Diagnosis dan Penatalaksanaan Kolesistisis dan

Kolangitis

Fandy Faidhul Attamimi

091007100072

Pembimbing :
Dr. Erina Outry Siregar, Sp.B
Kegawatdaruratan saluran empedu utama adalah kolesistitis
akut, ascending kolangitis, dan pankreatitis akut.

Kondisi ini biasanya muncul sebagai akibat dari batu

yang menghalangi saluran bilier atau kandung empedu.

Meskipun terapi sudah maju pada saat ini masih

menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan,
terutama pada orang tua.
Kolesistitis kalkulus akut
 Kolesistitis kalkulus akut (ACC)

Kolesistitis akut adalah peradangan akut kandung

empedu. Batu Empedu terjadi lebih dari 90% kasus,
dan menyebabkan obstruksi persisten kandung
empedu karena impaksi di leher kandung empedu,
kantong Hartmann, atau duktus sistikus.
Pada 5% sampai 10% dari kasus, batu empedu
tidak diidentifikasi, yang disebut '' kolesistitis
acalculous ''
 Perkembangan dan prevalensi cholelithiasis
dan kolesistitis

Batu empedu terjadi di mana-mana. Namun, karena sebagian

besar pasien tidak menunjukkan gejala, tidak ada angka kejadian
yang tepat.

Diperkirakan bahwa 10% sampai 15% dari populasi

Amerika Serikat dewasa memiliki batu empedu. Hanya sebagian
kecil pasien dengan batu empedu menderita gejala atau
berkembang menjadi Kolesistitis.
 Patofisiologi
Kejadian awal pada ACC diyakini akibat obstruksi drainase kandung empedu. Hal ini
menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal, distensi kandung empedu, dan dinding
edema yang dapat berkembang menjadi obstruksi vena dan limfatik, iskemia, dan nekrosis.

Sejumlah mediator potensial telah diidentifikasi termasuk kolesterol jenuh empedu,

lisolesitin, fosfolipase A, dan prostaglandin. Peningkatan produksi prostaglandin diyakini
memainkan peran kunci dalam mediasi peradangan, dan agen yang mengurangi produksi
prostaglandin telah terbukti untuk memblokir respon inflamasi dan mengurangi rasa sakit
kolesistitis.

Meskipun ACC sering dianggap sebagai infeksi, kultur empedu positif hanya 20%
sampai 75% dari pasien. Organisme yang paling sering dibudidayakan adalah bakteri
enterik termasuk Escherichia coli, Klebsiella, dan Enterococcus.
 Presentasi Klinis
Pasien dengan ACC biasanya menderita nyeri perut yang
berhubungan dengan demam, mual, dan muntah. Nyeri dan nyeri
tekan biasanya terlokalisasi pada kuadran kanan atas dan nyeri dapat
menyebar ke belakang, tulang belikat kanan, atau daerah klavikularis
kanan.

Tiga perempat dari pasien dengan laporan ACC mengalami

serangan kolik bilier sebelumnya. Rasa sakit dibedakan dari kolik
empedu dengan durasi yang lebih lama dan adanya tanda Murphy.
Diagnosis
Kombinasi berkepanjangan, nyeri konstan kuadran kanan atas
dan nyeri tekan dengan demam, sangat diduga ACC.
Leukositosis dengan peningkatan neutrofil dan bentuk pita
biasanya terjadi.
Mungkin ada elevasi ringan transaminase atau bilirubin.
Bilirubin meningkat secara signifikan meningkatkan
kemungkinan choledocholithiasis atau sindrom Mirrizzi.
 Sindrom Mirrizi. Kolangiografi menunjukkan batu pada infundibulum
empedu (panah tebal) menekan dari luar proksimal duktus biliaris utama (
panah terbuka) dengan hasil duktus biliaris intrahepatik bilateral terjadi
dilatasi
 Diagnosis
Diagnosis biasanya dapat dilakukan dengan baik oleh ultrasound scanning
atau skintigrafi bilier. Ultrasonografi sangat sensitif dan spesifik untuk adanya
batu empedu lebih besar dari 2 mm, tetapi tidak selalu mengkonfirmasi
diagnosis ACC.
Sonografi fitur ACC termasuk penebalan dinding kandung empedu,
cairan pericholecystic, kandung empedu distensi, dan tanda sonografi
Murphy (Gbr. 2). Hasil tes yang dilaporkan USG bervariasi dengan
sensitivitas dari 48% sampai 100% dan spesifitas dari 64% sampai 100%,
kehadiran beberapa kriteria meningkatkan akurasi diagnostik.
Skintigrafi Biliary sangat akurat dan merupakan standar emas untuk
diagnosis obstruksi duktus sistikus. Beberapa studi telah mengkonfirmasi
bahwa skintigrafi memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis ACC
lebih dari 94%.
Gambar 2. Kolesistitis. Ultrasonografi dari kandung empedu menunjukkan
penebalan dinding kandung empedu (panah tebal) dan cairan perikolesistik
(panah terbuka). Batu terlihat pada kandung empedu dengan karakteristik
bayangan akustik (tanda kurung).
Scan positif juga dapat melihat kolesistitis kronis. Skintigrafi memberikan sedikit informasi

