Form Pelaksanaan Skreening Kusta Puskesmas Licin
Form Pelaksanaan Skreening Kusta Puskesmas Licin
KABUPATEN :
KECAMATAN/PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TANGGAL :
SASARAN :
JENIS
HASIL
KELAMIN
NO NAMA SISWA ALAMAT
BERCAK BERCAK
L P
(-) (+)
TOTAL