PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOMALIA
Jln. SMK Posigadan DesaI loheluma Kec.Posigadan Kode Pos 95774
EMAIL :pkm.momalia@yahoo.com HOT LINE SMS : 081355685519

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM PMKP DI PUSKESMAS

MOMALIA
RAHASIA , TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :


No. RM :


Ruangam :


Umur :


Jenis kelamin : laki-laki perempuan
penanggung biaya pasien :
..
pribadi asuransi swasta
bpjs kis
jamkesmas perusahaan
tanggal masuk puskesms :

jam :

.

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
 Tanggal :

.
Jam :

.
2. Insiden :
..........
...

3. Kronologis insiden:

.

4. Jenis insiden
KNC KTC
KTD dll
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
karyawan
pasien
kelurga/pendamping
pengunjung
lain-lain :


6. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain-lain :

..
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat jalan
Pasien rawat inap
Pasien persalinan
Pasien ugd
8. Tempat insiden
 Lokasi kejadian :


9. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja :

.
Penyebab :


10. Akibat insiden terhadap pasien :
Kematian
Cedera berat
Cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :




...
12. Tindakan dilakukan oleh
Tim
Dokter
Perawat
Petugas
Lainya :


13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain.
Ya tidak

Apabila pernah terjadi jelaskan :

.
NB : * = Pilih salah satu jawaban

Pembuat : Penerima :
laporan laporan
Paraf : Paraf :
.
Tanggal lapor : Tanngal :
terima .