IV.

Menetapkan Cut Off Point :

Modus Kegagalan/ RPN Kumulatif Presentase Keterangan
Kesalahan Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15,95%
Salah dosis obat saat 252 504 31,89%
peracikan
Resep tertukar 224 728 46,08%
Salah labeling 224 952 60,25%
Salah identitas 168 1120 70,89%
Salah checking 147 1267 80,19% Cut off point
Salah pemberian informasi 120 1387 87,78%
obat
Salah pemberian obat kepada 80 1467 92,85%
pasien (salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1531 96,89%
Pengisian data kelengkapan 49 1580 100%
resep kurang lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan
yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah dosis obat saat peracikan
3. Resep tertukar
4. Salah labeling
5. Salah identitas
6. Salah checking

V. Pelaksanaan
 Pemisahan obat golongan LASA
 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru.
 Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA :

vvvvv Menerima resep

Validasi identitas Tidak

Dengan unit pemberian
Sesuai Sesuai layanan sebelumnya

Memberikan nomor antrian pada pasien

Memeriksa kelengkapan administrasi resep

Lengkap Tidak Konsultasi ke dokter

Ya

Melakukan proses peracikan

Racikan Ya
resep

Tidak

Menyiapkan obat sesuai resep

Memberikan etiket pada obat

Melakukan pengecekan ulang obat

Memanggil Pasien

Melakukan validasi pasien

Memberikan informasi obat

Mengulangi pemberian
Mengerti Tidak
informasi obat

Memberikan obat kepada pasien