Seri Penyakit Dalam

ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING

Muhammad Begawan Bestari, Muhammad Palar Wijaya
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

PENDAHULUAN
Kerusakan pada hati akan menyebabkan peningkatan tekanan intrahepatik dikarenakan berbagai faktor.
Dengan terjadinya hipertensi portal, maka terbentuklah aliran darah kolateral antara sirkulasi portal-sistemik.
Tekanan pada aliran kolateral lebih tinggi dibanding tekanan pada vena portal yang akan memicu aliran satu
arah, nantinya menyebabkan terbentuknya varises gastroesofageal.1 Peningkatan aliran darah melalui aliran
kolateral portal-sistemik dikarenakan hipertensi portal menyebabkan dilatasi dari vena submukosa yang
menghasilkan peningkatan tekanan intra varises dan tegangan dinding pembuluh darah.2 Pendarahan variseal
terjadi dikarenakan pecahnya dinding varises karena tegangan yang sangat tinggi pada dindingnya.3
Pada pendarahan variseal yang tidak mendapatkan tata laksana, kemungkinan terjadi pendarahan
berulang sebesar 60% dalam satu sampai dua tahun.4 Studi terbaru menunjukkan penurunan mortalitas
menjadi 20% kematian dalam 6 minggu,5 dan 15% kematian di rumah sakit6 dengan adanya tindakan
endoskopi, terapi farmakologi, dan terapi radiologis. Saat pendarahan akut, tekanan portal dapat meningkat
dikarenakan transfusi yang berlebih, absorpsi darah dari saluran cerna dan hal-hal ini akan mempengaruhi
keberhasilan kontrol pendarahan serta kemungkinan pendarahan ulang.7 tata laksana awal pada pasien
pendarahan varises esofagus adalah resusitasi hemodinamik.8 Resusitasi perlu dilakukan dengan cepat dan
tepat agar pasien cukup stabil untuk mendapatkan terapi lainnya.
Endoskopi dilakukan pada pasien pendarahan varises esofagus bertujuan untuk mencari penyebab
pendarahan dan sekaligus merupakan bagian tata laksana jika pendarahan varises sudah terkonfirmasi
ataupun saat masih berupa dugaan dalam satu prosedur yang sama.3,8,9 Selain tata laksana perendoskopi, juga
terdapat beberapa terapi farmakologis yang direkomendasikan penggunaannya.3,9,10 Pengaplikasian setiap jenis
tata laksana pendarahan varises esofagus bersifat kompleks dan harus dilakukan dalam waktu serta ukuran
yang tepat agar hasilnya optimal dan tidak memperburuk kondisi pasien.

1
EPIDEMIOLOGI
Pada pasien dengan penyakit hati kronis, kemungkinan terbentuk varises per tahunnya antara 7-8%.11
Varises esofagus terdapat pada pasien sirosis terkompensata 50-60% dan sampai 85% pada pasien sirosis
dekompensata.12 Pendarahan variseal akut merupakan salah satu komplikasi paling parah dari sirosis dan
berkontribusi dalam satu pertiga kematian pada penyakit tersebut.13 Meskipun tata laksana pendarahan
variseal terus berkembang dan semakin baik, kematian dalam perawatan rumah sakit masih mencapai 30%.14
Angka kematian dalam 6 minggu pada pasien dengan pendarahan variseal berada dalam rentang 15-25%.15–17
Angka kematian yang paling tinggi terjadi pada beberapa hari pertama sejak pendarahan dan terus menurun
perlahan sampai 6 minggu berikutnya.14,18 Baker, dkk melaporkan pendarahan variseal pada 33 dari 115 pasien
yang di observasi dengan rataan 3,3 tahun, memiliki mortalitas 48% dari pendarahan varises pertama.19 Terjadi
70% kejadian pendarahan dalam 2 tahun setelah diagnosis.20

PATOGENESIS
Saat terjadi kerusakan pada hati, sel stelata akan teraktivasi dan bertransformasi menjadi mio fibroblas
yang akan mengkontraksikan daerah di sekitar sinusoid sehingga meningkatkan retensi vaskular intrahepatik.21
Kerusakan hati juga akan menyebabkan terbentuknya fibrosis dan nodul-nodul regeneratif yang semakin
meningkatkan retensi intrahepatik. Selain itu, penurunan produksi nitrit oksida endogen dan peningkatan
aktivitas beberapa vasokonstriktor (endotelin, norepinefrin, angiotensin II, vasopressin, leukotrien, dan
tromboxan A2)22 semakin meningkatkan tekanan intrahepatik. Disfungsi endotel juga berperan dalam kondisi
tersebut.18,23
Dengan terjadinya hipertensi portal, maka terbentuklah aliran darah kolateral antara sirkulasi
portosistemik. Tekanan pada aliran kolateral lebih tinggi dibanding tekanan pada vena portal yang akan
memicu aliran satu arah, nantinya menyebabkan terbentuknya varises gastroesofageal. Selanjutnya, aliran
kolateral semakin bertambah melalui angiogenesis untuk mengurangi tekanan sirkulasi portal.1 Peningkatan
aliran darah melalui aliran kolateral portosistemik dikarenakan hipertensi portal menyebabkan dilatasi dari
vena submukosa yang menghasilkan peningkatan tekanan intra varises dan tegangan dinding pembuluh darah.
Rumus sederhana yang dapat menjelaskan hal ini diambil dari hukum Laplace yang dimodifikasi oleh Frank,
yaitu: Tegangan dinding pembuluh darah = [Tekanan Varises - Tekanan Lumen] x jari-jari varises/Ketebalan

2
Varises.2
Varises gastroesofageal terbentuk jika gradien tekanan vena hepar (HVPG) lebih dari 10 mmHg,
biasanya varises mengalami pendarahan jika HVPG lebih dari 12 mmHg.18 Risiko pendarahan dari varises
berdiameter kurang dari 5 mm adalah 7% dalam 2 tahun, dan meningkat sampai 30% jika diameternya lebih
dari 5 mm.14 Faktor risiko yang akan memicu terbentuknya varises berukuran besar diantaranya penyakit yang
dekompensata, pasien dengan sirosis alkohol, ditemukannya gambaran "red whale" pada saat endoskopi
awa.24 Faktor risiko yang akan memicu inisiasi pendarahan variseal adalah ukuran varises >5 mm dengan warna
merah, skor Child-Turcotte-Pugh (CTP) atau skor Model for End Stage Liver Disease (MELD) yang tinggi,
konsumsi alkohol yang terus berlanjut, gradien tekanan vena hepar (HVPG)>16 mmHg, dan pasien dengan
koagulopati.25

