Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk

mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien dengan
indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan umum. (sesuai SPO)

1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak
membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin
pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal
terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring
pengkajian ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk
jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat,
gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak
ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi
sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa
tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian
berikan tanda centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan
pasien.
9. Isi kolom batuk dan penurunan Berat Badan sesuai dengan kriteria yang ada
10. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja
b. Poliklinik disegerakan : Jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : Jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11. Nama petugas : Isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining
12. Tanda tangan : Tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.