Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya, Muhammad Aswan Faqih, mahasiswi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas

Mulawarman bermaksud mengadakan suatu penelitian tentang Tingkat Pengetahuan
Masyarakat Samarinda Mengenai Diabetes Melitus. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui seberapa besar pemahaman masyarakat Samarinda tentang diabetes melitus
sebagai suatu penyakit serta memberikan informasi yang berguna bagi pihak-pihak terkait
dalam mengembangkan program edukasi dan intervensi yang tepat untuk mencegah dan
mengelola diabetes melitus di Samarinda.
Saya sebagai peneliti mengharapkan kerjasama dari Anda untuk menjadi responden penelitian
ini dan bersedia meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner penelitian berikut. Peneliti
berharap agar anda dapat mengisi kuesioner ini sesuai dengan keadaan dan kondisi yang
sesungguhnya saat ini. Saya memohon maaf sebelumnya jika penelitian ini dapat menyita
waktu anda dalam beraktivitas. Anda berhak untuk ikut serta dalam penelitian ini atau menolak
untuk menjadi responden bila merasa keberatan. Identitas, jawaban, dan kerahasiaan anda akan
menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti dan akan tetap terjaga karena tidak akan
diketahui oleh orang lain. Data data yang anda berikan hanya akan digunakan semata mata
demi kepentingan penelitian.

Akhir kata, saya mengucapkan terimakasih banyak atas kesediaan dan partisipasi anda dalam
penelitian ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat saya,

Muhammad Aswan Faqih

2010016038
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)

Identitas diri
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia/TTL :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi di dalam penelitian yang berjudul
"Tingkat Pengetahuan Masyarakat Samarinda Mengenai Diabetes melitus" dengan ikhlas
dan tanpa paksaan. Saya juga bersedia untuk menjawab atau mengisi setiap pertanyaan dan
pernyataan di dalam kuesioner ini dengan jujur dan sesuai dengan keadaan diri saya yang
sesungguhnya.

Samarinda. 15 Mei 2023

………………………..