PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 27 JANUARI 2018

Nomor : …………....….M/RSUD/I/2018
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama MUH. RESKI RAMADHAN ……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Musdalifah, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 27 Januari 2018 No. Pol: B / 25 / I /2018 / Sekta , maka pada hari sabtu tanggal
dua puluh tujuh bulan Januari tahun dua ribu delapan belas bertempat di RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi
IGD : 982/244821, yang menurut surat tersebut adalah : ….……………………………………….
Nama : MUH. RESKI RAMADHAN ………….……………………………………….
Umur : 21 tahun ………….…………………….……………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki …………….…..…...………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa …………………………………….………………………..……….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Andi Pangeran Pettarani II Kota. Makassar ……….……………………..

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ………………………………
2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak bengkak dan merah pada punggung kaki kiri sampai pergelangan ukuran
12x6 cm ............................................................................................................................
- Tampak luka gores pada telapak kaki kiri ukuran 1,5 x 0,5 cm ……………………………….
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik .…………………………………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh satu tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan tampak bengkak dan merah pada punggung kaki kiri sampai
pergelangan ukuran dua belas sentimeter kali enam sentimeter, tampak luka gores pada telapak
kaki kiri ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter yang disebabkan
karena persinggungan dengan benda tumpul …….………………………………………………….
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Musdalifah
Dokter Jaga IGD