MANIFESTASI KLINIS
Perkembangan alami dari varises, diawali dengan terbentuknya varises kecil saat HVPG ≥10 mmHg,
dengan laju 8% per tahun. Progresi dari varises kecil menjadi besar juga ada dalam rataan 8% per tahun,
varises besar akan mengalami sirkulasi hiperdinamis di dalamnya. Saat tekanan lebih tinggi daripada tegangan
pada dinding varises, terjadilah pendarahan variseal.24
Pendarahan variseal terjadi dikarenakan pecahnya dinding varises karena tegangan yang sangat tinggi
pada dindingnya. Tegangan dinding varises adalah bagian dari faktor intrinsik pembuluh darah yang nilainya
tergantung pada tekanan portal dan ukuran pembuluh darah.3 Jaringan sekitar varises memberikan dukungan
melawan peningkatan tekanan dan ukuran varises, sehingga melindunginya dari pecah. Saat terjadi pecahnya
varises, jumlah darah yang keluar berhubungan dengan tekanan transmural (mayoritas dipengaruhi tekanan
portal) terhadap luasnya pembuluh darah yang pecah dan terhadap kekentalan darah serta kemampuan
pembekuan darah.7 Tekanan portal adalah faktor kunci yang mempengaruhi pecahnya varises dan keparahan
pendarahan.
Varises gastrointestinal memiliki 2 jenis klasifikasi berdasarkan ukurannya. Klasifikasi pertama
membaginya dalam 2 jenis ukuran, yaitu kecil (<5 mm) dan besar (>5 mm). Klasifikasi kedua (klasifikasi tiga
ukuran) membaginya menjadi kecil (vena yang terelevasi minimal diatas permukaan mukosa esofagus), sedang
(vena berkelok yang menempati kurang dari 1/3 dari lumen esofagus), besar (menempati lebih dari 1/3 dari
lumen esofagus). Dalam prakteknya, tata laksana terhadap varises ukuran sedang disamakan dengan ukuran
besar pada klasifikasi dua ukuran.25 Selain itu, varises esofagus juga dapat dikelompokkan menjadi tingkat 1 -
jika varises kolaps saat esofagus di inflasi dengan udara, tingkat 3 - varises yang cukup besar untuk mengisi 50%
dari lumen esofagus, dan tingkat 2 - untuk varises yang tidak bisa dikelompokkan sebagai tingkat 1 ataupun 3.18

3
DIAGNOSIS
Esofagogastroduodenoskopi adalah baku emas untuk diagnosis varises esofagus.9,25–28 Semua pasien
sebaiknya menjalani skrining untuk varises gastroesofageal saat pertama kali sirosis didiagnosis. Skor CTP dan
MELD adalah sistem skor untuk menilai keparahan pasien yang paling sering digunakan.10 Pendarahan variseal
didiagnosis jika ditemukan setidaknya satu dari hal-hal di bawah ini pada saat endoskopi yaitu, pendarahan
aktif dari varises, bintik putih (white nipple) pada varises yang merupakan tanda penumpukan trombosit-fibrin,
bekuan darah pada varises, varises dengan tanpa potensi sumber pendarahan lain.18,25
Berdasarkan BAVENO VII, tidak perlu dilakukan skrining pada pasien sirosis terkompensata dengan hasil
elastografi hati kurang dari 20 kPa dan jumlah trombosit lebih dari 150.000/ µL.9,10,29 Jika ada bukti bahwa
pasien dalam tahap dekompensata, sebaiknya pasien dilakukan pemeriksaan endoskopi.9,10,29 Pasien dengan
sirosis terkompensata tanpa varises pada skrining endoskopi, sebaiknya menjalani endoskopi ulang tiap 2
tahun pada pasien dengan penyakit hati atau komorbid obesitas dan penggunaan alkohol. Dapat dilakukan
endoskopi ulang tiap 3 tahun pada pasien dengan penyakit hati yang stabil.9 Kelemahan pemeriksaan
endoskopi meliputi prosedurnya yang invasif, mahal dan menyebabkan ketidaknyamanan pasien. Diagnosis
dan klasifikasi dari varises juga sangat bergantung pada variabilitas dan pengalaman operatornya.1,8 Dalam
pelaksanaan prosedur endoskopi, sangat penting untuk menilai lokasi dan ukuran pendarahan.25
Endoskopi transnasal dari suatu penelitian memiliki hasil yang sama baiknya dengan endoskopi
konvensional dalam mendeteksi varises.30 Dari 100 pasien dengan sirosis hepatis yang menjalani endoskopi
transnasal didapatkan akurasi dari deteksi lesinya mencapai 96% dibandingkan dengan endoskopi konvensional
99%.31 Namun, endoskopi transnasal tidak dapat digunakan untuk melakukan metode tata laksana ligasi varises
(EVL). Ultrasonografi perendoskopi (EUS) lebih baik dalam mendeteksi varises gaster dan memiliki kemampuan
mengevaluasi anatomi dari vena kolateral, menjadikannya pilihan sempurna untuk mengamati respon pasien
pasca EVL dan memprediksi rekurensi.32–34 EUS tidak digunakan sebagai modalitas diagnostik primer
dikarenakan keberadaan ahlinya yang terbatas.
Metode diagnostik lain, endoskopi kapsul yang menggunakan pil 26 mm yang ditelan akan
menghasilkan suatu rekaman video yang nantinya akan dianalisis. Pasien tidak perlu disedasi namun kerja
sama dengan pasien sangat penting. Hasilnya hanya berkisar 90% untuk mendiagnosis35–37 dan tidak dapat
menentukan tingkat keparahan dari varises karena itu endoskopi kapsul masih belum bisa dan kurang efektif
untuk dijadikan alternatif ataupun menggantikan peran dari endoskopi konvensional.18,28
Beberapa parameter tidak invasif terus berkembang untuk memprediksi keberadaan varises esofagus.
Pemeriksaan elastografi hati yang menggunakan prinsip ultrasonografi untuk menilai kecepatan perambatan
gelombang frekuensi rendah dengan luaran nilai kekakuan hati. Castera, dkk38 memprediksi varises esofagus
pada pasien hepatitis C dengan menggunakan nilai ambang 21,5 kPa dengan sensitivitas 76% dan spesifisitas
78%. Namun, peran dari elastografi hati masih kontroversial dikarenakan hasilnya yang tidak konsisten.28 Suatu

4
studi prospektif dari 311 pasien dengan hepatitis C kronis menunjukkan rasio jumlah trombosit terhadap
ukuran limpa dengan nilai 909 memiliki PPV 100% dan NPV 94%.39 Namun, beberapa penelitian lain memiliki
hasil yang buruk dalam menilai parameter ini.40

