PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan
Telp. 0341 – 4342036 / 085100532160
Email : puskesmaskromengan@gmail.com
Malang – 65191

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.106/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN DI UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar yang
sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kromengan tentang
pendelegasian wewenang Kepala Puskesmas kepada pelaksana
kegiatan di UPTD Puskesmas Kromengan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA
PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPTD
PUSKESMAS KROMENGAN.

Kesatu : Kriteria pendelegasian wewenang sebagaimana terlampir pada surat

keputusan ini.
Kedua : Menunjuk pelaksana kegiatan yang diberikan kewenangan oleh
Kepala Puskesmas sebagaimana lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Daftar nama pelaksana yang dimaksud dalam diktum kedua
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kromengan
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN,

HERAWATI
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KROMENGAN
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.106/2016
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA
PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN DI UPTD PUSKESMAS
KROMENGAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

A. Kriteria pendelegasian wewenang jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka
wewenang didelegasikan kepada :
1. Kepala Tata Usaha
2. Penanggung Jawab Admen, UKM, UKP
3. Penanggung Jawab Program / Penanggung Jawab
Kriteria yang boleh dilakukan antara lain :
1. Mewakili rapat
2. Membuat disposisi surat
Kriteria yang tidak boleh dilakukan antara lain :
1. Mengambil keputusan
2. Membuat surat keputusan
3. Menandatangani MOU dengan pihak ketiga
4. Memutuskan kegiatan yang tidak direncanakan

B. Kewenangan paramedis dilakukan apabila

1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat
karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Pembedahan dan pemberian anestesi boleh dilakukan oleh petugas paramedis
apabila dokter tidak ada di tempat dikarenakan tugas kedinasan atau
berhalangan hadir
4. Permintaan pasien untuk diperiksa paramedis
5. Dokter tidak bertugas di Pustu dan Polindes maka didelegasikan kepada bidan
atau perawat di Desa

C. Kewenangan terhadap petugas rekam medis yang diberikan kepada petugas yang
sudah memahami manual rekam medis
D. Kewenangan bendahara diberikan kepada petugas yang sudah memahami
managemen tata kelola keuangan

E. Kewenangan tata usaha diberikan kepada petugas yang sudah memahami

penatalaksanaan kepegawaian dan kearsipan

F. Kewenangan diberikan bagi bidan di desa dan perawat di desa selama

menjalankan tugasnya

G. Kewenangan laboratorium bila petugas tidak ada diberikan kepada tenaga yang
sudah terlatih dan hanya boleh melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
 PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS
KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

