Formulir Mustahik BMK

REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : MUALLAF
Kabupaten/Kota :
PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MA

NOMOR SETATUS DALAM KELUARGA TEMPAT TINGGAL
( DARI Tahun 2017 s/d 2
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR JUMLAH

TANGGUNGAN ADA TIDAK ADA ( KONDISI SAAT INI)
KK NIK AYAH IBU ANAK BMA BMK
KONDISI LAYAK MENUMPANGI RMH
TIDAK LAYAK SEWA
HUNI ORTU / KELUARGA
1 ILYAS THOMASTIAR NTT/15-10-1979 43 1111030301110009 1111031510790002 V 3 V
MENGETAHUI,
KEPALA BAITUL MAL
KABUPATEN/KOTA ………………
( …………………………………………………………….)
KETERANGAN DALAM PENGISIAN
1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

2 TEMPAT / TGL LAHIR Diiisi dengan tempat dan tanggal lahir kepala keluarga
3 UMUR Diiisi dengan umur kepala keluarga
4 NOMOR KK dan NIK ` Diiisi dengan Nomor KK dan Nomor NIK kepala keluarga
5 SETATUS DALAM KELUARGA Diiisi dengan Cek List (V) pada status kepala keluarga
6 JUMLAH TANGGUNGAN Diiisi dengan Jumlah tanggungan dalam KK (Dalam bentuk Angka)
7 TEMPAT TINGGAL Diiisi dengan Cek list (V) kondisi tempat tinggal
8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL
MAL DALAM 3 TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir
9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

10 NOMOR HP Diiisi dengan Nomor HP kepala keluarga / atau anggota keluarga dalam KK
11 TAHUN MENJADI MUALLAF Diiisi dengan tanggal, bulan dan tahun masuk Islam
12 PEKERJAAN / USAHA SEKARANG Diiisi dengan pekerjaan atau usaha yang di geluti saat ini
CATATAN ;
- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir

- BMA melakukan pengumpulan data untuk survei atau basis data di tingkat provinsi
BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 5 TAHUN TERAKHIR
ALAMAT
( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
TAHUN
PEKERJAAN / USAHA
KET
NOMOR HP MENJADI
SEKARANG
MUALLAF
BMG INSTANSI LAIN BELUM PERNAH ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN
V PELABUHAN MNS PULO PEUDADA 2011 PETANI
……………….. , ……………………. 2022

KEPALA SEKRETARIAT
BAITUL MAL KABUPATEN/KOTA …………………
( …………………………………………………………….)
NIP.
PANGKAT
REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA BIREUEN
TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : MISKIN
Kabupaten/Kota :
SETATUS DALAM PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 5

NOMOR TEMPAT TINGGAL
KELUARGA TAHUN TERAKHIR ( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
JUMLAH
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR TANGGUNG ADA TIDAK ADA ( KONDISI SAAT INI)
AN
KK NIK AYAH IBU ANAK BMA BMK BMG INSTANSI BELUM PERNAH
KONDISI LAYAK MENUMPANGI RMH LAIN
TIDAK LAYAK SEWA
HUNI ORTU / KELUARGA
1 NASRUDDIN MNS.LEUNG/11-06-1978 44 1111031012120005 1118031108780001 V 4 V V

