Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAKSANAAN SKREENING KUSTA PUSKESMAS LICIN

KABUPATEN :
KECAMATAN/PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TANGGAL :
SASARAN :

JENIS
HASIL
KELAMIN
NO NAMA SISWA ALAMAT
BERCAK BERCAK
L P
(-) (+)

TOTAL

Mengetahui, Licin, ................................


Kepala Puskesmas Licin Petugas Pelaksana

dr. Nira Ista Dewi Shinta Amalia Mahfidasari


NIP. 19730527 200112 2 002 NIP. 19880603 201704 2 004

Anda mungkin juga menyukai