PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU

SD NEGERI : PRINGGOWIRAWAN 02
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK

SAMIDI, S.Pd.M.Si
1 IV 1 1 2 4
NIP : 19690921 199308 1 002
SITI UMI KHOIRIAH, S.Pd
2 IV 1 1 3
NIP : 19620410 1982012007 1
SUYEK KASIYATUN, S.Pd
3 IV 1 1 3
NIP.196103081982012012 1
SUKIRNO HADI, S.Pd
4 IV 1 1 - 2
NIP.196007121982011010
SISWOYO, S.Pd
5 IV 1 1 I 3
NIP.195803121981121002
SUGITO, S.Pd
6 IV 1 1 - 2
NIP.196202281985041004
PURWADI, S.Pd
7 III 1 1 2 4
NIP.19660808 2002121006

JUMLAH 7 7 7 21
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA

Sumberbaru, 31 Desember 2017

Kepala SD Negeri : Pringgowirawan 02
Kecamatan Sumberbaru

SAMIDI, S.Pd.M.Si
NIP. 19690921 199308 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMP NEGERI 01
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA Sumberbaru, 31 Desember 2017
Kepala SMP Negeri 01
Kecamatan Sumberbaru
.

-------------------------------
NIP NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMP NEGERI 02
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA
Sumberbaru, 31 Desember 2017
Kepala SMP Negeri 02
Kecamatan Sumberbaru

-----------------------------------------
. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMK NEGERI 07
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA
Sumberbaru, 31 Desember 2017
Kepala SMK Negeri 07
Kecamatan Sumberbaru

-----------------------------------
NIP
.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
KAWIN KE
1. Siti Asiyah Jember 8/20/1970 3509035008700000 12/1/1989 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENG.(KHUSUS aa)
1 Wahyu Shinto Andari Jember 5/15/1992 AK Siti Asiyah P Tidak Sudah Tidak Tidak
2 Dwi Hasto Prahastomo Jember 8/16/1994 AK Siti Asiyah L Tidak Belum Tidak Tidak
3 Priambudi Nugroho Jember 8/1/2002 AK Siti Asiyah P Dapat Belum Tidak Tidak

CACATAN : ANAK DITULIS SEMUA WALAUPUN TIDAK MASUK TUNJANGAN

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
KAWIN KE
1. Samsul Mu'arif Jember 10/10/1964 3509031010640001 Tani 11/1/1985 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENG.(KHUSUS aa)
1 Reni Ika Wijayanti Jember 2/11/1988 AK Samsul Mu'arif P Tidak Sudah Sudah Tidak
2 Arif Dwi Lutfianto Jember 7/9/1990 AK Samsul Mu'arif L Tidak Sudah Sudah Tidak
3 Risqi Binti Mu'arif Jember 7/8/1994 AK Samsul Mu'arif P Tidak Sudah Belum Tidak

CACATAN : ANAK DITULIS SEMUA WALAUPUN TIDAK MASUK TUNJANGAN

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
KAWIN KE
1 Mukilan Jember 6/25/1955 3508082506550001 Wiraswasta 7/17/1984 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENG.(KHUSUS aa)
1 Mofit Awalludin B Lumajang 6/25/1985 AK Mukilan L Tidak Sudah Sudah Tidak
2 Retno Dwi Anggraeni Lumajang 3/11/1991 AK Mukilan P Tidak Sudah Sudah Tidak
3 Endah Tri Wulandari Lumajang 7/7/1993 AK Mukilan P Tidak Sudah Sudah Tidak
4 Dimas Lestari Widodo Lumajang 6/26/1998 AK Mukilan L Dapat Belum Belum Masih
5. Abi Nata Legawa Lumajang 12/16/2005 AK Mukilan L Dapat Belum Belum Masih

CACATAN : ANAK DITULIS SEMUA WALAUPUN TIDAK MASUK TUNJANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SD NEGERI : PRINGGOWIRAWAN 02
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK

SAMIDI, S.Pd.M.Si
1 IV 1 1 2 4
NIP : 19690921 199308 1 002
SITI UMI KHOIRIAH, S.Pd
2 IV 1 1 1 3
NIP : 19620410 1982012007
SUYEK KASIYATUN, S.Pd
3 IV 1 1 1 3
NIP.196103081982012012
SUKIRNO HADI, S.Pd
4 IV 1 1 - 2
NIP.196007121982011010
SISWOYO, S.Pd
5 IV 1 1 - 2
NIP.195803121981121002
SUGITO, S.Pd
6 IV 1 1 - 2
NIP.196202281985041004
PURWADI, S.Pd
7 III 1 1 2 4
NIP.19660808 2002121006

JUMLAH 7 7 6 20
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA

Sumberbaru, 30 Desember 2017

Kepala SD Negeri : Pringgowirawan 02
Kecamatan Sumberbaru

SAMIDI, S.Pd.M.Si
NIP. 19690921 199308 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMP NEGERI 01
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA Sumberbaru, 30 Desember 2017
Kepala SMP Negeri 01
Kecamatan Sumberbaru
.

-------------------------------
NIP NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMP NEGERI 02
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA
Sumberbaru, 30 Desember 2017
Kepala SMP Negeri 02
Kecamatan Sumberbaru

-----------------------------------------
. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT PENDIDIKAN KEC.SUMBERBARU
SMK NEGERI 07
KECAMATAN SUMBERBARU

GOL JUMLAH
NO NAMA / NIP JLH KET
RUANG PEGAWAI SUAMI/ISTRI ANAK
 JUMLAH
CACATAN :JUMLAH ANAK YANG MASUK TUNJANGAN SAJA
Sumberbaru, 30 Desember 2017
Kepala SMK Negeri 07
Kecamatan Sumberbaru

-----------------------------------
NIP
.
 Form : Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap Instansi : ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
Instansi Induk * ) : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

Bendahara/Pembuat Daftar Gaji : UPT Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

2. NIP : ……………………………………………………………………………
3. Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………………………………………
4. TMT Golongan ( Ruang ) : ……………………………………………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
6. Jenis kelamin ** ) : Laki-laki / Wanita
7. Agama/Kebangsaan : ……………………………………………………………………………
8. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………
9. TMT Capeg : ……………………………………………………………………………
10. Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb II / PNSP dpk I / PNSP dpk II/
PNSD I / PNSD I dpk II / PNSD dpk II / PNSD II/ PNS dpb Ins Lain -
Swasta / PNS dpk Ins.Lain (Swasta ) / PNSD dpb Pusa / PNSD -
dpk Pusat .

11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg / Peg. Tetap / MPR / Pen.Uang Tunggu / Peg. Seorang / Cuti-
Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Sementara-
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens.Peg.Neg. dpk Jab.Semula)

12. Gaji Menurut ( PP/SK ) : PP Nomor : Tahun Gaji pokok Rp. ……………………..
13. Besar Penghasilan : ……………………………………………………………………………
14. Jabatan Struktural/Fungsional : ……………………………………………………………………………
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ……………………………………………………………………………
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : ……………………………………………………………………………
17. Masa Kerja Golongan : ……………………………...………….…...Tahun …………………...Bulan
Masa Kerja keseluruhan : ……………………………...…………..…..Tahun …………………...Bulan

Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila ketarangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Sumberbaru, 30 Desember 2018

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

………………………………….. …………………………….
NIP. NIP.

Cacatan :
* ) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai Ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
** ) Coret yang tidak perlu
dpb I / II Diperbantukan pada Daerah TK. I / II
dpk I / II Dipekerjakan pada Daerah TK. I / II
dpb = Diperbantukan : dpk = Diperkerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
KAWIN KE
1. Bondan Sri Sapto S Njajuk 3/7/1961 3609034703610003 10/7/1982 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK KEPUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENG.(KHUSUS aa)
1. Adnan Eka Zein P Jember 1/15/1984 AK Bondan Sri Sapto P L Tidak Sudah Sudah Tidak
2 Adven Bayu Purbasandy P Jember 5/7/1990 AK Bondan Sri Sapto P L Tidak Belum Sudah Tidak
3 Anggita Lintang C.P.P Jember 6/2/1994 AK Bondan Sri Sapto P P Tidak Sudah Sudah Tidak

