FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) 

 
Yang bertandatangan di bawah ini,  

Nama  :   ……………………………………………………………………. 

Tgl. Lahir  :  ……………………………………………………………………. 

Alamat  :  ……………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………. 

    ⬜Pasien NRM : ……………………………….. ⬜Keluarga  

Hubungan dengan pasien  :  ………………………………………(Diisi bila keluarga pasien) 

Nama Pasien  :  ……………………………………………………………………. 

NRM  :  ……………………………………………………………………. 
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas : .......................................... 
................................................................................................................................................................. 

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada 
saya. 
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, 
maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran. 
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya. 

Tanggal  Jam  Pasien/Wali*) 

     
 
 
 

*)Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang 
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut. 

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018 (038) Formulir Second Opinion