PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 08 DESEMBER 2017

Nomor : ………..….M/RSUD/XII/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama A F D A L ……………......……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nina Nisrina, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 07 Desember 2017 No. Pol: B / 136 /XII/2017/Sek, maka pada hari kamis
tanggal tujuh bulan desember tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi
IGD : 306/243005, yang menurut surat tersebut adalah : ….………………………………………
Nama : A F D A L …………………………….……………………………………….
Umur : 16 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki laki .…..…………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Pelajar …...…………………………………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Deppasawi Kec. Tamalate Kota. Makassar ..……………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….
2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak bengkak pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri …………………………..
- Tampak merah pada bagian bawah kelopak mata kiri ………………………………………
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur enam belas tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan tampak bengkak pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri, tampak merah pada
bagian bawah kelopak mata kiri yang disebabkan karena persinggungan dengan benda
tumpul …….……………………………………………………………………………………………….
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Nina Nisrina Nasir

Dokter Jaga IGD