maitain hgb at around 8 g/dl 7 days Ex Norfloxacin 400 mg X 2 iv day 1
2. Somatostatin or plasma expanders to maintain sys BP > 80 mmHG following 6 days peroral

Endoscopy within 12 hours (24)

Esophageal varices Gastric varices

1. Band ligation 1. Glue

2. Sclerotherapy if band ligation is not possible 2. TIPS

Continuous rebleeding

Second endoscopy with therapy TIPS

Sengestaken tube in massive bleeding

Contious bleeding

Emergency TIPS

Gambar 7. Algoritme penatalaksanaan varises esofagus 13

Selama perdarahan pertama berlangsung

Pilihan terapi untuk perdarahan varises adalah dengan terapi endoskopi. Terapi endoskopi
terbukti efektif mengendalikan perdarahan aktif dan dapat menurunkan mortalitas serta efektif
mencegah perdarahan varises berulang di bandingkan terapi medikamentosa dengan
vasopresin atau tamponade balon. Tamponade balon cocok jika endoskopi bukanlah pilihan
atau setelah tindakan endoskopi, operasi atau TIPS yang gagal. Terapi endoskopi terdiri dari
skleroterapi dan ligasi.2,13

Bila tindakan endoskopi emergensi tidak dapat dilakukan, maka terapi farmakologi
merupakan alternatif. Prinsip dan karakteristik
utama pemberian obat-obatan adalah untuk
menurunkan tekanan vena porta dan tekanan
intravena. Vasopresin dan terlipressin yang telah
direkomendasikan untuk penatalaksanaan
perdarahan varises esofagus. Terlipresin lebih
unggul dari vasopresin mempunyai waktu paruh
yang lebih panjang. Terlipresin seharusnya
dikombinasi dengan nitrat untuk mengurangi
efek samping yang mungkin akan timbul
(iskemia dan nekrosis). Cara pemberian
terlipresin secara intravena dengan dosis 2 mg,
kemudian diulangi 1 mg setiap 4-6 jam, waktu
pemberian 2 hingga 3 hari. Harus selalu
diberikan bersamaan dengan gliseril nitrat intravena menggunakan syringe pump 1-4 mg tiap
jam.2,13

Skleroterapi dengan polidocanol (etoksiskerol), pada prinsipnya adalah memberikan tekanan

dan trombosis pada varises, menginduksi inflamasi dengan akibat terbentuk parut.
Disuntikkan pada daerah para varises atau intra varises. Terapi ini sudah terbukti, baik pada
kasus dimana lapang pandang buruk dan relatif lebih mudah dilakukan (Gambar 8). 2,13
 Gambar 8: Alat dan terapi skleroterapi 2,13

Teknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring, bagian atas fleksi, terpasang
oksimetri, alat dimasukan dan perdarahan varises diidentifikasi. Injeksi dimulai dekat kardia.
Suntikan pada intravarises dan paravarises. Disuntikan 0,5 ml disekitar varises (untuk
kompresi, inflamasi dan fibrosis) dan 0,1 ml langsung pada varises (merangsang trombosis),
maksimum suntikan 2 ml pada setiap tempat suntikan. Jika terdapat perdarahan setelah
suntikan, berikan tekanan pada varises sekitar 1 menit. Jika terapi tidak berhasil, skleroterapi
tidak dilanjutkan dan pasang pipa Sengstaken- Blakemore. 2,13

Ligasi bertujuan untuk merangsang trombosis, nekrosis dan terbentuk parut. Keuntungan
terapi ini adalah rata-rata komplikasi rendah, secara keseluruhan morbiditas dan mortalitas
karena perdarahan lebih rendah dibandingkan skleroterapi, serta awal perdarahan ulang
biasanya jarang dibandingkan dengan skleroterapi. Kerugiannya adalah terbatasnya
pandangan pada kasus perdarahan yang masif, sebab darah pada esofagus akan menghalagi
tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang. Varises di tarik ke dalam ujung endoskop dan
diligasi dengan pita plastik (Gambar 9).2,13