tentang nonobstructing cholelithiasis dan tidak bisa mendeteksi daerah patologis lainnya.

Dalam meta-analisis yang ketat, Shea et al melaporkan bahwa skintigrafi lebih sensitif dan

spesifik daripada ultrasonografi pada ACC, dan direkomendasikan menjadi tes yang lebih

disukai pada pasien dengan tanda-tanda samar-samar dari ACC.

Para penulis dalam praktek menggunakan ultrasonografi sebagai tes skrining untuk

ACC memberikan akurasi relatif tinggi, ketersediaan, portabilitas, biaya rendah, kecepatan, dan

kemampuan untuk mendeteksi patologi lainnya. Skintigrafi biasanya diperuntukkan untuk

kasus-kasus di mana USG normal dan kecurigaan klinis tetap tinggi.

Magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT) sebagai tambahan

untuk USG telah dilaporkan berguna dalam diagnosis ACC tetapi pemindaian pasien sakit akut

mungkin sulit dan menambahkan waktu dan biaya yang jarang diterima.
 Gambar 3. Kolesistitis. MRI menunjukkan penebalan dinding kandung
empedu (A, panah tebal), mukosa mengulit pada lumen kandung
empedu (A, panah terbuka), dan juga ada cairan perikolesistik (B,
panah terbuka
 Penatalaksanaan

Manajemen segera ACC termasuk mengenali pasien dengan cepat;

resusitasi cairan dan elektrolit; dan parenteral (narkotika) analgesia.
Jika pasien muntah, atau jika ada bukti dari ileus atau distensi
lambung, penempatan tabung nasogastrik yang sesuai.
Indometasin telah dilaporkan untuk mengatasi perubahan
inflamasi di ACC dan meningkatkan kontraktilitas kandung empedu
jika diberikan lebih awal, dan diklofenak telah dilaporkan untuk
mengurangi tingkat pengembangan ACC pada pasien dengan gejala
batu.
 Penatalaksanaan
Antibiotik intravena biasanya dimulai secara empiris saat ada tanda-tanda

sistemik (misalnya, demam tinggi, takikardia, dan hipotensi) atau jika

belum ada perbaikan lebih dari 12 jam dengan penatalaksanaan konservatif.

Hasil yang menguntungkan dari pengobatan antibiotik dapat

mengurangi komplikasi sepsis. Pilihan antibiotik bervariasi terhadap

pengalaman lokal dan pola resistensi bakteri.

Hal ini harus ditekankan bahwa terapi yang optimal di ACC adalah

operasi, bukan terapi antibiotik.