2 SAFRIZAL SULAIMAN PEUDADA/23-09-1993 29 1111031102190002 1111032309930001 V 2 V V
3 M.REZA M.ALI ULEE.GLEE/12-09-1973 49 1111033004080061 1111031209730001 V 5 V V
4 JAILANI MUKHAINI BIREUEN/28-02-1958 64 1111030105080053 1111030107580070 V 3 V V
5 BAKHTIAR NURDIN TAMBU/19-04-1975 47 1111030105080013 1111031904750001 V 4 V V
6 SAUMI RAMADHAN TEUPIN RAYA/10-12-1972 50 1111033004080057 1111035012720001 V 5 V V
7 RUSLI MUHAMMAD MNS PULO/01-07-1972 50 1111033004080050 1111030107720061 V 4 V V
8 SAKDIAH MNS PULO/24-10-1984 38 1111030301110013 1111036410840001 V 2 V V
9 JASWADI YUSUF MNS PULIO/21-06-1980 42 1111030105080046 1111032106800001 V 4 V V
10 SAMSUL BAHRI MNS PULO/12-12-1970 52 1111030301110006 1111031212700001 V 2 V V
11 AFRIANNUR MNS PULO/01-07-1982 40 1111030105080005 1111030107820082 V 4 V V
12 NASRUL JAFAR MNS PULO/21-03-1988 34 1111030910200001 1111032103880001 V 1 V V
13 MURSYIDIN MNS KRUENG/16-11-1989 33 1111031770140001 1111031611850001 V 2 V V
14 NURAINI A JALIL JEUNIEB/07-01-1977 45 1111031203140001 1111034701770002 V 2 V V
15 M. YUSUF HANAFIAH MNS PULO/31-12-1964 58 1111030105080062 1111033112540012 V 1 V V
16 SYARWAN MUSA ALUE GLUMPANG/29-04-1974 48 1111030105080024 1111032904740001 V 5 V V
17 HUSAINI HASAN MNS BAROH/01-07-1976 46 1111030105080001 1111030107740053 V 5 V V
18 RIDWAN SYARIFUDDIN MNS PULO/11-09-1990 32 1111031701110004 1111031109900001 V 3 V V
19 HASMUNI SULAIMAN MNS PULO/12-08-1986 36 1111031603120003 1111035208860003 V 2 V V
20 MUHAMMAD AR MNS PULO/21-04-1953 69 1111030105080010 1111032104530002 V 1 V V
21 FITRIADI MUHAMMAD MNS PULO/20-03-1986 36 1111033112100006 1111032003860004 V 4 V V
22 ROMI RUSLI MNS PULO/01-08-1980 42 1111032409130005 1111030108800003 V 4 V V
23 MUHAMMAD YACOB MNS PAYA/01-07-1962 60 1111030105080006 1111030107620042 V 2 V V
24 ROSLINA YUSUF MNS.HAGU/31-12-1977 45 1111030504120001 1111037112770006 V 2 V V
25 ABDULLAH A THALEB BLANG KUBU/24-06-1983 39 1111030306150004 1111032406830001 V 3 V V
26 SAUDAH YACOB MNS PULO/31-12-1957 65 1111030105080036 1111035708600002 V 3 V V
27 SULAIMAN HUSEN PEUDADA/01-07-1950 72 1111030503080015 1111030107600028 V 0 V V
28 NURAINI RASYID ULEE GLEE/21-12-1957 65 1111030105080038 1111037112570006 V 0 V V
29 KHADIJAH M ISA MNS PUILO/01-07-1955 67 1111033004080056 1111034107550080 V 0 V V
