SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA BARU UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari Pihak manapun, bertanggung jawab penuh
atas Keterangan yang saya cantumkan pada lembar pernyataan ini, serta jika dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
bersedia dikeluarkan atau diberhentikan sebagai Mahasiswa, seluruh biaya yang telah saya bayarkan tidak akan Saya minta
kembali dan menerima segala bentuk sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

I. Data Mahasiswa

Jalur Masuk : SBMPTN 2022

Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1 Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Nomor Pendaftaran : 222531020659
Nama Lengkap : NOR FADILLA AWWALIYAH Tanggal Lahir : 2003-05-10
No HP : 083159954422 No Orang Tua/ : 085246532524
Keluarga
Alamat : JL. PEMAJATAN KM. 3 No.62 RT04/RW02 KEC.GAMBUT KEL.GAMBUT KAB. BANJAR
PROV. KALIMANTAN SELATAN 70652

II. Data Penghasilan

Penghasilan Ayah per Bulan : Rp. 1.200.000,- | Lainnya

Penghasilan Ibu per Bulan : Rp. 0,- | 0
Penghasilan lainnya/wali per Bulan : Rp. 0,- | 0

III. Data Pendukung

Jumlah Keluarga : 4 orang

Daya Listrik : Listrik 450 kwh / Menumpang Tinggal
Jumlah Tanggungan : 3 orang
Tanggungan Berkuliah : Tidak Ada
Keterangan : -

IV. STATUS LAMPIRAN

Penghasilan Ayah Penghasilan Ibu Penghasilan Wali/Lainnya Rekening Listrik Kartu Keluarga Lain-lain

Banjarmasin, 03 - 07 - 2022
Mengetahui/Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

(.....................................) NOR FADILLA AWWALIYAH

CATATAN !
Bagi Mahasiswa yang tidak memiliki Fasilitas Kesehatan BPJS maka harus mendaftarkan diri ke BPJS paling lambat awal
perkuliahan tahun ini.
Pengisian Formulir secara online pada web ULM bersifat wajib : http://ukt.ulm.ac.id. Bagi yang kesulitan pengisian formulir,
kami menyediakan helpdesk secara online melalui whatsapp 0811-5044-111 dan 0878-1554-4727 atau di Instagram
@ukt_ulm dan email ukt@ulm.ac.id . Surat pernyataan ini discan dan wajib diupload di web sirema.ulm.ac.id saat
Registrasi, Tim verifikasi UKT berwenang untuk melakukan survey lapangan dan wawancara.
Tanggal input : 2022-06-27 16:22:39