TATA LAKSANA
Konsep resusitasi hemodinamik merupakan langkah pertama yang dilakukan pada pasien dengan
pendarahan varises esofagus. Resusitasi utama pada pasien dengan hematemesis masif diantaranya dilakukan
intubasi. Pengamanan pasase udara dan pernafasan pasien merupakan langkah utama yang harus dilakukan.41
Pemasangan dan pemberian cairan intravena harus segera dilakukan. Sebagai langkah resusitasi, pemasangan
setidaknya dua kateter yang cukup besar untuk ekspansi cairan dengan pemberian cairan jenis kristaloid sangat
dianjurkan.3,42 Transfusi sel darah merah pak (PRC) sebaiknya dilakukan saat kadar hemoglobin mencapai
ambang di sekitar 7 g/dl dengan tujuan menjaganya diantara rentang 7-9 g/dl pada pasien tanpa komorbid
cardiovascular disease (CVD), dan saat kadar hemoglobin 8 g/dl dengan tujuan menjaganya diantara rentang
8-10 g/dl pada pasien dengan komorbid CVD.3,9,41,43 Strategi ini menurunkan angka pendarahan ulang dan
kematian, khususnya pada pasien Child-Turcotte-Pugh Kelas A dan B jika dibandingkan dengan transfusi
liberal.41,44 Angka harapan hidup dalam 6 minggu lebih tinggi pada kelompok strategi transfusi restriktif yaitu
95% dibandingkan dengan transfusi liberal 91%; p=0,02. Kejadian pendarahan kembali juga lebih rendah 10%
dibanding 16% (p=0,01). Kejadian efek samping pada strategi transfusi liberal sebesar 48% dibandingkan
dengan strategi transfusi restriktif 40% (p=0,02). Terjadi peningkatan gradien tekanan portal pada yang
menggunakan strategi liberal (p=0,03).44
Profilaksis antibiotik menurunkan laju infeksi, kematian dan pendarahan ulang dini.45,46 Penggunaan
seftriakson intravena lebih efektif dibandingkan dengan norfloxacin oral.47 Pemberian 1 gram seftriakson tiap
24 jam selama 5-7 hari sangat direkomendasikan,3,8–10,29,41 terutama pada pasien dengan sirosis lanjut, pasien di
rumah sakit yang memiliki prevalensi resisten kuinolon tinggi dan pasien yang sebelumnya menggunakan
profilaksis kuinolon.8,10,29 Seftriakson intravena dapat dihentikan jika pendarahan sudah berhenti dan agen
vasoaktif sudah tidak diberikan.9 Pada pasien dengan pendarahan varises akut sebaiknya diberikan laktulosa
(baik secara oral ataupun dengan enema) untuk menginduksi percepatan eliminasi darah dari saluran
pencernaan. Hal ini bertujuan untuk mencegah ensefalopati hepatikum, juga berlaku pada pasien yang dalam
kondisi ensefalopati. 10
Agen vasoaktif sebaiknya dimulai sedini mungkin sebelum endoskopi dilakukan.3,8–10,29,41,48 Penggunaan
obat vasoaktif cukup aman dan efektif kapanpun saat terapi perendoskopi tidak tersedia dan berasosiasi
dengan luaran yang tidak diinginkan lebih rendah bahkan jika dibandingkan dengan skleroterapi gawat darurat
saja.49 Penggunaan agen vasoaktif intravena berasosiasi dengan penurunan kematian dalam 7 hari, dan

5
kebutuhan transfusi.50
Terlipressin adalah analog sintetik dari vasopressin yang menyebabkan vasokontriksi sistemik dan
menurunkan aliran darah portal, aliran darah kolateral sistemik-portal dan tekanan varises.18 Jika dibandingkan
dengan plasebo, terlipressin terbukti menurunkan kebutuhan transfusi dan kematian dalam 6 minggu.51
Penggunaan terlipressin terbukti menurunkan kejadian kegagalan kontrol pendarahan dan meningkatkan
kelangsungan hidup.52 Pada penelitian yang melibatkan 8 pasien dengan asites refrakter, pemberian 2 mg
terlipressin meningkatkan laju filtrasi glomerulus, aliran plasma ginjal dan ekskresi natrium. Penggunaan
terlipressin dapat meningkatkan perbaikan klinis dari fungsi ginjal.53 Pada kondisi pendarahan dikarenakan
gastropati hipertensi portal (PHG), beberapa studi menyarankan penggunaan analog somatostatin atau
terlipressin karena efek hipotensi portal dan menurunkan aliran darah pada lambungnya.54,55 Selain itu, efikasi
penggunaan terlipressin ditambah albumin pada tata laksana sindroma hati-ginjal (HRS) yang merupakan
komplikasi lanjut dari hipertensi portal sudah dibuktikan dalam beberapa studi.56–61 Pada dua meta analisis,
penggunaan terlipressin bersamaan dengan albumin tidak hanya memperbaiki fungsi ginjal, samun juga
memperbaiki kelangsungan hidup jangka pendek pada pasien HRS.62,63 Terlipressin sebaiknya menjadi pilihan
pertama untuk terapi farmakologi, disarankan menggunakan terlipressin dengan dosis 2 mg setiap 4 jam
sampai pendarahan terkontrol atau dalam 48 jam, dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg setiap 4 jam untuk
mencegah pendarahan ulang.3,9 Hiponatremia ditemukan pada pasien yang menggunakan terlipressin, oleh
karena itu kadar natrium perlu dipantau.8,10
Jika terlipressin tidak tersedia, somatostatin, octreotide, dan vapreotide dapat digunakan.25 Jika
menggunakan somatostatin, dosis bolus awal 250 µg (dapat diulang dalam satu jam pertama jika terjadi
pendarahan aktif) dilanjutkan infus kontinyu 250-500 µg/ jam. Octreotide disarankan penggunaannya jika
terlipressin atau somatostatin tidak tersedia.28 Dosis awal penggunaan octreotide berupa bolus 50 µg (dapat
diulang dalam satu jam pertama jika terjadi pendarahan aktif) dilanjutkan infus kontinyu 50 µg/ jam. Dosis
vasopresin yang dianjurkan berupa infus kontinyu 0,2-0,4 U/ menit dan dapat dinaikkan sampai 0,8 U/ menit.9
Bersamaan dengan dilakukannya resusitasi hemodinamik, pada pasien dengan pendarahan saluran
cerna bagian atas disertai kecurigaan ke arah sirosis hati, sebaiknya dilakukan esofagogastroduodenoskopi
dalam 12 jam sejak gejala muncul,8,10,41 tujuannya adalah untuk mencari penyebab pendarahan dan sekaligus
melakukan ligasi varises jika pendarahan varises sudah terkonfirmasi ataupun saat masih berupa dugaan dalam
satu prosedur yang sama.3,8,9 Terapi perendoskopi bersamaan dengan agen vasoaktif memperbaiki
penghentian pendarahan, angka kematian dalam 7 hari, kebutuhan transfusi dan menurunkan lama
perawatan.64 Pada pasien dengan penurunan kesadaran, endoskopi sebaiknya dilakukan dengan menjaga
pasase udara.8,10
Modalitas utama endoskopi sebagai tata laksana pendarahan varises esofagus berupa ligasi varises
perendoskopi/endoscopic variceal ligation (EVL/EBL).3,8–10,41 tata laksana pre endoskopi pada pendarahan

