Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim (Contoh SOP Semua Pegawai PKM)

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pasal 5
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang difungsikan sebagai
Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna,
adil, merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2010
2014 yang tercantum pada Keputusan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 adalah
meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun menjadi 72 tahun, menurunkan
Angka Kematian Ibu dari 228 per 100.000 persalinan menjadi 118 per 100.000
persalinan, menurunkan Angka Kematian Bayi dari 34 per 1000 kelahiran hidup
menjadi 24 per 1000 kelahiran hidup dan menurunkan prevalensi gizi kurang dari
18,4% menjadi 15% pada anak balita.
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai perubahan dan
tantangan, maka ditetapkan visi Kementerian Kesehatan yaitu masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat dan berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong
kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi
yang diambil antara lain dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas, bermutu, merata, terjangkau dan berkesinambungan
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 2014, pembangunan kesehatan dilaksanakan
dengan strategi meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan terutama bagi
masyarakat miskin. Data bulan September tahun 2013, jumlah Puskesmas di Jawa
Timur adalah 960 Unit, Puskesmas Rawat Jalan 414 Unit, Puskesmas Rawat Inap
sebanyak 546 Unit, Puskesmas Rawat Inap PONED 253 Unit, Puskesmas Pembantu
2274 Unit, Pustu Gadar 174 Unit serta Ponkesdes sejumlah 3220 Unit. Jumlah
penduduk di Jawa Timur sejumlah 38.318.791 jiwa yang berada pada 38
Kabupaten/Kota dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8497 Desa/Kelurahan.
Pelayanan Puskesmas harus memenuhi keselamatan masyarakat (public
safety) dalam rangka melindungi kepentingan pasien, masyarakat dan petugas untuk
itu pelayanan Puskesmas harus dilakukan sesuai standar, sehingga diperlukan suatu
standar Puskesmas. Dengan adanya standar Puskesmas maka dapat diketahui kondisi
jumlah dan kualitas manajemen, sumber daya dan upaya pelayanan yang dilakukan
Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan
pemenuhan standar Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa yang harus dibina
dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.
Pemenuhan input dan proses pada manajemen dan sumber daya, serta setiap
upaya di Puskesmas berdampak pada output Puskesmas (Bandura, 1996), oleh
karena itu perlu disusun Standar Puskesmas di Jawa Timur yang harus
diimplementasikan oleh Pemangku Kebijakan (decision maker) yang ada di seluruh
wilayah Provinsi Jawa Timur.

1.2 Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok Kepegawaian.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika.
Perlindungan Konsumen.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Pemerintahan Daerah.
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 1991 tentang
Pedoman Penanggulangan Wabah.
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Kelembagaan Perangkat Daerah.
Pekerjaan Kefarmasian.
Disiplin Pegawai.
20. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
21. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
22. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat yang Dapat Diserahkan
Tanpa Resep.
23. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan.
24. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109 Tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
26. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.
27. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.
28. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
29. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
30. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
tentang Klinik.
32. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1018/MENKES/PER/V/2011 tentang Strategi Adaptasi Sektor Kesehatan
Terhadap Dampak Perubahan Iklim.
33. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
34. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
pasal 3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076 Tahun 2003
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.
39. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah
Sakit.
40. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
41. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Ganggan Penglihatan dan
Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020.
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
44. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga.
45. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
879/Menkes/SK/XI/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian untuk mencapai tujuan Sound Hearing
2030.
46. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas.
47. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
48. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas.
49. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
50. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
406/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa
Komunitas.
51. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1
1529/MENKES/SK//2010 tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif.
52. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
53. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011.
54. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik.
55. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
20092014.
56. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 61 tahun 1999 tentang Baku Mutu
Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit di Provinsi Jawa Timur.
57. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2001 tentang Pengambilan
Contoh Uji Air, Limbah Cair, Udara di Provinsi Jawa Timur.
1.3 Pengertian
1. Standar pelayanan kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
3. Puskesmas rawat jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 6 (enam) upaya
wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas rawat inap.
4. Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas rawat inap
dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25 (dua puluh lima) buah,
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap selama 24 (dua puluh
empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari.
Puskesmas rawat inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas
Pembantu dan Puskesmas.
Puskesmas rawat inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis) adalah
Puskesmas rawat inap yang mempunyai unggulan minimal 1 (satu) orang
dokter spesialis, dengan kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke
Puskesmas.
Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh.
Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan,
peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan,
bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik), atau campuran dari
bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan,
dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh maksimal
dokter dan dokter gigi di sarana pelayanan kesehatan dasar.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi di Puskesmas, Puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga
pelayanan kesehatan dan rumah sakit pratama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit
kelas B,C,D serta RS khusus.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi subspesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di rumah sakit kelas A
dan RS kelas B yang mempunyai subspesialistik.
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu (Surat Keputusan
Mendiknas Nomor 45/U/2002).
Sistem rujukan adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal secara struktural
dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan.
1.4 Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianya standar penyelenggaraan Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.
2. Tujuan khusus
a. Tersedianya standar Puskesmas rawat jalan
b. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap
c. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap PONED
1.5 Manfaat
Dengan tersedianya standar Puskesmas maka dapat diperoleh manfaat sebagai
berikut,
1. Bagi masyarakat
a. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur standar pelayanan kesehatan di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran
d. Sebagai acuan untuk pembinaan ke Puskesmas
3. Bagi Pemerintah Daerah
Sebagai acuan dalam perencanaan pengembangan, monitoring dan evaluasi
pelayanan Kesehatan.
1.6 Ruang Lingkup
Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:
1. Manajemen dan administrasi, meliputi manajemen operasional dan manajemen
mutu.
a. Manajemen Operasional, meliputi ijin operasional, visi, misi, motto dan
janji layanan, tujuan dan fungsi, struktur organisasi dan uraian tugas, alur
pelayanan, jam kerja, jenis pelayanan, biaya dan tarif, persyaratan pelayanan,
rekam medik, SOP, informed consent, pendelegasian pengobatan dasar,
hak serta kewajiban pasien dan penyedia layanan, denah ruangan, papan
nama ruangan, peta wilayah, pencatatan dan pelaporan , jenis dan alur
serta mekanismenya, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan,
indikator kinerja serta lokakarya mini, visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu.
b. Manajemen Mutu, meliputi Pembentukan Tim Jaminan Mutu, Indeks
Kepuasan Masyarakat, prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan,
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Sumber Daya, meliputi bangunan dan ruang, sumber daya manusia, peralatan,
obat-obatan dan pelayanan kefarmasian serta pembiayaan.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan, meliputi upaya kesehatan wajib dan pengembangan.
4. Monitoring dan Evaluasi, meliputi jenis, jadwal dan pelaksanaannya.
BAB 2
STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja tertentu. Wilayah kerja Puskesmas meliputi wilayah kerja
administratif, yaitu satu wilayah kecamatan, atau beberapa desa/kelurahan di satu
wilayah kecamatan.
Faktor luas wilayah, kondisi dan jumlah penduduk, merupakan dasar
pertimbangan untuk membangun dan menentukan wilayah kerja Puskesmas.
Menurut standar Kementerian Kesehatan RI, rasio kecukupan jumlah Puskesmas
adalah 1: 30.000 penduduk. Agar peran dan fungsi Puskesmas sebagai unit
pelayanan kesehatan yang berada diujung paling depan dapat lebih maksimal
melayani masyarakat, maka setiap Puskesmas yang ada maupun yang akan didirikan
harus memenuhi standar.
Standar yang dimiliki oleh Puskesmas mempunyai 8 (delapan) karakteristik,
meliputi:
1. Standar Manajemen dan Administrasi:
a. Standar Manajemen Operasional
b. Standar Manajemen Mutu
2. Standar Sumber Daya
3. Standar Upaya Promosi Kesehatan
4. Standar Upaya Kesehatan Lingkungan
5. Standar Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
6. Standar Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
7. Standar Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Standar Upaya Pengobatan:
a. Standar Upaya Pengobatan
b. Standar Upaya Penanganan Gawat Darurat
c. Standar Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Standar Upaya Laboratorium
Masing-masing program mempunyai input, proses dan output tersendiri.
Unsur dalam Standar Puskesmas meliputi standar input dan standar proses
pelaksanaan program, sedangkan standar output program di Puskesmas dimasukkan
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Standar input adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai sumber daya,
sarana dan prasarana pendukung yang digunakan dlam pelaksanaan Puskesmas yang
meliputi standar alat, standar bangunan dan ruang, standar ketenagaan, standar
manajemen dan standar upaya pelayanan kesehatan.
Standar proses adalah tolok ukur yang digunakan untuk penilaian pelayanan
yang meliputi kegiatan dalam gedung, luar gedung, rencana kegiatan, pencatatan,
pelaporan, visualisasi data dan evaluasi program secara berkala.
2.1.
STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI

Manajemen Puskesmas adalah proses rangkaian kegiatan yang dilaksanakan
secara sistematik di Puskesmas untuk menghasilkan keluaran yang efektif dan
efisien untuk semua pekerjaan kegiatan.
Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja
secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan serta
pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Administrasi Puskesmas adalah tata cara tulis menulis yang dilakukan secara
teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai peranan dalam mendukung
pelaksanaan tugas pokok guna mencapai tujuan organisasi.
Manajeman dan administrasi di Puskesmas terbagi menjadi:
1. Manajemen Operasional
2. Manajemen Mutu
2.1.1 MANAJEMEN OPERASIONAL

Manajemen Operasional adalah proses perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan dan pengawasan usaha Puskesmas dan penggunaan sumber dayanya agar
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Jadi merupakan proses transformasi dari
input, proses sampai menjadi output.
Manajemen Operasional Puskesmas, meliputi:
2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
2.1.1.1.4. Jam Kerja
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
2.1.1.1.9. Peta wilayah kerja
2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok
2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien
2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur
2.1.1.1.15. Rekam Medik
2.1.1.1.16. Informed Consent
2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar
2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program
2.1.1.1.19. Data Dasar
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
2.1.1.2.3. Perencanaan
2.1.1.2.4. Lokakarya Mini
2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
Ijin Operasional adalah ijin yang harus dimiliki oleh sarana yang
memberikan pelayanan kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 30
menyebutkan bahwa semua fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai ijin
yang dikeluarkan oleh Pemerintah. Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan harus
mempunyai ijin operasional
Pembakaran limbah B3 dengan insinerator harus mendapatkan izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dengan persyaratan sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 18/1999 tentang pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun.
Puskesmas rawat inap yang mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) wajib mempunyai ijin operasional IPAL ke kantor/badan lingkungan
hidup setempat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008
TENTANG
Penyelenggaraan
Pelayanan
Radiologi, maka Puskesmas rawap inap yang mempunyai pelayanan
radiodiagnostik harus memproleh ijin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota dan memiliki ijin penggunaan alat dari BAPETEN.
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
A. Visi
Visi pembangunan kesehatan di Puskesmas adalah Terwujudnya
Kecamatan Sehat, yakni sebuah Kecamatan dimana masyarakatnya hidup
dalam lingkungan yang sehat dan perilaku hidup bersih dan sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara
adil dan merata agar tercapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Rumusan visi untuk masing-masing Puskesmas harus mengacu pada visi
tersebut dan digunakan sesuai dengan situasi dan kondisi masyarakat serta
wilayah kecamatan setempat.
B. Misi
Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya
Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain yang
diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan,
yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap
kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerjanya Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap
keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin
berdaya dibidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan
kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Puskesmas akan selalu berupaya
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan
memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat dijangkau oleh
seluruh anggota masyarakat..
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat

beserta lingkungannya, selalu berupaya mencegah dan menyembuhkan
penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
yang berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya, tanpa
diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu dan teknologi
kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan dan peningkatan yang dilakukan
oleh Puskesmas mencakup pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan.
C. Motto Layanan
Motto adalah suatu acuan penuntun perilaku para pelaksana yang
diharapkan dapat memotivasi pegawai Puskesmas untuk memberikan
pelayanan terbaik. Motto pelayanan disosialisasikan oleh kepala Puskesmas
kepada seluruh karyawan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
D. Janji Layanan
Janji layanan adalah pedoman dan acuan dalam bertindak dan berperilaku
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Janji layanan
disosialisasikan kepada seluruh karyawan.
E. Tujuan
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan Pembangunan Kesehatan Nasional
yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi tingginya dalam rangka
mewujudkan Indonesia Sehat.
F. Fungsi
Fungsi Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau
penyelenggaraan pembangunan
lintas sektor termasuk oleh
masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga
berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan. Disamping
itu Puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak
kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di
wilayah kerjanya.
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluarga dan masyarakat, memiliki kesadaran, kemauan
dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup
sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan
termasuk sumber pembiayaannya,
serta ikut
menetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan.
Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini
diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi,
khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
3. Pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer.
Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan yang
bersifat public goods dengan tujuan utama memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa
mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain adalah promosi
kesehatan,pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,
10
perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana,

kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan
masyarakat lainnya.
4. Pusat pelayanan kesehatan perorangan primer
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama
yang menjadi tanggung jawab Puskesmas adalah pelayanan yang
bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan
penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan
pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
Ketentuan:
1. Ada kejelasan visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi
yang menjadi acuan penyelenggara layanan di Puskesmas.
2. Visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi, dipampang di
dinding Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan ke pemegang program,
pelaksana dan Masyarakat.
4. Semua karyawan Puskesmas memahami visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas
5. Ada peninjauan/evaluasi tentang visi, misi, motto dan janji layanan serta
tujuan dan fungsi Puskesmas dalam penyelenggaraan program dan layanan.
6. Ada evaluasi kesesuaian kinerja dengan visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas.
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
A. Struktur Organisasi
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan
kerja antar bagian dan garis kewenangan, tanggung jawab dan komunikasi
dalam menyelenggarakan pelayanan dan antar unit pelayanan di Puskesmas
serta manajemennya.
Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, kemudian Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab program di Puskesmas. Sebagai acuan dapat dipergunakan pola
struktur organisasi Puskesmas sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas
2. Unit Tata Usaha yang bertanggungjawab membantu Kepala Puskesmas
dalam pengelolaan:
a. Perencanaan dan Penilaian Kinerja
b. Pengolahan data dan informasi
c. Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
d. Keuangan
e. Kepegawaian dan aset barang serta kebutuhan umum
3. Koordinator Tim Mutu Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri dari UKM
pemberdayaan serta UKM surveilans dan pengendalian penyakit .
1) UKM pemberdayaan terdiri dari penanggung jawab:
a) Perkesmas (Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
b) KIA dan KB
11
c) UKS dan ARU

d) Perbaikan gizi
e) Kesehatan lingkungan
f) Kesehatan jiwa
g) Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
h) Sistem Kewaspadaan Dini dan Penanggulangan KLB
i) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j) Kesehatan Indera
k) Battra
l) Kesehatan Keluarga
m) Poskestren
n) Pengawasan Makanan dan Minuman
o) Kesehatan Olahraga
p) Penggunaan Obat secara Rasional (POR)
2) UKM surveilans dan pengendalian penyakit
a) Imunisasi
b) P2 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
c) P2 Diare
d) P2 Tuberculosis
e) P2 Morbus Hansen/Kusta
f) P2 Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
g) Surveilans Penyakit
h) Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif (Napza)
i) Kesehatan Jemaah Haji dan Matra
j) Penyakit Tidak Menular (PTM)
b. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu UKP rawat
jalan yang terdiri dari penanggung jawab:
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
10) Puskesmas Keliling
5. Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa bidan dan
perawat Ponkesdes yang mejadi wilayah binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
c. Polindes (Pondok Bersalin Desa)
12
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha
Koordinator Tim
Manajemen Mutu
Bendahara
Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat
(Pemberdayaan)
Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat
(Surveilans dan
Pengendalian Penyakit)
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Perkesmas
KIA-KB
UKS, UKGS dan
ARU
Perbaikan Gizi
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Kerja
Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Kesling
Kesehatan Indera
Battra
Kesehatan Usila
Kesehatan Olah
Raga
Poskestren
Pengawasan
makmin
POR
Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Surveilans KLB
Bencana
Napza
Kes Jemaah Haji
PTM
Polindes
Kepegawaian
dan Umum
Koordinator Upaya Kesehatan

Perorangan
Penanggung Jawab
Poli Umum
Poli KIA-KB
Poli Gigi
Klinik Gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat dan
Gudang Obat
Ambulan
Pusling
Koordinator Puskesmas
Pembantu
Koordinator
Ponkesdes
Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan
Keterangan:
Polindes
Garis pertanggung jawaban

Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab
langsung kepada Kepala Puskesmas
Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan penempatan

petugas dapat dilakukan secara fleksibel, bergantung kepada jumlah dan jenis tenaga,
kegiatan dan fasilitas di masing-masing Puskesmas. Selain itu, juga dapat
dimodifikasi sesuai kemudahan koordinasi dan integrasi personal maupun program
serta akses layanan.
13
SP2TP
Ketentuan:
1. Struktur organisasi yang dipampang di dinding tergantung dari kegiatan dan
beban tugas masing-masing Puskesmas.
2. Penyusunan struktur organisasi Puskesmas di satu Kabupaten/Kota dilakukan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Ada kajian terhadap struktur organisasi yang dilakukan secara periodik
untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan Puskesmas.
5. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur
organisasi.
B. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah pernyataan tertulis untuk setiap tingkat jabatan dalam unit
kerja yang mencerminkan fungsi, tanggung jawab dan kualitas yang dibutuhkan.
Uraian tugas merupakan dasar utama untuk dapat memahami dengan tepat tugas dan
tanggung jawab serta akuntabilitas setiap petugas di Puskesmas dalam melaksanakan
peran dan fungsinya.
Uraian tugas seluruh pegawai Puskesmas dibuat, ditetapkan dan dipantau
pelaksanaan tugasnya oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas dikaji ulang secara
regular dan jika perlu dapat dilakukan perubahan.
Setiap petugas di Puskesmas harus mempunyai uraian tugas yang memuat tugas
pokok dan tugas integrasi serta tanggung jawab, wewenang dan hubungan kerja
antar sesama petugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait
serta didistribusikan kepada pengemban tugas, merupakan pedoman dan pegangan
bagi setiap pegawai untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari. Ada Surat Keputusan,
uraian tugas dan tanggung jawab petugas pengelola keuangan serta petugas
inventaris.
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin
pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan serta memberi jaminan hukum bagi penanggung jawab serta pelaksana
program. Berikut antara lain uraian tugas pegawai di Puskesmas. Contoh format
terdapat pada lampiran 2.
Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:
1. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan data
program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas pembantu,
Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat
agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah
ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karier.
14
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan

realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan
jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10.Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program/kegiatan
Puskesmas.
11.Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
12.Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
13.Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
14.Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15.Membina petugas Puskesmas.
16.Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
17.Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam pengembangan UKBM.
18.Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-program
di Puskesmas.
19.Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
20.Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21.Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
22.Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
23.Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll
24.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalan tugas dan
fungsinya mengelola Puskesmas.
15
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.

7. Bertanggung jawab atas
administrasi, membantu
pengelolana
keuangan, dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
e. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU
(Rencana Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10.Membuat laporan kegiatan dibidang
tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
11.Melaksanakan
pengelolaan
urusan
kepegawaian,
keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan umum,
perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
12.Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawab.
e. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Bendahara, mempunyai tugas:
1. Bendahara Penerimaan, mempunyai tugas:
a. Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
b. Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas umum.
c. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
2. Bendahara Pengeluaran, mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan data program
Puskesmas.
b. Membuat laporan harian pengeluaran.
16
c. Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar dalam buku
kas umum.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
e. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Petugas Loket, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan, termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada penanggung jawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan
penyuluhan
kesehatan,
pengembangan
UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS sesuai SOP serta
mengkoordinasikan dengan lintas program
terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara keseluruhan.
17
Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:

1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan
data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA,
pegawasan
dan pembinaan TTU (Tempat Tempat
Umum)/TPM (TempatPengolahan Makanan) Pestisida, pelayanan
klinik
sanitasi, penyuluhan
kesehatan
lingkungan dan
koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan
informasi
dan
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas
poliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya kedalam buku
register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan melakukan
kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan langkah - langkah
sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung
(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita
dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
18
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada

kesehatan di desa/ kelurahan, perangkat desa/kelurahan
desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RT/RW)
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di
Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.
petugas
(kepala
, kader
tingkat
Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan data program.
2. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal Care), PNC
(Post Natal Care), perawatan neonatus, pelayanan KB, penyuluhan KIAKB dan koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Melaksanakan asuhan kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur operasional,
SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KIAKB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan pelaksanaan
kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung jawab.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
Petugas Surveilans, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan visualisasi data serta
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan KLB dan
koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
19
Petugas Gizi, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet
Fe, penyuluhan gizi dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
Petugas P2M, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit Menular) berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2
Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan surveilans dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai
standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di Puskesmas.
3. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan sesuai SOP,
Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
edukatif.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi
data kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan informasi dan
7. Mengidentifikasi, merencanakan,
memecahkan
masalah
dan
melakukan evaluasi kinerja program pengobatan dasar.
Petugas medis dan atau paramedis Gigi dan Mulut, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan kesehatan
gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
20
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.

4. Melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan gigi dan mulut
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
2. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi data
kegiatan gigi dan mulut sebagai bahan informasi dan
3. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah, mengevaluasi
kinerja program kesehatan/gigi dan mulut.
4. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan
gigi meliputi keamanan dan kebersihan alat, ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.
Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:
1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya pengelolaan
dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat berdasarkan
data program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala
Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
7. Menyimpan, memelihara
dan
mencatat
mutasi obat dan
perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh
kamar obat dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat
serta perbekalan kesehatan
sebagai
bahan
informasi
dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas,
pencatatan dan
21
pelaporan penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat

generik.
10.Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:
1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke unit pelayanan dan
berkoordinasi dengan lintas program terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan.
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan
upaya pelayanan Laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian/standar profesi dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang
perlu secara baik, lengkap serta
dapat
dipertanggungjawabkan
sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan
evaluasi
hasil
kinerja
kegiatan beserta Kepala
Puskesmas menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:
1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.
Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang Inventaris,
mempunyai tugas:
1. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan program.
2. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset Puskesmas.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
4. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
5. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
22
6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

7. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi alat
8. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:
1. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.
Petugas UKS, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan lintas program
terkait sesuai dengan prosedur.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
4. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
5. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan Unit perawatan berdasarkan data program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas data
dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap dan perawatan kesehatan
masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai bahan
.informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai tugas:
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan untuk menunjang kegiatan
pelayanan Puskesmas dengan penuh tanggung jawab sesuai tugas dan
fungsinya serta melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2.1.1.1.4. Jam Kerja
Jam kerja Puskesmas yang terpampang di dinding diselenggarakan
dengan jam buka dan jam tutup dengan tepat waktu, disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat dan diberlakukan berdasarkan peraturan daerah yang
telah ditetapkan. Pelayanan diberikan sesuai dengan jam kerja yang ditentukan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan
pelayanan.
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat.
23
Ketentuan:
1. Jenis pelayanan yang terpampang di Puskesmas sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas serta telah dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Ada kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas.
3. Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
4. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pengguna mengetahui
dan memahami jenis pelayanan Puskesmas serta dapat memanfaatkannya.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya tersebut
dikelompokkan menjadi dua yaitu:
A. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam (6) Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan.
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan.
b. Upaya Kegawatdaruratan.
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut.
d. Upaya pelayanan Laboratorium.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dititik beratkan pada kegiatan promotif dan
preventif daripada kuratif dan rehabilitatif.
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa/kelurahan dan kemampuan Puskesmas
setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Sekolah.
3. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
4. Upaya Kesehatan Kerja.
5. Upaya kesehatan Olahraga.
6. Upaya Kesehatan Jiwa.
7. Upaya Usia Lanjut.
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.
24
Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas

No
Jenis Pelayanan
1.
Pelayanan di dalam gedung

a. Pengobatan Umum
b. Pengobatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pelayanan KIA-KB
e. Imunisasi
f. Persalinan
g. Pelayanan Kefarmasian
h. Pelayanan Laboratorium
i. Konsultasi Gizi dan Laktasi
j. Klinik Sanitasi
k. Penyuluhan Kesehatan/Konsultasi
Kesehatan dan Konseling
l. Pelayanan Ambulan
m. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan diluar gedung
a. Pengobatan Umum
b. Pelayanan KIA-KB
c. Penyuluhan Kesehatan
d. Pembinaan Desa Siaga dan
Poskesdes
e. Pembinaan PHBS
f. Posyandu
g. Pembinaan UKBM
h. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
2.
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/PONED
ada
ada
Ada, tidak 24 jam
ada
ada
Ada, Jam Kerja
Ada, jam kerja
Ada, jam kerja
ada
ada
ada
ada
ada
Ada, 24 jam
ada
ada
Ada, 24 jam
Ada, 24 jam on call
Ada, 24 jam on call
ada
ada
ada
ada
Tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