30 FAKRUR RAZI MNS BAROH/25-09-1980 42 1111031308080001 1111032509800001 V 6 V V
31 MUHAMMAD SULAIMAN DAYAH MOEN ARA/31-12-1967 55 1111033004080065 1111033112670015 V 2 V V
32 KASMI M MNSM PULO/31-12-1977 45 1111030105080044 1111037112770007 V 5 V V
33 MUHAMMAD AMIN USMAN MNS PULO/12-12-1970 52 1111032012100001 1111031212700007 V 3 V V
34 NURIAH MUSA MNS PULO/01-07-1963 59 1111033004080054 1111034107630049 V 0 V V
35 MARTUNIS BLANG GLUMPANG/01-07-1989 33 1111031812150001 1111030207890001 V 3 V V
36 RAZALI USMAN MNS PULO/01-07-1982 40 1111033004080034 1111030107820081 V 4 V V
37 ANWAR ABDULLAH MNS PULO/01-07-1986 36 1111030905120002 1111030107850066 V 3 V V
38 T ARIF MARZUKI MERDU/10-10-1973 49 1111032301090000 1111031010730001 V 6 V V
39 BAIHAQI IDI/31-12-1974 48 1111031903140004 1103033112740010 V 3 V V
40 MAWARDI HASAN PEUDADA/03-05-1981 41 1111032904080039 1111030305510001 V 3 V V
41 RUSMINI ABDULLAH MNS PULO/01-07-1950 72 1111032904080027 1111034107500075 V 0 V V
42 M NASIR MNS PULO/21-06-1982 40 1111032201180001 1111032106820001 V 1 V V
43 NURHAYATI AJI PEULIMBANG/01-07-1967 55 1111031905160001 1111034107670043 V 1 V V
44 ROSMANI SYAMSUDDIN MNS PULO/01-07-1954 68 1111033004080020 1111034107540035 V 0 V V
45 RUSLAN ATHALEB MNS PULO/24-06-1980 42 1111033004080016 1111032405800001 V 4 V V
46 TI HAJAR PEUDADA/03-04-1981 41 1111031604150002 1111034304810004 V 4 V V
47 ROHANI M ALI MNS PULO/01-07-1958 64 1111032904080016 1111034107580054 V 0 V V
48 SALAMI MNS PULO/01-07-1958 64 1111033004080010 1111030107500062 V 1 V V
49 MAJIDAH MAJID MNS PULO/01-07-1980 42 1111033004080007 1111034107600086 V 1 V V
50 ROSDIANA MNS MESJID/01-07-1961 61 1111030812110002 1111034107610034 V 0 V
51 FAKRUR RAZI MNS BAROH/01-09-1979 43 1111031205140002 1111030109790002 V 3 V
52 ISMAIL ABU BAKAR MNS PULO/01-07-1967 55 1111033004080025 1111030107670055 V 3 V
53 CUT AZIZAH MERDU/01-07-1953 69 1111033004080015 1111034107530046 V 0 V
54 ANDI BIREUEN/11-05-1989 33 1111031109190001 1111130511890003 V 1 V
55 RUWAIDA SALEH MNS PULO/01-07-1971 51 1111033004080039 1111034107710038 v 5 v
56 NURDIN HUSEN BLG KUBU/15-09-1962 60 1111032904080042 1111031609620001 V 2 V
57 JAMALUDDIN SYAM BLG GLUMPANG/01-03-1974 48 1111031604080018 1111030103740001 V 4 V
MENGETAHUI,
KEPALA BAITUL MAL
( …………………………………………………………….)