6
varises lambung/gaster meliputi injeksi cyanoacrylate intra varises.9,10,28,65 Suatu metode tata laksana
perendoskopi yang memanfaatkan energi termal namun tidak berkontak langsung contohnya argon plasma
coagulation (APC) yang akan menyebabkan efek edema, koagulasi, vasokonstriksi pada lokasi pendarahan,
memiliki peran pada tata laksana pendarahan akut yang disebabkan PHG.10,66,67
EVL menyebabkan strangulasi mekanik pada pendarahan dengan modalitas pita karet. Pada
prosedurnya, kolom varises dihisap kedalam cap mounted transparan pada ujung dari endoskop, dan diligasi
dengan pita karet. Multiband devices lebih sering diberlakukan dibanding penggunaan satu pita saja karena
lebih sederhana dan cepat.68 Saat varises teridentifikasi, ujung endoskop diarahkan ke arah varises lalu dihisap
terus menerus kedalam cap transparan. Saat proses penghisapan, pita karet dilepaskan ketika red out sign
terlihat.69 Prosedur diawali pada batas gastroesofageal lalu membentuk spiral ke atas untuk mencegah ligasi
yang tumpang tindih pada tingkat esofagus yang sama.70 Sebaiknya memposisikan satu pita pada setiap kolom
varises. Air dan alat penghisap akan mempermudah visualisasi pendarahan. Jika memungkinkan pita karet
sebaiknya ditempatkan pada titik pendarahan.71
Suatu metode lama, injeksi skleroterapi perendoskopi (EIS) memiliki kegagalan prosedur EIS lebih tinggi
dan lebih sering terjadi komplikasi jika dibandingkan dengan EVL.72,73 EIS sudah tidak direkomendasikan lagi
sebagai terapi lini pertama dikarenakan tingginya komplikasi, seperti bakteremia sistemik74, disfagia sementara
(70%), rasa tidak nyaman pada dada bagian retrosternum (65%), demam ringan (6-10%), ulserasi esofagus
(60%) pada tempat injeksi yang akan memicu pendarahan saluran makan (20-30%).75 Skleroterapi emergensi
tidak lebih baik dibanding terapi farmakologi saja pada pasien sirosis dengan pendarahan varises akut.25
Kombinasi EVL dengan agen vasoaktif lebih baik dibandingkan masing-masing sendirian.76 EVL
berasosiasi dengan perbaikan dalam kontrol pendarahan jika dibandingkan dengan EIS dalam 10
penelitian.72,77–86 Risiko pendarahan lebih tinggi pada tata laksana dengan EIS jika dibandingkan dengan
EVL.72,77–86 5 penelitian yang berasal dari Asia menghasilkan bahwa EVL lebih baik daripada EIS.72,82–85 Namun, 5
penelitian di Barat menghasilkan hasil yang sama baiknya di antara EIS dengan EVL.77–80,86 Kematian secara
umum pada 9 penelitian lebih tinggi 38% pada pasien dengan EIS jika dibandingkan dengan EVL.72,77–79,82–86
Kejadian komplikasi lebih rendah pada pasien yang menjalani ligasi jika dibandingkan dengan skleroterapi
secara signifikan.72,77–79,82–86
Dibandingkan dengan varises esofagus, varises gaster memiliki insidensi lebih rendah untuk berdarah.87
Namun, pendarahan varises lambung biasanya lebih masif, membutuhkan transfusi lebih banyak, dan memiliki
kemungkinan untuk terjadi pendarahan ulang serta kematian yang lebih tinggi.13,87,88 pendarahan varises gaster
dihentikan dengan prosedur obturasi varises perendoskopi (EVO) melalui injeksi agen adesiv jaringan, seperti
cyanoacrylate yang akan memicu solidifikasi dan trombosis dari varises.9,28,65 Protokol standar untuk terapi ini
adalah pencampuran sianoakrilat dengan lipiodol dengan perbandingan 1:1 untuk mencegah pemadatan
prematur. Gabungan dari keduanya diinjeksikan sebanyak 1-2 ml setiap kalinya. Prosedur ini diulang sampai

