Perdarahan Saluran Makan

Bagian Atas (SMBA)

dr Budi Enoch SpPD

RSUD dr Abdul Aziz
Singkawang

Essentials of Diagnosis
Hematemesis (bright red blood or coffe ground
Melena in most cases; hematochezia in
massive upper GI bleeds
Voluma status to determine severity of blood
loss
Hematocrit is a poor early indication of blood
loss
Endoscopy diagnosis and may be therapetic
Kenneth R. Mc Quaid, CMDT, 2005

Perdarahan SMBA (Hematemesis

& Melena)
Banyak ditemukan di Indonesia
Laporan hampir merata diseluruh RS
Kasus 32 320 pertahun
Jumlah penderita cenderung meningkat

(Jakarta & Surabaya)

United States (2005) 350.00 dirawat dengan
angka kematian 10%
Terbanyak usia > 60 thn
Kematian biasanya karena komplikasi
underlying disease dibanding
exsanguination

 Hematemesis mungkin berupa darah

segar atau material coklat coffe ground

atau seperti ter panas
Melena timbul kalau kehilangan darah
mencapai 50 100 cc
Hematochezia (10% kasus) terjadi kalau
kehilangan darah > 1000 cc
80% pasien self limited
Patient dengan perdarahan > 48 jam
sebelum datang, biasanya mempunyai
resiko rendah untuk rebleeding

Etiologi
Ulkus peptikum
Hipertensi portal
Robekan Mallory-Weiss
Kelainan vaskuler
Neoplasma gaster
Gastritis erosiva
Eosofagitis erosiva
Lain lain

Ulkus peptikum
50% kasus*
Mortalitas 6 10%
Insiden di US menurun, mungkin karena
eradikasi H pylori atau pemakaian NSAIDS
yang ramah lambung
Insiden menurun dengan profilaksis
memakai PPI pada high risk pasien
* Kenneth R. Mc Quaid, CMDT, 2005

Hipertensi portal
Perdarahan dari varises (terutama oesofagus,

jarang dari gaster atau duodenal)

10 20% kasus, laporan dari seluruh sentrum
di Indonesia, kasus ini merupakan kausal
terbanyak*
1/3 kasus dengan perdarahan akut
Mortalitas 15 40%, 60 80% selama 1 sampai
4 tahun
Kalau tidak diobati, 50% rebleeding selama
perawatan
* Hernomo K. Gastroenterologi-Hepatologi, 1990

Gastritis erosiva
Jarang menyebabkan perdarahan akut,
lebih sering kronik
< 5% kasus
Penyebabnya biasanya pemakaian
NSAIDS, alkohol atau stress gastritis
(karena penyakit medis atau bedah yang
berat)

Management

A. Evaluasi awal & Penanganan

Stabilisasi
Triage awal
Transfusi
B. Evaluasi lanjutan & Terapi
Anamnesa & pemeriksaan fisik
Endoskopi SMBA
Terapi farmasi

Stabilisasi
The first and most important assessment status

hemodinamik !
T < 100 mgHg sistol, tidak memandang heart rate
indikasi adanya (high risk) perdarahan akut
yang berat
HR > 100 x/mnt, T > 100 mmHg moderate
acute blood loss
HR < 100 x/mnt, T > 100 mmHg relative minor
heamorrhagia
Hb & hematokrit bukan indikator yang reliable
untuk menilai beratnya perdarahan karena
perubahannya baru terjadi sesudah 24 72 jam

Tindakan
Pasang infus (iv line no 18), pada kasus berat 2
jalur
Restitusi volume agresif, tidak perlu pada kasus
hemodinamik stabil dan compromise, tunggu
sampai penilaian hemodinamik lengkap
Restitusi cairan dengan darah, NS, RL, dextran
atau sejenisnya
Cek lab complete blood count, CT & BT, PT,
creatinin, SGOT & SGPT, crossmatch untuk 2-4
PRC atau WB

