FDW Vanessa

FDW 02
PANITIA WISUDA DOKTOR, MAGISTER, PROFESI DAN SARJANA

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
PERIODE PERTAMA TAHUN 2019
Jalan Adi Sucipto Penfui –Telp 0380 881580
SURAT IJIN PENDAFTARAN

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Asdir PPs/Wakil Dekan Bidang Akademik atas nama
Direktur PPs/Dekan Fakultas menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : President Venuz Venezea Lema
NIM : 15081010050
PPs/Fakultas : KEDOKTERAN
Jurusan/Prog.Studi : S1-PENDIDIKAN DOKTER
BTN Kolhua Blok C No 69, RT 04/ RW 02 , Kecamatan
Alamat : Maulafa, Kelurahan Kolhua.
No HP : 082237869240
Telah menyelesaikan semua persyaratan administrasi dan akademik pada PPs / Fakultas /
Jurusan / Program Studi pada Universitas Nusa Cendana, maka yang bersangkutan dapat
diijinkan mendaftar sebagai peserta wisuda Doktor, Magister, Profesi dan Sarjana Periode
Pertama Tahun 2019.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kupang, 29 Januari 2019

An. Direktur PPs/Dekan/
Asdir/Wakil Dekan Bidang Akademik
dr. S. M. J. Koamesah, MMR, MMPK

NIP. 196111016 198903 1 007
*) Coret yang tidak perlu

FDW 03
FORMULIR PENDAFTARAN
A. Nama lengkap
1. Nama lengkap : President Venuz Venezea Lema
2. Nomor registrasi : 15081010050
3. Tempat/Tanggal Lahir : Dili/ 21-01-1998
4. PPs/Fakultas : KEDOKTERAN
5. Jurusan/Prodi : S1-PENDIDIKAN DOKTER
6. Tanggal Lulus/Yudicium : 28 Januari 2019
7. IPK : 3.06
: BTN Kolhua Blok C No 69, RT 04/ RW 02 ,
8.Alamat yang dapat dihubungi Kecamatan Maulafa, Kelurahan Kolhua.
No HP : 082237869240
B. Kelengkapan persyaratan
No Jenis Persyaratan Ceking
1. Surat Ijin Pendaftaran ( FDW 02 ) Fakultas BAAKPSI
2. Mengisi Formulir ( FDW 03 )
Setelah calon memenuhi persyaratan administrasi dan akademik baru melakukan pembayaran
pendaftaran di Bank BRI Cabang Pembantu Undana jalan Adi Sucipto Penfui dan cabang
lainnya.
Mengesahkan Mengetahui Kupang, Januari 2019

Asdir PPs/WD I Kejur/Prodi Yang mengisi
dr. Kartini Lidia, M. Sc dr. I Nyoman Sasputra, M. Biomed, Sp. PA President V V Lema
NIP. 19800421 200801 2 024 NIP. 19791109 200801 1 008 NIM. 1508010050
Catatan :
1. Semua Formulir diisi secara lengkap dan benar karena akan mempengaruhi penulisan nama
dan lain-lain dalam Ijazah dan Transkrip.
2. Semua formulir pendaftaran harus dilampirkan dengan semua persyaratan yang harus
dibawa pada saat mendaftar.
FDW 04
BIODATA PENULISAN IJAZAH DOKTOR, MAGISTER, PROFESI DAN SARJANA