7
varises cukup keras.71 Komplikasi yang mungkin terjadi diantaranya infark paru, otak dan limpa.41,89
Keberhasilan dari prosedur ini sekitar 91-97% dan pendarahan ulang terjadi pada 17-49% dalam satu tahun
pertama.90–92 Perbandingan antara injeksi sianoakrilat dan EBL menunjukkan bahwa injeksi sianoakrilat
memiliki tingkat penghentian pendarahan yang lebih tinggi93, pendarahan ulang yang lebih rendah93–95 dan
kematian yang lebih rendah.93 Hal ini juga sejalan dengan penatalaksanaan EVO untuk pendarahan varises
esofagus yang berlanjut sampai kurvatura bagian kecil dari lambung (GOV1) dengan ditemukan angka
keberhasilan EVO diantara 85-100% sedangkan EVL 80-90%. Angka pendarahan kembali 3-26% pada EVO dan
14-56% pada EVL.94,96–98
Salah satu komplikasi dari hipertensi portal adalah gastropati hipertensi portal (PHG). Diagnosis PHG
ditegakkan saat temuan endoskopi menunjukkan gambaran pola mosaik kulit ular (PHG ringan) atau
ditemukan tanda merah yang datar atau menggembung atau bintik hitam coklat (PHG berat).99 Argon plasma
coagulation (APC) adalah prosedur yang menggunakan frekuensi tinggi dan arus monopolar tanpa kontak
mekanik. Pergerakan elektron pada gas argon yang terionisasi menyebabkan permukaan jaringan menjadi
kering.100 Karena efeknya yang luas, berefek mayoritas pada permukaan, mudah dalam pengoperasian, dan
efektifitas, APC digunakan secara luas pada banyak penyakit saluran pencernaan.
Prosedur APC memperbaiki nilai hemoglobin dan menurunkan kebutuhan transfusi pada pasien dengan
66,67
PHG. Setelah 3 bulan observasi pada 120 pasien yang mendapat terapi APC (52 orang) dan carvedilol oral
(68 orang) didapatkan APC secara signifikan memperbaiki profil besi dan menurunkan kebutuhan transfusi
dibandingkan dengan kelompok carvedilol. Kombinasi APC dan carvedilol jika tidak terdapat kontra indikasi
bersifat sinergis untuk mengontrol pendarahan karena PHG.101 Ditemukan perbaikan hemoglobin dan profil
besi yang lebih baik pada kelompok yang ditata laksana dengan APC saja dibandingkan dengan pemberian beta
bloker.102 Selain itu, tidak ditemukan komplikasi dari APC pada pasien selain distensi gas ringan dan nyeri lokal
pada epigastrium yang bersifat sementara dan ringan, menunjukkan tidak ada komplikasi pada pasien yang
diberi intervensi APC.102,103 Setelah 2 tahun menatalaksana 188 pasien dengan PHG, kombinasi APC dan beta
bloker non selektif sangat tinggi efikasinya dan aman dalam mengontrol pendarahan. Selain itu, penggunaan
APC saja bersifat repetitif dan efektif untuk mengontrol pendarahan, khususnya pada pasien yang memiliki
kontraindikasi dengan beta bloker.104
Pemasangan transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dengan PTFE-covered stents dalam 72
jam sebaiknya dipertimbangkan setelah tata laksana farmakologi dan endoskopi utama dilakukan pada pasien
yang memiliki risiko tinggi kegagalan tata laksana (CPC- C <14 poin atau CPC-B >7 dengan pendarahan aktif
saat endoskopi).8 TIPS merupakan alternatif yang bagus jika tata laksana endoskopi dan farmakoterapi gagal.9,25
Terdapat beberapa modalitas yang dapat digunakan untuk menghentikan pendarahan varises akut jika EVL
gagal mengontrolnya ataupun kendala untuk dilakukan EVL/ TIPS diantaranya pemasangan self expandable
metal stent (SEMS) atau tampon balon.

8
 Jenis tampon balon yang biasa digunakan diantaranya tabung Linton-Nachlas yang biasa digunakan
pada varises pada fundus, dan tabung Sengstaken-Blakemore (SB tube), pada varises esofagus.105 SB tube
dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung lalu digembungkan untuk memberikan efek tampon. Rataan
keberhasilan menghentikan pendarahannya bervariasi antara 47-80%. Namun, SB tube berasosiasi tinggi
dengan kejadian aspirasi, ulkus esofagus dan yang jarang berupa ruptur esofagus. Pelaksanaan prosedur ini
sebaiknya dibarengi dengan pemantauan intensif dan mempertimbangkan dilakukannya intubasi sampai tata
laksana definitif dapat dilakukan. Penggunaan tampon balon semakin menurun karena tingginya risiko
pendarahan berulang setelah pengempisan balon dan komplikasi-komplikasinya. Tampon balon efektif dalam
banyak kasus untuk menghentikan pendarahan setidaknya untuk sementara. Prosedur ini dapat digunakan di
wilayah dunia di mana Endoskopi dan TIPS tidak mudah tersedia. Hal ini dapat membantu menstabilkan pasien
untuk mendapatkan waktu dan akses ke fasilitas endoskopi dan/ atau TIPS nantinya.25
SEMS memiliki keberhasilan menghentikan pendarahan 80-96%. Stent akan mengembang di dalam
esofagus dan menampon varises.26 Komplikasi yang mungkin terjadi diantaranya migrasi stent (28%),
pendarahan ulang (16%) dan ulkus. Tidak ada perbedaan kejadian kematian antara penggunaan tampon balon
dan SEMS.106,107 Suatu uji klinis acak membandingkan metal stent dengan SB tube pada pasien dengan
pendarahan varises esofagus yang refrakter terhadap terapi medis dan endoskopi, menunjukkan hasil angka
harapan hidup dalam 15 hari dengan pendarahan yang teratasi dan tanpa efek samping yang serius, lebih baik
pada penggunaan stent.108 SEMS memiliki efikasi yang lebih tinggi dan komplikasi yang lebih rendah dibanding
penggunaan tampon balon dan dapat dipertahankan selama 7 hari, sedangkan tampon balon hanya 24
jam.8,10,108 SEMS merupakan pilihan yang lebih baik sebagai terapi yang dapat digunakan sebelum tata laksana
definitif pada pendarahan varises esofagus yang tidak terkontrol.108
Pada pasien yang berhasil pulih dari pendarahan varises esofagus akut, diberikan Propranolol {20-40
mg, dua kali sehari. Dosis disesuaikan setiap 2-3 hari dengan dosis maksimal 320 mg/ hari (pasien tanpa asites)
atau 160 mg/ hari (pasien dengan asites)} atau Nadolol {20-40 mg, sekali sehari. Dosis disesuaikan setiap 2-3
hari dengan dosis maksimal 160 mg/ hari (pasien tanpa asites) atau 80 mg/ hari (pasien dengan asites)}
sebagai pencegahan pendarahan ulang. Terapi tersebut sebaiknya dikombinasikan dengan EVL tiap 1-4 minggu
(sampai tidak dapat dilakukan ligasi lagi). Pada pasien yang sudah menjalani prosedur TIPS pada fase akut tidak
perlu membutuhkan pemberian obat/EVL. Jika pasien mengalami pendarahan ulang, TIPS adalah terapi
penyelamat yang direkomendasikan.9

PROGNOSIS
Faktor-faktor yang memperburuk prognosis pasien diantaranya infeksi bakteri, gradien tekanan vena
hepar >20 mmHg, atau pada pasien kelas child pugh C.109,110 Alkohol dan obesitas menjadi etiologi sekaligus

9
faktor prognosis buruk pada pasien sirosis.111,112 30% dari pasien dengan pendarahan varises esofagus akan
berdarah dalam tahun pertama setelah pasien didiagnosis. Mortalitas karena pendarahan <10% pada pasien
dengan sirosis terkompensata dengan CTP kelas A dan sampai >70% pada pasien sirosis lanjut CTP kelas C. 60%
pasien yang tidak ditata laksana dalam pendarahannya akan mengalami pendarahan ulang dalam 1-2 tahun.25

KESIMPULAN
Tata laksana pada pasien pendarahan varises esofagus akut meliputi stabilisasi jalan nafas, pernafasan
dan sirkulasi. Terapi farmakologis pada pasien terdiri dari pemberian agen vasoaktif Terlipressin sebagai lini
pertama, pemberian antibiotik seftriakson intravena, dan laktulosa. Terapi definitif pada lokasi pendarahan
berupa intervensi endoskopi. Pilihan terapi perendoskopi pada pasien dengan pendarahan varises esofagus
berupa EVL, pada pendarahan varises gaster berupa injeksi sianoakrilat intravarises, dan pada PHG dengan
APC.

