FORM 3.B.

3 RUMAH TERLAYANI SPAM KABUPATEN

NAMA
NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA RW RT KEPALA NIK
KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7
LAYANI SPAM KABUPATEN/KOTA…......

JARAK SUMBER AIR KE

JUMLAH KONDISI EKONOMI
SUDAH TERLAYANI BELUM PENAMPUNGAN
ANGGOTA KELUARGA
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
8 9 10 11 12 13 14 15
 FORM 3.B.4 R

KEPADATAN KLASIFIKASI KONDISI

NO KECAMATAN KELURAHAN RW RT PENDUDUK PERKOTAAN/PE RISIKO
(JIWA/HA) RDESAAN SANITASI

1 2 3 4 5 6 7 8
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD KABUPATEN/KOTA …........................

AKSES DASAR/
KONDISI EKONOMI
TANPA AKSES AKSES LAYAK
KELUARGA
JUMLAH PERDESAAN
NAMA KEPALA
NIK ANGGOTA
KELUARGA
RUMAH CUBLUK
NON
MBR BABS (PERKOTA CUBLUK
MBR
AN)
9 10 11 12 13 14 15 16
....................

AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T

TANGKI TANGKI TANGKI TANGKI IPALD

IPALD IPALD
SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK KAWASAN
PERMUKIMAN PERKOTAAN
INDIVIDUAL KOMUNAL INDIVIDUAL KOMUNAL TERTENTU
17 18 19 20 21 22 23 25