MANAJEMEN RISIKO PROSEDUR PEMERIKSAAN LAYANAN DI RUANG POLI

GIGI KLINIK UTAMA SAPTA MITRA MENGGUNAKAN FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)
TAHUN 2023

PROSES YANG AKAN DI ANALISA

SOP PELAYANAN POLI GIGI

TIM FMEA PEMERIKSAAN POLI GIGI

Ketua : dr.Choirul Anwar
Sekretaris : Dedi AR
Anggota : Destri Romiyani

Jadwal FMEA saat diperlukan perubahan segera

GAMBARAN ALUR PROSES

SOP PELAYANAN POLI GIGI

MODUS KEGAGALAN
Modus
Modus Modus Modus Modus
Modus Kegagalan
Kegagalan B Kegagalan D Kegagalan E Kegagalan F
Kegagalan A C
Salah Pasien tidak Pasien Pasien lupa Pasien tidak Pasien anak
meregistrasi ada saat tidak ada identitas diri di ukur TB kurang
dan dipanggil atau tidak sendiri dan tensi kopratif
memanggil maka mendengar untuk
nama dilanjut saat di berkumur
pasien panggil sebelum
antrian tindakan
berikutnya

Modus Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan G Kegagalan H Kegagalan I Kegagalan J Kegagalan K Kegagalan L
Pasien tidak Kondisi Pasien Pasien punya Pasien Pasien
kopratif pasien punya penyakit tertunda dengan tensi
punya penyakit komorbit untuk tinggi
hipertensi komorbit tindakannya
dan
komorbit

Modus Modus
Modus Modus Modus Modus
Kegagalan Kegagalan
Kegagalan M Kegagalan P Kegagalan Q Kegagalan R
N O
Petugas lama Pasien tidak Petugas Petugas kasir Ketidak Pemanggilan
dalam teratur salah salah jelasan nama pasien
melakukan dalam memasukan menginput pasien
tindakan minum obat identitas kode tarif gigi berbayar
pasien pribadi atau
asuransi

PENILAIAN UNTUK TIAP MODEL KEGAGALAN

 Tahap/ Potensi OCC SV DT RPN (Risk Solution
Proses Penyebab Ptiority
Number)
Petugas Salah 8 6 7 336  Dokter menulis resep
Menerima meregistrasi dengan jelas
resep dan memanggil  Untuk pasien lansia
nama diingatkan oleh
pendamping
Mengambil Pasien tidak 5 5 3 75  Pasien diberi nomer
resep sesuai ada saat antrian
dengan dipanggil maka
urutan dilanjut pasien
antrian
berikutnya
Resep Pasien tidak 6 5 5 150  Pemberian label untuk
CITO/urgent ada atau tidak resep kategori CITO
dilayani mendengar
terlebih saat di panggil
dahulu