10
DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Busafi S, McNabb-Baltar J, Farag A, Hilzenrat N. Clinical manifestations of portal hypertension. Int J

Hepatol. 2012;203794.
2. Rigau J, Bosch J, Bordas J, Navasa M, Mastai R, Kravetz D, et al. Endoscopic measurement of variceal
pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and variceal hemorrhage. Gastroenterology.
1989;96:873–80.
3. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C, Francoz C, Mookerjee RP, Trebicka J, et al. EASL Clinical Practice
Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol.
2018;69(2):406–60.
4. Bosch J, Garcia-Pagan J. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003;361:952–4.
5. Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, et al. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal
varices in Sweden 1969–2002. Hepatology. 2006;43:500–5.
6. Jairath V, Rehal S, Logan R, et al. Acute variceal haemorrhage in the United Kingdom: patient
characteristics, management and outcomes in a nationwide audit. Dig Liver Dis. 2014;46:419–26.
7. Bosch J, Groszmann R, Shah V. Evolution in the understanding of the pathophysiological basis of portal
hypertension: How changes in paradigm are leading to successful new treatments. J Hepatol.
2015;62:S121–S130.
8. Karstensen JG, Ebigbo A, Bhat P, Dinis-Ribeiro M, Gralnek I, Guy C, et al. Endoscopic treatment of
variceal upper gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Cascade Guideline. Endosc Int Open. 2020;08(07):E990–7.
9. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk
stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the
study of liver diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–35.
10. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C, Abraldes JG, et al. Baveno VII – Renewing
consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–74.
11. Groszmann R, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace N, Burroughs A, Planas R, et al. Beta-blockers to prevent
gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254–61.
12. Kovalak M, Lake J, Mattek N, Al. E. Endoscopic screening for varices in cirrhotic patients: data from a
national endoscopic database. Gastrointest Endosc. 2007;65:82–8.
13. de Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver
Dis. 2001;5(3):645–663.

11
14. El-Tawil A. Trends on gastrointestinal bleeding and mortality: where are we standing? World J
Gastroenterol. 2012;18(11):1154–1158.
15. Reverter E, Tandon P, Augustin S, Turon F, Casu S, Bastiampillai R, et al. A MELD-based model to
determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology.
2014;146:412–9.
16. Fortune B, Garcia-Tsao G, Ciarleglio M, Deng Y, Fallon M, Sigal S, et al. Vapreotide Study Group.
Child-Turcotte-Pugh Class is best at stratifying risk in variceal hemorrhage: analysis of a U.S.
multi-center prospective study. J Clin Gastroenterol. 2016;
17. Ardevol A, Ibanez-Sanz G, Profitos J, Al. E. Survival of patients with cirrhosis and acute peptic ulcer
bleeding compared with variceal bleeding using current first-line therapies. Hepatology.
2018;67:1458–1471.
18. Haq I, Tripathi D. Recent advances in the management of variceal bleeding. Gastroenterol Rep.
2017;5(2):113–26.
19. Baker L, Smith C, Lieberman G. The natural history of esophageal varices; a study of 115 cirrhotic
patients in whom varices were diagnosed prior to bleeding. Am J Med. 1959;26:228–37.
20. Christensen E, Fauerholdt L, Schlichting P, et al. Aspects of the natural history of gastrointestinal
bleeding in cirrhosis and the effect of prednisone. Gastroenterology. 1981;81:944–52.
21. Iwakiri Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin LiverDis. 2014;18(2):281–291.
22. García-Pagán J, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on the pathophysiology of portal
hypertension in cirrhosis. J Hepatol. 2012;57(2):458–461.
23. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med.
2010;362:823–32.
24. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in
cirrhotic patients. J Hepatol. 2003;38:266–72.
25. LaBrecque D, Khan AG, Sarin SK, Mair AW Le. Esophageal Varices WGO 2014. World Gastroenetrology
Organ Pract Guidel. 2013;(2):1–14.
26. Boregowda U, Umapathy C, Halim N, Desai M, Nanjappa A, Arekapudi S, et al. Update on the
management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019;10(1):1–21.
27. Haq I, Tripathi D. Recent advances in the management of variceal bleeding. Gastroenterol Rep(Oxf).
2017;5(2):113–126.
28. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, Patch D, Millson C, Mehrzad H, et al. UK guidelines on the
management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015;64(11):1680–704.

12
29. Roberto de F, et al. EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION Report of the Baveno VI
Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol
[Internet]. 2015; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022
30. Furuichi Y, Kawai T, Ichimura S. Flexible imaging color enhancement improves visibility of transnasal
endoscopic images in diagnosing esophageal varices: a multicenter prospective blinded study. J Dig Dis.
2012;13:634–41.
31. Choe W, Kim J, Ko S, et al. Comparison of transnasal small-caliber vs. peroral conventional
esophagogastroduodenoscopy for evaluating varices in unsedated cirrhotic patients. Endoscopy.
2011;43:649–56.
32. Konishi Y, Nakamura T, Kida H, Seno H, Okazaki K, Chiba T. Catheter US probe EUS evaluation of gastric
cardia and perigastric vascular structures to predict esophageal variceal recurrence. Gastrointest
Endosc. 2002;55:197–203.
33. Lee Y, Chan F, Ching J, Lai C, Leung V, Chung S, et al. Diagnosis of gastroesophageal varices and portal
collateral venous abnormalities by endosonography in cirrhotic patients. Endoscopy. 2002;34:391–8.
34. Hammoud G, Ibdah J. Utility of endoscopic ultrasound in patients with portal hypertension. World J
Gastroenterol. 2014;20:14230–6.
35. de Franchis R, Eisen G, Laine L, et al. Esophageal capsule endoscopy for screening and surveillance of
esophageal varices in patients with portal hypertension. Hepatology. 2008;47:1595–603.
36. Lapalus M, Ben Soussan E, Gaudric M, et al. Esophageal capsule endoscopy vs. EGD for the evaluation
of portal hypertension: a French prospective multicenter comparative study. Am J Gastroenterol.
2009;104:1112–18.
37. McCarty T, Afinogenova Y, Njei B. Use of wireless capsule endoscopy for the diagnosis and grading of
esophageal varices in patients with portal hypertension—a systemic review and meta-analysis. J Clin
Gastroenterol. 2017;51:174–82.
38. Castera L, Le Bail B, Roudot-Thoraval F, et al. Early detection in routine clinical practice of cirrhosis and
oesophageal varices in chronic hepatitis C: comparison of transient elastography (FibroScan) with
standard laboratory tests and non-invasive scores. J Hepatol. 2009;50:59–68.
39. Giannini E, Zaman A, Kreil A, et al. Platelet count/spleen diameter ratio for the noninvasive diagnosis of
esophageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study. Am J Gastroenterol.
2006;101:2511–19.
40. Chawla S, Katz A, Attar B, et al. Platelet count/spleen diameter ratio to predict the presence of
esophageal varices in patients with cirrhosis: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2012;24:431–6.