 NGT pada semua kasus perdarahan SMBA

atau suspek
Bilas dengan air es (diagnostik, tetapi
mungkin tidak ada aspirat arah pada awal
perdarahan duodenum, terutama dibawah
ligamentum Treitz). Adanya darah segar
menandakan fresh bleeding dan resiko
untuk perdarahan berulang atau berlanjut.
Pembilasan dengan cairan yang banyak
tidak terbukti menguntungkan malah
beresiko aspirasi
Lakukan secara periodik Q 3,6,8,atau 12 jam

Keuntungan NGT & bilas air es

Tindakan diagnostik dan pemantauan
Penghentian perdarahan karena efek
vasokonstriksi air dingin
Memudahkan pemberian obat po
Membersihkan darah dari lambung untuk
mencegah coma hepatikum
Memudahkan persiapan endoskopi

Transfusi
Prinsip : beri darah sesuai dengan yang hilang
Pada awal boleh WB, tetapi kalau sudah stabil bis

PRC. PRC diberikan agar hematocrit berkisar 2530%

Pada keadaan stabil (tidak ada lagi perdarahan)
setiap labu PRC menaikan hematokrit 3%
Sebaiknya transfusi tetap terpasang pada
perdarahan aktif, tidak memandang hematokrit
Trombosit kalau < 50.000/ml. Pada pemakai aspirin
kronis beri trombosit tanpa memandang PC

Triage awal
Penilaian awal dilakukan pada ruang triage
Very low risk : pasien stabil tak ada penyakit
comorbid, tidak ada bukti perdarahan segar dalam
waktu 48 jam, bilas (-), lab nl
Low to moderate risk : termasuk didalamnya pasien
yang telah distabilkan. Rencanakan endoskopi
untuk penilaian lanjutan
High risk : perdarahan aktif, hemodinamik susah
distabilkan walau berbagai usaha, penyakit
comodbid serius, bukti adanya penyakit hati serius

Anamnesa & pemeriksaan fisik

Asal perdarahan yang bisa ditentukan oleh
pemeriksaan fisik hanya 40%
Adanya tanda penyakit hati aktif, ternyata 25
50% bukan berasal dari varises
Riwayat dyspepsi, pemakaian NSAID kronis,
atau keluhan khas ulkus, sangat curiga asal
perdarahan dari tukak atau gastritis kronis

Terapi farmakologi akut

Terapi penghambat asam H2 receptor blocker

menurunkan produksi asam lambung (cimetidine

4x200 mg iv, ranitidine 2-4x 50 iv),. Pendapat
terbaru, obat ini tidak bisa menghentikan perdarahan
atau menurunkan insiden rebleeding
PPI iv : omeprazole & pantoprazole 80 mg bolus
diikuti 8 mg/jam infus kontinyu 72 jam menurunkan
resiko rebleding pada ulkus dengan pasien yang
high risk (active bleeding atau visible vessels). Bisa
juga pemberian ome 2x40 mg atau lanzo 2x60mg
selama 5hari. Pada kecurigaan ulkus, sebaiknya
diberi dosis besar PPI iv atau po

 Hemostatik : vit K 1x1 ampul im selama 3

hari perlu pada kelainan hati. Asam
traneksamat 3x500 mg iv perlu pada
kadaan fibrinolisis.
Antasid : kenaikan asam lambung pada
keadaan stress akan menimbulkan erosi
atau tukak baru, atau memperberat luka
yang ada. Berikan C1 tiap 2, 4 atau 6 jam.
Yang penting bukan jumlah tetapi frekwensi
pemberian

Tindakan & farmakoterapi lain

Sterilisasi usus, kanamisin 4x500 mgr
Laktulosa 4 x 15-30 cc
Klisma tinggi 1 2 x perhari
Octreotide (pada beberapa centre di US

rutin diberikan), vasopressin

Betablockers, ISDN, nifedipine ?
Balon tamponade
Intra arterial embolizaton
TIPS (transvenous intrahepatic
portosystemic shunts)