Memeriksa Pasien lupa 6 4 5 120  Petugas menanyakan

kelengkapan identitas diri kembali mengenai
resep (nama sendiri identifikasi pasien
pasien, umur langsung
pasien, nama
dokter,
tanggaln
resep, bentuk
kekuatan
sediaa obat,
jumlah obat,
cara
penggunaan,
diagnosa)
menceklis
kolom telaah
resep
Petugas dapat Pasien tidak di 8 8 7 448  Mengingatkan kembali
menanyakan ukur TB dan agar menanyakan
kepada tensi
dokter kepada dokter tentang
apabila ada kendala yang ada saat
obat yang pembacaan resep
kurang jelas,
 Dokter harus jelas
habis atau
ketidak dalam penulisan resep
sesuaian
resep yang
lain
Menginput Pasien anak 4 3 1 12  Petugas
obat direkap kurang kopratif mengembalikan resep
harian di untuk pada tempatnya
excel berkumur
sebelum
tindakan
Mengambil Pasien tidak 7 6 7 294  Petugas melakukan
obat, kopratif pengecekan berkala
kemudian terhadap obat dan
memberikan
etiket
pelabelan.
- Etiket
warna Putih
untuk obat
Oral
- Etiket
warna Biru
untuk obat
Luar
Menuliskan 1. Salah input 5 4 6 120  Petugas melakukan
pada label label pengecekan berkala
dengan jelas 2. Salah terhadap resep dan
dan rapi menempelkan data yang diinput
meliputi label  Petugas melakukan
tanggal pengecekan berkala
berobat, antara obat dan etiket
nama pasien,
frekuensi
pemberian
obat,
kegunaan
obat, cara
penggunaan
obat dan
waktu
penggunaan
obat
Memasukkan Double 3 2 2 12  Plastik clip jangan
obat kedalam pelabelan menggunakan cetakan
label yang etiket
sudah ditulis
sesuai dengan
obat yang
tertulis pada
resep
Memanggil Pasien kurang 4 3 2 24  Menggunakan mic
nama pasien jelas saat pemanggilan
sesuai dengan mendengarkan pasien untuk
resep
panggilan pemberian obat
obat
Memberikan Salah 4 5 2 40  Plastik clip jangan
informasi membaca menggunakan cetakan
tentang obat etiket yang etiket
yang
tertera
diserahkan
meliputi
kegunaan,
cara
penggunaan,
frekuensi
penggunaan
obat serta
efek samping
obat dan tata
cara
penyimpanan
obat dirumah
Meminta Pasien tidak 6 5 7 210  Petugas
tanda tangan bersedia mensosialisasikan
pasien dan no memberikan kepada pasien bahwa
telpon bukti
no telpon pentingnya pemberian
pasien sudah
megerti no telfon agar bisa
memfollow up pasien
 Menetapkan Cut off Point
Modus Kegagalan/Kesalahan RPN Kumulatif Presentas
e
Kumulatif
Petugas jarang konfirmasi ulang ke 448 448 24,3%
dokter
1. Tulisan resep tidak jelas 336 784 42,5%
2. Pasien lupa memberikan resep
Petugas salah memberikan etiket 294 1078 58,5%
Pasien tidak bersedia memberikan no 210 1288 69,9%
telpon
Petugas kurang teliti dalam melihat 150 1438 78,1%
apakah resep masuk dalam kategori
CITO atau tidak
Petugas salah identifikasi pasien 120 1558 84,6% Cut off
point
1Salah input label 120 1678 91,1%
2.Salah menempelkan label
Pasien buru-buru tidak mau menunggu 75 1753 95,2%
Salah membaca etiket yang tertera 40 1793 97,3%
Pasien kurang jelas mendengarkan 24 1817 98,6%
panggilan obat
Double pelabelan 12 1829 99,3%
Petugas double penginputan 12 1831 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 3
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaiitu
1. Petugas jarang konfirmasi ulang ke dokter
2. Tulisan resep tidak jelas, Pasien lupa memberikan resep
3. Petugas salah memberikan etiket
4. Pasien tidak bersedia memberikan no telpon
5. Petugas kurang teliti dalam melihat apakah resep masuk dalam kategori CITO atau
tidak
6. Petugas salah identifikasi pasien
KEGIATAN UNTUK MENGATASI (DESIGN ACTION/SOLUTION AND
OUTCOME MEASURE)
No Potensi Penyebab Solusi Outcome Measure
Indikator Target
1. Petugas jarang  Mengingatkan kembali Tidak salah 100%
 konfirmasi ulang ke agar menanyakan kepada
dokter dokter tentang kendala
yang ada saat pembacaan
resep
 Dokter harus jelas dalam
penulisan resep
2. 1. Tulisan resep  Dokter menulis resep
tidak jelas dengan jelas
2. Pasien lupa  Untuk pasien lansia
memberikan resep diingatkan oleh
pendamping
3. Petugas salah  Petugas melakukan
memberikan etiket pengecekan berkala
terhadap obat dan etiket
4 Pasien tidak bersedia Petugas mensosialisasikan
memberikan no kepada pasien bahwa
telpon pentingnya pemberian no
telfon agar bisa memfollow
up pasien
5 Petugas kurang teliti  Pemberian label untuk
dalam melihat resep kategori CITO
apakah resep masuk
dalam kategori CITO
atau tidak
6 Petugas salah  Petugas menanyakan
identifikasi pasien kembali mengenai
identifikasi pasien
langsung
membaca resep dan
tidak terjadi
kelebihan dosis
pemberian resep
Tidak ada resep 100%
tertukar
Petugas melakukan 100%
pengecekan ulang
untuk etiket
Sosialisasi kepada 100%
pasien untuk
bersedia memberikan
no telfon
Ditambahkan ceklis 100%
untuk pasien CITO
agar terlihat oleh
petugas dikertas
resep
Pengecekan ulang 100%
untuk identifikasi
pasien mengacu pada
SOP identifikasi
pasien
GAMBARAN ALUR PROSES
SPO alur layanan laboratorium

Pasien dari pendaftaran membawa formulir pemeriksaan

laboratorium yang dirujuk dokter internal,eksternal atau APS ke
kasir

Petugas mengkonfirmasi kepada pasien menggunakan asuransi

atau berbayar pribadi

Petugas membuat kwitansi untuk pembayaran lab dan

disesuaikan dengan form permintaan pemeriksaan laboratorium
MODUS KEGAGALAN
Modus Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan
 A B C D E F
Salah Salah Salah Pasien Pasien salah Salah label
identifikasi permintaan identifikasi menolak tanda tangan
(penerimaan pemeriksaan (petugas pemeriksaan
blangko) memanggil
pasien)