Persyaratan pelayanan adalah persyaratan teknis dan administrasi yang
diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
Persyaratan
pelayanan
terpampang di
dinding/diumumkan
dengan
menempatkannya di tempat yang mudah dilihat oleh pengguna pelayanan,
contoh:
Persyaratan Pelayanan Poli Umum (loket):
1. Membawa Kartu Berobat.
a. Membawa Kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa Kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan JAMKESMAS.
c. Membawa Kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna layanan
perusahaan.
e. Membawa kartu berobat dari Puskesmas setempat.
f. Kartu pengenal lain sesuai ketentuan daerah masing- masing.
2. Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di loket pendaftaran.
3. Setiap pelanggan akan dipanggil sesuai nomor antrian untuk mendaftar di
loket.
4. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk dipanggil sesuai
dengan urutan rekam medik.
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
Biaya/tarif yang berlaku diumumkan kepada masyarakat,
terpampang di dinding dan sesuai dengan Perda atau aturan yang berlaku.
25
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan

Alur pelayanan yaitu alur yang bertujuan memberi informasi kepada
masyarakat, tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan. Alur pelayanan
yang harus ada adalah:
1. Alur pelayanan Puskesmas.
2. Pendaftaran pasien.
3. Pelayanan loket.
4. Pelayanan UGD.
5. Pemeriksaan dan pengobatan pasien di ruang pengobatan.
6. Pemeriksaan ibu hamil, pelayanan ibu nifas, pelayanan kamar bersalin.
7. Pelayanan imunisasi.
8. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
9. Pelayanan kefarmasian/obat.
10. Pelayanan laboratorium.
11. Pelayanan klinik sanitasi.
12. Peningkatan gizi.
13. Pelayanan P2M dan PTM.
14. Pengaduan.
15. Pelayanan rujukan dan lain-lain.
Alur pelayanan dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di
dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien maupun
pengunjung unit pelayanan kesehatan (lihat lampiran 1).
Pembuatan alur pelayanan ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi
berbagai hambatan/kendala yang membuat alur pelayanan ini tidak jalan atau
membutuhkan waktu yang lama. Alur disesuaikan dengan kasus agar segera
mendapat penanganan.
2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja
Peta wilayah kerja menggambarkan data umum tentang wilayah kerja
Puskesmas, yang meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana prasarana dll,
untuk perencanaan & pelaksanaan program serta untuk memudahkan
terpantaunya sasaran pelayanan kesehatan.
2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak ruanganruangan yang dimilikinya untuk memberikan informasi ke masyarakat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Ruangan di Puskesmas diberikan papan nama sesuai
dengan jenis pelayanannya.
2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok
Menurut Undang Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 84/ MENKES/Isnt/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan serta Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor
440/ 1333/ 031/ 2005 Tentang Kawasan Tanpa Rokok (KTR), maka lingkup
Puskesmas adalah lokasi kawasan bebas rokok.
26
2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dan di sosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait. Hal ini tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas
1. Hak pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita.
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2. Kewajiban pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
b. Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES.
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA.
3) Pengguna layanan
umum yang sudah pernah
berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
1. Hak Penyedia Layanan/Petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya.
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
27
2. Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik
itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuh kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan.
2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu dengan memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
keilmuan dan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan untuk membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub
standar.SOP bermanfaat sebagai acuan dan dasar bagi tenaga pelaksana dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan bermutu. Selain hal tersebut standar dapat
meningkatkan efektifitas dan efisiensi pekerjaan, serta melindungi masyarakat
dari pelayanan tidak bermutu. Staf medis dan non medis berperan aktif dalam
pembuatan SOP serta disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan/Kepala Puskesmas.
Dokumen SOP meliputi penomoran, tanggal terbit, catatan tentang
revisi, pemberlakuan dan tanda tangan Kepala Puskesmas. SOP harus disertai
dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara tentang hal tersebut
diatas. Seluruh kegiatan yang berkaitan harus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur dan instruksi kerja yang ada. SOP dan instruksi kerja tersebut harus
dievaluasi secara berkala. Standar pelayanan medik yang penting dibuat dalam
bentuk algoritma medik, misalnya standar penatalaksanaan diare,
penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan batuk dan
kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan lain-lain.
Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis
Program/Tempat
Jumlah SOP
Puskesmas
No
Jenis SOP Puskesmas
Puskesmas
Rawat Inap/
Rawat Jalan
PONED
I
SOP Rawat Jalan, terdiri dari
A. SOP Loket
1
1
B. SOP Tata Usaha
12
12
C. SOP Manajemen Ketenagaan
5
5
D. SOP Manajemen Mutu
4
4
E. SOP PPI
11
11
F. SOP Peralatan
5
5
G. SOP Keuangan
5
5
H. SOP Promosi Kesehatan
4
4
I. SOP Kesehatan Lingkungan
6
6
J. SOP KIA
12
12
K. SOP KB
7
7
28
II
III
L. SOP ARU
M. SOP Klinik Gizi
N. SOP Poli Umum
O. SOP UGD
P. SOP Ambulan
Q. SOP Poli Gigi
R. SOP Laboratorium
S. SOP Pelayanan Kefarmasian
T. SOP Gudang Obat
U. SOP Pencegahan Penyakit
V. SOP Pemberantasan Penyakit
W. SOP UKS dan UKGS
X. SOP Perkesmas
Y. SOP Kesehatan Jiwa
Z. SOP Mata dan Telinga
SOP Rawat Inap
SOP Rawat Inap PONED
Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

1. SOP Puskesmas
N. Poli Umum
Rawat Jalan
A.
1.
2.
Loket
Pendaftaran
Pelayanan
Pemulangan Pasien
B.
1.
2.
3.
Tata Usaha
Surat Masuk
Surat Keluar
Lokakarya Mini
Bulanan
Lokakarya Mini
Tribulanan
KIR Dokter (Surat
Keterangan Sehat)
Rujukan
Prosedur Pelayanan
Customer Service
Prosedur Analisa
Data untuk Diproses
Menjadi Informasi
Penilaian Kinerja
Puskesmas
4.
5.
6.
7.
8.
9.
C.
1.
Manajemen
Ketenagaan
Penyelenggaraan
Administrasi
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan
Pelayanan Poli
Umum (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik,
Diagnosa dan Terapi)
3. Pengukuran Tekanan
Darah, Nadi, Suhu
dan Pernafasan.
4. Pengukuran Tinggi
Badan dan Berat
Badan
5. Pemberian Oksigen
6. Penatalaksanaan
Diare
7. Penatalaksanaan
Demam pada Anak
8. Penatalaksanaan
ISPA dan
Batuk/Asma
9. Penatalaksanaan
Pasien TB Paru
10. Penatalaksanaan
Hipertensi
11. Penatalaksanaan DM
12. Penanganan Kejang
Demam
13. Penanganan
29
6
15
17
27
4
14
9
11
7
10
21
10
4
5
10
0
0
6
17
17
27
4
14
9
12
7
10
21
10
4
5
13
22
17
V. Pemberantasan
Penyakit
TBC
1. Pelayanan TB
2. Diagnosis TB
3. Pencatatan dan
Pelaporan
Program P2 TB
Kusta
1. Pemeriksaan
Penderita Kusta
2. Diagnosis Kusta
3. Pencatatan dan
Pelaporan Program
P2 Kusta
ISPA
1. Deteksi Dini ISPA
2. Penatalaksanaan
ISPA
3. Pencatatan dan
Pelaporan ISPA
4. Penyimpanan BHP
P2 ISPA
Pneumonia
Deteksi Dini
Pneumonia
2.
3.
4.
5.
D.
1.
2.
3.
4.
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kepegawaian
(Kenaikan Pangkat,
Kenaikan Gaji
Berkala, Daftar
Urutan
Kepegawaian dll)
Susunan/Peta
Jabatan
(Struktural dan
Fungsional)
Pemeliharaan File
Kepegawaian
Menghitung
Kebutuhan Diklat
Rekapitulasi Daftar
Hadir
Manajemen Mutu
Pengelolaan
Pengaduan
Pelaksanaan Survey
Kepuasan
Masyarakat dan
Indek Kepuasan
Masyarakat
Penilaian Standar
Puskesmas
Penilaian Kinerja
Puskesmas
Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
Kebersihan Tangan
Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
Penggunaan
Peralatan Perawatan
Pasien
Pengendalian
Lingkungan
Pemrosesan
Peralatan Pasien dan
Penatalaksanaan
Linen
Kesehatan
Karyawan/
Perlindungan
Petugas Kesehatan.
Keracunan Makanan
14. Cuci Tangan
15. Pelayanan Rujukan
16. Penyimpanan BHP
Medis dan Non
Medis Poli Umum
17. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Poli Umum
Diare
1. Penatalaksanaan
Diare
2. Pencatatan dan
Pelaporan Program
Diare
DBD
1. Pemeriksaan
Penderita DBD
2. Penatalaksanaan
O. UGD
1. Rekam Medik
DBD
2. Pemeriksaan
3. Pencatatan dan
Pelayanan Poli
Pelaporan Program
Umum (Anamnesa,
DBD
Pemeriksaan Fisik,
4. Pelaksanaan
Diagnosa dan Terapi)
Penyelidikan
3. Pengukuran Tekanan
Epidemiologi DBD
Darah, Nadi, Suhu
dan
dan Pernafasan.
Penanggulangan
4. Pengukuran Tinggi
Fokus DBD bila
Badan dan Berat
memenuhi kriteria
Badan
5. Triase
HIV-AIDS
1. Penyuluhan
6. Managemen ABC
2. Rujukan/Penawara
7. Resusitasi
n Tes HIV bagi
8. Pembersihan Jalan
masyarakat yang
Nafas dengan
dicurigai HIV
Suction
3. Pendampingan
penderita
dengan Nasal Kanul
4. Sosialisasi kondom
10. Penilaian Kesadaran
Dengan Pemeriksaan
GCS
11. Observasi Pasien
W. UKS/UKGS
Gawat
UKS
1. Penjaringan Siswa
12. Cuci Tangan
Baru.
13. Penatalaksanaan
Luka dan Luka Bakar 2. Penyuluhan Siswa.
3. Pembinaan Guru.
14. Penatalaksanaan
4. Pencatatan dan
Hipoglikemi dan
Pelaporan UKS.
Hiperglikemi.
5. Pengelolaan BHP
15. Pemasangan Infus
UKS/UKGS
dan Pemberian
6. Penjaringan Murid
Cairan.
kelas I s/d III.
16. Pemberian Obat
7. Promotif. Preventif
Secara Parenteral
Siswa
Termasuk Obat Anti
8. Pembinaan Guru.
Diabetes.
9. Pengobatan Gigi
17. Pemberian Obat
30
7.
8.
Penempatan Pasien.
Higiene
Respirasi/Etika
Batuk.
9. Praktek Menyuntik
yang aman.
10. Pengelolaan Limbah
Medis dan Non
Medis.
11. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
F.
1.
2.
3.
4.
5.
G.
1.
2.
Peralatan
Inventarisasi Bahan
Habis Pakai (BHP)
Non Medis Loket
Pendaftaran,
Administrasi
Rujukan, Kesehatan
Lingkungan,
Surveilans,
Kesehatan Jiwa dan
Perkesmas
Inventaris Sarana
dan Media Promosi
Kesehatan.
Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis P2 TB, P2
Kusta, P2 ISPA, P2
Diare, Imunisasi.
Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis Poli Umum,
Gawat Darurat,
Kamar Obat, Barang
Gizi, Gudang Obat
dan Laboratorium.
Inventarisasi BHP
Medis P2 DBD.
Keuangan
Perencanaan
(Persiapan, Analisa
Situasi, RUK dan
RPK).
Bendahara
BOK/Jampersal/Jam
kesmas.
Suppositoria.
18. Penatalaksanaan
Syok Anafilaktik.
19. Pemberian Injeksi
Intra Muskular,
Subkutan, Intra Vena
melalui Infus.
20. Pemasangan NGT
(Naso Gastric Tube).
21. Pemasangan dan
Pelepasan Kateter
Urine.
22. Informed Concent.
23. Dekontaminasi dan
Sterilisasi Alat.
24. Rujukan.
25. Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
26. Penggunaan
Nebulizer,
Sterilisator, Suction
dan USG.
27. Penanganan Tanggap
Darurat Bencana.
P. Ambulan
1. Pelayanan Ambulan.
2. Penanganan Korban.
3. Operasional
Ambulan (Tata
Tertib).
4. Komunikasi dan
Informasi.
Q. Poli Gigi
1. Tumpatan Light
Curing.
2. Pencabutan Gigi
Sulung dan Tetap.
3. Insisi Abses.
4. Open Boor.
5. Penatalaksanaan Gigi
dengan Nekrose
Pulpa.
6. Devitalisasi Pulpa.
8. Injeksi dengan
Metode Infiltrasi.
9. Injeksi dengan
Mandibular Anestesi.
31
Siswa yang
Dirujuk.
10.Pencatatan dan
Pelaporan UKGS.
X. Perkesmas
1. Pelayanan dalam
Gedung dan Luar
Gedung.
2. Pencatatan dan
Pelaporan
3. Kunjungan Rumah.
4. Melaksanakan
Asuhan
Keperawatan.
Y. Kesehatan Jiwa
1. Penyuluhan
2. Deteksi Dini
3. Pengobatan
Ganggguan Jiwa
4. Konseling
5. Pencatatan dan
Pelaporan
Kesehatan Jiwa
Z. Mata dan Telinga
1. Pemberian Tetes
Mata, Salep dan
Bebat Mata.
2. Irigasi/Mencuci
Mata.
3. Pemeriksaan
Tajam Penglihatan.
4. Kompres Es pada
Mata.
5. Skreening katarak
6. Pemeriksaan
OMSK
7. Pemeriksaan
serumen
8. Pemeriksaan
Tekanan Bola
Mata.
9. Memberikan
Pertolongan
Pertama pada
Kedaruratan Mata
dan Telinga.
10.Perawatan Pasca
3.
4.
5.
H.
1.
2.
3.
4.
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
J.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bendahara
Penerimaan.
Mekanisme
Penggunaan
Anggaran.
Mekanisme Audit
Penilaian Kinerja
Keuanga.
Promosi Kesehatan
Pemberian
Penyuluhan
Kesehatan.
Pengembangan Desa
Siaga Aktif.
Pemberdayaan
Masyarakat dalam
PHBS.
Pengembangan
UKBM.
Kesehatan
Lingkungan
Pemeriksaan
Kualitas Air.
Pengolahan Limbah
Medis.
Pelayanan Klinik
Sanitasi.
Pemeriksaan TTU
dan TPM.
Pemicuan STBM.
Pengolahan IPAL
(untuk Rawat Inap).
KIA
Pelayanan ANC.
Persalinan Normal.
Episiotomi.
Pelayanan
Kesehatan Ibu Nifas.
Perdarahan Ante
Partum.
Penanganan Gawat
Janin.
Penanganan Gawat
Darurat Bayi Baru
Lahir.
Pelayanan
Pemeriksaan Bayi ,
10. Pencatatan dan

Pelaporan Petugas
Poli Gigi.
11. Penyimpanan Bhn
Medis Poli Gigi.
12. Cuci Tangan.
13. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
14. Pemakaian Alat Gigi.
R. Laboratorium
1. Penerimaan Pasien.
2. Pengambilan
Spesimen Darah,
Urin, Tinja, Sputum,
Sampel Morbus
Hansen dan Cairan
Tubuh.
3. Penerimaan,
Penyimpanan dan
Pemusnahan
Spesimen.
4. Pembuatan dan
Pemeriksaan Slide
Sediaan TB.
5. Pemeriksaan dan
Pemakaian Alat
Hematologi dan atau
Kimia Klinik.
6. Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
(K3.)
7. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
8. Pencatatan dan
Pelaporan Hasil
Pemeriksaan.
9. Prosedur
Pembuangan
Limbah.
R. Pelayanan
Kefarmasian
1. Pelayanan Obat di
Kamar Obat.
2. Penerimaan dan
Pengkajian Resep.
32
Bedah Katarak dan

Glaucoma.
11.Pemeriksaan dan
Tindakan Medik
Gangguan
Pendengaran.
12.Pancatatan dan
Pelaporan.
13.Rujukan.
II. SOP Rawat Inap
1. Rekam Medik.
3. Pengukuran
Tekanan Darah,
Nadi, Suhu dan
Pernafasan.
4. Resusitasi.
5. Pembersihan Jalan
Nafas dengan
Suction.
dengan Nasal
Kanul.
7. Penilaian
Kesadaran dengan
Pemeriksaan GCS.
8. Observasi Pasien
Gawat.
9. Cuci Tangan.
10.Penatalaksanaan
Luka dan Luka
Bakar.
11.Pemasangan Infus
dan Pemberian
Cairan.
12.Pemberian Obat
Secara Parenteral
Termasuk Obat
Anti Diabetes.
13.Penatalaksanaan
Syok Anafilaktik.
14.Pemberian Injeksi
Intra Muskular,
Subkutan, Intra
Vena melalui
Infus.
15.Pemberian Obat
Suppositoria.
16.Penatalaksanaan
Balita dan Anak Pra

Sekolah Sehat dan
Sakit.
9. Pencegahan Infeksi .
10. Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan
KIA.
11. Pengelolaan BHP
Medis Poli KIA.
12. Pemakaian
Inkubator, Infant
Warmer.
K.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
L.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KB
Pelayanan Pap
Smear.
Pelayanan IVA.
Pelayanan PPIA (
Pencegahan
Penularan HIV dari
Ibu ke Anak).
Pelayanan KB
(Kondom, Pil,
Suntik, Implant dan
IUD).
Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan
KB.
Pengelolaan BHP
Medis Poli KB.
Pelayanan KTP
( Kekerasan
Terhadap
Perempuan).
ARU
Pelayanan
Kesehatan Remaja
Sekolah.
Pelayanan
Kesehatan Remaja
Tidak Sekolah.
Pelayanan
Kesehatan
Reproduksi Remaja.
Pelayanan KTA.
Pelayanan
Kesehatan Usila.
Pengelolaan BHP
ARU.
3. Pencatatan dan
Penyimpanan Resep.
4. Peracikan dan
Penyerahan Obat.
5. Pelayanan Informasi
Obat.
6. Konseling Obat.
7. Penerimaan dan
Penyimpanan Obat di
Kamar Obat.
8. Pengelolaan dan
Pengendalian
Penggunaan
Psikotropika.
9. Penanganan Obat
Rusak dan
Kadaluarsa.
10. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas di
Kamar Obat.
11. Pengawasan
Makanan dan
Minuman.
Untuk rawat inap
ditambah: Visite
Farmasi.
S. Gudang Obat
1. Perencanaan
Kebutuhan Obat
2. Penerimaan dan
Penyimpanan Obat di
Gudang Obat.
3. Pendistribusian Obat.
4. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Gudang Obat.
5. Pengendalian
Kebersihan Gudang.
6. Stok Opname
Gudang.
7. Pengawasan
Makanan dan
Minuman.
33
Hipoglikemi dan
Hiperglikemi.
17.Pemasangan NGT
(Naso Gastric
Tube).
18.Pemasangan dan
Pelepasan Kateter
Urine.
19.Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
20.Rujukan.
21.Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
22.Penggunaan
Nebulizer,
Sterilisator dan
Suction.
III. SOP Rawat Inap
PONED
1. Tatalaksana
Kegawatdarurata
n Medik Maternal
dan Neonatal
2. Tatalaksana
Perdarahan pada
Kehamilan Muda
3. Tatalaksana
Perdarahan Post
Partum
4. Tatalaksana
Hipertensi dalam
Kehamilan, Pre
Eklampsi dan
Eklampsi.
5. Tatalaksana
Persalinan Macet.
6. Tatalaksana
Ketuban Pecah
Sebelum
Waktunya.
7. Tatalaksana
Infeksi Nifas.
8. Tatalaksana
Asfiksia pada
Bayi Baru Lahir.
9. Tatalaksana
Gangguan Nafas
pada Bayi Baru
M. Klinik Gizi
1.
Penimbangan Balita.
2.
Pengukuran Tinggi
Badan dan Panjang
Badan.
3.
Prosedur Tata
Laksana Gizi
Buruk..
4.
Penilaian Status Gizi
Balita.
5.
Penyuluhan Gizi.
6.
Pengelolaan PMT
Pemulihan.
7.
Pengelolaan PMT
Penyuluhn.
8.
Pemberian Kapsul
Vit. A.
9.
Pemberian Tablet
Fe.
10. Pelacakan Balita
Gizi Buruk
11. Monitoring Garam
Beryodium.
12. Pemetaan Kadarzi.
13. Konseling Gizi dan
Laktasi.
14. Pencatatan dan
Pelaporan Program
Gizi.
15. Evaluasi Program
Gizi.
Pelayanan Gizi di
Puskesmas Rawat Inap,
ditambah:
1. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dngan
Diet Biasa.
2. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dengan
Diet Khusus.
Lahir.
10. Tatalaksana Bayi
Berat Lahir
Rendah (BBLR).
11. Tatalaksana
Hipothermi.
12. Tatalaksana
Hipoglikemi pada
Bayi Baru Lahir.
13. Tatalaksana
Ikterus/
Hiperbilirubinemi
a dan Neonatus.
14. Tatalaksana
Kejang dan
Infeksi pada
Neonatus.
15. Tatalaksana
Stabilisasi,
Rujukan dan
Penyakit Tidak
Transportasi Bayi
Menular
1. Penatalaksanaan
Baru Lahir.
Hipertensi.
16. Tatalaksana
2. Penatalaksanaan DM.
Persiapan Umum
sebelum
Tindakan
Imunisasi
1. Pemberian Imunisasi
Kegawatdarurata
2. Rantai Dingin Vaksin
n Obstetri
termasuk
Neonatal.
Penyimpanan
Vaksin, Tatalaksana
Membawa Vaksin ke
Lapangan,
Pemantauan Suhu
Setiap Hari, dan
Logistik Lainnya
yang mendukung
Vaksinasi.
3. Pemeliharaan Lemari
Dingin.
4. Pencatatan,
Pelaporan dan
Visualisasi Data
Program Imunisasi.
T. Pencegahan
Penyakit
Surveilans
1. Pengamatan,
Pengumpulan,
Pengolahan, Anlisa
serta Visualisasi Data
Surveilans
Epidemiologi.
2. Penyelidikan
Epidemiologi KLB.
3. Sistem Kewaspadaan
Dini dan
Penanggulangan
KLB.
4. Pencatatan dan
Pelaporan Kegiatan
Surveilans.
34
2.1.1.1.15. Rekam Medik

