STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa pasien menolak

PENGERTIAN tindakan medis yang dilakukan walaupun telah diberikan
penjelasan oleh dokter yang berwenang.

TUJUAN

KEBIJAKAN

1. Petugas kesehatan menjelaskan rencana asuhan kepada

pasien/keluaga
2. Jika pasien menolak, petugas kesehatan menjelaskan resiko
yang bisa terjadi bila menolak rencana asuhan dan
memberitahu alternative rencana asuhan bila ada
3. Jika pasien tetap menolak, petugas kesehatan meyakinkan
pasien dan keluarganya untuk mempertimbangkan
keputusannya dalam menolak tindakan medis yang akan
dilakukan
4. Jika pasien tetap menolak juga, petugas kesehatan
PROSEDUR menyerahkan formulir penolakan tindakan medis kepada
pasien/keluarga untuk dibaca
5. Petugas kesehatan mempersilahkan pasien/keluarga untuk
menandatangani dan membubuhkan nama jelas dan sertakan
tanda tangan dan nama jelas saksi dibawah tanda tangan
pasien/keluarga. Saksi terdiri atas 3 orang :
a. 1 orang perawat/bidan
b. 1 orang dari dokter
c. 1 orang dari pihak pasien
6. Jika pasien tidak dapat menandatangani, pasien dapat
membubuhkan cap jempol ibu jari.
 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Ruang Bersalin
5. HCU