CACATAN : ANAK DITULIS SEMUA WALAUPUN TIDAK MASUK TUNJANGAN

 SURAT KETERANGAN
NOMOR :422.3 / 056 / 413.31.20524074 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku Kepala Instansi : UPTD SATDIK SDN SUMBERAGUNG 02
Kecamatan Sumberbaru

Nama : SITI ZULAECHAH,S.Pd

NIP : 196204281983032009
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I/ IV a
Jabatan : Plt Kepala Sekolah
Alamat Instansi : Dusun Tambakrejo Desa Sumberagung Kec.Sumberbaru Kab.Jember

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Guru,untuk mencabut tunjangan : Suami, Karena : Meninggal Dunia

Nama : SRI WAHYUNI,S.Pd

NIP : 196407061992022001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Guru
Alamat Instansi : Dusun Tambakrejo Desa Sumberagung Kec.Sumberbaru Kab.Jember

Demikian atas kebijakannya disampaikan terima kasih

Mengetahui Sumberbaru, 28 Juli 2021

Yang diberi keterangan Yang memberi keterangan

SRI WAHYUNI,S.Pd SITI ZULAECHAH,S.Pd

NIP.196407061992022001 NIP. 196204281983032009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form. Model.C

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : NIP.
2 Tempat /Tgl.lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan * )
6 Jabatan Struktural/Fungsional :
7 Pangkat / Golongan :
8 Pada Instansi.DEP./Lembaga :
9 Masa Kerja Golongan : Thn. Bln masa kerja tambahan : Thn. Bln.
Masa kerja keseluruhan : Thn. Bln.
10 Nomor dan Tanggal SK terakhir :
11 Alamat Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesunguhnya bawah saya :

a. Disamping jabatan tersebut , bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan : Rp. sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

NO Nama Istri / Suami / Anak TANGGAL Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
( Umur )
1
2
3
4
5
6

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalan daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
hak saya.

Mengetahui : Jember :
Kepala desa/Kelurahan Yang bersangkutan

-------------------------------------- ---------------------------------------
Mengetahui : NIP.
Camat ………………….

-----------------------------------------
I BERKAS USULAN GAJI TERUSAN 4 BULAN DARI MENINGGAL

1 FOTO COPY SK TINGKAT DAN BERKALA TERAKHIR

2 FOTO COPY SURAT KEMATIAN
3 FOTO COPY KTP AHLI WARIS
4 DAFTAR GAJI RANGKAP. 4
MASING-MASING RANGKAP 3 ( TIGA ) DAN DILEGALISIR

II BERKAS USULAN PERMINTAAN UANG DUKA/WAFAT 3 KALI GAJI

1 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS BERMSTERAI

2 FOTO COPY SK CAPEG ( ANGKATAN )
3 FOTO COPY SK PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
4 FOTO COPY SK TINGKAT DAN BERKALA TERAKHIR
5 FOTO COPY KARPEG
6 FOTO COPY KTP AHLI WARIS
7 FOTO COPY SURAT NIKAH
8 FOTO COPY SURAT KEMATIAN
9 FOTO AHLI WARIS 4X6
10 SPP GAJI TERUSAN RANGKAP 4
MASING-MASING RANGKAP 3 ( TIGA ) DAN DILEGALISIR

III BERKAS USULAN SKPP PENSIUN

1 FOTO COPY SK
2 FOTO COPY SPJ GAJI TERAHKIR
3 SPP GAJI SESUAI TMT PENSIUN
4 FOTO COPY MODEL DK
5 FOTO AHLI WARIS 4X6
6 PENGATAR DARI LEMBAGA
MASING-MASING RANGKAP 3 ( TIGA ) DAN DILEGALISIR
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
KAWIN KE
1. SANIAH Jember 7/26/1970 3500066607700001 Mengurus Rumah Tangga 6/22/1987 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
3 JESSICA SEPTINA TRININGSI Jember 9/14/2001 AK SANIAH P Dapat Belum Tidak MASIH KULIAH

CACATAN : ANAK DITULIS SEMUA WALAUPUN TIDAK MASUK TUNJANGAN

 PENGHASILAN

KEPUTUSAN
PENG.(KHUSUS aa)
H KULIAH