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 dalam buku
Manual Rekam Medis, ada 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional.
2. Rekam medis elektronik.
Rekam medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum, dan hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
2. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta harus
sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan.
3. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen yang
memudahkan pencarian rekam medik.
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan/inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat/perjalanan penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/Personal Identification Number (PIN).
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Rekam medik disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi rekam medik harus
lengkap dan benar
6. Dokter, perawat dan bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medik. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
7. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang yang telah dilakukannya.
8. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
35
9. Berkas rekam medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi rekam medis
dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10.Batas waktu lama penyimpanan rekam medis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 (lima) tahun dan resume rekam medis paling sedikit
25 (dua puluh lima) tahun.
11.Khusus untuk Puskesmas rawat inap:
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 (dua
puluh empat) jam setelah pasien dirawat dan ringkasan/resume ringkasan
riwayat keluar sudah harus dilengkapi paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah pasien pulang. Semua rekam medik diberi kode sesuai dengan ICD-X
dan indeks dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pasien pulang.
2.1.1.1.16. Informed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah persetujuan
tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap
tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan
bidan terhadap pasien (contoh persetujuan dan penolakan tindakan medik pada
lampiran 9 dan 10).
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa Setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi
adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. Mengacu kepada anjuran General
Medical Council (GMC) di Inggris, Komite Kedokteran Indonesia melalui buku
manual ini memberikan petunjuk bahwa persetujuan tertulis diperlukan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
2. Tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi.
3. Tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien.
4. Tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.
Jenis informed consent:
1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua/wali.
36
2.
3.
g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat.
i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau
darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
Penolakan pemeriksaan/tindakan.
Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan persetujuan mereka
dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan
tindakan kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab atas akibat
dari pembatalan persetujuan tindakan, oleh karena itu pasien harus
kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan dan dokter harus
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau pengobatannya.
2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh
dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Pendelegasian pengobatan dasar/pelimpahan kewenangan dari
dokter Puskesmas dapat diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Puskesmas dan jaringannya untuk melaksanakan pengobatan
dasar dengan baik (contoh lampiran 11). Pendelegasian pengobatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya dapat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan
tidak ada dokter ditempat kejadian
2. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari
Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes dan harus
melaksanakan program pemerintah berupa pengobatan dasar sesuai dengan
SOP
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.
2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program
Indikator adalah suatu suatu alat yang dipergunakan untuk mengukur
hasil kerja. Indikator kinerja program di Puskesmas adalah variabel untuk
mengukur prestasi pelaksanaan kegiatan program dalam kurun waktu tertentu.
Indikator Kinerja di Puskesmas dibuat berdasarkan pada Standar Pelayanan
Minimal (SPM), Millenium Development Goals (MDGs) dan Renstra
Kementerian Kesehatan.
Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi
kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
37
Pemegang program di Puskesmas harus mengetahui indikator kinerja

program serta mampu melakukan evaluasi kinerja program untuk mendapatkan
gambaran pencapaian hasil kegiatan dan mutu pelayanan Puskesmas. Indikator
kinerja bermanfaat dalam melaksanakan manajemen kontrol dan mendapatkan
bahan masukan untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan bulanan dan rencana kegiatan tahun yang akan
datang.
2.1.1.1.19. Data Dasar
Data dasar dikumpulkan untuk penyusunan profil Puskesmas sesuai
dengan buku dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota yang
dipilah menurut jenis kelamin, meliputi:
1. Data
umum
wilayah
kerja
yang
meliputi
data
geografi,
demografi/kependudukan, sosial ekonomi dan budaya.
2. Data sumber daya kesehatan yang meliputi data ketenagaan, alat, obat dan
perbekalan kesehatan.
3. Data derajat kesehatan yang meliputi data kematian, kesakitan dan status gizi
4. Data upaya kesehatan yang telah dilakukan/kinerja, yang terdiri dari kinerja
upaya kesehatan wajib dan pengembangan
Data dan informasi digunakan untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan kesehatan maupun pengembangan
program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun untuk
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1. Rujukan
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik
secara vertikal dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar
strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama, kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas terbatas, sehingga dalam memberikan pelayanan
kesehatan secara paripurna Puskesmas melakukan rujukan secara rasional (tepat
indikasi, tepat waktu dan tepat sasaran).
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu
mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar
fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu jejaring.
Rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas bisa merupakan rujukan
vertikal ke tingkat lebih rendah atau ke tingkat lebih tinggi maupun horizontal
antar fasilitas kesehatan yang sama pada wilayah yang berbeda. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal 3
tentang sistim rujukan pelayanan kesehatan perorangan, maka:
1. Pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis,
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
38
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Penyebab rujukan, antara lain karena ketidak mampuan Puskesmas
dalam melakukan pemeriksaan spesimen/penunjang medik, keterbatasan
pengetahuan, membutuhkan konsultasi tenaga ahli/spesialis dan lain-lain. Pasien
rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.
Ketentuan rujukan:
1. Puskesmas mempunyai alur rujukan, prosedur merujuk pasien, prosedur
menerima rujukan, prosedur menerima balasan rujukan. Prosedur rujukan ini
dibuat dengan mengacu pada Buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis
Indikasi Medis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun 2013.
2. Tersedia informasi mengenai fasilitas rujukan lain, ada kerjasama Puskesmas
dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
3. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani.
4. Persyaratan rujukan pasien: pasien distabilkan terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
5. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan atau dokter
gigi pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan, permasalahan kesehatan pasien
dan pertimbangan geografis.
6. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali
pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya atau
geografis dan tidak mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas ada dua macam rujukan yang dikenal, yakni:
1. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus
penyakit. Apabila Puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus
penyakit tertentu, maka Puskesmas tersebut wajib merujuknya ke sarana
pelayanan kesehatan yang lebih mampu, baik ke Puskesmas rawat inap,
Puskesmas rawat inap dengan PONED/PLUS maupun Rumah Sakit. Kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Rujukan pada saat bencana:
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
korban dan ketersediaan sarana serta sumber daya manusia. Standar
rujukan
39
Fpasien pada saat bencana dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban
dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/rumah sakit lapangan
d. Label hitam, meninggal: tergantung dari kondisi korban, perlu diidentifikasi
atau tidak, apabila diperlukan maka dirujuk ke rumah sakit
2. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan masalah
kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan
dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan tidak mampu
menanggulangi upaya kesehatan masyarakat, maka Puskesmas wajib
merujuknya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan
informasi yang digunakan untuk pengambilan keputusan, baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas, maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Kabupaten/Kota.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan
suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
kepentingan pelayanan medik dan manajemen pelayanan kesehatan.
Dalam pencatatan dan pelaporan penyakit maka diagnosis penyakit
dimasukkan ke dalam klasifikasi kode ICD-X, yaitu ICD-X/KIP-10
(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems)
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/1998 tentang Klasifikasi Statistik Internasional mengenai
Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X). Rincian Klasifikasi menurut ICD-X dapat
dilihat pada lampiran 6. Maksud dan tujuan pemakaian kode ICD-X adalah:
1. Standarisasi dalam klasifikasi kode penyakit.
2. Memudahkan dalam pelaksanaan manajemen data.
3. Mempercepat proses dalam pengolahan data.
4. Meningkatkan kualitas data.
5. Mempermudah proses analisis dan interpretasi dalam melakukan komparasi
antar fasilitas kesehatan atau wilayah termasuk antar negara.
6. Meningkatkan kecermatan dalam pengambilan keputusan terkait dengan
rencana tindak lanjut masalah pelayanan dan upaya penanggulangan
permasalahan kesehatan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan di Puskesmas diharuskan
melakukan pencatatan dan pelaporan rutin serta pelaporan khusus kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan
Provinsi. Jenis pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas:
1. Pelaporan rutin, adalah pelaporan kegiatan Puskesmas bulanan, tribulan,
semester dan tahunan.
2. Pelaporan khusus, adalah pelaporan kasus kejadian luar biasa/wabah dalam
waktu 1 (satu) kali 24 jam.
3. Laporan tahunan, adalah laporan yang dibuat oleh Kepala Puskesmas setiap
tahun, meliputi Profil Puskesmas, Penilaian Kinerja Puskesmas, Indek
Kepuasan Masyarakat dan Penilaian Standar Puskesmas.
40
Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data Program

No.
Jenis program
Jumlah
Pencatatan
I
Manajemen dan administrasi
A. Manajemen operasional
4
B. Manajemen mutu
4
II
Sumber daya
A. Ketenagaan
16
B. Keuangan
12
C. Peralatan
6
D. Pelayanan Kefarmasian
10
III
Upaya Pelayanan Kesehatan
A. Upaya Promosi Kesehatan
5
B. Upaya Kesehatan Lingkungan
16
C. Upaya Pelayanan KIA_KB
1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
8
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
11
3. Upaya Pelayanan KB
4
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
8
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
1. Upaya Pencegahan Penyakit
a) Surveilans
2
b) Imunisasi
9
c) Penyakit Tidak Menular
3
2. Upaya Pemberantasan Penyakit
a) Tuberculosis
6
b) Kusta
3
c) ISPA
1
d) IVD
1
e) Malaria
3
f) Diare
1
g) Rabies
1
h) HIV/AIDS/IMS
1
F. Upaya Pengobatan Dasar
1. Poli umum
8
2. UGD
6
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4
4. Upaya Pelayanan Laboratorium
7
5. Upaya Rawat Inap
9
6. Upaya Rawat Inap PONED
3
IV
Upaya Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan
4
Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah
0
c. Upaya Kesehatan Kerja
2
d. Upaya Kesehatan Usila
1
e. Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1) Upaya Kesehatan Mata
2
2) Upaya Kesehatan Telinga
2
f. Upaya Kesehatan Jiwa
5
g. Upaya Kesehatan Olahraga
1
h. Upaya Kesehatan Tradisional
4
41
Jumlah
Pelaporan
Visualisasi
Data
5
1
6
1
14
12
4
8
2
3
6
1
2
16
4
5
8
6
3
11
5
8
2
7
4
13
3
2
12
2
3
3
2
4
3
2
1
3
7
2
1
6
1
3
3
2
4
4
5
3
3
3
4
4
4
2
5
3
1
3
1
1
0
0
3
3
3
1
2
7
2
5
0
0
Tabel 2.5 Jenis Pencatatan dan Visualisasi Data Pelaporan Puskesmas Berdasarkan Jenis Layanannya
No
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi Data
I
Manajemen dan Administrasi
A
Manajemen Operasional
1. Notulen Rapat Lokakarya 1. Undangan
Rapat 1. Data
Pencapaian
Mini Bulanan.
Lokakarya Mini.
Cakupan
Kegiatan
2. Notulen Rapat Lokakarya 2. Daftar
Hadir
Pokok Tahun Lalu.
Mini Tribulan.
Lokakarya Mini.
2. Data Cakupan Kegiatan
3. Rencana Usulan Kegiatan.
3. Laporan Tahunan.
Pokok Tahun Lalu dalam
4. Rencana
Pelaksanaan 4. Analisa
Data
10
Bentuk PWS, Grafik, dll.
Kegiatan.
Penyakit
Potensial 3. Data
10
Penyakit
KLB.
Terbanyak.
5. POA
2
Tahun 4. Data
Pencapaian
Terakhir.
Cakupan
Kegiatan
Pokok Tahun Lalu dan
Visualisasi Datanya.
5. Data
10
Penyakit
Potensial KLB.
6. Peta Daerah Rawan
Bencana.
B
II
A
Manajemen Mutu
1. SK Tim Jaminan Mutu.
2. Alur Pengaduan.
3. Dokumen Survey Kepuasan
Masyarakat.
4. Pencatatan/Pengelolaan
Pengaduan.
Sumber Daya
Ketenagaan
1. Daftar Hadir Pegawai
2. Data
Bulanan
Karyawan/Karyawati
Puskesmas.
3. Daftar
atau
Catatan
Kepegawaian Karyawan
Puskesmas.
4. Penilaian DP3.
5. File Kepegawaian: Bukti
Kompetensi, Pendidikan,
Pelatihan,
Ketrampilan
dan Pengalaman.
6.
Simpeg dan DUK.
7.
Buku Tunggu (KP, KGB,
Pensiun).
8.
Buku Register Cuti.
9.
Arsip Surat.
10. Rencana
Kebutuhan
Tenaga.
11. Rencana Pendidikan.
12. Pedoman Penilaian untuk
Pejabat.
13. DP3
untuk
setiap
Pegawai.
14. Uraian
Tugas
dan
Tanggung Jawab Setiap
Petugas.
15. Rencana Kerja Bulanan
bagi
setiap
Petugas
sesuai dengan Tugas,
Wewenang
dan
Pengelolaan Pengaduan
dan Rencana Tindak
Lanjut.
Indek Kepuasan Masyarakat.
1.
1. Struktur
Organisasi
UPTD.
2. Rencana
Kerja
Pengembangan Pegawai.
Laporan
Retribusi
Puskesmas.
2. Laporan
Realisasi
Penerimaan
dan
Persediaan
Benda
Berharga.
3. Laporan Pelayanan
di Puskesmas.
4. Laporan
Absensi
PNS
Tingkat
Puskesmas.
5. Laporan Rekapitulasi
Absen.
6. Laporan
Kepesertaan,
Pelayanan Kesehatan
dan
Pendanaan
Peserta Jamkesmas
di Puskesmas.
7. Laporan
Jumlah,
Asal
dan
Jenis
Penanganan Keluhan
Peserta Jamkesmas
di Puskesmas.
8. Laporan Keuangan
Program Jamkesmas.
9. Laporan
Data
Kunjungan
Puskesmas.
10. Laporan
Realisasi
Penerimaan
dan
42
16.
Tanggung Jawab.
Rencana Kerja/Program
Kerja
dan
Rencana
Pengembangan Program.
11.
12.
13.
14.
B
1
No
C
Keuangan
Bendahara Penerimaan
a. Perda/Perbup Tarif.
b. Buku Kas Umum.
c. Surat Tanda Setor (STS).
d. Buku Kas Bantu per Kode
Rekening.
e. Buku Kas Bantu per Jenis
Pelayanan.
f. Bukti/Tanda
Setoran
Retribusi ke Kasda.
Persediaan Kwitansi
Biaya
Pelayanan
Puskesmas.
Laporan Askes.
Laporan Pelaksanaan
Kegiatan
Program
Jamkesmas.
Laporan Kematian
Puskesmas.
Laporan Rekapitulasi
Absen.
a. Laporan Keadaan Kas

(LKK).
b. Laporan
Persediaan
Benda Berharga (DPD
II 74).
c. Laporan
Harian
Penerimaan (DPD II
62).
d. Laporan
Pelayanan
Kesehatan
Program
Jamkesmas:
Format
PPKIA, IB, IC.
e. Laporan Pertanggung
Jawaban Fungsional.
f. Buku
Rekapitulasi
Harian.
g. Rincian per Obyek.
Bendahara Pengeluaran
a. Buku Kas Umum.
b. Buku Kas Bantu per Kode
Rekening.
c. Buku Pajak.
d. Buku Panjar.
e. Bukti/Tanda Setoran Pajak.
f. Bukti Setor Penyerapan
Anggaran ke Kasda.
a. Laporan Keadaan Kas

(LKK).
b. Laporan Pertanggung
Jawaban Askes dan
Jamkesmas.
c. Laporan Pemungutan
Penyetoran Pemungut
Pajak.
d. Buku Rekap Harian.
e. Rincian per Obyek.
Pencatatan
Pelaporan
Peralatan (Pengelolaan Barang dan Asset (Alat, Obat))
a. Daftar/Kartu
Inventaris a. Laporan
Inventaris
Barang.
Alat Kesehatan.
b. Usulan Petugas Pengelola b. Laporan
Asset
Barang/Asset.
/Seluruh
Inventaris
c. SK Bendahara Barang dan
Alat Kesehatan Setiap
Pengurus Barang/Asset.
Semester.
d. Buku Kendali Data Stok c. Laporan
Asset
Barang.
/Seluruh
Inventaris
e. Buku Data Terima Barang
Alat Kesehatan Setiap
dan Pengeluaran Barang.
Akhir Tahun.
f. Penerimaan Barang dan d. Laporan Fungsi dan
Stok Barang.
Kondisi
Alat
Kesehatan.
43
Tidak ada
a. Rekapitulasi Pengeluaran
Harian.
b. Rekapitulasi Pengeluaran
Bulanan.
c. Flow Chart Realisasi
Penyerapan Anggaran.
Visualisasi Data
a. Data Asset di masing
masing Ruangan.
b. Data RKBU (Rencana
Kebutuhan Barang Unit)
dan RPTBU (Rencana
Pengadaan
Triwulan
Arang Unit) .
c. Data RPTBU.
d. Data Stok Barang.
e. KIR.
f. KIB.
No
D
III
A
Pencatatan
Pelaporan
Upaya Pelayanan Kefarmasian dan Obat Obatan
1. Etiket.
1. Laporan Kompilasi
2. Buku Kunjungan Resep.
Peresepan
3. Kartu Stok Obat.
Puskesmas.
4. Penerimaan dan Pemakaian 2. Laporan Pemakaian
Sisa Obat Apotik.
dan
Lembar
5. Catatan Harian Pemakaian
Permintaan
Obat
Obat (Buku Lidi).
(LPLPO).
6. Catatan Penerimaan dan 3. Laporan Pemakaian
Pemakaian Sisa Obat
Vaksin.
Apotik.
4. Laporan
Triwulan
7. Catatan
Harian
Pelayanan
Pendistribusian
dan
Kefarmasian
di
Pemakaian Obat Pusling
Puskesmas.
Obat Pustu, Polindes, 5. Laporan Obat Rusak,
Hilang
dan
Ponkesdes dan Puskesmas.
Kadaluarsa.
8. Rekapitulasi Jenis Resep
6. Laporan Kesalahan
Gratis/Bayar/Askes.
Pemberian Obat dan
9. Pemantauan Terapi Obat
Kejadian
Nyaris
di Rawat Inap.
Cedera.
10. Pencatatan
Pelayanan
Informasi
Obat
dan 7. Laporan Penggunaan
Narkotika
dan
Konseling
Obat
dan
Psikotropika.
Pelaksanaan
Pelayanan
8. Pencatatan
dan
Kefarmasian di Puskesmas
Pelaporan
Penggunaan
Obat
secara Rasional.
Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan
Upaya Promosi Kesehatan
1. Buku Kegiatan Penyuluhan 1.
Kesehatan ( Promkes).
2. Format
Pengukuran 2.
Tahapan Desa Siaga Aktif
dan Rekapitulasinya.
3. Form Kajian PHBS Rumah
Tangga
dan
Rekapitulasinya.
4. Formasi
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu dan UKBM
lainnya
serta
Rekapitulasinya.
5. Buku Kegiatan Pembinaan
Desa Siaga, Posyandu dan
UKBM Lainnya
Upaya Kesehatan Lingkungan
1. Formulir Penilaian Rumah 1.
:
a) Komponen Rumah.
2.
b) Sarana Sanitasi.
c) Perilaku Penghuni.
3.
d) Binatang Peliharaan.
2. Formulir
Pengelolaan 4.
Limbah Padat dan Cair.
3. Register Kegiatan Klinik
Sanitasi.
4. Register Hasil Pembinaan 5.
/Pengawasan
Higiene
Visualisasi Data
Data Pelaksanaan Pelayanan
Kefarmasian.
Laporan Tribulanan
Promosi Kesehatan.
Laporan
Tahunan
Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan
Masyarakat
(Profil
Promosi
Kesehatan
Puskesmas).
1. Cakupan Desa Siaga

Aktif per Desa.
2. Cakupan Rumah Tangga
Sehat per Desa.
3. Cakupan
Posyandu
PURI
dan
UKBM
Lainnya per Desa.
4. Cakupan
Penyuluhan
Kelompok di dalam
Gedung
dan
Diluar
Gedung.
Laporan
Sanitasi
Perumahan.
Laporan
Klinik
Sanitasi.
Laporan Pengelolaan
TPM.
Laporan
Hasil
Pemeriksaan
Higiene
Sanitasi
Institusi.
Laporan
Hasil
Pemeriksaan
1. Data Hasil Pemerksaan

Kualitas Air.
2. Data KK yang Memiliki
Jamban.
3. Hasil Cakupan Program
TPM.
4. Daftar
Pencapaian
Target Pemeriksaan dan
Pengawasan Terhadap
Pemeliharaan
Sanitasi
TTU.
5. Daftar
Pencapaian
44
Sanitasi
Tempat
Pengelolaan
Makanan
(TPM).
Register
Pemeriksaan
Sanitasi Institusi.
Register TTU.
Register
Pemeriksaan
Sampel Makanan.
Register Akses Air Bersih.
Register
Akeses
Air
Minum Terlindung.
Register Inspeksi Sanitasi
Register Inspeksi.
Register
Pemeriksaan
Sampel Air.
Register
Kepemilikan
Jamban.
Formulir
Program
Penyehatan Lingkungan.
Rencana
Kegiatan
Pemeriksaan
TTU,TPM,TP2PEST,TPS/
TPA.
Rencana Kerja Program
Penyehatan Lingkungan.
Form
Data
Cakupan
Kepemilikan Jamban.
No
C
1
Higiene
Sanitasi
Target Kegiatan
Tempat-Tempat
6. Pembinaan Perumahan.
Umum (TTU).
5.
6. Laporan
Hasil
Pemeriksaan Sampel
6.
Makanan.
7.
7. Laporan Akses Air
Bersih.
8.
8. Laporan
Hasil
9.
Inspeksi
Sanitasi
Sarana Air Bersih.
10.
9. Laporan
Hasil
Inspeksi
Sanitasi
11.
Sarana Air Minum.
10. Laporan
12.
Pemeriksaan Sampel
Air DAM/PDAM/
13.
non Perpipaan.
11. Laporan
14.
Pemeriksaan Sampel
Air.
12. Laporan
Kepemilikan
15.
Jamban.
13. Pemantauan
16.
Perkembangan
Jamban dan Akses.
14. Laporan 10 Penyakit
Berbasis
Lingkungan.
15. Laporan Monitoring
Pengelolaan Limbah
Cair
dan
Padat
Sarana
Pelayanan
Kesehatan.
16. Persentase Keluarga
Menurut
Jenis
Sarana Air Bersih
yang Digunakan.
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi Data
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Kartu Ibu.
a. PWS-KIA (Ibu).
a. Cakupan K1.
b. Formulir Partograf.
b. LB3
KIA(Lap. b. Cakupan Kunjungan Ibu
c. Buku KIA.
Bulanan KIA).
Hamil K4.
d. Kartu Skor Podji Rochjati c. Laporan
Sarana
Cakupan Ibu
Hamil
(KSPR).
Prasarana B1,B2,B3.
dengan
Komplikasi
e. Register Kohort Ibu.
d. Laporan Kematian Ibu.
Kebidanan
yang
f. Form Pelacakan Kematian e. Laporan Penggunaan
Ditangani.
Maternal (OVM).
Buku KIA.
c. Cakupan
Pertolongan
g. Register Pelayanan Korban f. Laporan Pelaksanaan
Persalinan oleh Tenaga
Tindak
Kekerasan
Kelas Ibu Hamil.
Kesehatan yang Memiliki
Terhadap Perempuan dan g. Laporan P4K.
Kompetensi Kebidanan.
KDRT.
h. Laporan
Pelayanan d. Cakupan Pelayanan Ibu
h. Formulir
Asuhan
Korban
Tindak
Nifas.
Kebidanan.
Kekerasan
terhadap
Perempuan
Dan
KDRT.
45
No
2
E
1
Pencatatan
Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
a. Kartu Anak.
a.
b. Formulir
MTBM
dan
MTBS.
b.
c. Buku KIA.
d. Register Kohort Bayi.
c.
e. Register Kohort Anak d.
Balita.
e.
f. Register Kohort Anak
Prasekola.
f.
g. Register
Penyimpangan
Tumbuh Kembang.
h. Form Pelacakan Kematian
Perinatal (OVP).
i. Register
Anak
Usia
Sekolah.
j. Formulir Skrining Anak
Usia Sekolah.
k. Register Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan terhadap
Anak dan KDRT.
Pelaporan
Laporan Penggunaan
Buku KIA.
Laporan
Kematian
Bayi dan Anak Balita.
PWS-KIA (Anak).
LB3KIA.
Laporan Kegiatan
Kesehatan Remaja.
Laporan
Bulanan
Program Kesehatan
Anak Usia Sekolah.
Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

a. Kartu Status KB (K1).
a. LB3 USUB (Laporan
b. Kartu Peserta KB (K4).
Bulanan Usia Subur).
c. Register Kohort KB.
b. PWS KB..
d. Register Alat dan Obat c. Laporan PPIA.
Kontrasepsi.
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Hasil Kegiatan Operasi
Timbang.
2. Register Bayi.
3. Register Anak Balita.
4. Register Balita Gizi Buruk.
5. F1/Rekapitulasi
Hasil
Penimbangan Di Posyandu.
6. F2 Gizi/ Rekapitulasi Hasil
Register
Penimbangan
Tingkat Desa.
7. LB3-Gizi Elektronik.
8. Register Pemberian PMT-P
Balita Gizi Buruk dan atau
Bumil KEK.
1.
LB
3
Gizi
Puskesmas.
2. Laporan Kasus Gizi
Buruk
3. SKDN.
4. Pemberian
Kapsul
Vitamin A.
5. Pemberian Tablet Fe.
6. ASI-Eksklusif.
7. Kadarzi.
8. Data BGM.
9. Pemantauan Status
Gizi.
10. Monitoring Garam
Beryodium.
11. Laporan Pemberian
PMT-P Balita Gizi
Buruk
dan
atau
Bumil KEK.
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Upaya Pencegahan Penyakit
a. Surveillance
1) Register Rawat Jalan/Inap 1) Laporan
Surveilans
(Penyakit Menular dan
Terpadu
Penyakit
Tidak Menular) yang Baru.
(STP).
2) Buku Pengamatan Penyakit 2) Laporan Kader (Form
Mingguan Wabah ( W2).
SBM/Surveilans
Berbasis Masyarakat).
3) Laporan
Mingguan
Wabah (W2).
46
Visualisasi Data
a. Cakupan
Kunjungan
Neonatal KN-1.
b. Cakupan
Pelayanan
Neonatal (KN Lengkap).
c. Cakupan
Neonatal
dengan Komplikasi yang
Ditangani.
d. Cakupan
Kunjungan
Bayi.
e. Cakupan
Pelayanan
Anak Balita.
f. Cakupan Pelayanan Anak
Pra Sekolah.
g. Cakupan Anak Usia
Sekolah.
Cakupan Remaja yang
Dilayani.
a. Cakupan
Peserta
Keluarga
Berencana
Aktif.
b. Cakupan Ibu Hamil ANC
yang
Mendapat
Konseling PPIA.
1.
2.
3.
4.
5.
Balok SKDN.
Peta Kadarzi.
Cakupan Vitamin A.
Cakupan Fe.
Prevalensi Balita Kurang
Gizi/ BGM.
6. Cakupan ASI-Eksklusif.
7. Cakupan
Garam
Beryodium dan Peta
Desa Baik dan Tidak
Baik.
1) Cakupan
Desa/Kelurahan
Mengalami
KLB
(Kejadian Luar Biasa)
yang
dilakukan
Penyelidikan
Epidemiologi
Dalam
Waktu < 24 Jam.
4) Laporan
Kewaspadaan
(W1).
No
b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Pencatatan
Imunisasi
Buku Stok Vaksin.
Buku Grafik Suhu.
Register Kohort Ibu dan
Bayi.
Laporan Uniject Rusak.
Form Pelaporan Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi.
Hasil Pendataan Sasaran
Bayi per Desa.
Jadwal
Pengambilan
Vaksin.
Jadwal Pertemuan Rutin
Program Imunisasi.
Data Sasaran.
Pelaporan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
c. Penyakit Tidak Menular

1) Register Posbindu PTM.
2) Register
Deteksi
Dini
Kanker Payudara dan Leher
Rahim.
3) Register Rawat Jalan dan
atau Rawat Inap.
Upaya Pemberantasan Penyakit

a. Tuberkulosis
1) Kartu Pengobatan Pasien
TB (TB01).
2) Kartu
Penderita
TB
(TB02).
3) Register Pasien TB di
Fasyankes (TB 03 UPK).
4) Daftar Suspek Diperiksa
Dahak SPS (Register
TB06).
5) Form Rujukan Pasien
KLB
Laporan Imunisasi.
Laporan
Hasil
Pencapaian UCI.
Laporan Cakupan
Imunisasi
BIAS
Puskesmas.
Laporan Cakupan
BIAS Campak.
Laporan
Penerimaan
dan
Pengiriman Vaksin
HB Uniject.
Laporan Imunisasi
HB Uniject
Drop Out (DO)
DPT/HB, Campak.
Laporan
Hasil
Imunisasi Bayi.
Laporan
Hasil
Perhitungan
Bayi
yang
Mendapat
Imunisasi
Dasar
Lengkap.
PWS
Cakupan
Imunisasi pada Bayi
Dan Bumil.
PWS Campak.
PWS Polio 4.
Hasil
Kegiatan
Skrining
dan
Imunisasi TT WUS
per Desa/Kelurahan.
2) Kejadian
Penyakit
Berpotensial
KLB
/Wabah di Wilayah
Puskesmas.
Visualisasi Data
1)
Cakupan
Desa/Kelurahan
Univrsal Child
Imunization (UCI).
2) Grafik Pencapaian Bias
Campak Anak Sekolah
SD/MI.
3) Grafik Pencapaian HB
O(0-7) Hari.
4) Grafik Pencapaian Polio
1,2,3,4.
5) Grafik
Pencapaian
BCG.
6) Grafik
Pencapaian
DPT/HB 1,2.3.
7) Grafik
Drop
Out
DPT/HB (1) Campak.
8) Grafik
Pencapaian
Campak.
9) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi Bayi.
10) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi
Dasar
Lengkap.
11) Grafik
Pencapaian
BIAS DT/Td Anak
Sekolah SD/MI Kelas1
12) Pemetaan Desa UCI.
1) Laporan
Faktor
Resiko PTM dan
Laporan PTM.
2) Laporan Rekapitulasi
Deteksi Dini Kanker
Payudara dan Leher
Rahim.
3) Laporan
Surveilans
Kecelakaan
Lalu
Lintas.
1) Tren Kasus Baru PTM

tiap Tahunnya.
2) Pemetaan
Posbindu
(Pos
Pembinaan
Terpadu)
Aktif
di
Wilayah Puskesmas.
1) Laporan Bulanan via

Sms (INPRES NO
3/2010).
2) Laporan Tribulan ke
Dinkes Kab/Kota (TB
03 UPK).
3) Laporan
Hasil
Pengiriman
Pemantapan
Mutu
Eksternal
1) Angka
Penjaringan
Suspek TB
2) Angka
Keberhasilan
Pengobatan
(Sukses
Rate)
3) Jumlah Pasien BTA +
Baru
Diantara semua
Pasien
TB
Tercatat
dalam
1
(satu
tribulan/satu tahun).
47
No
Pindah (TB 09).