Gambar 9: Alat untuk ligasi2

Tamponade balon pada prinsipnya adalah melakukan kompresi eksternal pada perdarahan
varises dengan mengembangkan balon. Tamponade balon tepat di lakukan jika tidak ada
pilihan endoskopik emergensi atau setelah tindakan endoskopik, terapi operasi atau TIPS
gagal. Pada varises esofagus digunakan pipa Sengstaken-Blakemore dengan dua balon
(Gambar 10). Teknik ini tidak dilakukan jika pasien muntah. Periksa pipa untuk kekedapan
udara sebelum digunakan, olesi pipa dan balon menggunakan pelumas. Berikan anestesi pada
mukosa hidung, tekan sisa udara dari balon, masukan pipa melalui hidung sampai dengan
panjang 50 cm. Pompa balon gastrik sampai 50 ml dan diklem. Perlahan-lahan pipa ditarik
sampai ada tahanan, bila terdengar suara seirama dengan pernafasan berarti gagal. Lindungi
pipa dengan plester yang kuat, fiksasi pipa pada lubang hidung. Pompa balon sampai 45
mmHg dengan manometri kemudian diklem. Kempeskan pipa 30 menit setiap 6-8 jam sekali.
Maksimum pemasangan pipa adalah 24 jam.2,16

Gambar 10. Pipa Sengstaken Blakemore16

Setelah perdarahan pertama

Hasil akhir dari penatalaksanaan emergensi adalah utamanya untuk mengontrol perdarahan dan
mencegah perdarahan berulang.

Varises esofagus di ligasi atau di berikan sklerosan dengan polidokanol, varises bagian fundus akan
dihilangkan dengan histoakril. Direncanakan untuk evaluasi sekitar 4 hari setelah tercapai hemostasis.
Respon yang baik dengan ligasi atau skleroterapi, selanjutnya di follow up dalam 4 minggu, tiga bulan
dan 6 bulan. Jika varises menetap, skleroterapi atau ligasi dilanjutkan dalam waktu 2-4 minggu hingga
tercapai hasil eradikasi sempurna (Gambar 11). Sisa varises yang kecil biasanya di lanjutkan dengan
ligasi, dapat juga dengan skleroterapi. Propanolol juga dapat diberikan sebagai terapi tambahan. 2

Gambar 11. Algoritme penatalaksanaan perdarahan varises 2

Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt (TIPS)

Merupakan cara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan cara shunt (memotong) aliran
melalui hati. Prinsipnya adalah menghubungkan vena hepatik dengan cabang vena porta intrahepatik.
Puncture needle di masukkan ke dalam vena hepatik kanan melalui kateter jugular. Selanjutnya
cabang vena porta intra hepatik di tusuk, lubang tersebut dilebarkan kemudian di fiksasi dengan
expanding stent (Gambar 12). Hal ini merupakan cara lain terakhir pada perdarahan yang tidak
berhenti atau gagal dengan farmakoterapi, ligasi atau skleroterapi. 2,11,13
 Gambar 12. Skema pemasangan TIPS2,11

Operasi

Prinsipnya adalah melakukan pembedahan pada anastomosis portosistemik. Tindakan ini tidak praktis
pada situasi kegawatdaruratan dan mempunyai angka mortalitas sangat tinggi dibandingkan dengan
TIPS.2

PROGNOSIS

Pada pasien dengan varises esofagus, sekitar 30% akan mengalami perdarahan pada tahun pertama
setelah didiagnosis. Angka kematian akibat episode perdarahan tergantung pada tingkat keparahan
penyakit hati yang mendasari.1

Kematian yang disebabkan karena perdarahan berkisar antara <10% pada pasien sirosis dengan
klasifikasi Child-Pugh A yang kompensata sampai >70% pada pasien sirosis dengan Child-Pugh C.
Risiko terjadinya perdarahan ulang tinggi mencapai 80% dalam 1 tahun. 1

Pada pasien dengan HVPG >20% mmHg dalam 24 jam pada perdarahan varises, bila dibandingkan
dengan pasien yang tekanannya lebih rendah, mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya
risiko perdarahan ulang dalam minggu pertama atau gagal mengontrol perdarahan, dan mempunyai
mortalitas yang lebih tinggi dalam 1 tahun.1

Pada pasien yang tidak diterapi sekitar 60% akan terjadi perdarahan ulang yang berlanjut dalam 1-2
tahun.1