N
RUANG NAMA TUGAS
O
Yuliati, S.ST Kepala Tata Usaha

Sutiono, S.Sos UP
1 Tata Usaha Ernawati, Amd.Keb Bendahara Operasional
Dwi Septa K, Amd.Kep Bendahara Kapitasi JKN
Citra Pama L, Amd.AK Bendahara BOK
Eva Amalia, Amd.Kep PJ Poli Umum
Liley Safitri, Amd.Kep Perawat
Gigih Adi P, Amd.Kep Perawat
M.Alfi Wachyudi Perawat
Dwi Septa K, Amd.Kep Perawat
Bambang Adi P, Amd.Kep Perawat
Ruangan Didik Hermanto ,Amd.Kep Perawat
2 Pemeriksaan
Umum Westri, Amd.Kep Perawat
Denik Pebri , Amd.Kep Perawat
Kasianik, Amd.Keb Perawat
Indra Risdiantoro Perawat
Haryo Pamungkas, Amd.Kep Perawat
Bambang Sujatmiko,
Perawat
Amd.Kep
Wahyu Perawat
Liley Safitri, Amd.Kep PJ UGD
Gigih Adi P, Amd.Kep PJ awat Inap
M.Alfi Wachyudi Perawat
Dwi Septa K, Amd.Kep Perawat
Eva Amalia, Amd.Kep Perawat
Pelayanan
3 Gawat Darurat Didik Hermanto ,Amd.Kep Perawat
Dan rawat Inap
Westri, Amd.Kep Perawat
Denik Pebri , Amd.Kep Perawat
Kasianik, Amd.Keb Perawat
Bambang Adi P, Amd.Kep Perawat
Indra Risdiantoro, Amd.Kep Perawat
 Haryo Pamungkas, Amd.Kep Perawat
Bambang Sujatmiko,
Perawat
Amd.Kep
Wahyu Perawat
Khusnul Umami, Amd.Kep Perawat
Yuliati, S.ST Bidan
Susilawati, Amd.Keb Bidan
Ernawati, Amd.Keb Bidan
Siti Julaekah, Amd.Keb Bidan
Dwi Pakarti, Amd.Keb Bidan
Ana Fatmawati, Amd.Keb Bidan
Etik Mei Ariyanti, Amd.Kep Bidan
Rina Purnaningrum, Amd.Keb Bidan
Siti habibah, Amd.Kep Bidan
Atik Ul K, Amd.keb Bidan
Ika darwatik, Amd.Keb. Bidan
Andina MR, Amd.keb Bidan
Aris Ludvianti, Amd.Keb Bidan
Yuliati, S.ST PJ KIA
Dwi Pakarti, Amd.Keb PJ KB
Susilawati, Amd.Keb Bidan
Ernawati, Amd.Keb Bidan
Siti Julaekah, Amd.Keb Bidan
Ana Fatmawati, Amd.Keb Bidan
Ruangan KIA-
4 Etik Mei Ariyanti, Amd.Kep Bidan
KB
Rina Purnaningrum, Amd.Keb Bidan
Siti habibah, Amd.Kep Bidan
Atik Ul K, Amd.keb Bidan
Ika darwatik, Amd.Keb. Bidan
Andina MR, Amd.keb Bidan
Aris Ludvianti, Amd.Keb Bidan
5 Pelayanan Gizi Ana Nurul A, Md.Gz Ahli Gizi
6 Laboratorium Citra Pama L, Amd. AK Analis Laboratorium
Haryo Pamungkas Membantu Analis Laboratorium
Khusnul Umami, Amd.Kep Membantu Analis Laboratorium
7 Farmasi Sulistyaning PJ Obat
 Sri Devi Membantu Obat
Dwi Pakarti, Amd.Keb PJ Kaber
Yuliati, SST Bidan
Susilawati, Amd.Keb Bidan
Ernawati, Amd.Keb Bidan
Siti Julaekah, Amd.Keb Bidan
Ana Fatmawati, Amd.Keb Bidan
8 Kamar Bersalin Etik Mei Ariyanti, Amd.Kep Bidan
Rina Purnaningrum, Amd.Keb Bidan
Siti habibah, Amd.Kep Bidan
Atik Ul K, Amd.keb Bidan
Ika darwatik, Amd.Keb. Bidan
Andina MR, Amd.keb Bidan
Aris Ludvianti, Amd.Keb Bidan
Koordinator loket dan Rekam
Yuniarto setyoadi
Medik
Membantu Pendaftaran Loket
Istaviru dan Bertanggung Jawab Rekam
9 LOKET Medik
Membantu Pendaftaran Loket
Sutrisno dan Bertanggung Jawab Rekam
Medik
drg. Putri Lestari PJ Poli Gigi
10 Poli Gigi
Suwardi Pembantu poli Gigi
Eva Amalia, Amd.kep PJ. Poli TB
11 Poli TB
M. Alfi Wahyudi Perawat
M. Alfi Wahyudi PJ. Poli IMS
12 Poli IMS/ VCT
Liley Safitri, Amd.Kep Perawat
13 Imusisasi Susilawati, Amd.Keb PJ. Imunisasi
14 Kesling Linda Sutikno, Amd.KL PJ. Kesling

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KROMENGAN
 No Desa Nama Tugas
Siti Habibah Bidan Desa
1. Kromengan
Gigih Adi Prayogo Perawat Desa
Ana Fatmawati Bidan Desa
2. Jatikerto
Westri Aprilia Perawat Desa
Etik Mei Ariyanti Bidan Desa
3. Slorok
Didik Hermanto Bidan Desa
Rina Purnaningrum Bidan Desa
4. Ngadirejo
Denik Pebri Perawat Desa
Ika Darwatik Bidan Desa
5. Peniwen
Indra Risdiantoro Perawat Desa
Andina Marieza R Bidan Desa
6. Jambuwer
Bambang Adi P Perawat Desa Pustu
Atik Ul Khomariyah Bidan Desa
7. Karangrejo
Kasianik Perawat Desa

SURAT PENDELEGASIAN

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Ana Fatmawati, A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.
 Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Ana Fatmawati, A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
 2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotik

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Andina Marieza R., A.Md.Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
 Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Andina Maireza R., A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
 4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Aris Ludviyanti, A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan
 dr. Linda Oktaviana S.C Aris Ludviyanti, A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
 6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Atik Ul Khomariyah, S.ST
NIP :-
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan
 dr. Linda Oktaviana S.C Atik Ul Khomariyah, S.ST

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
 8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Dwi Pakarti W., A.Md.Keb
NIP : 19720917 199203 2 009
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Dwi Pakarti W., A.Md.Keb

NIP. 19720917 199203 2 009
 Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
 9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Ernawati, A.Md.Keb
NIP : 19721231 199203 2 013
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Ernawati, A.Md.Keb

NIP. 19721231 199203 2 013
 Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
 9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Etik Mei Ariyanti, A.Md.Keb
NrPtt :-
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Etik Mei Ariyanti, A.Md.Keb