6) Form
Hasil
Akhir
Pengobatan Pasien Pindah
(TB 10).
(PME)/CrossCheck
(TB 12).
Pencatatan
b. Kusta
1) Kartu Penderita.
2) Register Kohort Penderita
Kusta Tipe PB/Tipe MB.
3) Register Kohort Penderita
Kusta Tipe MB (Fotokopi
tiap 3 bulan).
Pelaporan
c. ISPA
Register ISPA, ILI.
d. IVD (Infeksi Virus Dengue)

1) Buku Catatan Pasien
Penderita IVD.
e. Malaria
1) Form Pengiriman SD
untuk Pemeriksaan Ulang
di Laboratorium Malaria
Jatim.
2) Daftar
Penyebaran
Penderita Malaria.
3) Register
Penderita
Malaria.
f. Diare
Register Diare.
4) Penemuan
dan
Penanganan Pasien Baru
TB BTA Positif.
5) Angka
Penjaringan
Suspek
Penderita TB
Paru.
Angka
Keberhasilan
Pengobatan Pasien Baru
BTA Positif.
6) Penemuan
Kasus
Filariasis.
Visualisasi Data
1) Form POD.
2) Form
Pengobatan
Prednisone.
3) Register
Kohort
Penderita Kusta Tipe
PB (Fotokopi tiap 3
bulan).
1) Angka
Kesembuhan
Penderita Kusta PB.
2) Angka
Kesembuhan
Penderita Kusta MB.
1) Form MTBS atau

Form
Stempel
Pneumoni Balita.
2) Laporan
Bulanan
ISPA.
Angka Cakupan Penemuan

Penderita Pneumoni Balita.
1) Laporan
Bulanan
Penemuan
Pnemonia/ISPA
Puskesmas ( LB3).
2) Penemuan
Kasus
ISPA/ILI (Influenza
Like
Illness)
Puskesmas.
3) Laporan
Bulanan
Hasil
Kegiatan
Puskesmas Program
P2 ISPA.
4) Laporan
Kasus
Pneumonia
Balita
Ditemukan
dan
diobati/dirujuk
Stratifikasi Desa.
1) Penemuan Kasus Suspek

Penderita IVD (Infeksi
Virus Dengue) yang
Dirujuk.
2) Cakupan
Penanganan
Penderita IVD.
3) Angka Bebas Jentik
Distribusi Penderita per
Desa.
4) Grafik rata rata jumlah
Pasien.
5) Grafik Pola Penderita
IVD.
6) PWS vektor DBD.
1) Laporan
Bulanan
Kegiatan P2 Malaria
2) LB Penemuan dan
Pengobatan Penderita
3) Malaria.
4) Laporan
Bulanan
Laboratorium
Lapangan.
API (Annual Paracite Index)
1)
1) Angka Cakupan.
Pelayanan Penderita
Diare
2) Angka
Penggunaan
Oralit dan Zinc.
3) Angka GFR pada Kasus
KLB Diare
Laporan
Bulanan
Kegiatan P2 Diare
(LB3 P2P).
2) Laporan Kasus Diare
Ditemukan
dan
diobati/ Dirujuk.
48
No
Pencatatan
g. Rabies
Register Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies
h. HIV/AIDS/IMS
Register (Jika ada kasus)
F
1
Pelaporan
Visualisasi Data
Laporan
Bulanan
Kegiatan
P2
Rabies
(Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies).
1) Data Penemuan Kasus

Gigitan HPR
2) Data Penatalaksanaan
Kasus Gigitan (
Pencucian Luka )
3) Pemberian VAR
1) Surveilans Penderita
AIDS (Form AIDS 1)
2) Laporan
Bulanan
Penderita
yang
Berkunjung ke Klinik
Infeksi
Menular
Seksual (IMS)
3) Laporan
Bulanan
Penderita IMS yang
Diobati Berdasarkan
Diagnosis
Program
Pengobatan
Infeksi
Menular Seksual
1) Kasus IMS
2) Kasus HIV/AIDS
Upaya Pengobatan
Poli Umum
a. Rekam Medik.
a. LB1 (Laporan Kasus
b. Resep.
Penyakit ).
c. Register
Rawat
Jalan b. LB-2 M (Laporan
(Penyakit Menular dan
Bulanan
Data
Tidak Menular).
Kematian).
d. Surat Rujukan.
c. LB4.
e. Register Rujukan.
d. Laporan
Bulanan
f. Surat Keterangan Sehat.
Rujukan Puskesmas.
g. Surat Keterangan Sakit.
h. Formulir
Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
Untuk Puskesmas Rawat Inap
ditambahkan: Surat Rawat
Inap.
Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan
a. Rekam Medik.
a. Laporan Kunjungan
b. Register Kunjungan UGD.
UGD.
c. Surat Rujukan.
b. Laporan Rujukan
d. Register Rujukan UGD.
UGD.
e. Informed Consent.
c. Laporan 10 Kasus
f. Formulir
Permohonan
Terbanyak di UGD
Berdasarkan
Form TB 05).
d. Kelompok Umur.
e. Laporan Kasus yang
ditangani.
Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut
a. Rekam Medik.
a. Laporan Bulanan
b. Register Rawat Jalan Gilut.
Penyakit Gigi dan
c. Resep.
Mulut (LB1).
d. Informed Consent.
b. Laporan Bulanan
Kegiatan
Puskesmas ( LB4).
c. Laporan Tribulan
Kegiatan
Kesehatan Gilut.
49
a. Data
10
Penyakit
Terbanyak Berdasarkan
Kelompok Umur.
b. Grafik Kunjungan/Visite
Rate.
c. Grafik Kunjungan Kasus
Baru, Kasus Lama dan
Kunjungan Kasus Lama.
d. Data rujukan Poli.
a. Grafik Kunjungan UGD.

b. Data Kunjungan UGD.
c. Data 10 Kasus Terbanyak
di UGD Berdasarkan
Kelompok Umur.
d. Data Rujukan UGD.
a. Grafik
Kunjungan
Gilut Kasus Baru dan
Lama.
b. Grafik
Data
Perawatan/Tindakan
Gilut.
c. Grafik
Morbiditas
Penyakit.
d. Diagram 10 Penyakit
No
4
IV
A
d. Laporan Tahunan
Data Dasar Gigi.
e. Laporan Bulanan
Rujukan
Puskesmas
ke
Rumah Sakit.
Pelaporan
Pencatatan
Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Register Pencatatan Pasien. a. Laporan
Kegiatan
b. Register Pencatatan Hasil.
diluar
Gedung
c. Blanko Hasil Pemeriksaan.
(Pemeriksaan Hb, Tes
d. Daftar
Ketersediaan
Kehamilan,
Reagen Laboratorium.
Pemeriksaan Kualitas
e. Daftar Inventaris Alat
Air).
Laboratorium.
b. Laporan
Rujukan
f. Register Laboratorim (TB
Pemeriksaan
04).
Laboratorium.
g. Formulir
Permohonan c. Laporan
Hasil
Pemantapan
Mutu
(Form TB 05).
Eksternal.
Upaya Rawat Inap
a. Rekam Medik Rawat Inap.
a. Laporan
Bulanan
b. Register Pasien Rawat
Rawat Inap.
Inap.
b. Laporan 10 Penyakit
c. Catatan Medis Rawat Inap.
Terbanyak.
d. Formulir
Asuhan c. Laporan Tahunan.
Keperawatan Rawat Inap.
e. Resume Rawat Inap.
f. Surat Rujukan.
g. Informed Consent.
h. Resep.
i. Formulir
Permohonan
(Form TB 05).
Upaya Rawat Inap PONED
a. Buku
Kunjungan a. Laporan Kunjungan
Kegawatdaruratan
Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal.
Maternal Neonatal.
b. Buku Rujukan ke RS b. Laporan Rujukan ke
PONEK.
RS PONEK.
c. Buku Penanganan Kasus c. Rekapitulasi
PONED.
Tindakan PONED.
Upaya Pengembangan
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Family Folder (Form 2 1. Laporan
Asuhan
Perkesmas).
Keperawatan
2. Register Kohort Pembinaan
Individu, Keluarga,
Keluarga Rawan (Form 3
Kelompok dan
3. Perkesmas).
2. Masyarakat.
4. Rekapitulasi
Pembinaan 3. Laporan Pembinaan
Keluarga Rawan (R-1
Keluarga Rawan.
Perkesmas).
4. Laporan Tribulanan.
5. Formulir
Asuhan
Keperawatan.
Upaya Kesehatan Sekolah
Laporan
Bulanan
Program Kesehatan Anak
Usia Sekolah.
50
Gilut Terbanyak.
Visualisasi Data
a. Grafik
Jumlah
Pemeriksaan.
b. Grafik
Kunjungan
Laboratorium.
a. Grafik
10
Penyakit
Terbanyak di Rawat Inap.
b. BOR (Bed Occupation
Rate).
c. Grafik Kunjungan Pasien
Rawat Inap.
d. Data Pasien Pulang
Paksa
e. Papan Data Identitas
Pasien Rawat Inap per
Hari.
a. Data
Kunjungan
Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal.
b. Data Kasus Rujukan ke
RS PONEK.
c. Data Tindakan PONED.
1. Peta Keluarga Rawan.

2. Grafik
Kunjungan
Rumah.
Grafik Kunjungan.
No
C
D
E
1
Standar Pencatatan
Upaya Kesehatan Kerja
1. Register Bantu Kesehatan
Kerja.
2. Formulir KK-1 s/d KK-7
SIM KK.
Standar Pelaporan
1. Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP-1 Puskesmas).
2. Laporan
Semester
Kesehatan
Pekerja
(LS-1 Puskesmas).
3. Laporan
Kegiatan
Kesehatan Kerja.
Upaya Kesehatan Usila

Register Kesehatan Pralansia Laporan Kegiatan
dan Lansia.
Kesehatan Usia Lanjut.
Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
Upaya Kesehatan Mata
1. Register Rawat Jalan.
1. SP3/SP2TP.
2. Register Bantu Kesehatan 2. Laporan
Kegiatan
Mata.
Kesehatan Mata.
3. Laporan
Tribulan
Kesehatan Mata.
Upaya Kesehatan Telinga

1. Register Rawat Jalan.
2. Register Bantu Kesehatan
Telinga.
Upaya Kesehatan Jiwa

1. Data Kesakitan/Kasus Jiwa
(Form
Laporan
Tribulanan).
2. Data Penderita Gangguan
Mental Organik, Neurotik,
Retardasi
Mental,
Gangguan Kesehatan Jiwa
3. Anak
dan
Remaja,
Epilepsi, Psikotik Akut,
Schizophrenia,
Psikotik
Kronis dan Akut.
4. Data Penderita Baru Kasus
Jiwa.
5. Data
Penemuan
dan
Pennganan Pasung.
6. Data
Penyuluhan
Kesehatan Jiwa Termasuk
Visualisasi Data
1. Grafik
10
Penyakit
Terbanyak Mata.
2. Penyebaran
Penyakit
Mata Kelainan Refraksi.
3. Tabel
Kunjungan
Kesehatan
Indera/Gangguan,
Penglihatan,
Kelainan
Refraksi
dan Kasus
Katarak.
4. Gafik Kunjungan
Penderita Mata yang
Dilayani.
5. Grafik Kunjungan Upaya
Kesehatan Mata.
6. Grafik Empat Prioritas
Penyakit Gangguan
Penglihatan.
7. Peta Penyebaran
Penderita Katarak dan
Kelainan Refraksi.
1. SP3/SP2TP.
2. Laporan
Kegiatan
Kesehatan Telinga.
3. Laporan
Tribulan
Kesehatan Telinga.
1. Grafik
Kunjungan
Penderita
dengan
Gangguan Pendengaran.
2. Grafik Empat Prioritas
Penyakit
Gangguan
Pendengaran.
1. Laporan
Hasil
Kegiatan Kesehatan
Jiwa.
2. Laporan
Kegiatan
Psikologi.
3. Laporan Penemuan
dan Penanganan
Pasung.
1. Grafik
Pengobatan
Kelainan Jiwa.
2. Grafik Penderita Baru.
3. Grafik Penderita Psikotik
Kronik dan Akut.
4. Diagram
Pencapaian
Penderita Jiwa Baru.
5. Peta Penyebaran Kasus
Psikosa.
51
Napza.
Upaya Kesehatan Olahraga
Pendataan
Kelompok/Klub
Olahraga.
Upaya Kesehatan Tradisional
1. Data Praktisi Batra.
2. Data
Sarana
Yankestradkom.
3. Data Batra yang memiliki
STPT dan SIPT.
4. Data Puskesmas dan RS
dengan
Unggulan
Yankestradkom.
Laporan
Program
Olahraga.
Bulanan
Kesehatan
1. Laporan Semesteran
Form 1, 1a, 1b, 1c,
1d, 1e.
2. Laporan
Sasaran
Program (Puskesmas
dan
melaksanakan
Yankestradkom).
Alur dan Mekanisme Pelaporan

1. Poliklinik, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Ponkesdes setiap bulan
membuat laporan rutin ke Puskesmas dan diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam waktu 1x 24 jam.
3. Puskesmas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
4. Puskesmas mengirimkan laporan tribulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pengolahan/rekapitulasi laporan
dari Puskesmas serta menyusun laporan dan menginformasikannya ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
2.1.1.2.3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Perencanaan program disusun mengacu pada pedoman program ntuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Puskesmas
melakukan
penilaian kebutuhan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait
melalui kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas (Community Health Analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan Puskesmas/Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
c. Perencanaan program untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas. Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan
musrenbang desa dan kecamatan. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
bersumber dari APBN, APBD peran serta swasta dan swadaya masyarakat
serta ada kejelasan sumber pembiayaan program. Upaya-upaya di Puskesmas
lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
d. Perencanaan kegiatan disampaikan pada mikroplanning di Puskesmas yang
kemudian menjadi Perencanaan Tingkat Puskesmas yang meliputi persiapan,
analisis situasi, Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) atau Plan Of Action (POA).
52
e. Rencana program untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

Pelaksanaan kegiatan untuk Tahun Anggaran berjalan diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan.
f. Rencana 5 (lima) tahunan Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana program berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran program.
Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:
A. Tahap Persiapan
Puskesmas mempersiapkan :
1. Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan anggota
pemegang program di Puskesmas
2. Sosialisasi Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) oleh Kepala
Puskesmas
3. Pedoman yang harus dipelajari yaitu Kebijakan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia serta pengarahan Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota
B. Tahap Analisa Situasi
Tujuan: memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang
dihadapi Puskesmas melalui analisa data umum dan data khusus yang sudah
dikumpulkan
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Tujuan:
1. Mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya
dan memperbaiki program yang masih bermasalah
2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dengan kemampuan Puskesmas
Langkah RUK:
1. Analisa masalah, dengan tahapan:
a. Identifikasi masalah
b. Menetapkan urutan prioritas masalah
c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah
e. Menetapkan cara-cara pemecahan masalah
2. Penyusunan RUK upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan, meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang (kegiatan rutin, sarana/prasarana,
operasional dan program hasil analisis masalah).
b. Kebutuhan Sumber Daya, berdasarkan ketersediaan sumberdaya
yang ada pada tahun ini.
c. Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan ke dalam
format RUK Pusksemas.
D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Langkah Penyusunan RPK:
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
2. Membandingkan aklokasi yang sudah disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
53
4. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan

RPK.
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program
Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dengan cara
mengamati perkembangan kegiatan tersebut. Kegiatan monitoring meliputi proses
pengumpulan dan analisis informasi dari penerapan suatu program termasuk
mengecek secara regular untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan
sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui dapat diatasi (WHO).
Evaluasi adalah proses pengumpulan data, menganalisis informasi,
efektivitas dan dampak dari suatu tahap keseluruhan program, termasuk menilai
pencapaian program, mendeteksi dan menyelesaikan masalah serta merencanakan
kegiatan yang akan datang (WHO).
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin
dicapai. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab program di Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas dan membandingkan
kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan.
2. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan
berkala sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau
penanggung jawab dengan staf/bawahannya untuk mengindentifikasi,
membahas masalah yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan
evaluasi pelayanan Puskesmas.
3. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati
dalam pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian
disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat
ditindaklanjuti.
4. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan
bukti diseminasi/ekspedisi.
5. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif
tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas
6. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan laporan setiap 3 (tiga) bulan
mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
7. Pada akhir tahun Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melakukan penilaian standar Puskesmas (Lampiran 12, 13 dan 14) dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang
dilakukan secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
1) Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan
kegiatan dan hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini
dilakukan dalam lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan
hasil pencapaian dengan rencana dan standar pelayanan.
54
2)
b.
Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai

dikaitkan dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini
triwulan Puskesmas secara lintas sektor. Sumber telaahan eksternal
bisa berasal dari hasil survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang
ditemukan dari hasil telaahan bulanan dan triwulan.
2.1.1.2.5. Lokakarya Mini

Lokakarya Mini adalah forum pertemuan yamg dilakukan oleh
internal Puskesmas maupun dengan Lintas sektor di wilayah kerjanya dalam
rangka tindak lanjut dari perencanaan dan evaluasi kegiatan pada tahun berjalan,
yang tersusun di dalam RPK.
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian
disajikan dalam Lokakarya Mini organisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat
kepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan
intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.
Penyelenggaraan Lokakarya Mini bulanan dan tribulanan dilakukan dengan
mengacu pada buku Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006. Jenis Lokakarya Mini:
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan adalah lokakarya penggalangan tim yang
diselenggarakan tiap bulan dalam rangka pengorganisasian untuk dapat
terlaksananya rencana kegiatan Puskemas (RPK), dengan pengarah Kepala
Puskesmas dan dihadiri seluruh petugas Puskesmas, termasuk petugas
Puskesmas Pembantu Ponkesdes dan Polindes.
Tabel 2.6. Lokakarya Mini
No
Uraian
1
Tujuan
2
3
4
Penyelenggara
Pelaksanaan
Masukan
Lokakarya Mini Bulanan

Pertama
Rutin
a. Diketahuinya hasil kegiatan
a. Memantau pelaksanaan
Puskesmas bulan lalu
POA Puskesmas
b. Disampaikannya hasil rapat
b. Pemantauan hasil kerja
dari Kab/Kota, Kecamatan,
petugas Puskesmas
berbagai kebijakan dan
dengan membandingkan
program
rencana kerja bulan lalu
c. Diketahuinya hambatan/
dari setiap petugas dengan
masalah dalam pelaksanaan
hasil kegiatannya
kegiatan bulan lalu
c. Membandingkan cakupan
d. Dirumuskannya cara
kegiatan dari daerah
pemecahan masalah
binaan dengan targetnya
e. Tersusunnya rencana kerja
d. Tersusunnya rencana kerja
bulan berikutnya
bulan berikutnya
Puskesmas
Bulan I
Teratur, setiap bulan
a. Penggalangan Tim dalam a. Laporan hasil kegiatan
bentuk dinamika kelompok
bulan lalu
tentang peran, tanggung jawab b. Informasi tentang hasil
staf
dan
kewenangan
rapat di Kabupaten/Kota
Puskesmas
c. Informasi tentang hasil
b. Informasi tentang kebijakan,
rapat di Kecamatan
program dan konsep baru d. Informasi tentang
berkaitan dengan Puskesmas
kebijakan, program dan
c. Informasi tentang tata cara
konsep baru
55
penyusunan POA
No
5
Uraian
Proses
a.
b.
c.
d.
Keluaran
a.
b.
c.

