E B
SD NEGERI ............................................
Alamat : ...............................................................
NG A
EST R
H I W IC G P
A R A E B A H IN
TIDAK
NO NAMA SISWA ALAMAT RUMAH MELANJUTKAN KE KET
MELANJUTKAN
1 ANTO DESA SALEM SMPN 1 SALEM -
2 ANDI DESA SALEM SMPN 2 SALEM -
3
4
5
dst.
.................................................
NIP. ..........................................