BERITA ACARA PENGAWASAN STUFFING/VERIFIKASI LAPANGAN

STASIUN KARANTINA,PENGENDALIAN MUTU DAN

KEAMANAN HASIL PERIKANAN BAUBAU
Jln. Sultan Dayanu Ikhsanuddin No.20 Kota Baubau. Telp/Fax (0402) 2823214
Laman : www.kkp.go.id Pos Elektronik : baubau@bkipm.kkp.go.id

Pada hari ini, ………tanggal ….. bulan…………tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (2023) Pukul
……….. WITA, Berdasarkan Surat Tugas No. _____/36.0/TU-330/_____/2023 Menyatakan telah
melakukan pengawasan Stuffing/Verifikasi lapangan sebagai berikut:

Nama Pemohon : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………
Nomor PP : …………………………………………………
Area Tujuan : …………………………………………………
No Jenis Komoditi Kondisi Jumlah Keterangan
. (segar/kering/ (ekor/kg/ltr)
basah/beku)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

……..……, ……….…… 2023

Petugas Pemohon atau yang Mewakili

(…………………………..) (……………………………..)

BERITA ACARA PENGAWASAN STUFFING/VERIFIKASI LAPANGAN

STASIUN KARANTINA,PENGENDALIAN MUTU DAN
KEAMANAN HASIL PERIKANAN BAUBAU
Jln. Sultan Dayanu Ikhsanuddin No.20 Kota Baubau. Telp/Fax (0402) 2823214
Laman : www.kkp.go.id Pos Elektronik : baubau@bkipm.kkp.go.id

Pada hari ini, ………tanggal ….. bulan…………tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (2023) Pukul
……….. WITA, Berdasarkan Surat Tugas No. _____/36.0/TU-330/_____/2023 Menyatakan telah
melakukan pengawasan Stuffing/Verifikasi lapangan sebagai berikut:

Nama Pemohon : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………
Nomor PP : …………………………………………………
Area Tujuan : …………………………………………………
No. Jenis Komoditi Kondisi Jumlah Keterangan
(segar/kering/ (ekor/kg/ltr)
basah/beku)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……..……, ……….…… 2023

Petugas Pemohon atau yang Mewakili

(…………………………..) (……………………………..)