Pertama
Inventarisasi kegiatan
Puskesmas termasuk kegiatan
lapangan/daerah binaan.
Analisis beban kerja tiap
petugas.
Pembagian tugas baru
termasuk tanggung jawab
daerah binaan
Penyusunan rencana kegiatan
(POA) tahunan berdasarkan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
POA tahunan
Kesepakatan bersama untuk
pelaksanaan kegiatan sesuai
POA
Matriks pembagian tugas dan
daerah binaan

Rutin
a. Analisis hambatan dan
masalah, antara lain
dengan mempergunakan
PWS.
b. Analisis sebab masalah,
khusus untuk mutu
dikaitkan dengan
kepatuhan terhadap
standar pelayanan
c. Merumuskan alternatif
pemecahan masalah.
Kesepakatan untuk
melaksanakan kegiatan
Rencana kerja bulan yang
baru
2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor

Lokakarya Mini tribulanan adalah
lokakarya yang dilakukan guna
pemantauan pelaksanaan kerjasama lintas sektoral.
Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan
No
Uraian
Lokakarya Mini Tri
bulanan Pertama
1
Tujuan
a. Dibahas dan dipecahkan
secara bersama lintas
sektoral masalah dan
hambatan yang dihadapi.
b. Tersusunnya
rencana
kerja tribulan berikutnya.
Lokakarya Mini Tri bulanan

Rutin
a. Mendapatkan
kesepakatan
rencana kerja lintas sektoral
dalam
membina
dan
mengembangkan peran serta
masyarakat
dalam
bidang
kesehatan.
b. Mengkaji
hasil kegiatan
kerjasama lintas sektoral.
c. Tersusunnya rencana kerja
tribulan berikutnya.
Teratur, setiap 3 ( tiga) bulan.
Pelaksanaan
Tribulan I.
Penyelenggara
Camat dan Puskesmas , dibantu sektor terkait di Kecamatan.
Dipimpin
Peserta
Camat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Tim Penggerak PKK Kecamatan.
Puskesmas di wilayah Kecamatan.
Staf Kecamatan (Sekcam, unit terkait).
Lintas Sektor: Pertanian, Agama, Pendidikan, Sosial,BKKBN.
Lembaga
Kemasyarakatan
(TP
PKK
Kecamatan,
BPP/BPKM/Konsil Kesehatan Kecamatan)
56
No
Uraian
Persiapan
Puskesmas
Masukan
Proses
Keluaran

Pertama
Rutin
a. Membuat visualisasi hasil kegiatan yang mudah dipahami
lintas sektor, contoh: Pemantauan Wilayah Setempat (PWS).
b. Catatan hasil kesepakatan yang lalu dan instruksi/surat yang
berhubungan dengan peran serta masyarakat yang berkaitan
dengan sektor kesehatan.
c. Membuat undangan lokakarya, ditanda tangani Camat.
d. Membuat notulen lokakarya mini.
a. Penggalangan Tim dalam a. Laporan
kegiatan
bentuk
dinamika
pelaksanaan
program
kelompok.
kesehatan dan dukungan
b. Informasi tentang program
sektor terkait.
lintas sektor.
b. Inventarisasi
c. Informasi tentang program
masalah/hambatan
dari
kesehatan.
masing masing sektor dalam
d. Informasi
tentang
pelaksanaan
program
kebijakan, program dan
kesehatan.
konsep baru.
c. Pemberian informasi baru.
a. Inventarisasi peran bantu a. Analisis hambatan dan
masing-masing sektor.
masalah
program
b. Analisis masalah peran
kesehatan.
bantu dari masing-masing b. Analisis hambatan dan
sector.
masalah
dukungan dari
c. Pembagian
peran dan
masing.
tugas
masing-masing c. Merumuskan
cara
sector.
pemecahan masalah masing
sector.
d. Menyusun rencana kerja dan
menyepakati kegiatan untuk
tribulan baru.
a. Kesepakatan tertulis lintas a. Rencana kerja tribulan yang
sektor
terkait
dalam
baru.
mendukung
program b. Kesepakatan bersama.
kesehatan.
b. Rencana kegiatan masing
masing sektor.
2.1.2.
MANAJEMEN MUTU
Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang merupakan suatu
sistem yang terstruktur untuk menciptakan partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran
Puskesmas dalam merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai
dengan standar.
Pengendalian Mutu Puskesmas.
Puskesmas mempunyai program peningkatan mutu internal dan eksternal,
untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Manajemen Mutu, meliputi:
1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
2. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat.
3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan.
4. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
5. Penilaian Standar Puskesmas.
6. Penilaian Kinerja Puskesmas.
57
2.1.2.1.
Pembentukan Tim Manajemen Mutu

Untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu Puskesmas maka
dibentuk Tim Manajemen Mutu yang berkedudukan di Puskesmas yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta bertanggung
jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Susunan Tim Manajemen Mutu:
1. Pembina : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Ketua
: Kepala Puskesmas
3. Sekretaris : Kepala Tata Usaha Puskesmas
4. Anggota : Pemegang program di Puskesmas
Tugas dan fungsi Tim Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Melakukan penilaian dan pemantauan/evaluasi mutu Puskesmas dengan :
a. Survey Indek Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indek Kepuasan
Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai dari pencatatan,
pelaporan, rencana tindak lanjut dan penanganan pengaduan.
c. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
d. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar Puskesmas dan
Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua) kali dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian
tidak mencapai target yang diharapkan.
e. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakkan dan memanfaatkan sumber daya yang ada untuk
terwujudnya perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dan coaching dalam memberdayakan
Puskesmas dalam pemecahan masalah mutu dengan pendekatan tim.
2.1.2.2.
Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat
A. Survei Kepuasan Masyarakat
Survei Kepuasan Masyarakat adalah suatu survei kepada masyarakat untuk
mengetahui harapan dan keinginan masyarakat terhadap pelayanan yang di berikan
oleh Puskesmas untuk membandingkan indeks kinerja unit pelayanan secara berkala.
Survei dilakukan berkesinambungan secara periodik antara 3-6 bulan, atau
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun untuk mengetahui tingkat kepuasan
masyarakat dalam menerima pelayanan Puskesmas.
Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan
kepada pasien/klien sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada
kotak yang tersedia di Puskesmas. Jika ditemukan lebih dari 5% pasien/klien tidak
puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk mengetahui sebab kertidak puasan
pasien, misalnya melalui studi kualitatif (diskusi kelompok atau wawancara
mendalam) atau menggunakan kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung
kepada pasien/klien. Kuesioner Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat terdapat
pada lampiran 5.
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah maka unsur minimal yang harus ada
adalah:
58
a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada

masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administrasi yang diperlukan
untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang
memberikan pelayanan (Nama, Jabatan serta Kewenangan dan Tanggung
Jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
berlaku.
e. Tanggungjawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung
jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang
dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam
waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling
menghargai dan menghormati.
j. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya
biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
k. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan.
l. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
m. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
bersih, rapi dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada
penerima layanan.
n. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
B. Indeks Kepuasan Masyarakat
Indeks Kepuasan Masyarakat adalah data dan informasi tentang tingkat
kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan
kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik dengan membandingkan antara harapan dan
kebutuhannya.
Program peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indek Kepuasan
Masyarakat, dengan cara wawancara/kuesioner dengan staf dan pelanggan.
Kepuasan masyarakat merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan,
sehingga pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada
pemenuhan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Tujuan penilaian Indek Kepuasan Masyarakat adalah untuk mengetahui
tingkat kinerja pelayanan secara berkala sebagai bahan untuk menentukan kebijakan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan selanjutnya.
59
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah, maka nilai rata rata indeks
kepuasan masyarakat adalah
1. Baik
: bila mempunyai skor 80-100
2. Cukup
3. Kurang
2.1.2.3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan
Puskesmas mempunyai sistim dan prosedur/pola penanganan pengaduan
pengguna layanan dengan minimal menyediakan kotak saran beserta alat tulisnya di
setiap ruang pelayanan, mengelola pengaduan pengguna layanan dan
menindaklanjuti pengaduan yang ada sesuai dengan prosedur yang ada dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
Menurut Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 13 Tahun 2009 tentang
Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan dengan Partisipasi Masyarakat maka pada
standar pengelolaan pengaduan pengguna layanan:
1. Sarana mempunyai kotak pengaduan, jalur/alur pengaduan dan alat tulis.
2. Mempunyai sistim/prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan.
3. Ada petugas khusus/unit yang menangani pengelolaan pengaduan lisan maupun
tertulis.
4. Ada pencatatan dan rencana tindak lanjut terhadap pengaduan.
5. Persentase pengaduan yang masuk dan dapat diselesaikan tinggi/lebih dari 80%.
2.1.2.4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan
pengunjung Puskesmas dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi, baik karena
perawatan atau datang berkunjung ke Puskesmas, oleh karena itu semua fasilitas
pelayanan kesehatan harus melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Tim PPI yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas, bertanggung jawab
langsung kepada kepala Puskesmas. Tim PPI terdiri dari:
1. Ketua
: Dokter yang telah mengikuti pelatihan PPI
2. Sekretaris : perawat/bidan senior, minimal D3 yang telah mengikuti pelatihan
PPI
3. Anggota, dapat terdiri dari :
a) Perawat
b) Bidan
c) Tenaga Laboratorium
d) Farmasi
e) Sanitasi
f) Petugas Kebersihan
60
Tugas Tim PPI:

1. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP PPI.
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan
alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur/monitoring surveilans proses.
7. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan Daftar Tilik
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien, meliputi:
1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan, masker, kaca mata
goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindung wajah), respirator,
gaun/apron, sepatu tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.
Tabel 2.8. Daftar Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan
Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai perhiasan dan tidak
tangan
boleh memakai kuku palsu, saat merawat pasien.
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan dengan 6
(enam) langkah pada saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter intravena, kateter
urin dan vaskuler perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit pasien saat
merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi menuju area
bersih, termasuk perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, kulit yang
tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein, cairan
tubuh, cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati (alat medik,
tempat tidur, meja, saklar lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan toilet.
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena Alkohol, Klorhexidin,
Iodofor aktifitasnya lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan membuang
APD
Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air mengalir atau dengan
alkohol handrub. (Bila tangan tidak tampak kotor)
61
2. Alat Pelindung
Diri (APD) :
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Kaca
mata
pelindung
d. Pelindung wajah
e. Gaun
f. Sepatu tertutup
3.Peralatan
perawatan pasien
(kategori IB )
Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan

Gunakan APD yang sesuai, bila ada kemungkinan terkontaminasi darah,
cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan bahan terkontaminasi, mukus
membran dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial
terkontaminasi
Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat pasien langsung.
Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai ulang untuk membersihkan
lingkungan (bila daur ulang, harus ada tes fungsi sebelum digunakan).
Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum menyentuh
benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, sebelum beralih ke
pasien lain.
Jangan memakai sarung tangan yang sama untuk pasien yang berbeda.
Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area tubuh
terkontaminasi ke area bersih
Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi konjungtiva, mukus
membran mata, hidung, mulut selama melaksanakan prosedur dan
aktifitas perawatan pasien yang berisiko terjadi cipratan/semprotan dari
darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
Secara umum, dapat digunakan masker bedah untuk mencegah
transmisi melalui partikel besar dari droplet saat kontak erat (<3 m) dari
pasien saat batuk/bersin. Pakailah selama tindakan yang menimbulkan
aerosol walaupun pada pasien tidak diduga infeksi
Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk melindungi kulit, mencegah
baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi selama prosedur/merawat
pasien yang memungkinkan terjadinya percikan/semprotan cairan tubuh
pasien
Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron tahan cairan
mengantisipasi semprotan/cipratan cairan infeksius.
Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari cipratan/semprotan
dari darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi.
Buat Standar Prosedur Operasional untuk menampung, transportasi,
pengelolaan peralatan yang mungkin terkontaminasi darah atau cairan
tubuh.
Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan bahan pembersih yang
sesuai sebelum di Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau disterilkan.
Tangani peralatan pasien yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi,
ekskresi dengan benar sehingga kulit dan mukus membran terlindungi,
cegah baju terkontaminasi, cegah transfer mikroba ke pasien lain dan
lingkungan.
Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius telah
dibersihkan dan tidak dipakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan sekali
pakai dibuang dan dimusnahkan dengan cara yang benar dan peralatan
pakai ulang, diproses dengan benar.
Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi setelah dipakai dan
selanjutnya di DTT atau sterilisasi sesuai kebutuhan.
Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap dengan cairan
disinfektan, setelah keluar dari ruangan isolasi meskipun tidak tampak
kotor.
Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan terapi pernapasan
terutama setelah dipakai pasien infeksi saluran napas, bila perlu
memakai sungkup disposable
Alat makan dicuci dengan detergen tiap setelah makan. Benda
disposable dibuang ketempat sampah
62
4.Pengendalian
lingkungan
5. Penatalaksanaan Linen
Fasilitas kesehatan harus membuat dan melaksanakan prosedur rutin

untuk pembersihan, desinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur,
peralatan disamping tempat tidur dan pinggirannya, permukaan yang
sering tersentuh dan pastikan kegiatan ini dimonitor (diawasi secara rutin
dan berkala).
Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda dan permukaan tidak
dapat didesinfeksi sebelum dibersihkan dari bahan organik (ekskresi,
sekresi pasien, kotoran).
Pembersihan ditujukan untuk mencegah aerosolisasi, sehingga
menurunkan pencemaran lingkungan.
Fasilitas kesehatan harus mempunyai desinfektan standar untuk
menghilangkan patogen secara signifikan, pada permukaan
terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai penularan penyakit.
Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan kimiawi
mikroorganisme, tidak termasuk spora.
Disinfektan yang biasa dipakai:
Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen Fenol, komponen Ammonium
Quarternary, komponen Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik cairan
desinfektan, waktu kontak, dan cara pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
Pembersihan permukaan horisontal sekitar pasien harus dilakukan secara
rutin setiap hari dan lebih teliti setiap pasien pulang.
Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi saluran napas, hindari
sapu, tapi gunakan cara basah (kain basah).
Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop setelah dipakai
(terkontaminasi)
Peralatan pembersih harus dibersihkan, dikeringkan tiap kali setelah
pakai. Mop dicuci, dikeringkan tiap hari sebelum disimpan dan dipakai
kembali.
Untuk mempermudah pembersihan bebaskan area pasien dari bendabenda/peralatan yang tidak perlu.
Jangan lakukan fogging dengan disinfektan, tidak terbukti
mengendalikan infeksi, dan bisa berbahaya.
Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum cleaner (pakai filter, HEPA).
Jangan memasang karpet.
Penanganan, transportasi dan proses linen yang terkena darah, cairan tubuh,
sekresi, ekskresi harus dilakukan dengan prosedur yang benar untuk
mencegah kulit, mukus membran terekspos dan terkontaminasi linen, atau
terjadi transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan.
Buang terlebih dahulu kotoran (misal: faeces), ke toilet dan letakkan linen
dalam kantong linen.
Hindari menyortir linen di ruang rawat pasien. Jangan memanipulasi linen
terkontaminasi untuk hindari kontaminasi terhadap udara, permukaan dan
orang.
Cuci dan keringkan linen sesuai SOP. Dengan air panas 70oC, minimal 25
menit. Bila dipakai suhu < 70oC pilih zat kimia yang sesuai.
Pastikan kantong tidak bocor dan lepas ikatan selama transportasi. Kantong
tidak perlu ganda.
Petugas yang menangani linen harus mengenakan APD yang sesuai.
63
6. Kesehatan
karyawan
7.Penempatan
Pasien
8.Hygiene respirasi
/Etika batuk
9. Praktek
menyuntik
yang aman
Setiap petugas harus waspada dalam bekerja, untuk mencegah terjadinya

luka/cedera saat melakukan tindakan menggunakan jarum, scalpel dan
alat tajam lain, setelah melakukan prosedur, saat membersihkan
instrumen dan saat membuang jarum.
Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai, memanipulasi jarum
dengan tangan, menekuk jarum, mematahkan, melepas jarum dari spuit.
Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan tajam habis pakai
kedalam wadah tahan tusukan/safety box sebelum dibuang ke
insinerator.
Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan ventilasi lain pengganti
metoda resusitasi mulut ke mulut.
Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke bagian tubuh, selain akan
menyuntik.
Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau
yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan kedalam ruang rawat
yang terpisah.
Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan agar prinsip
pemisahan tetap terjadi.
Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhadap transmisi infeksi
Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien yang terinfeksi untuk
transmisi kepada kontak yang tidak terlindungi. Untuk penyakit yang
ditransmisikan melalui droplet besar dan atau droplet nuklei maka etika
batuk harus diterapkan kepada semua individu dengan gejala gangguan pada
saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas harus:
Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas saat batuk atau bersin.
Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila tersedia, buang ke tempat
sampah (yang terlebih dahulu dilapisi kantong plastik) tertutup.
Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi higiene respirasi/etika batuk:
Promosi kepada semua petugas, pasien, keluarga dengan infeksi saluran
napas dengan demam.
Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung akan pentingnya
kandungan aerosol dan sekresi dari saluran napas dalam mencegah
transmisi penyakit saluran napas
Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan (alkohol handrub,
wastafel-antiseptik, tisu towel, terutama area tunggu harus diprioritaskan
Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali penyuntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai walaupun multidose.
Jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial
multidose dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat menyebar
saat obat dipakai untuk pasien lain
2.1.2.5. Penilaian Standar Puskesmas

Penilaian Standar Puskesmas adalah suatu penilaian terhadap input dan
proses pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas.
Tujuan Penilaian Standar Puskesmas
a. Tujuan umum: mengetahui mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan,
rawat inap dan rawat inap PONED.
b. Tujuan khusus:
1) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kondisi/mutu
pelayanan kesehatan di wilayahnya.
2) Mengetahui pencapaian standar manajemen, sumber daya dan upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
3) Memudahkan pembinaan dan perbaikan/intervensi bila ditemukan adanya
ketidak sesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana.
64
4) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mendapatkan informasi

bahan masukan dalam penyusunan rencana guna peningkatan mutu
Puskesmas.
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas dipilih sesuai dengan jenis Puskesmas,
yaitu Instrumen Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
Inap PONED.
Untuk memantau pencapaian standar Puskesmas, maka penilaian standar
Puskesmas dilakukan 2 ( dua) kali per tahun dengan mengisi Instrumen Penilaian
Standar Puskesmas (self assesment) oleh Puskesmas yang bersangkutan serta
diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.1.2.6. Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
Instrumen mawas diri artinya setiap Puskesmas melakukan Penilaian Kinerjanya
secara mandiri, Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi Penilaian Upaya Program
Wajib & Pengnembangan serta Penilaian Manajemen Puskesmas, Penilaian Kinerja
Puskesmas di evaluasi tiap semester.
Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Tujuan umum: tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara
optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
Kabupaten/Kota.
b. Tujuan khusus:
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan urutan
peringkat kategori kelompok masing-masing Puskesmas
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
Dasar Perencanaan Kegiatan tahun yang akan datang dan sebagai bahan
Pembinaan dari Kabupaten / Kota maupun Provinsi, jika terjadi
kesenjangan antara capaian terhadap target.
65
2.2.
STANDAR SUMBER DAYA

Pemilik sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar
bertanggung jawab terhadap tersedianya sarana, prasarana, sumber daya manusia dan
obat dan perbekalan/alat kesehatan termasuk pelayanan kefarmasian sedemikan rupa
sehingga visi dan misi Puskesmas dapat tercapai.
Pengelolaan sumber daya Puskesmas:
1. Setiap sumber daya Puskesmas harus dikelola dan dicatat dengan benar serta
disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pengelolaan harus dievaluasi secara berkala.
3. Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada di Puskesmas.
Puskesmas memiliki sumber daya yang diperlukan untuk penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan, meliputi:
1. Bangunan dan Ruang
2. Sumber Daya Manusia
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat
2.2.1. Bangunan dan Ruang

Kondisi bangunan ditentukan dari pemenuhan persyaratan-persyaratan dibawah ini:
1. Persyaratan lingkungan.
2. Persyaratan bangunan.
3. Persyaratan ruang.
4. Persyaratan kualitas suhu, kelembaban, pencahayaan, debu dan kebisingan.
5. Persyaratan sarana dan fasilitas sanitasi.
6. Penanganan sampah dan limbah.
2.2.1.1.Persyaratan Lingkungan
A. Lokasi
1. Aman dari ancaman bahaya aliran lahar, gelombang tsunami, longsor,
pencemar lingkungan. Bekas Tempat Pembuangan Akhir Sampah, bekas
pertambangan, dan dibawah SUTT dan SUTET.
2. Mudah dijangkau transportasi umum.
B. Halaman.
1. Batas yang jelas, dengan diberi pagar yang kuat dan bersih untuk menjaga
agar orang atau binatang peliharaan tidak keluar masuk dengan bebas.
2. Tersedia penerangan pada malam hari.
3. Bersih, tidak ada genangan air.
4. Tempat parkir memadai dan bersih.
5. Tersedia taman yang terpelihara dan rapi.
6. Tersedia Tempat penampungan sementara sampah.
7. Lingkungan Puskesmas harus merupakan kawasan bebas asap rokok.
C. Lahan.
1. Luas lahan untuk Puskesmas rawat jalan sebesar 500 m2, Puskesmas rawat
Inap/Rawat Inap PONED sebesar 1000 m2.
2. Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali luas bangunan.
Luas lahan untuk bangunan bertingkat minimal 2 kali luas bangunan lantai
dasar.
66
3. Kontur lahan dalam kondisi datar, tidak ada kemiringan yang ekstrim.
D. Area pelayanan.
Pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan akses dan
mempunyai pintu masuk yang terpisah.
1. Pelayanan persalinan terletak dan dirancang untuk mencegah lalu lintas
aktivitas yang tidak berhubungan. Ruang persalinan hendaknya tidak bising
dan bersih. Ruang persalinan hendaknya terpisah, tetapi mempunyai akses
yang cepat dari ruang persalinan ke perawatan.
2. Pelayanan administrasi, kantor administrasi umum hendaknya berdekatan
dengan pintu utama Puskesmas.
3. Ruang perawat hendaknya terletak pada lokasi yang dapat mengamati
pasien.
2.2.1.2. Persyaratan Bangunan
Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan
pasien dan orang yang berada di Puskesmas (patient safety), dimana:
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat terbuka di luar bangunan.
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran, seperti pemadam api atau selang
yang mudah dilihat dan mudah dicapai pada lokasi strategis.
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi pasien cacat tubuh.
5. Aspek keamanan pasien, antara lain:
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
Ketentuan umum bangunan:
1. Konstruksi bangunan
a. Kuat utuh, terpelihara, bersih, dan dapat mencegah penularan penyakit serta
kecelakaan.
b. Menggunakan kayu harus dilapisi dengan bahan anti rayap.
2. Lantai
a. Bahan kedap air, permukaan rata, Bersih, kuat, rata, tidak licin dan mudah
dibersihkan.
b. Lantai yang selalu terkena air misalnya kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan 2-3 % kearah saluran dan pembuangan air.
3. Dinding
a. Permukaan rata, bersih, dicat warna terang dan mudah dibersihkan.
b. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air harus kedap air dan
mudah dibersihkan.
c. Dinding ruang radiologi, dibuat sesuai ketentuan yang berlaku, agar tidak
terjadi kebocoran radiasi.
d. Dinding dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Ventilasi
67
Ventilasi harus memadai untuk menjamin peredaran udara di dalam ruangan

Puskesmas dengan baik.
a. Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai dengan
menerapkan sistem ventilasi silang.
b. Semua jendela ruang tindakan diberi kawat kasa tidak permanen/penapis
untuk mencegah masuknya serangga dan agar mudah dibersihkan.
c. Bila ventilasi tidak menjamin adanya pergantian udara alamiah dengan baik
maka ruangan dilengkapi dengan penghawaan mekanis misal kipas
angin/exhauster fan/AC.
d. Ventilasi dapur menggunakan cerobong asap atau exhauster fan.
e. Ventilasi pada laboratorium menggunakan exhauster fan/AC dan dialirkan
pada udara luar.
f. Sistem ventilasi udara laboratorium/pemeriksaan harus diatur sedemikian
rupa sehingga udara mengalir masuk sesuai area bersih ke area tercemar dan
keluar ke udara bebas yang tidak dilalui lalu lintas manusia. Di ruang
pemeriksaan aliran udara seharusnya dari belakang petugas kesehatan atau
diantara petugas dan pasien.
g. Ruang pemrosesan dianjurkan selalu terpasang lampu ultraviolet bila dalam
keadaan tidak digunakan. Lampu harus selalu dalam keadaan bersih dan efek
germisidal lampu diperiksa secara rutin setiap bulan menggunakan alat
pengukur.
5. Atap
a. Ttidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
b. Tinggi atap lebih dari 10 meter harus dilengkapi dengan penangkal petir
6. Langit-langit
a. Mudah dibersihkan.
b. Dicat dengan warna terang.
c. Tinggi langit langit antara 2,70 meter sampai 3,30 meter dari lantai.
7. Pintu.
a. Kuat, tinggi minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter dan dapat
mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang pengganggu lain.
b. Pintu ruang perawatan, ruang poli, dan lain-lain dapat menutup secara
otomatis.
c. Pintu yang selalu terkena air dilapisi dengan bahan kedap air
d. Pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
8. Jendela
a. Dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang pengganggu lain.
b. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya cahaya
minimal 1/6 kali luas lantai.
c. Ambang bawah jendela minimal 1 meter dari lantai
Kondisi bangunan utama Puskesmas:
1. Baik, bila:
a. Tidak ada kerusakan pada struktur dan arsitektur bangunan.
68
b. Alur pelayanan ruang yang ada sudah sesuai standar.

c. Sirkulasi udara dan cahaya pada ruang sudah tercukupi.
d. Seluruh instalasi listrik dan sanitair berfungsi sebagai mana mestinya.
2. Rusak ringan, bila:
a. Saluran air kotor/tersumbat.
b. Cat dinding dan plafon kusam.
c. Plesteran pada dinding rusak.
d. Kran air dan atau saklar listrik tidak berfungsi.
3. Rusak sedang, bila :
a. Plafond rusak (ambrol terkena air/rangka lapuk).
b. Keramik lantai/dinding pecah.
c. Instalasi listrik/sanitair bermasalah.
d. Kusen pintu dan jendela rusak (lapuk/patah).
4. Rusak berat, bila :
a. Atap (rangka dan penutupnya) ambrol/rusak.
b. Struktur bangunan utama patah (kolom, alok, Sloof, dek, dll).
c. Terjadi kebocoran/tidak berfungsinya seluruh instalasi listrik dan sanitair.
Puskesmas dalam kondisi rusak sedang maupun rusak berat perlu dilakukan
rehabilitasi.
2.2.1.3.
Persyaratan Ruang
a. Setiap Puskesmas memiliki fasilitas ruangan yang lengkap dan digunakan
seluruhnya, ditata menurut alur kegiatan dengan memperhatikan ruang gerak
petugas dan dievaluasi pemanfaatannya.
b. Semua ruangan mempunyai ventilasi dan penerangan/pencahayaan yang cukup
Ruangan diterangi cahaya alami/lampu listrik sehingga pasien dan tulisan dapat
terbaca tanpa sumber cahaya tambahan.
c. Ruangan Puskesmas harus bersih, bebas debu, kotoran, sampah atau limbah,
tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat dan tidak ada sarang laba-laba.
Hal ini juga berlaku untuk lantai, mebel, perlengkapan dan instrumen, pintu dan
jendela, dinding, steker listrik dan langit-langit.
d. Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada buku Pedoman Tata Ruang
Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Tahun 2007.
69
Tabel 2.9. Luas Ruangan di Puskesmas