1. Nama (sesuai ijazah
: President Venuz Venezea Lema
sebelumnya)
2. Nomor Registrasi : 15081010050
3. Tempat Lahir : Dili
4. Tanggal Lahir : 21-01-1998
5. PPs/Fakultas : KEDOKTERAN
6. Jurusan/Prodi : S1-PENDIDIKAN DOKTER
7. Strata : S1
8. Tanggal Lulus/Yudicium : 28 Januari 2019
9. Alamat :Maulafa, Kelurahan Kolhua.
No HP : 082237869240
10. Persyaratan yang perlu dilampirkan sesuai lampiran ini harus dibawa pada saat Mendaftar
10.1. Kartu Mahasiswa semester terakhir (asli)
10.2. Meterai tempel Rp.3000 2 (dua ) lembar
10.3. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm = 2 lembar (tidak boleh Digital atau
Polaroid) digunakan untuk ijazah
10.4. Pas foto warna ukuran 3x4 = 2 lembar
10.5. Stop Map folio 1 lembar dengan ketentuan warna
10.5.1 PPs map batik kain
10.5.2 FKIP warna Kuning
10.5.3 FISIP warna Merah
10.5.4 FH warna Coklat
10.5.5 Fapet ,Faperta dan FKP warna Biru
10.5.6 FKM dan FST warna Hijau
10.5.7 Kedokteran dan Kedokteran Hewan map batik karton
10.5.8 FEB warna Orange
10.6. Foto kopi Ijazah terakhir 2 lembar
10.7. Mohon Nama di SK dan Ijazah yang berbeda melampirkan fotokopi SK atau Ijazah
yang benar dan harap menginformasikan ke Panitia
10.8. Kuitansi Pembayaran SPP asli semester I sampai terakhir.
10.9. Keterangan telah menyerahkan Skripsi/Thesis/Disertasi dari PPs/Fakultas.
Mengetahui/menyetujui Kupang, 29 Januari 2019
Ketua Jurusan/Prodi Yang mengisi.
dr. I Nyoman Sasputra, M. Biomed, Sp. PA President V V Lema

NIP. 19791109 200801 1 008 NIM. 1508010050
Catatan :
1. Penggunaan nama, tempat dan tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB yang dimiliki
sebelumnya.
2. Bagi yang sudah Pegawai Negeri agar melampirkan fotokopi KARPEG. Apabila terjadi
kesalahan pengisian data sehingga mengakibatkan kesalahan penulisan ijazah, diluar
tanggungjawab BAAKPSI Undana.
FDW 05
BUKTI PENGAMBILAN TOGA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Panitia wisuda Doktor, Magister, Profesi dan Sarjana
Universitas Nusa Cendana Periode Pertama Tahun 2019 menerangkan bahwa :
NIM : 15081010050
No HP : 082237869240
Telah memenuhi semua persyaratan dan ketentuan pendaftaran untuk mengikuti wisuda Doktor,
Magister, Profesi dan Sarjana Periode Pertama Tahun 2019 dan kepada yang bersangkutan
diberikan toga dalam keadaan baik dan utuh untuk digunakan pada wisuda dimaksud dan
selanjutnya toga tersebut menjadi milik wisudawan yang bersangkutan.

Yang menyerahkan Yang menerima
President V V Lema
NIM. 1508010050

FDW 06
SURAT PERNYATAAN WISUDAWAN

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIM : 15081010050
No HP : 082237869240
Setelah memenuhi semua persyaratan dan ketentuan untuk mengikuti wisuda maka dengan
ikhlas dan tanpa paksaan menyatakan :
Bersedia mengikuti/memenuhi semua ketentuan/persyaratan pelaksanaan wisuda periode
1. Pertama tahun 2019 sesuai SK Rektor Undana No.23 tahun 2001 tentang tata tertib
mengikuti wisuda.
2. Tidak membuat keonaran atau hal-hal yang mengganggu kelancaran pelaksanaan wisuda.
Apabila ternyata saya tidak memenuhi ketentuan/persyaratan ini saya bersedia dikenakan
sanksi berupa pembatalan sebagai peserta wisuda periode Pertama tahun 2019 dan baru akan
3.
mengikuti wisuda Doktor, Magister, Profesi dan Sarjana pada periode berikutnya setelah
mendapat ijin dari Rektor.
Mengetahui/menyetujui Kupang, 29 Januari 2019

Direktur PPs/Dekan Fakultas Yang membuat pernyataan
meterai 3000
dr. S. M. J. Koamesah, MMR, MMPK President V V Lema

NIP. 196111016 198903 1 007 NIM. 1508010050

FDW 07
SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN

Nomor :

NIM : 15081010050
Telah mendaftar pada Seksi Sekretariat/Pendaftaran Wisuda Doktor, Magister, Profesi dan
Sarjana Undana periode Pertama Tahun 2019 dan memenuhi syarat untuk mengambil Toga di
Badan Pengelola Usaha (BPU) Undana pada wisuda periode Pertama Tahun 2019.

an. Kepala BAAKPSI
Kabag Diksama
Yane C. Ay, S.Pd.,M.Pd

NIP.19651001 198601 2 001
FDW 08
SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN

Nomor :
NIM : 15081010050
Telah mendaftar pada Seksi Sekretariat/Pendaftaran Wisuda Doktor, Magister, Profesi dan
Sarjana Undana periode Pertama Tahun 2019 dan memenuhi syarat untuk mengambil Toga di
Badan Pengelola Usaha (BPU) Undana pada wisuda periode Pertama Tahun 2019.

an. Kepala BAAKPSI
Kabag Diksama
Yane C. Ay, S.Pd.,M.Pd

NIP.19651001 198601 2 001
FDW 09
SURAT KETERANGAN MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Jurusan/Program Studi menerangkan bahwa
mahasiswa tersebut di bawah ini :
NIM : 15081010050
Semester : VII
Setelah diteliti berdasarkan data akademik pada Jurusan/Program Studi mahasiswa tersebut :
1. Mengikuti kegiatan akademik secara terus menerus dari semester I tahun akademik
2015/2016 sampai semester VII tahun akademik 2018.
2. Tidak mengikuti kegiatan akademik kerena sakit/cuti/tidak herregistrasi *) pada :

2.1. Semester ............................... tahun akademik...................................
2.2. Semester ................................. tahun akademik.....................................
2.3. Semester ................................. tahun akademik.....................................
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka pendaftaran wisuda
Undana Periode Pertama Tahun 2019.
Mengetahui Kupang, 29 Januari 2019

Direktur/Dekan/Asdir/WD1 Ketua Jurusan/Prog.Studi
dr. Kartini Lidia, M. Sc dr. I Nyoman Sasputra, M. Biomed, Sp. PA

NIP. 19800421 200801 2 024 NIP. 19791109 200801 1 008
*) Nomor 2 diisi jika mahasiswa cuti/sakit/tidak registrasi.

FDW 10
SURAT PERNYATAAN

Nama Operator PDPT :
Nama Unit :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa :
NIM : 15081010050
Adalah benar sudah terdata dalam Pangkalan Data Perguruan Tinggi (print out dari forlap Dikti
terlampir) dan soft file scan KRS dan KHS sejak semester I hingga lulus, serta telah memenuhi
syarat akademik dan administrasi, sehingga diijinkan untuk mendaftarkan diri sebagai peserta
wisuda periode Pertama Tahun 2019. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar
maka saya bertanggung jawab secara hukum dan tidak melibatkan pihak lain, baik secara
personal maupun kelembagaan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain.
Mengetahui Kupang, 29 Januari 2019

Direktur/Dekan/Asdir/WD1 Operator PDPT,
dr. Kartini Lidia, M. Sc

NIP. 19800421 200801 2 024

FDW Vanessa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FDW Vanessa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FDW 02

PANITIA WISUDA DOKTOR, MAGISTER, PROFESI DAN SARJANA

SURAT IJIN PENDAFTARAN

Kupang, 29 Januari 2019

dr. S. M. J. Koamesah, MMR, MMPK

*) Coret yang tidak perlu

Mengesahkan Mengetahui Kupang, Januari 2019

BIODATA PENULISAN IJAZAH DOKTOR, MAGISTER, PROFESI DAN SARJANA

dr. I Nyoman Sasputra, M. Biomed, Sp. PA President V V Lema

BUKTI PENGAMBILAN TOGA

Kupang, 29 Januari 2019

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN WISUDAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui/menyetujui Kupang, 29 Januari 2019

dr. S. M. J. Koamesah, MMR, MMPK President V V Lema

*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kupang, 29 Januari 2019

Yane C. Ay, S.Pd.,M.Pd

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN

Kupang, 29 Januari 2019

Yane C. Ay, S.Pd.,M.Pd

SURAT KETERANGAN MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK

2. Tidak mengikuti kegiatan akademik kerena sakit/cuti/tidak herregistrasi *) pada :

Mengetahui Kupang, 29 Januari 2019

dr. Kartini Lidia, M. Sc dr. I Nyoman Sasputra, M. Biomed, Sp. PA

*) Nomor 2 diisi jika mahasiswa cuti/sakit/tidak registrasi.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Kupang, 29 Januari 2019

dr. Kartini Lidia, M. Sc

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai