FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK GAGAL SEK

KECAMATAN : …………………………….

ALAMAT LENGKAP TINGKAT KESEJAHTERAAN GANGGUAN FISIK GANGGUAN MENTAL

NO. WA MATA
TEMPAT JENIS YANG PENCAHARI
NO NAMA NIK TGL LAHIR
LAHIR KELAMIN DAPAT AN
DIHUBUNGI AYAH/IBU
KP./JALAN RT RW DESA KEC SEJAHTERA MENENGAH KURANG YA TIDAK YA TIDAK
AN PENDUDUK GAGAL SEKOLAH
N : …………………………….

MEMILIKI KIP (KARTU BERMINAT

PUTUS SEKOLAH PADA TINGKAT PUTUS SEKOLAH PADA KELAS ALASAN PUTUS SEKOLAH HAMBATAN MELANJUTKAN SEKOLAH
INDONESIA PINTAR) MELANJUTKAN SEKOLAH

SD : SMA : KEINGINAN PERNIKAHA MINAT TUNTUTAN PERSEPSI

YA TIDAK SD SMP SMA SMP : 7/8/9 EKONOMI YA TIDAK EKONOMI
1/2/3/4/5/6 10/11/12 SENDIRI N BEKERJA KERJA KELUARGA