HASIL VERIFIKASI RUMAH DAN PSU RUMAH SUBSIDI

3.JALAN 4.SALURAN/DRAINAS
1.JARINGAN 2.JARINGAN LISTRIK LINGKUNGAN 5.PLAFON 6.SANITASI
E LINGKUNGAN
BERSIH SELESAI/NBERFUNG BELUM SELESAI
NAMA
NAMA NO.UNIT SI
NO PROVINS PENGEMBA NAMA NIK KET.
I PERUMA RUMAH SURAT
NG DEBITUR SURAT BUKTI SURAT
HAN ADA/
BERFU ADA/ PEMBAYARAN PERKERAS PERNYATA JAMINAN
TERPA BERFUNG SELESAI BERFUNGSI AN SELESAI BERFUNG TERPASAN ADA BERFUNGSI
N TERPASAN BIAYA AN BADAN KEPADA
SA NG SI BERSEDIA SI G
GSI G PENYAMBUNGA JALAN BANK
N LISTRIK DARI MENYELESA PELAKSAN
PLN IK AN A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
AMBAR F01-03 3201122701
1 JAWA PT AMBAR ANDREANS ADA YA ADA YA YA YA YA YA YA YA YA
GRAHA TELAGA 890003
BARAT\ SEJAHTER YAH
TIGA
FIRDAUS

BOGOR 25 Maret
2021 BTN
KC.BOGOR

( )
 SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

No. Surat Pernyatan : 021/SLF/CMB/III/2021

Tanggal : 01 Maret 2021
Lampiran : 1. Lampiran Ceklist Rumah
2. Foto Rumah

Pada hari ini, Senin tanggal 01 bulan Maret tahun 2021, yang bertanda tangan dibawah ini
Penyedia Jasa Pengawasan:

Nama Penanggung Jawab : Oji Sumarji

Nama Perusahaan : PT. Citra Makmur Bogor
Usaha : Bangunan
Alamat : JL. Raya Laladon No 10 Rt 004/001Kec. Ciomas Kab. Bogor
Telepon : 0821-2409-0599
Email : ptcitramakmurbogor@yahoo.com

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada :

1) Nama Bangunan : Perumahan Ambar Telaga 2 & 3 Residence
2) Alamat Bangunan : Desa Ranca Bungur, Kec. Mekarsari, Kab. Bogor
3) Posisi Kordinat : -6523978,106698424,323
4) Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal
5) Klasifikasi Kompleksitas : Sederhana
6) Ketinggian Bangunan : 4 Meter
7) Jumlah Lantai Bangunan : 1 (satu)
8) Luas Lantai Bangunan : 29 M2
9) Luas Tanah : 60 M2

Berdasarakan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangungan, meliputi :
i. Perysaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung;
iii. Persyartan arsitektur Bangunan Gedung.
b. Pemeriksaan persyaratan kendala Bangunan Gedung, meliputi :
i. Perysaratan keselamatan;
ii. Persyaratan kesehatan;
iii. Persyaratan kenyamanan;
iv. Persyaratan kemudahan.
Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan
pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik
Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau
penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai
dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Bogor, 01 Maret 2021

Pelaksana Pemeriksa Kelaikan Fungsi,

LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN
 KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN RUMAH

Checklist
Kesesuaian Kondisi
Hasil Faktual Dengan
Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar terbangun Keterangan
Kondisi
Faktual

Tidak
Sesuai,Sesuaisad
yaitu...
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan
a. Bangunan Rumah (Fungsi Bangunan
Gedung) Sesuai

b. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam

Bangunan Gedung Sesuai

c. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil

Bangunan Gedung Sesuai

d. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas

Bangunan Gedung
Hasil
1) Luas Lantai Dasar Bangunan Pengukuran
Kondisi Faktual :
30m2 Sesuai 30m
2) Luas Total Lantai Bangunan 30m2 Sesuai
3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai Sesuai
4) Ketinggian Bangunan 5,3m2 Sesuai
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 9m2 Sesuai
6) Jarak Sempadan :
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 6,5m2 Sesuai
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Dengan Batas
Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri
- Jarak Bangunan Gedung Dengan
Batas Kanan
- Jarak Bangunan Gedung Dengan
Batas Belakang 1,8m2 Sesuai
8) Jarak Antar Bangunan
Pemeriksaan Penampilan Bangunan
e.
Gedung
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual

Tidak
Sesuai
Sesuai,
yaitu...
1) Bentuk Bangunan Gedung - Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan
- Sesuai
Gedung
3) Tampak Bangunan - Sesuai
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
4) Bentuk dan Penutup Atap
□ Rusak Sesuai
Bangunan Gedung
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak

5) Profil,Detail, dan Materai □ Rusak Ringan

□ Rusak Sesuai
Bangunan
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
6) Batas Fisik Atau Pagar
□ Rusak Sesuai
Pekarangan
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
7) Kulit Atau Selubung Bangunan □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam
f.
Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
2)Bidang-Bidang Dinding □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
3) Dinding-Dinding Penyekat □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
4) Pintu/ Jendela □ Rusak Ringan Sesuai
□ Rusak
 Checklist
Kesesuaian
Hasil Kondisi Faktual
Pengukuran Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Teknis Dan Keterangan
Kondisi
Faktual Gambar terbangun

Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
Sedang
□ Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 60cm
6) Tinggi Lantai Dasar 20cm
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
7) Ruang Rongga Atap □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
8) Penutup Lantai □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
9) Penutup Langit-langit □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan
g. Keseimbangan,Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan 20-30 cm
2) Ruang Terbuka Hijau
9 m2
Pekarangan
3) Pemanfaatan Ruang
Taman
Sempadan Bangunan
4) Daerah Hijau Bangunan 9 m2
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
5) Tata Tanaman □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
6) Tata Perkerasan Pekarangan □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
√ Tidak Rusak
-Sirkulasi Manusia □ Rusak
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Teknis Dan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
Ringan
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
-Sirkulasi Kendaraan □ Rusak Sesuai
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
8) Perabot Lansekap (landscape □ Rusak Ringan
□ Rusak Sesuai
Furniture)
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak
9) Pencahayaan Ruang Luar□ Rusak Ringan
Bangunan Gedung □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Sistem Struktur

Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat
Diamati)
√ Tidak Rusak
- Pengamatan Visual terhadap □ Rusak Ringan
Sesuai
Kerusakan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: ...
- Kesesuaian Rencana Teknis dan - Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non - - -
Destruktif
- Pengujian Kekuatan dan - - -
Material
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Teknis Dan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
(Apabila Diperlukan)
2) Kolom
√ Tidak Rusak
- Pengamatan Visual Terhadap □ Rusak Ringan
□ Rusak - -
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: ...
- Kesesuaian dengan Rencana - Sesuai
Teknis dan Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non ... - -
Destruktif
- Pengujian Kekuatan dan ... - -
Material (Apabila Diperlukan)
3) Balok Lantai
√ Tidak Rusak
- Pengamatan Visual Terhadap □ Rusak Ringan
Kerusakan □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran
- Kesesuaian dengan Rencana Sesuai
Teknis dan Gambar Terbangun -
- Penggunaan Peralatan Non - -
Destruktif ...
- Pengujian Kekuatan dan - -
Material (Apabila Diperlukan) ...
4) Rangka Atap
- Pengamatan Visual Terhadap √ Tidak Rusak
Kerusakan □ Rusak Ringan
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Teknis Dan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: ...
- Kesesuaian dengan Rencana - Sesuai
Teknis dan Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non ... - -
Destruktif
- Pengujian Kekuatan dan ... - -
Material (Apabila Diperlukan)

b. Pemeriksaan Sistem Instalasi

Listrik
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Sumber Listrik □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
2) Panel Listrik □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
3) Instalasi Listrik □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
4) Sistem Pembumian □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Teknis Dan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
Pemeriksaan Sistem
a.
Penghawaan
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Ventilasi Alami □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
2) Ventilasi Mekanik □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat

b. Pemeriksaan Sistem
Pencahayaan
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Sistem Pencahayaan Alami □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
2) Sistem Pencahayaan Buatan □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Penyediaan
c.
Air Bersih/Minum
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Sumber Air Bersih/Minum □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Teknis Dan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
2) Sistem Distribusi Air (Apabila
□ Rusak Sesuai
Bersih/Minum Diperlukan)
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
3) Kualitas Air Bersih/Minum □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
d. Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water)
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Peralatan Saniter □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
2) Instalasi Inlet/Outlet □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
3) Sistem Jaringan Pembuangan □ Rusak Sesuai (Apabila
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
4) Sistem Penampungan Dan Sesuai (Apabila
Pengolahan □ Rusak
Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...

