KOTA BANJAR
TAHUN 2022
Desa/ Kelurahan:
ALAMAT KETERANGAN
TEMPAT
JENIS MENJADI
NO NAMA NIK TANGGAL UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN DSN/ DESA/
KELAMIN LINMAS SEJAK LING RT RW KELURAHAN KECAMATAN
LAHIR
TAHUN
Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah
(....................................}