13
41. Diaz-Soto MP, Garcia-Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in liver cirrhosis: a
recent update. Therap Adv Gastroenterol. 2022;15(X):1–12.
42. Villanueva C, Escorsell A. Optimizing general management of acute variceal bleeding in cirrhosis. Curr
Hepatol Rep. 2014;13:198–207.
43. Carson J, Grossman B, Kleinman S, Tinmouth A, Marques M, Fung M, et al. Red blood cell transfusion: A
clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157:49–58.
44. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion Strategies
for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11–21.
45. Bernard B, Grange J, Khac E, Al. E. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in
cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. 1999;29:1655–1661.
46. Hou M, Lin H, Liu T, Al. E. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute
variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology. 2004;39:746–753.
47. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Al. E. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections
in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049– 1056; quiz
1285.
48. Zia HA, Aby ES, Rabiee A. An Update on the Management of Esophageal Variceal Hemorrhage. Clin Liver
Dis. 2021;18(4):179–83.
49. D’Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, Tarantino I. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for
bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010;17(3).
50. Wells M, Chande N, Adams P, Al E. Metaanalysis: vasoactive medications for the management of acute
variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:1267–1278.
51. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based
approach. Semin Liver Dis. 1999;19:475–505.
52. Ioannou G, Doust J, Rockey D. Systematic review: terlipressin in acute esophageal variceal hemorrhage.
Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:53–64.
53. Krag A, Moller S, Henriksen J, Holstein-Rathlou N, Larsen F. Terlipressin improves renal function in
patients with cirrhosis and ascites without hepatorenal syndrome. Hepatology. 2007;46:1863–1871.
54. Ripoll C, Garcia-Tsao G. Treatment of gastropathy and gastric antral vascular ectasia in patients with
portal hypertension. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10:483–494.
55. Zhou Y, Qiao L, Wu J, Hu H, Xu C. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole
in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study. J
Gastroenterol Hepatol. 2002;17:973–979.

14
56. Moreau R, Durand F, Poynard T, Duhamel C, Cervoni J, Ichai P, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis
and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology.
2002;122:923–930.
57. Ortega R, Gines P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with
hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology. 2002;36:941–948.
58. Sanyal A, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt B, et al. A randomized prospective
double blind, placebo controlled study of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome.
Gastroenterology. 2008;134:1360–1368.
59. Martin-Llahi M, Pepin M, Guevara M, Diaz F, Torre A, Monescillo A, et al. Terlipressin and albumin vs
albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology.
2008;134:1352–1359.
60. Boyer T, Sanyal A, Wong F, Frederick R, Lake J, O’Leary J, et al. REVERSE study investigators terlipressin
plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis
and hepatorenal syndrome type 1. Gastroenterology. 2016;150:1579–1589.
61. Rodriguez E, Elia C, Sola E, Barreto R, Graupera I, Andrealli A, et al. Terlipressin and albumin for type-1
hepatorenal syndrome associated with sepsis. J Hepatol. 2014;60:955–961.
62. Gluud L, Christensen K, Christensen E, Krag A. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;CD005162.
63. Facciorusso A, Chandar A, Murad M, Prokop L, Muscatiello N, Kamath P. Comparative efficacy of
pharmacological strategies for management of type 1 hepatorenal syndrome: a systematic review and
network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:94–102.
64. L-L L, S-M D, Y F, Al. E. Combination therapy versus pharmacotherapy, endoscopic variceal ligation, or
the transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone in the secondary prevention of esophageal
variceal bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oncotarget. 2017;8:57399–408.
65. Ryan B, Stockbrugger R, Ryan J. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the
management of gastric varices. Gastroenterology. 2004;126:1175–89.
66. Gonzalez-Suarez B, Monfort D, Piqueras M, Al. E. Endoscopic treatment with Argon plasma coagulation
for portal hypertensive gastropathy with no response to pharmacological therapy. J Hepatol.
2003;38:59.
67. Herrera S, Bordas J, Llach J, Ginès A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, et al. The beneficial effects of
argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in
patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2008;68:440–6.
68. Poza Cordon J, Froilan Torres C, Burgos García A, Gea Rodriguez F, JM S de P. Endoscopic management
of esophageal varices. World J Gastrointest Endosc. 2012;4:312–22.

15
69. Cárdenas A. Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy. Clin Liver Dis.
2010;14:251–62.
70. de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis.
1999;19:439–55.
71. Song JE, Kim BS. Endoscopic Hemostasis: Variceal Bleeding. 2019;52:407–15.
72. Lo G, Lai K, Cheng J, et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the
management of bleeding esophageal varices. Hepatology. 1995;22:466–71.
73. Hashizume M, Ohta M, Ueno K, Tanoue K, Kitano S, Sugimachi K. Endoscopic ligation of esophageal
varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc.
1993;39:123–6.
74. Kulkarni S, Parikh S, Dhawan P, Al. E. High frequency of bacteremia with endoscopic treatment of
esophageal varices in advanced cirrhosis. Indian J Gastroenterol. 1999;18:143–145.
75. Al-Khazraji A, Curry MP. The current knowledge about the therapeutic use of endoscopic sclerotherapy
and endoscopic tissue adhesives in variceal bleeding. Expert Rev Gastroenterol Hepatol [Internet].
2019;13(9):893–7. Available from: https://doi.org/10.1080/17474124.2019.1652092
76. Kang S, Yim H, Kim S, Al. E. Proton pump inhibitor therapy is associated with reduction of early bleeding
risk after prophylactic endoscopic variceal band ligation: a retrospective cohort study. Med.
2016;95:e2903.
77. Stiegmann G, Goff J, Michaletz-Onody P, Al. E. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic
ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med. 1992;326:1527 – 1532.
78. Sahu P, Kar P, Kumar K. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of bleeding
esophageal varices in decompensated cirrhotics. Indian J Gastroenterol. 2014;33:A53 – 54.
79. Gimson A, Ramage J, Panos M, Al. E. Randomised trial of variceal banding ligation versus injection
sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet. 1993;342:391 – 394.
80. Laine L, El-Newihi H, Migikovsky B, Al. E. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the
treatment of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med. 1993;119:1 – 7.
81. Li Y, Hao M, Bingyang Z, Wang P. Meta‑analysis of the efficacy of glycyrrhizin for postoperative liver
preservation in patients with liver cancer. J Cancer Res Ther. 2022;18:461–9.
82. Lo G, Lai K, Cheng J, Al. E. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active
bleeding from esophageal varices. Hepatology. 1997;25:1101 – 1104.
83. Hou M, Lin H, Kuo B, Al. E. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for
the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology.
1995;21:1517 – 1522.