e. Pemeriksaan Sistem Pengolaham

Kotoran dan Sampah
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Penampungan Sementara Dalam (Apabila
□ Rusak Sesuai
Persil Diperlukan)
Sedang
□ Rusak Berat

f. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air

Hujan (Grey Water)
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
□ Rusak Ringan dan Pengujian
1) Sistem Penangkapan Air (Apabila
□ Rusak Sesuai
Hujan,Termasuk Talang Diperlukan)
Sedang
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
2) Sistem Penyaluran Air □ Rusak Ringan dan Pengujian
Hujan,Termasuk Pipa Tegak Dan □ Rusak Sesuai (Apabila
Drainase Dalam Persil Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat
√ Tidak Rusak Hasil Pengetesan
3) Sistem □ Rusak Ringan dan Pengujian
Penampungan,Pengolahan,Peresapan □ Rusak Sesuai (Apabila
Dan/Atau Pembuangan Air Hujan Sedang Diperlukan)
□ Rusak Berat

g. Pemeriksaan Penggunaan Bahan

Bangunan Gedung
1) Bahan Bangunan yang Pengukuran
Mengandung Bahan √ Tidak Ada Sesuai Menggunakan
Berbahaya/Beracun □ Ada,yaitu .. Peralatan
2) Bahan Bangunan yang Pengukuran
Menyebabkan Efek Silau Dan √ Tidak Ada Sesuai Menggunakan
Pantulan □ Ada,yaitu .. Peralatan
4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam

Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas 4 Orang
Okupansi
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu...
b. Pemeriksaan Kondisi Udara
Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang 25-27 C - -
2) Kelembaban Ruang ...% - -

c. Pemeriksaan Pandangan Dari

dan Ke Dalam Bangunan Gedung
√ Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang Mengganggu - -
ke Luar Bangunan □ Mengganggu,
yaitu...
√ Tidak
2) Pandangan dari Luar Mengganggu - -
Bangunan □ Mengganggu,
yaitu...
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
Pemeriksaan Sarana Hubungan
a. Horisontal
Antarruang/Antarbangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
Pengukuran Dimensi dan Arah Dimensi: 70cm
Bukaan Arah: - -
Dalam&Luar
Bukaan: Searah
√ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
Pengamatan Visual terhadap
□ Rusak - -
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi dan Pengujian
Faktual Dengan Rencana Teknis - Sesuai (Apabila
Dan Gambar Terbangun Diperlukan)

Pemeriksaan Kelengkapan
b. Prasarana dan Sarana Bangunan
Gedung
1) Toilet
Pengukuran Dimensi dan Arah Dimensi:
Bukaan 1,5x1,80m
Arah: Dalam
Bukaan: Searah
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi Faktual
terbangun

Tidak
Sesuai Se suai,
yaitu...
V Tidak Rusak
Pengamatan Visual terhadap a Rusak Ringan
Kerusakan a Rusak Sedang
a Rusak Berat
Hasil Pengetesan dan
Pengujian (Apabila
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Sesuai Diperlukan)
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
2) Tempat Sampah
Pengukuran
Dimensi Dimensi: ...
dan Arah Arah:
Bukaan Bukaan: ...
V Tidak Rusak
Pengamatan Visual terhadap a Rusak Ringan
Kerusakan a Rusak Sedang
a Rusak Berat
Hasil Pengetesan dan
Pengujian (Apabila
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Sesuai Diperlukan)
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

HASIL PEMERIKSAAN LAIK FUNGSI BANGUNAN

1. Kondisi Keseluruhan Kurang Sedang Baik Sangat Baik
2. Estimasi Sisi Material : 15 Tahun
3. Kesimpulan : LAIK FUNGSI
4. Pemeriksa : Amir Syarifudin ST
Tanggal : 01 Maret