PENILAIAN UNTUK TIAP MODEL KEGAGALAN

Tahap/ Potensi OCC SV DT RPN Solution
Proses Penyebab (Risk
Ptiority
Number)
Petugas tidak Pasien tidak  Petugas
melakukan mendapatkan melakukan
identifikasi/validas pemeriksaan validasi data yang
i langsung data di yang sesuai diperlukan diawal
awal pasien datang pasien datang
 Dilakukan
perbaikan SOP
Kurang jelasnya  Pemeriksaan  Dibuat form
permintaan di lab lebih permintaan
pemeriksaan yang lama karena pemeriksaan lab
diinginkan harus yang jelas dan
dikonfirmasi simple
ulang ke
dokter
 Pasien
menerima
hasil
pemeriksaan
yang salah
Pasien dengan Pasien  Sosialisasi SOP
nama yang sama menerima hasil (identifikasi
datang disaat yang pemeriksaan pasien
sama petugas yang salah, menggunakan
hanya pasien tidak minimal 2
mengidentifikasi mendapatkan identitas (nama
menggunakan 1 diagnose dan lengkap, alamat,
identitas terapi yang
 dibutuhkan tanggal lahir)
Pasien kurang Pasien tidak  Sosialisasi SOP
faham tentang mendapatkan pengisisan
tindakan pemeriksaan Informed Consent
pemeriksaan yang yang
akan dilakukan seharusnya
petugas/petugas diperlukan,
tidak memberikan pasien tidak
penjelasan yang mendapatkan
baik diagnose dan
terapi yang
dibutuhkan
Kurang adanya Proses  Petugas lebih aktif
pengarahan, pasien pelayanan jadi memberikan
tidak membaca lebih lama pengarahan
dengan teliti  Sosialisasi SOP
Petugas tidak Pasien  Labelisasi
melakukan menerima hasil sebelum
labelisasi dulu pemeriksaan pengambilan
sebelum yang salah, sampel
pengambilan salah diagnose  Sosialisasi SOP
sampel terapi

Menetapkan Cut off Point

Modus Kegagalan/Kesalahan RPN Kumulatif Presentase
Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan
blangko)
Salah identifikasi pasien (petugas
memanggil pasien)
Salah permintaan pemeriksaan Cut off Point
Salah label
Pasien menolak pemeriksaan
Pasien salah tanda tangan

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 3
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu
7. Salah identifikasi (penerimaan blangko)
8. Salah pencatatan
 9. Salah identifikasi pasien (petugas memanggil pasien)
10. Salah permintaan pemeriksaan

KEGIATAN UNTUK MENGATASI (DESIGN ACTION/SOLUTION AND

OUTCOME MEASURE)
No Potensi Penyebab Solusi Outcome Measure
Indikator Target
1. Tidak dilakukan identifikasi  Petugas SOP alur
validasi langsung data di awal melakukan pelayanan
pasien datang validasi data laboratorium
yang yang baru
diperlukan
diawal pasien
datang
2. Salah dalam memasukkan  Dibuat form Terdapat form
obat tidak sesuai etiket permintaan permintaan
pemeriksaan pemeriksaan
lab yang jelas laboratorium
dan simpel yang jelas dan
simpel
3. Slah identifikasi (petugas  Pasien Sosialisasi SOP
memanggil pasien) menerima hasil (identifikasi
pemeriksaan pasien
yang salah menggunakan
 Pasien tidak minimal 2
mendapatkan identifikasi
diagnose dan pasien seperti
terapi yang nama lengkap,
dibutuhkan alamat, tanggal
lahir)

Gambat Alur Pelayanan Ruang Laboratorium Sebelum FMEA

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari poli

Petugas mencatat data pasien yang diperlukan

 Petugas mengambil sampe dan melakukan pemeriksaan

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien

Gambaran Alur Pelayanan Ruang Farmasi setelah FMEA

Pasien dari poli umum/KIA/KB membawa formulir periksaan

laboratorium

Petugas mengidentifikasi pasien

Petugas mengambil sampe dan melakukan pemeriksaan

Petugas menulis hasil pemeriksaan di buku registraasi lab

Petugas mengeluarkan hasil laboratorium

Petugas menyerahkan hasil emeriksaan kepada pasien dan

dokter pemeriksa

Mengetahui Jakarta,….
Penanggung Jawab Klinik Ketua Tim Manajemen RISIKO

dr.Dewi Martalena,Sp.PD dr.Choirul Anwar