16
84. Shafqat F, Khan A, Alam A, Al. E. Band ligation vs endoscopic sclerotherapy in esophageal varices: a
prospective randomized comparison. J Pak Med Assoc. 1998;48:192 – 196.
85. de la Pena J, Rivero M, Sanchez E, Al. E. Variceal ligation compared with endoscopic sclerotherapy for
variceal hemorrhage: prospective randomized trial. Gastrointest Endosc. 1999;49:417 – 423.
86. Luz G, Maluf-Filho F, Matuguma S, et al. Comparison between endoscopic sclerotherapy and band
ligation for hemostasis of acute variceal bleeding. World J Gastrointest Endosc. 2011;3:95 – 100.
87. Sarin S, Lahoti D, Saxena S, Murthy N, Makwana U. Prevalence, classification and natural history of
gastric varices: a longterm follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology.
1992;16:1343–9.
88. Sarin S. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven-year experience. Gastrointest
Endosc. 1997;46:8–14.
89. Cheng L, Wang Z, Li C, Lin W, Yeo A, Jin B. Low incidence of complications from endoscopic gastric
variceal obturation with butyl cyanoacrylate. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:760–6.
90. Kim J, Baik S, Kim K, Al E. Effect of endoscopic sclerotherapy using N-butyl-2-cyanoacrylate in patients
with gastric variceal bleeding. Korean J Hepatol. 2006;12:394–403.
91. Paik C, Kim S, Lee I, Al. E. The therapeutic effect of cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and
factors related to clinical outcome. J Clin Gastroenterol. 2008;42:916–22.
92. Jun C, Kim K, Yoon J, et al. Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using
N-butyl-2-cyanoacrylate in patients with acute gastric variceal hemorrhage. Korean J Intern Med.
2014;29:437–44.
93. Lo G, Lai K, Cheng J, Al. E. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band
ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology. 2001;33:1060–4.
94. Tan P, Hou M, Lin H, Al. E. A randomized trial of endoscopic treatment ofacute gastric variceal
hemorrhage: N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology. 2006;43:690–7.
95. Tantau M, Crisan D, Popa D, Al. E. Band ligation vs. N-butyl-2-cyanoacrylate injection in acute gastric
variceal bleeding: a prospective follow-up study. Ann Hepatol. 2013;13:75–83.
96. Park S, Seo Y, Lee H, Al E. Changes in cardiac varices and their clinical significance after eradication of
esophageal varices by band ligation. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:2198163.
97. Lo G, Lin C, Perng D, Al. E. A retrospective comparative study of histoacryl injection and banding ligation
in the treatment of acute type 1 gastric variceal hemorrhage. Scand J Gastroenterol.
2013;48:1198–204.
98. El Amin H, Abdel Baky L, Sayed Z, Al. E. A randomized trial of endoscopic variceal ligation versus
cyanoacrylate injection for treatment of bleeding junctional varices. Trop Gastroenterol.
2010;31:279–84.

17
99. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop
on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2005;43:167–76.
100. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, Camus M, Lau J, Lanas A, et al. Endoscopic diagnosis and
management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–32.
101. El Shahawy MS, Shady ZM, Gaafar A. The Efficacy of Argon Plasma Coagulation versus Carvedilol for
Treatment of Portal Hypertensive Gastropathy. Digestion. 2020;101(6):651–8.
102. Hashim AE, Zaky S, Berengy MS, Emran T, Hegazy M. Effect of Endoscopic Argon Plasma Coagulation
on Gastrointestinal Blood Loss Due to Portal Hypertensive Gastropathy. J Clin Gastroenterol Hepatol.
2017;01(02):1–9.
103. Abd El-Ghany S, El-taher S, El-Zefzafy W, Sabal A. Safety and efficacy of endoscopic treatment with
argon plasma coagulation of gastric bleeding in cases of gastric antral vascular ectasia and portal
hypertensive gastropathy. AAMJ. 2014;12(1).
104. Hanafy A, El Hawary A. Efficacy of argon plasma coagulation in the management of portal
hypertensive gastropathy. Endosc Int Open. 2016;04(10):E1057–62.
105. 105. Terés J, Cecilia A, Bordas J, Rimola A, Bru C, Rodés J. Esophageal tamponade for bleeding
varices. Controlled trial between the Sengstaken-Blakemore tube and the Linton-Nachlas tube.
Gastroenterology. 1978;75:566–9.
106. Wright G, Lewis H, Hogan B, Burroughs A, Patch D, O’Beirne J. A self-expanding metal stent for
complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc. 2010;71:71–8.
107. Marot A, Trépo E, Doerig C, Moreno C, Moradpour D, Deltenre P. Systematic review with
metaanalysis: self-expanding metal stents in patients with cirrhosis and severe or refractory
oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:1250–60.
108. Escorsell A, Pavel O, Cardenas A, Al. E. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in
controlling acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial. Hepatology.
2016;63:1957–1967.
109. Tandon P, Abraldes J, Keough A, Bastiampillai R, Jayakumar S, Carbonneau M, et al. Risk of bacterial
infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage, based on Child-Pugh class, and
effects of antibiotics. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1189–96.
110. Abraldes J, Villanueva C, Banares R, Aracil C, Catalina M, Garci A, et al. Hepatic venous pressure
gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and
endoscopic therapy. J Hepatol. 2008;48:229–36.

18
111. Everhart J, Lok A, Kim H, Morgan T, Lindsay K, Chung R, et al. Weight-related effects on disease
progression in the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis trial. Gastroenterology.
2009;137:549–57.
112. Berzigotti A, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace N, Burroughs A, R M, et al. Obesity is an independent risk
factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology. 2011;54:555–61.

19