.
 Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
 9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Ika Darwati, A.Md.Keb
NrPtt :
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Ika Darwatik, A.Md.Keb

 Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotik
 MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Rina Purnaningrum, A.Md.Keb
NIP : 19790929 200801 2 031
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Rina Purnaningrum, A.Md.Keb

NIP. 19790929 200801 2 031

Mengetahui,
 Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek
 MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Siti Habibah, A.Md.Keb
NIP : 19751119 200701 2 010
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Siti Habibah, A.Md.Keb

NIP. 19751119 200701 2 010

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan
 drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran / Kedokteran Gigi
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter / Dokter Gigi
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN
Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : Siti Julaekah, A.Md.Keb
NIP : 19710714 199203 2 005
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Siti Julaekah, A.Md.Keb

NIP. 19710714 199203 2 005

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
 NIP. 19790310 200604 2 028

Nama : dr. Linda Oktaviana S.C

NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran / Kedokteran Gigi
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter / Dokter Gigi
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Susilawati, A.Md.Keb
NIP : 19700705 199102 2 002
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Susilawati, A.Md.Keb

NIP. 19700705 199102 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Yuliati, S.ST
NIP : 19680702 199102 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
 2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Yuliati, S.ST

NIP. 19680702 199102 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : M. Alfi Wachyudi
NIP : 19730928 19730928 1 008
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
 4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran

Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku

pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C M. Alfi Wachyudi

NIP. 19730928 199803 1 008

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Bambang Adi Prasetyo, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada
buku pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Bambang Adi Prasetyo, A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : N.s Bambang Sujatmiko, S.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C N.s Bambang Sujatmiko, S.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Denik Pebri S., A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Denik Pebri S., A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Didik Hermanto, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Didik Hermanto, A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Dwi Septa Kristanti, A.Md.Kep
NIP : 19870925 201001 2 013
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Dwi Septa Kristanti, A.Md.Kep

NIP. 19870925 201001 2 013

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Eva Amelia, A.Md.Kep
NIP : 19841002 200904 2 004
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Eva Amelia, A.Md.Kep

NIP. 19841002 200904 2 004

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Gigih Adi Prayogo, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Gigih Adi Prayogo, A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : N.s Haryo Pamungkas, S.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C N.s Haryo Pamungkas, S.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Indra Risdiantoro, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Indra Resdiantoro, A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Kasianik, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Kasianik, A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Liley Safitri I.L., A.Md. Kep
NIP : 19840625 201101 2 007
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Liley Safitri I.L., A.Md.Kep

NIP. 19840625 201101 2 007

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : dr. Linda Oktaviana S.C
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Uraian tugas : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan Kedokteran
7. Menerbitkan surat keterangan Dokter
8. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis yang diizinkan
9. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien bagi yang
praktik didaerah terpencil yang tidak ada Apotek

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : Westri Aprilia Budi H.A., A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berupa : 1. Mewawancarai pasien
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
5. Melakukan tindakan Kedokteran
 Petugas yang diberi wewenang melakukan tugasnya berpedoman pada buku
pedoman pengobatan dasar di puskesmas dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa

tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

dr. Linda Oktaviana S.C Westri Aprilia B.H.A., A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028
Nama : drg. Putri Lestari
NIP : 19801111 201101 2 006
Jabatan : Dokter gigi fungsional
Uraian tugas : 1. Melakukan praktek kedokteran sesuai pendidikan.
2. Mewawancarai pasien.
3. Memeriksa fisik dan mental.
4. Menentukan pemeriksaan penunjang.
5. Menentukan diagnosis.
6. Penatalaksanaan dan pengobatan pasien.
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan.
8. Menerbitkan surat keterangan dokter gigi.
9. Melakukan tindakan kedokteran gigi.

MENUGASKAN / MENDELEGASIKAN

Kepada yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : drg. Herawati
NIP : 19790310 200604 2 028
Jabatan : Dokter gigi
Berupa : 1. Melakukan praktek kedokteran sesuai pendidikan.
2. Mewawancarai pasien.
3. Memeriksa fisik dan mental.
4. Menentukan pemeriksaan penunjang.
5. Menentukan diagnosis.
6. Penatalaksanaan dan pengobatan pasien.
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan.
8. Menerbitkan surat keterangan dokter gigi.
9. Melakukan tindakan kedokteran gigi.
 Demikian Surat Tugas / Pendelegasian dibuat agar dilaksanakan penuh rasa
tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya. Dan Surat Tugas /
Pendelegasian berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kromengan
Tanggal : 5 Desember 2016
Yang Mendelegasikan Yang diberi pendelegasikan

drg. Putri Lestari drg. Herawati

NIP. 19801111 201101 2 006 NIP. 19730928 199803 1 008

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kromengan

drg. HERAWATI
NIP. 19790310 200604 2 028

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN,

HERAWATI