 Kolesistektomi
Operasi kolesistektomi telah menjadi pilihan perawatan untuk
ACC sejak Langenbuch pertama kali menggambarkannya pada
tahun 1882. Kira Kira 20% pasien dengan ACC memerlukan
operasi darurat karena perburukan klinis atau gejala komplikasi
penyakit lain, seperti peritonitis atau perforasi.
Jika sifat gejala tidak pasti, operasi eksplorasi dapat
diindikasikan. Untuk pasien yang tersisa, operasi dini telah
terbukti lebih unggul daripada operasi tertunda.
Kolesistektomi laparoskopi telah mengubah pendekatan
penyakit empedu dalam dua dekade terakhir dan telah menjadi
prosedur pilihan untuk kolesistektomi elektif.
 Perkutaneus kolesistostomi
Pada pasien yang berisiko tinggi, di mana risiko operasi dapat
lebih besar dari pada manfaat, cholecystostomy perkutan telah
dilaporkan sebagai pilihan yang diterima dengan keberhasilan
teknis di sebagian besar seri lebih dari 90%.
Prosedur ini dapat dilakukan di bawah kendali ultrasound
dan memberikan perbaikan klinis pada 75% sampai 90% dari
pasien dengan dilaporkan tingkat kematian dari 5% sampai 20%.
Setelah pasien pulih, kolesistektomi elektif harus dilakukan.
Atau, jika pasien tetap tidak layak untuk operasi, ekstraksi
perkutan kalkuli selanjutnya dapat dilakukan dengan bimbingan
cholecystoscopic.
 Hasil dan komplikasi dari ACC
Angka kematian yang dilaporkan ACC yang diobati dengan LC
(laparoskopi colisistektomi) kurang dari 0,5% dengan tingkat
morbiditas yang dilaporkan dari 5% sampai 20%.
Sejumlah komplikasi dari ACC mungkin terjadi termasuk
perforasi kandung empedu, gangren kandung empedu,
kolesistitis emphysematous, dan empiema.
Hal ini kebanyakan untuk operasi mendesak. Faktor risiko
untuk komplikasi termasuk usia lanjut; jenis kelamin laki-laki;
dan terkait penyakit, seperti diabetes, suhu tinggi, dan
leukositosis signifikan.
Gangren kolesistitis terjadi pada 2% sampai 30% dari kasus
ACC. Perforasi kandung empedu terjadi dalam 3% sampai 10%
dari pasien dengan ACC.
Akut Akalkulus kolesistisis
 Akut akalkulus kolesistisis
Kolesistitis akut acalculous (AAC) adalah peradangan akut
kandung empedu tanpa adanya pembuktian cholelithiasis. Nama
yang lebih tepat disarankan adalah ''necrotizing kolesistitis'‘.

AAC menyumbang 2% sampai 12% dari semua kasus

kolesistitis, dan di Amerika Serikat 5% sampai 10% dari
cholecystectomies dilakukan pada AAC.
 Akut akalkulus kolesistisis
AAC paling sering terjadi pada mereka yang sakit kritis pada
trauma, sepsis, atau luka bakar. Dibandingkan dengan ACC, AAC
cenderung memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.
Tingkat kematian dilaporkan berkisar dari 10% sampai
50%, sebagian karena beratnya penyakit yang mendasari. Faktor
risiko lain yang dilaporkan termasuk penyakit pembuluh darah,
jenis kelamin laki-laki, vaskulitis sistemik, infeksi HIV, diabetes
mellitus, gagal ginjal akut, imunosupresi, puasa berkepanjangan,
dan nutrisi parenteral total. Ini juga telah dilaporkan pada pasien
tanpa faktor resiko yang diidentifikasi.
 Patofisiologi
Patogenesis AAC kemungkinan multifaktorial dengan kandung
empedu stasis, paresis, dan iskemia mungkin memainkan peran.
Kebanyakan pasien dengan Kondisi ini telah berpuasa untuk waktu
yang lama, dan sering mengalami ketidakstabilan hemodinamik, dan
lebih dari 70% mungkin terkait penyakit aterosklerosis.
Hal ini dibuktikan bahwa dikonsentrasikan, stagnan empedu
dan mengurangi penyebab perfusi kandung empedu cedera kimia dan
iskemik untuk epitel kantong empedu.
Spesimen kolesistektomi dari pasien dengan AAC (tapi tidak
ACC) menunjukkan gangguan mikrosirkulasi kandung empedu
bahwa vasokonstriksi splanknik atau koagulasi intravaskular mungkin
merupakan peristiwa penting. Seperti di ACC, infeksi dianggap
kejadian sekunder.
 Presentasi klinis dan diagnosis
Gambaran klinis AAC mungkin sama dengan ACC; Namun,
beberapa atau semua gejala mungkin tidak ada. Memang, pireksia
mungkin satu-satunya gejala, dan sampai 75% dari kasus mungkin
awalnya tidak memiliki gejala referable ke kuadran kanan atas.
Pemeriksaan diagnostik yang digunakan diuraikan untuk
ACC. Ultrasound biasanya pemeriksaan lini pertama karena
banyak tersedia, dan bisa mendeteksi lesi bersamaan. Fitur yang
dihasilkan sonografi mirip dengan ACC, tapi tanpa batu. Laporan
sensitivitas USG bervariasi dari 29% menjadi 92% dengan
spesifisitas yang lebih dari 90%.
 Presentasi klinis dan diagnosis
CT sering dilakukan karena lebih unggul dari sonografi dalam mendeteksi
patologi intra-abdomen lainnya. Peran skintigrafi hepatobilier di AAC masih
diperdebatkan. Hal ini sangat sensitif dalam mendiagnosis AAC; Namun, hal
itu mungkin kurang spesifik karena memerlukan waktu yang lama dan
pemindai positif palsu.
Penggunaan morphin skintigrafi dapat mengatasi kekurangan ini, dan
hal itu mungkin menjadi sonografi pelengkap dalam kasus di mana diagnosis
tidak pasti. Di beberapa studi praktek mungkin diperlukan sebelum diagnosis
menjadi jelas.
 Penatalaksanaan
Suportif manajemen awal mirip dengan ACC. Setelah itu manajemen
tergantung pada kondisi pasien. Pada pasien cocok untuk operasi,
kolesistektomi terbuka (OC) telah menjadi pendekatan tradisional.
LC juga telah dilaporkan sebagai alternatif yang dapat diterima pada
tahap awal AAC.
Pada pasien sakit kritis, cholecystostomy sering disukai.
Cholecystostomy perkutan telah dilaporkan di sejumlah uji coba
terkendali dengan tingkat keberhasilan yang menguntungkan. Kateter
mungkin didiamkan selama 6 sampai 8 minggu dan jika tidak ada batu
kandung empedu yang ada di cholangiography post drainage, kateter
dilepas dan kolesistektomi biasanya tidak diperlukan.
Endoskopi transpapillary kandung empedu drainase telah
dijelaskan untuk AAC tapi teknik ini memiliki beberapa kelebihan
dan beberapa kerugian potensial (termasuk biaya dan kebutuhan obat
penenang) dibandingkan dengan cholecystostomy perkutan.
Akut Kolangitis
Akut kolangitis
Kolangitis akut terjadi sebagai akibat dari infeksi bakteri
dan juga pada obstruksi bilier.
Pasien yang gagal terapi konservatif dan tidak memiliki
drainase yang tepat memiliki tingkat kematian mendekati
100%.
 Patofisiologi dan etiologi
Empedu normalnya steril. Sfingter Oddi, aliran empedu, dan sifat bakteriostatik
empedu membantu menjaga sterilitas. Hal ini dipercaya bahwa obstruksi bilier
mengurangi pertahanan antibakteri, menyebabkan disfungsi kekebalan tubuh, dan
meningkatkan kolonisasi bakteri usus kecil.

