MENGISI BUKU REGISTER

No.Dokumen

No.Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

UPT PUSKESMAS Ttd Kepala Puskesmas

KECAMATAN Melly Siltina
BAROS NIP.197305121993032002

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor

urut

2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

duduk

3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien

4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan

pasien saat ini

5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan

dirasakan

6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat

penyakit sebelumnya

7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan

aktifitas yang sebelum nya dilakukan
Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat
8 keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dalam satu rumah
9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien

10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat

alergi obat

11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan

pemeriksaan vital sign ke rekam medis

12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke

dokter pemeriksa

13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas

pasien sesuaikan dengan rekam medis

14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa

yg tertulis di rekam medis

1/2
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan
fisik

16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di

rekam medis

CR: …………%

Baros, ………………..

Pelaksana / Auditor

……………………….

2/2