8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 3
TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir

CATATAN ;

ALAMAT
PEKERJAAN / USAHA
KET
NOMOR HP SEKARANG
ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN
GARUDA MNS PULO PEUDADA PETANI

GARUDA MNS PULO PEUDADA MRT
PELABUHAN MNS PULO PEUDADA NELAYAN
PELABUHAN MNS PULO PEUDADA MRT
MRT
MRT
MRT
……………….. , ……………………. 2022

KEPALA SEKRETARIAT
( …………………………………………………………….)
NIP.
PANGKAT
REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA BIREUEN
TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : FAKIR
Kabupaten/Kota :
SETATUS DALAM PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM

NOMOR TEMPAT TINGGAL
KELUARGA TERAKHIR ( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
JUMLAH TIDAK ADA ( KONDISI SAAT

ADA
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR TANGGUN INI)
GAN
KK NIK AYAH IBU ANAK MENUMPANGI BMA BMK BMG
KONDISI TIDAK
RMH ORTU / SEWA
LAYAK HUNI LAYAK
KELUARGA
1 ILYAS AHMAD PULO ARA/01-07-1944 78 1111030105080023 1111030107440013 V 0 V
2 TIHAWA ZAKARIA MNS PULO/20-03-1965 57 1111030105080047 1111036003650002 V 3 V
3 ROHANA AGANI UTEUN GATHOM/15-03-1969 53 1111030806110002 1111165505690001 V 1 V
4 TIHALIMAH ARBI MNS PULO/31-12-1955 67 1111031107110001 1111037112550002 V 0 V
5 M.JUNED MNS PULO/31-12-1951 71 1111033004080004 1111033112510004 V 2 V
6 FATIMAH USMAN MNS PUILO/31-12-1956 66 1111030105080043 1111037112560010 V 0 V
7 YUSRI BLANG KUBU/10-05-1986 36 1111030104200002 1111031005860002 V 2 V
8 YULISAN AMRI EMPEH/10-07-1988 34 1111030811100005 1111031007880002 V 3 V
9 HAWAILAH HASAN SAMALANGA/01-07-1940 82 1111030105080019 1111034107400068 V 0 V
10 JUWAIRIAH HUSEN MNS PULO/01-07-1953 69 1111030105080007 1111034107530047 V 0 V
11 MUSLIHUN UMAR TAKENGON/01-07-1978 44 1111033004080045 1111030107780067 V 3 V
12 SURYANI ZAINAL ABIDIN GEULANGGANG LABU/07-09-1980 42 1111033004080059 1111034709800002 V 2 V
13 MURNI TAMBON TUNONG/14-06-1986 36 1111031309210001 1108025406860001 V 3 V
14 AULIA SAPUTRA PEUDADA/10-05-1995 27 1111032608210002 1111031005950002 V 1 V
15 RIDWAN USMAN MNS PULO/20-11-1972 50 1111032608210002 1111032611720001 V 2 V
16 ERLITA PEUDADA/02-04-1982 40 1111033001200002 1171024204820010 V 3 V
17 ILYAS MUHAMMAD MNS PULO/14-05-1983 39 1111030911100001 1111031405830001 V 4 V
18 MUTIA HAMZAH CALOK/15-08-1974 48 1111033004080024 1111035508740002 V 4 V
19 SALMIAH AGANI MNS PULO/01-07-1948 74 1111033004080017 1111034107480029 V 0 V
20 FAJAR COT BADA BAROH/15-07-2001 21 1111030709210004 1111031507010002 V 1 V
21 KAMARIAH ALI BASYAH BATEE/24-12-1974 48 1111032204080002 1111036412740001 V 0 V
22 KHADIJAH YUSUF MNS PULO/28-04-1958 64 1111033004080031 1111030804590001 V 0 V
23 MAJIDAH MAJID MNS PULO/01-07-1960 62 1111030904200003 1111034107600086 V 0 V
24 SYUIB MNS PULO/24-03-1989 33 1111032008150002 1111032403890001 V 1 V
25 SYAMSUDDIN ALUE PANGKAT/15-07-1982 40 1111030911100005 1111031507820001 V 4 V
26 RUBIAH ABU BAKAR JEUNIEB/01-07-1962 60 1111031603210001 1111034107620065 V 1 V
27 ZAKARIA PUTEH PEUDADA/01-05-1989 53 1111032904100002 111103105680002 V 4 V
28 TIHALIMAH RISYAD MEE PANGWA/01-07-1963 59 1111030301110018 1111034107630048 V 3 V
29 ROSNIDAR HARUN KEUDE LAPANG/21-12-1981 41 1111032004120008 1111046112810001 V 1 V
30 ANISAH USMAN MNS PULO/11-12-1982 40 1111031903100001 1111035112820002 V 1 V
MENGETAHUI,
KEPALA BAITUL MAL
( …………………………………………………………….)

8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 3
TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir

CATATAN ;

UEN
DARI BAITUL MAL DALAM 5 TAHUN

ALAMAT
RI Tahun 2017 s/d 2021 )
PEKERJAAN /
KET
NOMOR HP USAHA
INSTANSI ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN SEKARANG
BELUM PERNAH
LAIN
V DUSUN GARUDA MNS.PULO PEUDADA PETANI

V DUSUN GARUDA MNS.PULO PEUDADA MRT
V PELABUHAN MNS.PULO PEUDADA NELAYAN
V PELABUHAN MNS.PULO PEUDADA MRT
……………….. , ……………………. 2022

KEPALA SEKRETARIAT
( …………………………………………………………….)
NIP.
PANGKAT

Formulir Mustahik BMK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Mustahik BMK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA …………

PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MA

NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR JUMLAH

KETERANGAN DALAM PENGISIAN

1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir

V PELABUHAN MNS PULO PEUDADA 2011 PETANI

……………….. , ……………………. 2022

SETATUS DALAM PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 5

1 NASRUDDIN MNS.LEUNG/11-06-1978 44 1111031012120005 1118031108780001 V 4 V V

KETERANGAN DALAM PENGISIAN

1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir

GARUDA MNS PULO PEUDADA PETANI

……………….. , ……………………. 2022

SETATUS DALAM PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM

JUMLAH TIDAK ADA ( KONDISI SAAT

KETERANGAN DALAM PENGISIAN

1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir

DARI BAITUL MAL DALAM 5 TAHUN

V DUSUN GARUDA MNS.PULO PEUDADA PETANI

……………….. , ……………………. 2022

Anda mungkin juga menyukai