Bakteri dapat memperoleh akses ke saluran empedu; Namun, rute tepat

infeksi tidak pasti. Penaikan dari duodenum atau melalui vena portal adalah
sumber yang paling mungkin, tapi kemungkinan lain menyebar melalui sistem
limfatik atau sekresi hati.

Sekali terhambat kolonisasi empedu, stasis memungkinkan untuk

peningkatan jumlah bakteri, sedangkan peningkatan tekanan duktus memfasilitasi
menyebarnya ke limfatik dan aliran darah.
Obstruksi bilier hal yang penting tetapi tidak cukup untuk menyebabkan
kolangitis. Obstruksi parsial dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari
infeksi daripada obstruksi komplit, dan obstruksi dari batu dikaitkan
dengan lebih tinggi tingkat kolangitis dari obstruksi neoplastik (yang
berhubungan dengan kolangitis di sekitar 10% kasus)
Obstruksi bilier setelah Intervensi bilier menjadikan risiko yang sangat

tinggi pada kolangitis. Organisme paling sering di kultur pada kolangitis

adalah E coli, Enterococcus, Klebsiella, dan Enterobacter.

Pseudomonas, kulit, dan flora mulut dapat ditemukan setelah

intervensi empedu dan anaerob ditemukan sampai dengan 15%, sebagian

besar pada pasien usia lanjut setelah operasi empedu.

 Penyebab umum lebih sedikit dari cholangitis termasuk tumor

primer yang menghambat dari ampula, saluran empedu, atau pankreas;

tumor metastatik ke porta hepatis atau kelenjar getah bening

peripancreatic; striktur jinak; dan primary sclerosing kolangitis. Dengan

meningkatnya intervensi empedu, kolangitis postprocedural menjadi lebih

umum. Penyebab yang jarang dari cholangitis termasuk obstruksi dari

hemobilia, parasit, dan kelainan herediter dari pohon empedu.

 Presentasi klinis dan diagnosis
Presentasi kolangitis adalah variabel dengan trias Charcot klasik dari
demam, nyeri kuadran kanan atas, dan penyakit kuning dalam 50% sampai
70% dari pasien. Demam biasanya dalam 90% kasus, dengan penyakit
kuning dan nyeri perut masing-masing sekitar 60% dan 70%.

Sebagian kecil pasien datang dengan perubahan status mental (10%-

20%) dan hipotensi (sekitar 30%) (yang disebut ''Reynold pentad'' dengan
trias Charcot). Nyeri tekan kuadran kanan atas terjadi dalam dua pertiga
pasien tetapi tanda-tanda iritasi peritoneal kurang umum. Kolangitis berat
mungkin berhubungan dengan mikroabses hati yang biasanya membawa
prognosis yang buruk
Diagnosis kolangitis akut sering dibuat secara klinis, tetapi
laboratorium dan konfirmasi pencitraan penting untuk
memungkinkan perbedaan dari kiondisi yang lain, seperti
kolesistitis akut, abses hati, dan pankreatitis. Biasanya,
pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis,
hiperbilirubinemia, alkali fosfatase yang tinggi, dan elevasi
ringan transaminase. Serum amilase mungkin meningkat pada
30% pasien. Ultrasonografi atau CT scan yang paling sering
digunakan. USG sangat sensitif untuk cholelithiasis tapi kurang
sensitif (sekitar 50%) untuk choledocholithiasis.
 Pengobatan
Manajemen awal terdiri dari koreksi defisit cairan dan elektrolit; koreksi
koagulopati (disebabkan oleh kekurangan vitamin K dari penyakit kuning
kronik atau trombosit rendah akibat sepsis); dan analgesia.
Dalam semua kasus yang dicurigai kolangitis, kultur darah harus
diperoleh dan antibiotik empiris dimulai. Meskipun agen tertentu (misalnya,
fluoroquinolones) memiliki penetrasi empedu yang lebih baik, hal ini belum
terbukti penting dalam mempengaruhi hasil.
Aminoglikosida dan ampisilin yang tidak lagi menjadi rejimen ideal
karena muncul resistensi gram negatif dan kekhawatiran mengenai
nefrotoksisitas. Beberapa rejimen baru telah terbukti efektif, termasuk terapi
kombinasi dengan cephalosporin spektrum luas, metronidazole, dan
ampisilin; agen tunggal atau kombinasi fluoroquinolones; dan
ureidopenicillins tunggal atau dengan metronidazol.
 Pengobatan
Penulis dalam prakteknya menggunakan satu agen spektrum luas,
seperti ureidopenicillin (misalnya, tikarsilin dan asam klavulanat)
apabila memungkinkan.
Sekitar 10% sampai 15% dari pasien gagal untuk merespon
(dalam waktu 12 sampai 24 jam) atau memburuk setelah terapi
medis awal dan pasien ini perlu dilakukan dekompresi bilier
segera. Keterlambatan dalam pengobatan meningkatkan
kemungkinan hasil yang buruk.
Pengobatan pilihan lainnya
 Endoscopic biliary drainage
 Percutaneous transhepatic biliary drainage
 Surgical biliary drainage
 Kesimpulan
Cholelithiasis adalah kondisi umum di populasi Barat. Kebanyakan kasus
tidak menunjukkan gejala tetapi komplikasi dapat terjadi. Kolangitis akut,
kolesistitis, dan batu empedu pankreatitis adalah keadaan darurat yang
umum terjadi pada saluran empedu dan biasanya disebabkan oleh kalkuli
empedu.
Bila mungkin, kolesistitis akut harus ditangani dengan LC secara dini.
AAC adalah Kondisi yang jarang yang mempengaruhi pasien dengan
morbiditas yang signifikan. Pengobatan biasanya dengan perkutan
cholecystostomy, sering juga hanya diperlukan terapi.
Endoskopi drainase adalah bentuk yang lebih disukai dari dekompresi
empedu pada kolangitis akut dan pasien ini harus selanjutnya menjalani LC
elektif kecuali tidak layak untuk operasi. Manajemen darurat yang efektif
dan optimal pada saluran empedu bergantung pada kerjasama yang erat
antara ahli gastroenterologi, ahli bedah, dan ahli radiologi.
Terima Kasih