No
Jenis Ruang
Luas Ruangan Puskesmas (m2)

Rawat Jalan
Rawat Inap
Rawat Inap
PONED
9
9
9
30
30
30
25
25
25
9
9
9
12
12
12
12
12
12
12
36
36
12
12
12
9
9
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pendaftaran dan Rekam medik

Pertemuan
Gawat darurat
Poli umum
Poli gigi dan mulut
Poli KIA-KB
Bersalin
Imunisasi
Klinik gizi
10
Ruang Laktasi
11
Klinik sanitasi
12
13
14
15
16
17
Konsultasi/Promosi kesehatan
Kamar obat
Laboratorium
Kepala Puskesmas
Ruang tunggu
Gudang obat
9
9
12
9
24
9
9
9
16
9
36
12
9
9
16
9
36
12
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Gudang umum
Administrasi/ kantor
Dapur
Genset
Perlengkapan kebersihan
Linen
Garasi
Parkir
KM/WC karyawan
KM/WC pasien
Laundry (Binatu)
Rawat gabung ibu dan bayi
KM/WC pasien rawat inap
Ruang rawat inap anak/bayi
Laki laki dewasa
Perempuan dewasa
Penyakit menular/ruang isolasi
Dokter jaga
Ruang jaga petugas
Jumlah
6
16
9
4
2
2
12
80
8
8
6
0
0
0
0
0
0
0
0
370
6
20
9
6
2
3
24
80
8
8
6
12
8
6
6
6
6
9
10
498
6
20
9
6
2
3
24
80
8
8
6
12
8
6
6
6
6
9
10
498
Tabel 2.10. Jenis Ruangan Puskesmas, Fungsi dan Persyaratannya

No
1
Jenis Ruang
Pendaftaran
dan Rekam medik
Pertemuan
Gawat darurat
Fungsi dan Persyaratan Ruang

Penyimpanan dan pengolahan data pasien.
Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi staf serta ruang data
dengan kapasitas minimal 20 orang.
Pelayanan triase, tindakan dan observasi.
a. Lokasi harus berada di bagian depan Puskesmas, mudah
dijangkau oleh masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas dari
dalam dan luar Puskesmas.
b. Dilengkapi dengan ruang triage (ruang untuk pemilahan pasien
berdasarkan kegawatdaruratannya.
c. Dilengkapi dengan ruang tunggu dan wastafel dengan sumber
air mengalir.
70
No
4
Jenis Ruang
Poli umum
Poli gigi dan mulut
Poli KIA-KB
Bersalin
8
9
Imunisasi
Klinik gizi
d. Pintu UGD harus dapat dilalui brankar dan mempunyai pintu

masuk serta pintu keluar yang berbeda.
e. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
untuk mempermudah masuknya brankar.
f. Pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya bersudut
tumpul/melengkung, untuk melakukan tindakan operatif
sederhana dan tindakan operatif kecil, seperti circumsisi,
pengangkatan aterom, lipom dan lain-lain bedah minor, infeksi
dan luka bakar.
g. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan UGD.
h. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi.
i. Ruangan harus cukup untuk minimal 3 tempat tidur, lemari dan
meja instrumen.
j. Ambulan/kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai
di depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan.
Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat (1 tempat tidur)
Kriteria ruangan:
a. Arah angin harus dari belakang petugas
b. Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
c. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut
Kriteria ruangan:
a. Ruangan harus cukup untuk minimal 1 kursi gigi, lemari alat
dan sterilisator.
b. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan.
Pelayanan KIA dan Keluarga Berencana.
Kriteria ruangan:
Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
Pertolongan persalinan normal dan tindakan kebidanan lain bila ada
komplikasi (kuret, IUD, penjahitan dll), dengan kriteria:
a. Tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang.
b. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan kamar
bersalin
c. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter
d. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
e. Plafon harus rata, dipasang tanpa nat dan terbuat dari bahan
keras
f. Mempunyai jendela, cahaya dan udara yang cukup
g. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai jendela atas
h. Mempunyai fasilitas untuk cuci tangan
i. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi
j. Pertemuan antara dinding vertikal dan lantai tidak boleh patah
tegas
k. Dilengkapi minimal 3 (tiga)steker
l. Ibu bersalin terjaga privacynya, dimana keluarga dapat
menemani.
m. Untuk Puskesmas rawat inap/PONED maka:
1) Lokasi ruang persalinan harus berada di bagian depan
Puskesmas, mudah dijangkau oleh masyarakat dengan
tanda-tanda yang jelas dari dalam dan luar Puskesmas.
2) Ruangan harus cukup untuk minimal 2 bed obgyn, lemari,
meja alat, meja resusitasi dan kamar mandi
Distribusi dan imunisasi
Konsultasi
10
Ruang Laktasi
Pemberian ASI eksklusif
11
Klinik sanitasi
Pelayanan kesehatan lingkungan
12
Konsultasi/Promosi
kesehatan
Kamar obat
Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian informasi ke

masyarakat
Pemberian obat, pembuatan obat racik dan penyimpanan obat
13
71
harian
14
No
15
Ruang
Konsultasi
Obat
Jenis Ruang
Laboratorium
16
17
18
Kepala Puskesmas
Ruang.tunggu
Gudang obat
19
Gudang umum
20
21
Administrasi/ kantor
Dapur
22
Genset
23
24
Perlengkapan
kebersihan
Linen
25
Garasi
26
27
Parkir
KM/WC karyawan
28
KM/WC pasien
29
Laundry
(Binatu)
Pemberian konsultasi obat dan pemantauan pengobatan pasien

Pemeriksaan spesimen pasien
Kriteria ruangan:
a. Untuk ruangan ber AC harus mempunyai exhauster fan, bila
tidak ber AC maka ventilasi ruang harus cukup dan terbuka
b. Mempunyai tempat terbuka atau tempat khusus untuk
mengeluarkan dahak (sputum both)
Administratif
Penyuluhan/promotif
Penyimpanan obat dengan persyaratan:
a. Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
b. Tersendiri tidak boleh dicampur barang lain
c. Sirkulasi udara baik
d. Dapat menjamin keamanan obat baik secara fisik maupun
kimiawi
e. Melindungi obat dari cahaya matahari langsung
f. Tidak lembab (ada alat pengukur suhu/kelembaban)
g. Bersih
h. Penerangan cukup/ lampu untuk gudang obat
i. Bebas hewan pengerat
j. Teralis
k. Adanya cahaya yang masuk
l. Kunci rangkap 2 (dua) untuk dokter dan petugas gudang
Penyimpanan alat kesehatan
Administratif oleh staf Puskesmas
Mengolah makanan dari mentah menjadi masak
a. Ventilasi dan penerangan cukup
b. Sumber air bersih sesuai dengan persyaratan air bersih dan bak
cuci
c. Ada saluran pembuangan air limbah yang tertutup/ higienis.
d. Warna tembok dapur cerah
e. Ada alat pemadam kebakaran ukuran kecil
f. Perabot dan alat dapur sesuai kebutuhan
g. Lantai bersih dan tidak licin
Untuk Puskesmas rawat inap:
a. Diletakkan dekat dengan ruang perawatan
b. Sertifikat penjamah makanan bagi petugas dapur
Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan darurat, ruang kedap
suara. Kapasitas generator yang disediakan minimal 40% dari daya
terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS sistem (diperkirakan
minimal 2000-5000 Watt)
Penyimpanan perlengkapan kebersihan
Menyimpan kebutuhan linen/ kain tenun untuk kebutuhan merawat
pasien
Penyimpanan ambulans operasional/transport dan atau ambulans
gadar
Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan Puskesmas
Bagi karyawan disediakan sekurangkurangnya 1 kamar mandi dan
WC untuk 15 orang. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1
buah @ 4 m2
Ratio jumlah kamar mandi/WC dibanding jumlah pengunjung
adalah 1: 40. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1 buah
untuk pria dan 1 buah untuk wanita @ 4 m2
Ruang untuk perlengkapan cuci linen kotor dan linen bersih
Kriteria:
a. Lantai dari beton atau plester yang kuat, rata dan tidak licin
72
No
30
31
32
33
34
35
36
37
Jenis Ruang
Rawat Inap
Rawat gabung ibu dan
bayi
KM/WC pasien rawat
inap
Ruang rawat inap
anak/bayi
Laki laki dewasa
Perempuan dewasa
Penyakit
menular/ruang isolasi
Dokter jaga
Ruang jaga petugas
dengan kemiringan memadai (2-3%)

b. Tersedia saluran pembuangan limbah system tertutup dengan
bahan dan kemiringan yang memadai (2-3%), dilengkapi
dengan pengolah awal (pre-treatment) sebelum dialirkan ke
instalasi pengolahan air limbah
c. Tersedia kran air bersih dengan kualitas dan tekanan aliran
yang memadai, air panas (steam) untuk keperluan desinfeksi
dan tersedia desinfektanl
d. Peralatan cuci dipasang permanen dan diletakkan dekat dengan
saluran pembuangan air limbah
e. Ruangan ditempatkan pada lokasi yang mudah dijangkau dan
tidak berada pada jalan lintas, sehingga perjalanan linen kotor
menjadi linen bersih terhindar dari kontaminasi silang
f. Tersedia tempat cuci tangan petugas untuk mencegah
rekontaminasi linen bersih
Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan normal,
@ 2 m2/TT, minimal 1 TT ibu dan 1 TT bayi
Ruangan cukup untuk bed ibu, bed anak, bed site cabinet, lemari
Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding jumlah tempat tidur = 1:5
TT, dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2 buah @ 4 m2
Rawat inap anak/bayi, 6 m2/TT (1 TT)
Rawat inap laki laki dewasa, 6 m2/TT 1 TT)
Rawat perempuan dewasa, 6 m2/TT(1 TT)
Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT)
Pertimbangan pada saat penempatan pasien :
a. Kamar terpisah bila mungkin terjadi kontaminasi luas terhadap
lingkungan, misal: luka lebar dengan cairan keluar, diare,
perdarahan tidak terkontrol.
b. Kamar terpisah dengan pintu tertutup bila ada risiko transmisi
melalui udara ke kontak, misal: luka dengan infeksi kuman gram
positif.
c. Kamar terpisah atau terkelompok dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhauster fan ke area tidak ada orang lalu lalang, misal:
TBC.
d. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila risiko terjadi transmisi
airborne luas, misal: varicella
e. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan
(anak, gangguan mental)
1 (satu) kamar untuk istirahat
ruang untuk petugas yang bertugas jaga malam pada Puskesmas
rawat inap/PONED, cukup untuk 1 bed dan 1 rak serta 1 kamar
mandi
2.2.1.4. Persyaratan Kualitas Suhu, Kelembaban, Pencahayaan, Debu, dan

Kebisingan
a. Suhu dan kelembaban di setiap ruang sesuai dengan kondisi daerah setempat,
kecuali ruang tertentu. Suhu dan kelembaban ruang obat, gudang obat, ruang
laboratorium, dan ruang radiologi adalah suhu 22-27C dan kelembaban 4070C.
b. Bila suhu udara lebih dari 30C perlu menggunakan AC atau kipas angin.
c. Kelembaban udara pada ruang > 95% perlu menggunakan pengatur kelembaban
(dehumidifier), khusus pada ruangan yang terdapat mikroskop/peralatan
elektronik.
d. Konsentrasi debu tersuspensi di setiap ruang tidak lebih dari 150 mg/m3.
73
e. Intensitas cahaya di setiap ruang adalah 100-200 lux, kecuali ruang

laboratorium, persalinan, UGD adalah 300 lux, sedangkan dapur 100 lux.
f. Kualitas udara ruang Puskesmas tidak berbau, terutama bebas bau gas H2S dan
amoniak.
g. Intensitas kebisingan ekuivalent (leq) pada lokasi Puskesmas tidak lebih dari 55
dB (A).
2.2.1.5.
Persyaratan Sarana dan Fasilitas Sanitasi
1. Air Bersih.
a. Untuk kebutuhan karyawan dan pengunjung harus tersedia sebagai berikut :
1) Puskesmas non rawat inap 15-20 liter/orang/hari.
2) Puskesmas rawat inap 15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60
liter/orang/hari.
Air bersih untuk keperluan Puskesmas dapat diperoleh dari PDAM, sumber
air tanah atau sumber lain yang telah diolah sehingga memenuhi persyaratan
kesehatan.
b. Memenuhi syarat fisik, kimia, bakteriologis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Distribusi ke ruangan-ruangan menggunakan sarana perpipaan.
2. Kamar Mandi dan Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)
a. Memiliki kamar mandi dan peturasan
b. Kamar mandi dan WC harus terpisah antara lakilaki, wanita, karyawan dan
pengunjung
c. Tersedia cukup air bersih dan sabun
d. Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
e. Ada himbauan, slogan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
f. Kamar mandi dan jamban tidak menjadi tempat perindukan vektor.
g. Sarana Pembuangan Tinja baik dan berfungsi bila sarana tersebut dalam
kondisi baik dan dapat difungsikan atau dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya
3. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
a. Tersedia septik tank yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 meter.
c. Limbah rumah tangga dibuang melalui saluran air limbah yang kedap air,
bersih, dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol setiap jarak
5 meter.
d. Pembuangan air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan ke dalam
tanah.
e. Limbah bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
4. Sampah
a. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
b. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang terbuat bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik sebagai berikut:
1) Untuk sampah infeksius menggunakan kantong plastik warna kuning.
74
2) Benda- benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti
botol.
3) Sampah domestik menggunakan kantorng plastik berwarna hitam,
terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri atau pihak
ketiga untuk pemusnahannya.
c. Sampah infeksius dimusnahkan di dalam insinerator.
d. Sampah domestik dapat dikubur, dibakar ataupun diangkut ke Tempat
Pembuangan Sampah Akhir (TPA).
5. Wastafel
a. Tersedia di ruang pelayanan yaitu ruang UGD, ruang poli gigi, ruang
kesehatan ibu dan anak (KIA), ruang pengobatan, ruang periksa, ruang
suntik, ruang laboratorium, ruang radiologi dan ruang lain yang memerlukan
air.
b. Berfungsi dengan baik dan dilengkapi cek valve atau kran air model siku.
c. Dilengkapi sabun dan zat antiseptik.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue)
e. Terpelihara dan bersih.
6. Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya.
a. Ketersediaan dan distribusi air perlu tersedia water tower yang tertutup.
b. Tersedia tabung pemadam kebakaran yang berfungsi dengan baik.
c. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan.
d. Tersedia tempat khusus genset yang kedap suara.
7. Instalasi
a. Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik/genset,
sistem penghawaan dan sarana komunikasi harus aman dan terlindung sesuai
ketentuan teknis yang berlaku.
b. Jika bangunan Puskesmas lebih tinggi dari 10 meter atau lebih tinggi dari
bangunan lain di sekitarnya harus dilengkapi dengan penangkal petir.
c. Instalasi untuk masing-masing peruntukan sebaiknya menggunakan kode
warna atau label.
d. Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara jaringan distribusi air
limbah dengan air bersih.
e. Ditata agar memenuhi syarat estetika.
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
8. Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan. Aliran listrik berfungsi baik, kabel
dan steker terpasang aman dan kokoh dan semua lampu berfungsi baik.
9. Wastafel dengan air mengalir.
a. Harus tersedia pada setiap ruangan periksa, ruang UGD, poli gigi, ruang KIA,
ruang pengobatan, ruang laboratorium dan ruang lainnya yang memerlukan
air.
b. Dilengkapi dengan dispenser sabun cair atau zat anti septik, khusus untuk
ruang pengobatan, UGD, tindakan, KIA-KB, persalinan, gigi dan mulut
dianjurkan dalam dispenser dengan pompa siku dan kran air siku.
c. Terpelihara dan selalu bersih.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue).
75
Tatalaksana
1. Tata cara pemeliharaan sarana
a. Lantai dibersihkan dengan bahan anti septik minimal satu kali sehari.
b. Air Conditioner :
1) Secara periodik harus dimatikan dan diupayakan mendapat pergantian
udara segar dengan cara membuka seluruh pintu dan jendela setiap pagi
selama 1 jam.
2) Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik.
c. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber :
1) Sumber genset dikendalikan dengan meredam dan membuat sekat yang
memadai.
2) Sumber dari lalu lintas dikurangi dengan menanam pohon/peninggian
tembok.
d. Pengambilan sampel air bak penampung dan pada kran terjauh yang dilakukan
minimal 2 kali/tahun, pada musin hujan dan kemarau.
e. Pembersihan baik air dan tempat perindukan lainnya dilakukan sekurangkurangnya 3 hari sekali untuk mencegah perkembanganbiakan nyamuk Aedes
Aegypti.
f. Penanganan limbah infeksius yang berasal dari UGD, laboratorium.dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama satu malam, direbus
air mendidih selama 1 jam atau dipanaskan dengan autoclave selama 15 menit
dan kemudian dibakar atau ditanam di dalam tanah.
g. Pembersihan mebel dan sarana lainnya pada Puskesmas minimal dilakukan
satu kali sehari. Tempat duduk, slot pintu, wastafel yang berhubungan dengan
pasien dibersihkan/di lap dengan larutan alkohol 60%.
2. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
a. Penyusunan rencana kerja tahunan penyehatan lingkungan Puskesmas yang
merupakan bagian dari rencana kerja program penyehatan sarana tempat
umum yaitu :
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan seperti pemeliharaan kebersihan
dan pemeriksaan sampel air.
2) Sasaran/target tiap jenis kegiatan.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan, peralatan, bahan atau sarana
yang diperlukan (jenis dan jumlah).
5) Pembiayaan untuk tiap jenis kegiatan.
6) Pelaksanaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan.
7) Pencatatan pelaporan.
8) Evaluasi kegiatan.
2.3. Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan.
2.2.1.6. Penanganan Sampah, Limbah dan Linen
a. Penanganan Sampah.
Ketentuan penanganan sampah:
1. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
2. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik dengan warna dan lambang sebagai
berikut:
76
a. Sampah infeksius menggunakan kantong plastik berwarna kuning.

Benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti safety
box. Sampah dimusnahkan di dalam insinerator atau dibawa ke
Puskesmas/RS terdekat yang memiliki insinerator.
b. Sampah domestik/umum menggunakan kantong plastik berwarna
hitam.Terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri,
dikubur, dibakar atau diangkut/dibuang ke Tempat Pembuangan sampah
Akhir (TPA).
3. Jumlah tempat sampah minimum 1 (satu) buah tiap kamar atau setiap radius
10 meter dan radius 20 meter untuk ruang tunggu.Wadah sampah tertutup
dengan kantong plastik.
4. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan.
b. Penanganan Limbah
1) Jenis dan definisi limbah Puskesmas
a) Limbah medis padat adalah limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius,
limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis,
limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah container bertekanan dan limbah
dengan kandungan logam berat yang tinggi.
b) Limbah non medis padat adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan
diluar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang
dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya.
c) Limbah cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang berasal dari
kegiatan Puskesmas yang kemungkinan mengandung mikroorganisme,
bahan kimia beracun dan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan.
d) Limbah gas adalah semua limbah berbentuk gas yang berasal dari kegiatan
pembakaran di Puskesmas seperti insinerator, dapur, perlengkapan
generator, anestesi dan pembuatan obat sitotoksik.
2) Pengelolaan Limbah medis padat
Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah tanpa
memperhatikan terkontaminasi atau tidaknya. Wadah harus anti bocor, anti tusuk
dan tidak mudah untuk dibuka
a) Manajemen limbah dan benda tajam
(1) Segera membuang limbah ke kontainer limbah.
(2) Limbah infeksius/ternoda darah dan cairan tubuh ke kantong plastik merah
(3) Limbah non infeksius/tidak ternoda darah atau cairan tubuh ke kantong
plastik hitam.
(4) Hati-hati menangani benda tajam.
(5) Tidak boleh memberikan ke orang lain limbah benda tajam.
(6) Tidak menyarungkan kembali jarum bekas pakai/membuang jarum bekas
ke safety box.
b) Penyuntikan yang aman:
(1) Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja, maka semua benda
tajam harus digunakan sekali pakai.
(2) Tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum suntik tersebut, melainkan
langsung sajadibuang ke tempat penampungan sementaranya, tanpa
menyentuh atau memanipulasi bagian tajamnya seperti dibengkokkan,
dipatahkan atau ditutup kembali. Jika jarum terpaksa ditutup kembali
77
(recapping), gunakanlah cara penutupan jarum dengan satu tangan (single

handed recapping method) untuk mencegah jari tertusuk jarum, dengan
cara:
(a) Letakkan penutup jarum pada permukaan yang keras.
(b) Pegang semprit dengan satu tangan, masukkan ujung jarum kedalam
tutup dan ungkit tutup jarum hingga terangkat, awas jangan sampai
jatuh.
(c) Bila tutup sudah menutup ujung jarum, gunakan tangan yang lain
untuk mengencangkannya.
(3) Jarum suntik bekas pakai sebelum dibawa ke tempat pembuangan akhir
atau tempat pemusnahan, maka diperlukan suatu wadah penampungan
sementara yang bersifat:
(a) Kedap air dan tidak mudah bocor serta kedap tusukan.
(b) Dapat dipergunakan dengan satu tangan, agar pada waktu
memasukkan jarum tidak usah memeganginya dengan tangan yang
lain.Wadah ditutup dan diganti setelah bagian terisi dengan limbah
dan setelah ditutup tidak dapat dibuka kembali, sehingga isi tidak
tumpah.
(c) Limbah tajam ditangani bersama limbah medis. Wadah benda tajam
merupakan limbah medis dan harus dimasukkan ke dalam kantong
medis/kantong plastik yang kuat dan anti bocor atau kontainer warna
sebelum di insinerasi.
(d) Tempat perwadahan limbah medis padat infeksius dan sitotoksik
yang tidak langsung kontak dengan limbah harus segera dibersihkan
direndam selama 10 menit dengan larutan desinfektan dan dibilas
dengan air mengalir apabila akan digunakan kembali sedangkan
untuk kantong plastik yang telah dipakai dan kontak langsung dengan
limbah tersebut tidak boleh digunakan lagi.
(e) Penanganan limbah infeksius yang berasal dari poli dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama 10 menit,
direbus mendidih selama 1 jam 20 menit atau dipanaskan dalam
autoclave selama 15 menit dan kemudian dibakar atau ditanam dalam
tanah.
(f) Pengangkutan limbah.
(1) Pengangkutan internal.
Berawal dari titik penampungan awal ke tempat pembuangan
atau ke incinerator (pengolahan on-site). Dalam pengangkutan
internal biasanya digunakan kereta dorong dan petugas pelaksana
dilengkapi dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus.
(2) Pengangkutan eksternal.
Yaitu pengangkutan sampah medis ketempat pembuangan di luar
(off-site). Pengangkutan eksternal memerlukan prosedur
pelaksanaan yang tepat dan harus dipatuhi petugas yang terlibat.
Prosedur tersebut termasuk memenuhi peraturan angkutan lokal.
Sampah medis diangkut dalam kontainer khusus, harus kuat dan
tidak bocor.
c) Cara dan teknologi pengolahan atau pemusnahan limbah medis padat disesuaikan
dengan kemampuan Puskesmas. Bagi Puskesmas yang tidak mempunyai
insinerator, maka limbah medis padatnya harus dimusnahkan melalui kerjasama
dengan rumah sakit lain atau pihak lain yang mempunyai insinerator selambat-
78
lambatnya dalam 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang. Syarat tempat
penyimpanan limbah medis antara lain:
(1) Lokasi penyimpanan bebas banjir.
(2) Tidak rawan bencana.
(3) Berada diluar kawasan lindung.
(4) Sesuai dengan rencana tata ruang.
3) Pengelolaan Limbah Medis Non Medis Padat.
a. Dilakukan pemilahan limbah non medis padat antara limbah basah dan
limbah kering.
b. Terdapat minimal 2 (dua) buah wadah yang terbuat dari bahan yang kuat,
cukup ringan, tahan karat, kedap air, tertutup dan mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan misalnya fiberglass untuk setiap kamar.
c. Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3 x 24 jam supaya
tidak menjadi perindukan vektor penyakit.
d. Limbah ditampung dalam kantong plastik warna hitam dan ada tali pengikat.
e. Limbah diikumpulkan di sentral penampungan sementara di TPS untuk
kemudian dibuang di Tempat Pembuangan Akhir.
4) Pengelolaan Limbah Cair.
Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dimaksudkan untuk
menjamin keamanan kualitas lingkungan khususnya limbah cair dan padat dari hasil
kegiatan Puskesmas terhadap masyarakat sekitarnya agar tidak terjadi pencemaran
lingkungan
Puskesmas memiliki Instalasi Pengolahan Limbah cair (SPAL) sendiri atau
bersama-sama secara kolektif dengan bangunan di sekitarnya yang memenuhi
persyaratan teknis:
(a) Saluran pembuangan air limbah/SPAL di Puskesmas dibuang ke septic tank
yang dilengkapi dengan sumur peresapan.Limbah cair medis bekas cucian
pasien harus dialirkan ke septic tank, kemudian diolah di IPAL sebelum
dibuang ke saluran umum.
(b) Air limbah dari dapur harus dilengkapi penangkap lemak dan saluran air
limbah harus dilengkapi/ditutup dengan grill.
(c) Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikordinasikan dengan dinas kesehatan
(d) Saluran air limbah harus tertutup, kedap air, limbah harus mengalir dengan
lancer, terpisah dengan saluran air hujan, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 (lima) meter.
(e) Pembuatan saluran air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan
kedalam bak resapan dalam tanah.
Kualitas effluent yang layak dibuang kedalam lingkungan harus memenuhi
persyaratan baku mutu. Semua limbah cair buangan Puskesmas harus masuk
kedalam bak penampungan pengelolaan limbah.
Puskesmas rawat inap memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
atau Pengolahan Limbah Cair. Semua air limbah Puskesmas dialirkan ke IPAL, dan
untuk air limbah dari ruang laboratorium, laundry dan instalasi gizi/dapur harus
dilakukan pengolahan pendahuluan (pre treatment) sebelum dialirkan ke IPAL.
Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti efluen (keluaran) air
limbah hasil pengolahannya telah memenuhi Keputusan Menteri Negara Lingkungan
79
Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan
Rumah Sakit atau Peraturan Daerah Setempat.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
(a) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal
dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
(b) Purifikasi biologis sekunder: pengendapan sebagian besar mikroba (bakteri :
90-95 %), virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri
dan virus dalam konsentrasi efektif.
(c) Pengolahan tersier : teknik pengolahan dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir
cepat.
(d) Desinfeksi Klor : upaya penurunan konsentrasi bakteri patogen, efluen
tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan.
Desinfektan dimaksud yaitu Klordioksida (paling efisien), Natrium
Hipoklorit atau gas Klor atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
Gambar 2.2 SPAL Puskesmas menurut Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
dalam Materi Pelatihan Pengolahan Limbah Cair Tahun 1999-2010, Pusat Teknologi Lingkungan
5) Pengelolaan Limbah Gas.

Standar limbah gas (emisi) dari pengolahan pemusnah limbah medis padat
dengan insinerator mengacu pada Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
Kep-13.H/3/1995 tentang Baku Mutu Emisi Sumber Tidak Bergerak.
80
c. Pengelolaan Linen
1. Linen kotor tidak ditempatkan di lantai.
2. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup.
3. Penyimpanan linen bersih dipisahkan dengan linen steril .
4. Trolley linen bersih dan linen kotor dipisahkan.
5. Linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dipisahkan dengan linen kotor
tidak ternoda.
2.2.2.
Sumber Daya Manusia (SDM)

Perencanaan SDM Kesehatan merupakan salah satu unsur utama yang
menekankan pentingnya upaya penetapan jenis, jumlah dan kualifikasi SDM sesuai
dengan kebutuhan pembangunan kesehatan. Untuk memantapkan sistim manajemen
SDM Kesehatan perlu dilakukan perencanaan, pengadaan, pendayagunaan dan
pemberdayaan profesi kesehatan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi
Bidang Kesehatan.
Rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2001 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta
rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Rasio dokter dibandingkan jumlah penduduk 1:2500
2. Rasio perawat dibandingkan jumlah penduduk 1:100.000
3. Rasio bidan dibandingkan jumlah penduduk 100:100.000
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, maka pola
ketenagaan minimal untuk penyelenggaraan manajemen Puskesmas rawat jalan
sesuai standar minimal ketenagaan di Puskesmas.
Ketentuan umum mengenai sumber daya manusia di Puskesmas:
1. Puskesmas mempunyai kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
termasuk SIP, SIB, SIPP dan SIA, dimana:
a. Fungsional tenaga dokter/dokter gigi harus mempunyai STR (Surat Tanda
Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) yang masih berlaku.
b. Fungsional bidan Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB)/
Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) yang masih
berlaku.
c. Fungsional perawat Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Perawat
(SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKP (Surat Ijin Kerja Perawat)
yang masih berlaku serta pernah bekerja selama 2 (dua) tahun.
d. Fungsional Tenaga Apoteker memiliki STRA (Surat Tanda Registrasi
Apoteker) dan SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker) dan D3 Farmasi, Analis
Farmasi, S1 Farmasi dan Asisten Apoteker memiliki STR TTK (Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) yang masih berlaku.
e. Fungsional nutrisionis telah mengikuti uji kompetensi dan memiliki STR.
2. Ada perencanaan dan hasil pengembangan kompetensi tenaga di Puskesmas.
3. Petugas teknis Puskesmas harus mengikuti pelatihan dalam bidang teknis yang
berkaitan. Pembuktian berupa: ijazah, Surat Keputusan pengangkatan pegawai,
sertifikat/surat keterangan pelatihan.
81
4. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan
Tabel 2.11 Ketenagaan dan Kompetensinya Berdasarkan Jenis Puskesmas
Jumlah tenaga ( orang)
Puskesmas
Rawat
Jalan
1
4
1
Puskesmas
Rawat InF
2
4
1
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
2
4
1
1
1
2
1
2
1
7
6
9
12
9
13
2
1
5
1
9
1
Perawat Gigi
Asisten Apoteker/ DIII Farmasi/ Sarjana
Farmasi
Apoteker
1
1
1
1
1
1
DIII/DIVAnalis kesehatan
Jumlah
1
29
2
43
2
48
No
Kompetensi
1
2
3
Dokter
Sarjana Kesehatan /DIII Kesehatan
Sarjana/DIV/DIII Bidang Kesehatan
Lingkungan atau Teknik Kesehatan
Lingkungan
Sarjana/DIV/DIII Gizi
DIII Rekam Medik dan Informatika
Kesehatan
SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ DIII Akuntansi
4
5
6
7
8
10
12
13
14
15
16
SMEA/SMA/SMK
Perawat (Poli umum, UGD, rwt inap,
PONED)
Bidan ( Poli KIA-KB, Bersalin/PONED)
Dokter Gigi
Tabel 2.12 Rincian Ketenagaan dan Kompetensi Berdasarkan Jenis Puskesmas

Jumlah Tenaga ( orang)
No
Jenis
Ketenagaan
Kepala
Puskesmas
Kepala
Usaha
Perencanaan
dan Evaluasi
(Fungsional
Administrasi
Kesehatan)
Promosi
Kesehatan
(Fungsional
Penyuluh
Kesehatan)
Tata
Kompetensi
(Ijazah)
Dokter/ sarjana
di bidang
kesehatan yang
kurikulum
pendidikannya
mencakup
kesehatan
masyarakat.
Sarjana
Kesehatan /DIII
Kesehatan.
Sarjana
Kesehatan.
Sarjana/DIII
Kesehatan.
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
a. Manajemen
Puskesmas.
b. Kepemimpinan
.
a. Penatalaksana
an
Kepegawaian.
b. Kearsipan.
Penyusunan
rencana dan
evaluasi kegiatan
Puskesmas.
Penyuluh
Kesehatan
82
No
Penanggulangan Penyakit
(Fungsional
Epidemiolog)
Jenis
Ketenagaan
Kesehatan
Lingkungan
(Fungsional
Sanitarian)
Gizi
(Fungsional
Nutrisionis)
Bendahara
10
Urusan
Umum
11
Kasir
12
Loket
13
RR dan Kartu
Poli (Perekam
Medis
Trampil)
Supir
Ambulans
14
Sarjana/DIII
Kesehatan.
Kompetensi
(Ijazah)
Sarjana/DIV/DI
II Bidang
Kesehatan
Lingkungan
atau Teknik
Kesehatan
Lingkungan
Sarjana/DIV/DI
II Gizi
SMEA/SMA/
SMK Ekonomi/
D III Akuntansi
SMEA/SMA/S
MK
SMEA/SMA/S
MK
SMEA/SMA/S
MK
DIII Rekam
Medik dan
Informatika
Kesehatan
SMP/SMA
a. Epidemiologi.
b. Pengelola
program TB.
c. Petugas
program Kusta.
d. Entomologi
vektor Malaria.
e. Fogging untuk
petugas
Puskesmas
(IVD).
f. Entomologi
vektor IVD.
g. Pelatihan/
Praktek RHA
(Rapid Health
Assessment).
h. On The Job
Training
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
i. Surveilans
PTM dan
faktor risiko
PTM.
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
Tehnis Kesehatan
Lingkungan.
a. Tatalaksana
Gizi Buruk.
b. Pemantauan
Pertumbuhan.
c. Konselor ASI.
Manajemen Tata
Kelola Keuangan.
Penyimpanan dan
Pengelolaan
Barang.
Pembukuan.
Tidak ada
Pengelolaan
Rekam Medis.
a. PPGD Awam
Umum.
b. Radiomedik.
c. Komunikasi.
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
83
15
16
Penjaga dan SMP/SMA

Petugas
Kebersihan.
UGD dan Poli Umum
Fungsional
Dokter
Dokter.
Fungsional
perawat Ahli
(Koordinator).
Fungsional
Perawat
Trampil.
Tidak ada
a. Pelatihan
dan
magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac
Life
Support).
b. Tatalaksana
Gizi Buruk.
c. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program
TB
Strategi DOTS
(Directly
Observed
Treatment
Of
Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
Inisiated
Testing
and
Conseling) HIV.
h. Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
i. Pelatihan dan
Magang
PONED.
SI
Kep.Ners a. Asuhan
/DIV/DIII
Keperawatan
Keperawatan
b. PPGD untuk
Perawat /BLS
DIII
(Basic Life
Keperawatan
Support)/BCLS
( Basic
Cardiac Life
Support).
84
No
17
18
19
Jenis
Ketenagaan
Poli Umum
Fungsional
Perawat
Trampil
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
a. Konseling.
b. Perkesmas.
c. Tata laksana
Gizi Buruk.
d. PPGD untuk
perawat /BLS/
BCLS.
e. MTBS.
f. IMS.
a.
Asuhan
keperawatan
PPGD untuk
Perawat/BLS
/BCLS.
Manajemen
Kinerja
Klinik.
a. APN ( Asuhan
Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
b. SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi
dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang).
c. MTBS/MTBM
(Manajemen
Terpadu
Balita Sakit/
Manajemen
Terpadu Bayi
Muda).
a. Konseling
Standarisasi
KB.
b. CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
c. Konseling
PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Kompetensi
(Ijazah)
DIII
Keperawatan
Ruang Rawat Inap

Fungsional
DIII
Perawat
Keperawatan
Trampil untuk Rasio jumlah
total
perawat
dengan jumlah
tempat
tidur
=1:2
Poli KIA-KB, Ruang Bersalin
Fungsional
S1/DIV/DIII
Bidan
Ahli Kebidanan
(Koordinator)
Fungsional
DIII Kebidanan
Bidan
Trampil
Pemegang program KB
Fungsional
DIII Kebidanan
Bidan
Trampil
b.
c.
d.
85
20
No
21
Ruang rawat gabung ibu dan anak (PONED)

Fungsional
S1/DIV
a. Pelatihan dan
Bidan Ahli
Kebidanan
magang
PONED.
Bidan
DIII Kebidanan
b. APN ( Asuhan
Fungsional
Persalinan
Trampil
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
c. MTBS/
MTBM
(Manajemen
Terpadu Balita
Sakit/Muda).
d. Penanganan
Bayi
Berat
Badan
Lahir
Rendah
(BBLR)
dan
Asfiksi
Jenis
Ketenagaan
23
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
Pelayanan darurat
gigi /Basic
Emergency Care.
Asuhan
Keperawatan Gigi
dan Mulut.
Asisten
Apoteker /DIII
Farmasi/Sarjana
Farmasi
Apoteker
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas.
DIII/DIVAnalis
kesehatan
a. Pemantapan
Mutu Internal.
b. Phleobotomi.
c. On The Job
Training
Pemeriksaan
Mikroskopis
TB, HIV-AIDS
dan
kusta,
malaria
(khusus
wilayah
endemis).
Kompetensi
(Ijazah)
Poli Gigi Dan Mulut

Fungsional
Dokter Gigi
Dokter Gigi
Fungsional
Perawat Gigi
22
Kamar Obat
Tenaga
Teknis
Kefarmasian
Fungsional
Apoteker
Laboratorium
(Fungsional
Pranata
Laboratorium
Kesehatan)
Perawat Gigi
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Keterangan:
1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
4. Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT)
Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang tersedia
86
5. FStandar Ketenagaan Puskesmas Rawat Inap PLUS/PONED, sama dengan standar

minimal ketenagaan di Puskesmas rawat inap, dengan penambahan Fungsional Dokter
Spesialis Kebidanan dan Kandungan dengan tupoksi melakukan bimbingan tehnis
terhadap Puskesmas Rawat Inap PONED
2.2.3.
Peralatan
Peralatan Puskesmas adalah peralatan medis dan non medis termasuk
mebelair dan bahan habis pakai yang dimiliki Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan program di Puskesmas, yang mencakup rincian informasi mengenai
peralatan.
Ketentuan mengenai peralatan di Puskesmas:
1. Setiap peralatan yang digunakan untuk kegiatan harus mempunyai penanggung
jawab dalam hal penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang menjadi tanggung
jawabnya. Kinerja setiap penanggung jawab alat dievaluasi.
2. Setiap ruangan di Puskesmas mempunyai daftar inventaris. Seluruh sarana dan
prasarana yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah dalam
kondisi yang memenuhi syarat dalam jumlah, jenis dan kondisinya.
3. Penilaian Peralatan:
a. Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
b. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium peralatan yang dimiliki
tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Setiap Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dan peralatan K3 (Keamanan dan Keselamatan
Kerja) untuk melindungi petugas dan orang di sekitarnya, yaitu:
a. Pemadam kebakaran.
b. Alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
c. Set peralatan pencegahan infeksi/APD set, terdiri dari:
1) Sarung tangan.
2) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot.
3) Masker.
4) Kaca mata goggle/pengaman mata.
5) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52 inci.
5. Puskesmas mempunyai prosedur baku untuk mengatasi terjadinya kecelakaan
dalam Puskesmas. Prosedur tersebut harus disertai dengan instruksi kerja yang
menjelaskan secara rinci tata cara mengatasi kecelakaan akibat kebakaran,
sengatan listrik, ledakan, tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
6. Peralatan yang digunakan harus memenuhi standar mutu, keamanan dan
keselamatan.
7. Peralatan harus terjamin kebersihan dan sterilitasnya terutama untuk peralatan
yang kontak dengan cairan tubuh harus dievaluasi. Instrumen yang siap
digunakan harus dalam keadaan steril.
8. Peralatan harus terlihat bersih sehabis dipakai, langsung dicuci, atau disetrika,
disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup sehingga tidak ada debu
yang menempel. Semua peralatan harus bersih dari debu, kotoran, bercak dan
cairan, dll.
9. Penyimpanan alat kesehatan:
a. Alat yang dibungkus: Bungkusan steril disimpan dalam lemari tertutup di
bagian yang tidak terlalu sering dijamah, suhu udara sejuk dan kering atau
87
10.
11.
12.
13.
14.
kelembaban rendah. Jika ragu-ragu akan sterilitas paket, maka alat itu
dianggap tercemar dan harus disterilkan kembali sebelum pemakaian.
b. Alat yang tidak dibungkus harus segera digunakan setelah dikeluarkan. Alat
yang tersimpan dalam wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril
paling lama untuk 1 (satu) minggu, tetapi bila ragu-ragu harus disterilkan
kembali.
c. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Simpan alat dalam keadaan kering.
Mikroorganisme dapat tumbuh dan berkembang biak pada larutan antiseptik
maupun desinfektan, sehingga dapat mengkontaminasi dan menyebabkan
infeksi.
Permukaan alat.
a. Permukaan instrumen metal harus bebas karat/cacat/terkelupas.
b. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan/cacat.
c. Peralatan dari plastik atau kain pelapis harus utuh (tidak bocor/robek).
Roda peralatan jika ada harus lengkap dan berfungsi baik.
Pasokan oksigen harus dievaluasi secara berkala, dengan ketentuan:
a. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengukur aliran
untuk mengatur kadar oksigen.
b. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
Pemeliharaan alat kesehatan di Puskesmas.
Pemeliharaan peralatan mempunyai tujuan mencegah resiko kerusakan
peralatan yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan
perawatan pasien. Ketentuan pemeliharaan:
a. Peralatan harus dirawat/dipelihara dengan baik lengkap agar fungsinya tetap
terjaga serta dapat digunakan sesuai kebutuhan dan peraturan yang berlaku
sesuai dengan spesifikasi.
b. Setiap Puskesmas harus mempunyai prosedur baku disertai dengan instruksi
kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara penggunaan alat.
c. Peralatan berfungsi bila dapat digunakan untuk kegiatan.
d. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemeliharaan, kalibrasi dan
perbaikan peralatan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan instruksi
kerja yang ada. Prosedur dan instruksi kerja tersebut harus dievaluasi secara
berkala.
e. Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas harus diuji dan dikalibrasi
secara berkala oleh pengkalibrasi yang berwenang.
f. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
tersedianya sarana dan alat.
g. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan berkala dan menjadi tanggung jawab
Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
h. Dalam mempergunakan alat khusus seperti EKG, radiologi, inkubator, dll
sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba serta program pelatihan
untuk mempergunakannya.
Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis yang
memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
88
Peralatan non medis di Puskesmas terdiri dari:

a. Kendaraan bermotor sesuai dengan kebutuhan pelayanan Puskesmas.
b. Perahu bermotor untuk Puskesmas keliling daerah tertinggal dan terpencil.
c. Alat-alat komunikasi :
1) Mampu mengadakan komunikasi keluar Puskesmas.
2) Berupa alat komunikasi internal dan eksternal baik berupa radio
komunikasi jarak sedang HF/VHF/UHF, telepon seluler, telepon dan
fax.
d. Mebelair.
1) Bersih dari debu, kotoran, cemaran, cairan dan lain-lain.
2) Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan.
15. Ambulan
Sebagai sarana untuk melakukan evakuasi medik. Persiapan korban:
Stabilisasi fungsi vital korban sebelum evakuasi.
Jenis transportasi menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 882/Menkes/SK/X/2009 tentang Pedoman Penanganan
Evakuasi Medik dipilih berdasarkan kondisi korban serta jenis alat transportasi
yang tersedia.Ada 3 jenis ambulan di Puskesmas berdasarkan tujuan
penggunaannya, yaitu:
a) Ambulan operasional/transportasi, bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik dan
dapat digunakan untuk operasional Puskesmas (pusling).
b) Ambulan gawat darurat (gadar), bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik khusus.
c) Ambulan sepeda motor, yaitu sepeda motor yang digunakan seorang petugas
medis/perawat dengan membawa peralatan bantuan hidup dasar dengan
tujuan untuk mempercepat respon time dengan memberikan pertolongan
terlebih dahulu sambil menunggu ambulan datang.
Aturan mengemudi ambulan:
a) Sirene hanya boleh digunakan pada waktu bergerak dalam iringan
jenazah (konvoi) dengan mentaati peraturan lalu lintas tentang konvoi.
Bila tidak membentuk iringan hanya boleh mempergunakan lampu
rotator.
b) Kecepatan maksimum di jalan biasa 40 km/jam dan di jalan bebas
hambatan 80 km/jam.
c) Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
Tabel 2.13. Jenis dan Perbedaan Ambulan Puskesmas
No
Uraian
Ambulan Operasional/Transport
1
Peruntukan
Puskesmas rawat jalan dan rawat inap.
P3K, rujukan, dan transportasi petugas
dalam rangka melakukan pelayanan
kesehatan masyarakat di desa.
Ambulan Gadar
Puskesmas rawat inap dengan UGD
24 jam.
Pengangkutan
penderita
yang
memerlukan
perawatan
khusus/tindakan
darurat
untuk
menyelamatkan
nyawa
dan
diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.
Fungsi ambulan
Hardware
a. Jenis kendaraan: roda empat atau lebih dengan peredam getaran lunak
b. Warna cat kendaraan:
(1) Putih atau kuning muda dengan pengenal khusus yang memantulkan cahaya.
(2) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang memantulkan sinar. Tulisan
AMBULAN terbalik yang memantulkan cahaya hanya pada bagian depan. Sedangkan
89
5
6
7
8
9
10
11
a
disamping belakang kiri dan kanan terdiri dari: nama Puskesmas serta lambang emergency
internasional (untuk ambulan gawat darurat)
(3) Palang berwarna hijau di pintu kanan dan kiri
(4) Tulisan Institusi/Layanan hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan
ukuran maksimal 10 x 50 cm
Persyaratan umum ambulan:
a. Sirine 1( satu) atau 2 (dua) nada
b. Lampu rotator warna biru terletak di tengah depan atap kendaraan
c. Dilengkapi AC, alat pengatur di ruangan pengemudi
d. Ruang dalam ambulan cukup tinggi sehingga infus dapat menetes dengan baik
e. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
f. Ruangan penderita cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) tandu.Tandu yang dimaksud
dapat dilipat
g. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher, dapat dibuka ke kiri dan ke kanan
(dua daun pintu, kupu tarung)
h. Buku petunjuk operasional dan buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
i. Terdapat peta setempat di setiap jenis ambulan
Alat komunikasi
Radiomedik di ruang pengemudi Radiomedik dan mobile phone di
ruang pengemudi
Sumber listrik
0
12 volt DC dengan stop kontak
Lampu ruangan
Lampu ruangan cukup terang Lampu cukup terang, dapat
dan bukan lampu neon
bergerak dan
dilipat
untuk
menerangi penderita
Mempunyai spot light untuk
korban
Luas ruang kendaraan
1 stretcher dan 1 petugas duduk
Petugas dapat berdiri
Kualifikasi Petugas
a. Pengemudi
1 (satu) orang pengemudi/ non 1 (satu) orang pengemudi dengan
medik dengan kemampuan BLS, kemampuan BLS, mengemudi dan
mengemudi dan komunikasi
pelatihan
komunikasi
medik/
radiomedik
b. Perawat
0
1 (satu) orang perawat dengan
kemampuan
PPGD,
pelatihan
komunikasi dan transportasi bayi
c. Dokter
0
1 (satu) orang dokter dengan
pelatihan GELS/PPGD dokter atau
tenaga lain dengan surat pelimpahan
tugas dan wewenang dari dokter
Isi kendaraan
a. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
b. Air bersih dan penampungan limbah
c. Kotak/almari untuk obat dan peralatan.
d. Tempat duduk bagi petugas/pendamping di ruang penderita dapat dibuka/dilipat (captains seat).
e. Sabuk pengaman pasien, pengemudi maupun petugas.
f. Rescue tools (pelampung)
g. Kantong jenazah.
Perlengkapan medik
Umum:
1) Set Pemeriksaan
+
+
umum:
(a) Tensimeter
(b) Stetoskop
(c) Senter
(d) Reflek
Hammer
2) Emergency kit
1
1
3) APD: 2 set
+
+
90
4
5
6
Peralatan life saving

+
+
1) Airway and Breathing Set/ Peralatan resusitasi secara manual/otomatik lengkap bagi dewasa, anak
dan bayi
1
1
Tabung Oksigen
portable dan
peralatannya (
masker oksigen
dewasa dan anak,
regulator dan
flowmeter, nasal
canule oksigen)
1
1
Selang oksigen
dengan masker atau
kateter nasal
0
1
Suction unit
0
1
Bag valve mask
(ambubag
dewasa
dan anak)
0
1
Pipa Endotrakheal
/ETT ( Endotracheal
Tube) bayi, anak,
dewasa
0
+
Pipa orofaring dan
nasofaring
0
+
Nasopharyngeal
tube/Mayo tube
2) Trauma set
a. Neck
splint/collar
1
1
splint
b. Long spine board
1
1
c. Wound toilet set
+
+
(1) Bidai dan mitella
verband 5 cm
dan 10 cm
(2) Elastic verband
(3) Gunting verband
(4) Manset pengikat
(5) Plester
(6) Gurita
(7) Balut cepat
(8) Tongue spatel
(9) Pinset
(10) Arteri klem
(11) Pack luka bakar
(12) Kapas alkohol
(13) Syringe
2,5cc
s/d 20 cc
(14) Urine cathether
d. Minor surgery set
0
1
Transport evakuasi
Stretcher
Stretcher dan Scoop stretcher
Inkubator transport
0
1
Perlengkapan obat-obatan
1) Obat gawat darurat
0
+
Adrenalin, Lidokain,
Sulfas
Atropin,
Ephedrin,
Dexamethason,
Aminofilin,
Dopamin
2) Infus set
0
+
91
3) Cairan infus normal

saline
Bidan kit
Jenis Peralatan di Puskesmas berdasarkan ruang dan program, dibedakan menjadi:

1. Peralatan Kefarmasian
: 15 jenis
2. Peralatan Penyuluhan Kesehatan
: 17 jenis
3. Peralatan Klinik Sanitasi
: 22 jenis
4. Peralatan KIA
:152 jenis
5. Peralatan Keluarga Berencana
: 44 jenis
6. Peralatan Imunisasi
: 32 jenis
7. Peralatan Gizi dan Laktasi
: 27 jenis
8. Peralatan Poli Umum
: 54 jenis
9. Peralatan UGD
: 200-204 jenis
10. Peralatan Pengobatan Gigi dan Mulut
: 47 jenis
11. Peralatan Laboratorium
: 45-46 jenis
12. Peralatan Rawat Inap
: 28 jenis
13. Peralatan Rawat Inap PONED
: 194 jenis
2.2.3.1. Peralatan Kefarmasian
Peralatan kefarmasian adalah peralatan yang digunakan untuk melaksanakan
pelayanan kefarmasian.
Tabel 2.14 Peralatan Kefarmasian
No
1.
2.
3.
4.
Jenis peralatan
Jumlah Alat (Jenis)
Peralatan Kamar Obat

Peralatan Gudang Obat
Mebelair
Bahan Habis Pakai
Jumlah
5
3
5
2
15
Tabel 2.15 Rincian Peralatan Kefarmasian

No
Jenis Peralatan Kefarmasian
A
Peralatan Kamar Obat

1. Penggerus obat
2. Blender obat
3. Timbangan obat
4. Jam/ARI sound timer
5. Tempat sampah
Jumlah
Jumlah alat yang berfungsi

baik
1
1
3
1
1
5 jenis
Peralatan Gudang Obat

1. Palet
2. Rak obat
3. Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan
obat narkotika
Jumlah
Mebelair kamar obat
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Rak kerja
4. Lemari simpan obat
2
1
1
3 jenis
1
1
1
1
92
5. Komputer
Jumlah
D
1
5 jenis
Bahan Habis Pakai

1. Plastik obat
2. Kertas puyer
Jumlah
Sesuai kebutuhan
2 jenis
2.2.3.2. Sarana Penyuluhan Kesehatan

A. Peralatan penyuluhan kesehatan
Adalah peralatan yang dipergunakan untuk membantu kelancaran kegiatan
penyuluhan kesehatan. Berfungsi, bila peralatan penyuluhan dapat dipergunakan
untuk kegiatan penyuluhan. Peralatan penyuluhan terdiri dari 17 jenis alat yang
berfungsi.
B. Media penyuluhan
Adalah media yang dipergunakan untuk memudahkan penyuluh menyampaikan
pesan kepada sasaran. Dimanfaatkan, bila media yang ada dimanfaatkan untuk
menyampaikan pesan kepada sasaran.Media penyuluhan terdiri dari 5 jenis.
Topik media penyuluhan terdiri dari program KIA/KB, Kesling, P2, Gizi, Gigi,
Pengobatan, Gawat Darurat (7 topik).
Tabel 2.16. Peralatan Penyuluhan
No
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
B
Jenis Peralatan
Set Peralatan penyuluhan ( Promosi Kesehatan )
Flip chart dan stands
LCD Projector
Laptop
Amplifier
Wireless Microphone
Kamera foto
Megaphone/Public address system
Portable generator (lapangan)
Radio
Papan Informasi
Papan data
Layar yang dapat digulung (screen)
VCD-DVD player
TV
Komputer
Printer
Lemari peralatan Promkes
Jumlah
Media penyuluhan ( leaflet, Poster, lembar balik, CD, Spanduk )
Jumlah alat yang

berfungsi baik
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
17 jenis
1 Paket
2.2.3.3. Peralatan Klinik Sanitasi

Peralatan Klinik Sanitasi adalah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan sanitasi. Peralatan berfungsi, bila dapat digunakan untuk
kegiatan. Peralatan Klinik Sanitasi/Sanitarian kit terdiri dari 22 jenis alat yang
berfungsi
93
Tabel 2.17. Peralatan Klinik Sanitasi

No
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jenis Peralatan
Peralatan Klinik Sanitasi/ Sanitarian Kit
Meteran
Komparator untuk mengukur kadar chlor (chlormeter )
Pengukur cahaya (luxmeter)
Pengukur Kelembaban (higrometer)
Pipet tetes
Digital termometer
Tabung pengukur kekeruhan
Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool box)
Botol sample air bermulut lebar
Botol sample air berpemberat
Lampu spiritus isi 120 cc
Lampu senter
Pengukur kebisingan (sound level meter)
Water tes kit
Pengukur PH (digital PH meter)
Derigen (wadah sampel)
Geolistrik (alat pemeriksa permukaan air tanah)
Digital chlorin test kit
Set cetakan jamban
APD untuk petugas pengelola limbah (sarung tangan panjang)
Trolly khusus untuk sampah umum
Perlengkapan pengambil sample makanan terdiri :
a. Sabun desinfeksi
b. Termos es
c. Tas pembawa sample/ tas lapangan
d. Sendok tahan karat
e. Sarung tangan steril
f. Kantong plastik steril
g. Pisau pemotong yang steril
h. Flysweep net (fly grill)
Jumlah
Jumlah
1
1
1
1
3
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
3
3
1
sesuai kebutuhan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22 jenis
2.2.3.4. Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak

Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan dan nifas, pemeriksaan bayi dan anak serta melakukan
pertolongan persalinan di Puskesmas
Tabel 2.18 Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak
No
1.
2
Jenis Peralatan Poli KIA

Set pemeriksaan kehamilan dan nifas
Alat medis
Alat non medis
Set pemeriksaan Bayi dan Anak
Alat medis
Alat non medis
Bahan habis pakai Poli KIA
Set persalinan normal
Partus set
Hechting set
Resusitasi set
Peralatan umum
Jumlah alat ( jenis)

21
10
5
6
15
5
5
2
20
94
5
6
Bahan habis pakai ruang bersalin

Bidan kit mobile
Partus set
Hechting set
Resusitasi set
Peralatan umum
Jumlah
26
5
5
2
25
152 jenis
Tabel 2.19. Rincian Peralatan Poli KIA

No
Jenis Peralatan Poli KIA
A
1
Jumlah alat yang

berfungsi baik
Set Pemeriksaan Kehamilan Dan Nifas

Alat Medis:
a. Tensimeter air raksa
b. Stetoskop dewasa
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler)
e. Termometer klinis
f. Reflek Hammer
g. Spekulum vagina (Sims)
h. Lampu Halogen
i. Bengkok
j. Bowel metal
k. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil @1
l. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm
m. Gunting pembalut (lister)
n. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle)
o. Silinder korentang steril
p. Baki logam tempat alat steril
q. Toples kapas/kasa steril
r. Torniket karet
s. Ambubag/resusitator
t. Tabung oksigen besar/kecil
u. Tromol 20 cm
Jumlah
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
21 jenis
Alat Non Medis

a. Tempat tidur periksa/examination bed
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto)
c. Pita pengukur lengan atas (LILA)
d. Meteran/metline
e. Senter
f. Selimut
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat)
h. Trolly
i. Meja (untuk petugas)
j. Kursi
Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
10 jenis
Set Pemeriksaan Bayi dan Anak

1 Alat Medis:
a. Temperatur axiller
b. Tensimeter anak
c. Stetoskop anak
d. ARI timer (Penghitung respirasi)
e. Spatula lidah
Jumlah
1
1
1
1
5
5 jenis
95
2 Alat Non Medis:

a. Timbangan berat badan bayi (Baby scale)
b. Microtoize
c. Pita pengukur LILA
d. Meteran
e. Skrining kit
f. Infantometer
Jumlah
3
Bahan Habis Pakai Poli KIA

a. Sarung tangan steril/ DTT
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Jelly
g. Bayclin/ Chlorin
h. Safety box
i. Tempat Sampah
j. Plastik penutup instrumen steril
k. Perlak alas tidur
l. Sprei
m. Sarung bantal dan bantal
n. Hand towel/hand tissue
Jumlah
C
1
Set Persalinan Normal

Partus Set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup
b. Gunting episiotomy 14 cm
c. Gunting tali pusat 16 cm
d. Klem Kocher (penjepit tali pusat)
e. Klem Kocher pemecah ketuban
Jumlah
Hechting Set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup
b. Needle holder 14 cm
c. Gunting benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm
e. Pinset chirurgis 14 cm
Jumlah
Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/ Bola karet
b. Resusitator (balon dan sungkup)
Jumlah
1
1
1
1
1
1
6 jenis
5 psg
1
1 lt
1
secukupnya
1
1lt
1
2
1
1
2
2
2
15 jenis
2 set
2
2
2
4
2
5 jenis
2 set
2
2
2
2
2
5 jenis
2
2
2 jenis
Peralatan umum:
a. Partus bed/Bed persalinan yang bisa dilepas
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt
c. Tromol untuk alat steril
d. Tromol kasa diameter 20 cm
e. Standar infus
f. Jam/ARI sound timer
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar
h. Sterilisator listrik 2 pintu/table autoclave
i. Bak plastik tempat plasenta
j. Bowel metal dengan tutup
k. Bengkok
96
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
2
l. Nelaton kateter 14 cm
m. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
n. Bengkok stainless steel
o. Gelas Ukur
p. Lampu sorot/lampu periksa halogen
q. Senter
r. Pispot sodok stainless steel
s. Meja trolley stainless steel
t. Tempat sampah injak dan bertutup
Jumlah
5
Sesuai kebutuhan
2
2
1
1
2
1
2
20 jenis
Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0
c. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ,
d. Sikat alat
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata gogel & sepatu
boot)
f. Perlak, tebal, lunak 200X90 cm
g. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22, 14 cm
i. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set
j. Benang/pita tali pusat
k. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11)
l. Hand towel
m. Chlorin / Bayclin
n. Safety box
o. Plastik penutup instrumen steril
p. Perlak alas tidur
q. Sprei
r. Sarung bantal dan bantal
s. Selimut
t. Sarung tangan bedah (panjang)
u. Duk
v. Kasa dan kapas
w. Deterjen
x. Gliserin
y. Alkohol 70%
z. Sarung tangan rumah tangga
Jumlah
Sesuai kebutuhan
1 amplop
1
20
1
2 set
1
1
1
1
1 amplop
6
2 lt
1
2
2
2
2
2
2 set
6
1 lt
2
26 jenis
D
1
Bidan Kit Mobile

Partus Set
d. Klem kocher (penjepit tali pusat)
e. Klem kocher pemecah ketuban
Jumlah
1 set
1
1
1
2
1
5 jenis
Hechting Set
Jumlah
1 set
1
1
1
1
1
5 jenis
Resusitasi Set
97
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet

Jumlah
4
1
1
2 jenis
Peralatan Umum Bidan Kit Mobile

1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0
3. Sarung tangan DTT/steril no 7
4. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11)
5. Sarung tangan bedah (panjang)
6. Kasa
7. Kapas
8. Alkohol 70%
9. Bayclin
10. Sikat alat
11. Handuk/ tissu
12. Senter
13. Bengkok
14. Nelaton kateter 14 cm
15. IV kateter (Abbocath no.18)
16. Benang/pita tali pusat
17. Infuse set
18. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai)
19. Cairan infus RL
20. Hb Sahli
21. Tensimeter
22. Stetoskop dewasa/anak
23. Stetoskop janin (Funandoscop)
24. ARI sound timer
25. Safety box
Jumlah
1 amplop
1 amplop
3 set
1 amplop
1
1 dus
100 ml
1 btl kecil
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
25 jenis
2.2.3.5. Peralatan Keluarga Berencana (KB)

Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan sebelum melakukan
tindakan KB , yaitu insersi dan ekstraksi AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim),
serta implant.
Peralatan Insersi Dan Ekstraksi AKDR adapah alat yang dipergunakan untuk
kegiatan pelayanan kontrasepsi IUD (Intra Uterine Device) , sedangkan Peralatan
Implant adalah alat yang dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan kontrasepsi
implant.
Tabel 2.20 Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana
No
1
2
3
4
Jenis peralatan
Peralatan KB
Bahan Habis Pakai AKDR
Mebelair
Penunjang
Jumlah
Tabel 2.21 Rincian Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

No
Jenis Peralatan
A
Peralatan KB
1. Bivalve speculum kecil
2. Bivalve speculum sedang
Jumlah alat
( Jenis)
24
14
2
4
44
Jumlah alat yang

berfungsi baik
2
2
98
3. Bivalve speculum besar

4. Tenaculum
5. Sonde Uterus
6. Forcep/korentang
7. Gunting
8. Mangkok untuk larutan antiseptik
9. Lampu senter (sumber cahaya yang cukup untuk menerangi cervix)
10. Stetoskop
11. Tensimeter
12. Meja instrumen
13. Baki instrumen tertutup
14. Baki logam tempat alat steril
15. Meja ginekologi
16. Waskom bengkok
17. Sterilisator tekanan tinggi
18. Gunting lurus ujung tumpul
19. Meja periksa
20. Alat penyangga lengan
21. Pinset anatomi
22. Skalpel
23. Klem arteri, klem U
24. Mess bedah
Jumlah
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24 jenis
Mebelair:
1. Kursi
2. Meja biro
Jumlah
1
1
2 jenis
Penunjang:
1. Ember untuk dekontaminasi
2. Penyekat ruangan
3. Tempat sampah medis
4. Tempat sampah non medis
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
Bahan habis pakai AKDR

1. Selimut
2. Kasa/kapas
3. Cairan antiseptik
4. IUD
5. Apron/celemek
6. Tutup kepala
7. Sarung tangan, no. 6 ,7,7
8. Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
9. Kain steril penutup nampan
10. Duk bolong
11. Implant
12. Anestesi local
13. Spuit disposable 3 cc
14. Safety box
Jumlah
Sumber dari: BP3K ( Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi )
Sesuai kebutuhan
14 jenis
2.2.3.6. Peralatan Imunisasi

Peralatan Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi
99
Tabel 2.22 Peralatan Pelayanan Imunisasi

No
1
2
3
4
5
Jenis peralatan
Kit Imunisasi
Peralatan Surveilans
Mebelair
Penunjang
Bahan Habis Pakai
Jumlah
11
2
3
3
13
32
Tabel 2.23. Rincian Peralatan Imunisasi

No
Peralatan Imunisasi
A
Kit Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk

melaksanakan kegiatan imunisasi
1. Pinset
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari
5. Vaksin carier
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack)
7. Cool pack
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF atau lemari es
minyak tanah (tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es)
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam kulkas)
Jumlah
No
C
Jumlah Alat
(Jenis)
Peralatan Surveillans
1. Komputer
2. Printer
Jumlah
Peralatan Imunisasi
Jumlah alat
yang berfungsi
baik
4
1
4
3
4
1
10
1
1
1
1
11 jenis
1
1
2 jenis
Standar
Mebelair
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
Jumlah
1
1
1
3 jenis
Penunjang
1. Tas lapangan
2. Tempat sampah basah
3. Tempat sampah kering,bertutup
Jumlah
1
1
1
3 jenis
Bahan habis pakai

1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
100
Sesuai kebutuhan
11. Td
12. TT (Tetanus Toxoid)
13. Safety box volume 5 liter
Jumlah
13 jenis
2.2.3.7. Peralatan Ruang Gizi dan Klinik Laktasi

Adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
pelayanan gizi dan menyusui untuk Puskesmas Rawat Jalan maupun Rawat
Inap/PONED yang berfungsi dengan baik
Tabel 2.24 Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi
No
1
2
3
4
5
Jenis peralatan
Set alat antropometri
Set penyuluhan gizi
Set peralatan Klinik Laktasi
Mebelair
Bahan Habis Pakai
Jumlah
Jumlah alat yang

berfungsi baik ( Jenis)
5
5
5
6
6
27
Tabel 2.25. Rincian Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi

No
A
Jenis Peralatan
Set Alat Antropometri
1. Timbangan detecto/timbangan digital/uni scale
2. Baby scale (timbangan bayi)
3. Pengukur tinggi badan (mikrotoise)
4. Alat ukur panjang badan (length board)
5. Alat pengukur lingkar lengan atas (LiLA)
Jumlah
Set Penyuluhan Gizi
1. Software nutriclin
2. Poster-poster gizi
3. Food model
4. Leaflet diet
5. Buku Daftar Komposisi Bahan Makanan ( DKBM)
Jumlah
Jumlah Alat yang

Berfungsi Baik
1
1
1
1
1
5 jenis
Sesuai kebutuhan
5 jenis
Set Peralatan Klinik Laktasi

1. Boneka model payudara (tetek-tetekan)
2. Baby feeding tube Fr.3,5 panjang 35 cm

3. Cangkir dan tutupnya
4. Dispenser /termos air panas
5. Pompa payudara untuk ASI
Jumlah
1
1
1
1
5 jenis
Mebelair
1. Meja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
4. Lemari gantung (locker tempat leaflet)
5. Lemari kaca
6. Komputer set
Jumlah
1
1
1
1
1
1
6 jenis
101
Bahan Habis Pakai Klinik Laktasi

1. Disposible syringe 20 cc
4. Kassa steril beserta tempatnya (toples)
5. Tissue dan tempatnya
6. Sabun cuci
Jumlah
Sesuai kebutuhan
6 jenis
2.2.3.8. Peralatan Poli Umum

Peralatan Poli Umum adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan di poli umum
Tabel 2.26 Peralatan Poli Umum
No
1
2
3
4
5
Jenis Peralatan
Set pemeriksaan umum
Set pemeriksaan mata
CHN kit
Mebelair
Bahan Habis Pakai
Jumlah
19
7
17
7
6
54
Tabel 2.27 Rincian Peralatan Poli Umum

No
Peralatan Poli Umum
A
Jumlah Alat (Jenis)
Set Pemeriksaan Umum

1. Manset anak dengan velcro
2. Stetoskop duplex/simplex
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas
4. Lampu senter/pen light
5. Kaca kepala
6. Kaca pembesar
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi
9. Palu pengukur refleks
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan
pernafasan)
13. Torniquet karet
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi badan
15. Meteran
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. Tempat sampah medis bertutup
18. Tempat sampah non medis bertutup
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan, masker)
Jumlah
Set Pemeriksaan Mata
1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi clock dial untuk
pemeriksaan visus
2. Lembar kartu tes baca
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame)
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk pemeriksaan visus
5. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara)
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
102
Jumlah alat yang

berfungsi baik
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
1
1
1
1
19 jenis
1
1
1
1
1
1
No
C
7. Kartu tes penglihatan dekat

Jumlah
1
7 jenis
Peralatan Poli Umum

CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa
2. Tensimeter
4. Alat test darah/Hemoglobinometer
5. Pen light
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 cm)
7. Timbangan Badan
8. Termometer air raksa
9. Nierbeken
10. Bak instrumen
11. Kom
12. Kom tutup
13. Bowel metal
14. Kaca Pembesar
15. Tas CHN kit
16. Hechting set,terdiri dari :
a) Gunting verban
b) Gunting jaringan
c) Gunting iris lurus
d) Pinset Anatomis
e) Pinset Chirurgis
f)
Arteri klem
g) Scalpel/tangkai pisau operasi
h) Needle holder
17. Duk bolong
Jumlah
Jumlah
Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung bantal)
2. Meja kerja biro
3. Kursi kerja pemeriksa
4. Kursi hadap pasien
5. Lemari simpan alat
6. Meja instrumen/alat
7. Komputer
Jumlah
Bahan habis pakai
1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
17 jenis
1
1
1
1
1
1
1
7 jenis
sesuai kebutuhan
5 jenis
103
2.2.3.9. Peralatan UGD

Peralatan UGD adalah sejumlah
melaksanakan kegiatan gawat darurat di UGD
alat
yang
dipergunakan
untuk
Tabel 2.28 Peralatan UGD

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Jenis Peralatan UGD

Set peralatan pemeriksaan di UGD
Set resusitasi dewasa
Resusitator Infant Set
Intubasi endotrakheal
Set imobilisasi
Peralatan umum
Oksigen set
Set tindakan
Minor surgery set
THT set
Peralatan bedah kecil mata
Set peralatan umum
Mebelair
Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi
Bahan habis pakai UGD
Jumlah
Jumlah Alat ( Jenis)

Puskesmas
Puskesmas
Rawat
Rawat Jalan
Inap/PONED
17
17
6
6
2
2
11
11
7
7
9
10
14
14
14
17
42
42
8
8
7
7
25
25
8
8
11
11
19
19
200
204
Tabel 2.29 Rincian Peralatan di UGD Puskesmas

No
A
Jumlah Standar
Puskesmas
Puskesmas
Rawat Jalan
Rawat Inap/
PONED
Jenis Peralatan UGD

Set peralatan pemeriksaan di UGD
1. Manset anak dengan velcro
2. Manset dewasa dengan velcro
3. Stetoskop duplex/simplex
4. Tensimeter, air raksa atau tensimeter,
raksa/pegas
5. Lampu senter/pen light
6. Kaca pembesar
7. Termometer klinis (mulut/ketiak) dewasa
8. Termometer klinis (mulut/ketiak/dubur) bayi
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm
tanpa
air
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk mengukur

nadi dan pernafasan)
13. Tourniquet karet
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur
tinggi badan
15. Meteran
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. APD (kaca mata goggle, sarung tangan, masker, apron,
sepatu tertutup, penutup kepala)
Jumlah
104
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
1
1
1
1 set
1
1
1 set
17 jenis
17 jenis
Set Resusitasi Dewasa, adalah alat bantu pernapasan untuk

orang dewasa
1. Balon respirasi (mengembang sendiri)/Self inflating
bag/ambubag
2. Selang reservoar oksigen
3. Non rebreathing face mask
4. Aspirator
5. Slang penghisap lendir.
6. Pipa minum
Jumlah
Resusitator Infant Set, adalah alat bantu pernapasan untuk bayi
baru lahir:
1. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/prematur
@1
2. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan
Jumlah
Peralatan intubasi endotrakheal , untuk membuka jalan nafas:
1. Nasopharyngeal tube
2. Oropharyngeal tube
3. Nasotrakheal tube
4. Orotracheal tube
5. Kanula dan masker oksigen untuk dewasa dan anak
6. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1
7. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 mm @1
8. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT
9. Pelumas ( jelly)
10. Forceps magil
11. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak
dan dewasa minimal 1 untuk bermacam ukuran
Jumlah
Set imobilisasi , terdiri dari:
1. Collar brace/neck collar dewasa dengan lubang ditengah
leher
2. Collar brace/neck collar anak
3. Splint
4. Long spine board
5. Soop stretcher
6. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher,
tulang punggung
Jumlah
Oksigen set, adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk
terapi oksigen
1. Nasal kanula
2. Sungkup berbalon
3. Masker oksigen dewasa
4. Masker oksigen untuk anak
5. Partial rebreather mask
6. Venturi mask
7. Bag valve mask/sungkup katup berbalon anak
8. Bag valve mask/sungkup katup berbalon dewasa
9. Selang oksigen
10. Jackson Rees
11. Flowmeter/regulator/pengukur aliran oksigen (klep
pengatur oksigen dengan humidifier)
12. Tabung oksigen besar
13. Tabung oksigen kecil .
105
1 set
1 set
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
1
6 jenis
1 set
1 set
1
2 jenis
1
1
1
1
1
1
3
4
1
1
1
10
1
2 jenis
1
1
1
1
1
1
3
4
1
1
1
10
11 jenis
11 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7 jenis
7 jenis
1 set
1 set
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14. Trolley/dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman

Jumlah
1
14 jenis
1
14 jenis
Set Peralatan Umum UGD

1. Radiokomunikasi medik
2. Pispot fraktur/imobilisasi
3. Ambulan operasional
4. Ambulan gawat darurat
5. Tempat sampah injak bertutup (medis dan non medis)
6. Waskom stainless
7. Kursi roda
8. Kursi stool
9. Usungan/brankar/tandu lipat
Jumlah Peralatan Umum UGD
1
1
1
0
2
1
1
1
1
9 jenis
1
1
1
1
2
1
1
1
1
10 jenis
Set tindakan
1. Stand lamp
2. Standar infus
3. Infusion pump
4. Syringe pump
5. Jet nebulizer
6. Suction pump /mesin penghisap lendir
7. Semprit, gliserin
8. Waskom cekung
9. Waskom bengkok
10. Paratus bertutup untuk spuit
11. Irigator dengan konektor nilon,lurus
12. Kateter, logam untuk wanita, no.12
13. Buli-buli dingin
14. Buli-buli panas
15. Inkubator bayi
16. Ember penampung cairan kotor
17. Pispot wanita, pria dan anak @1
Jumlah
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
3
14 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
17 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Minor surgery set, adalah sejumlah alat medis yang digunakan

untuk melaksanakan kegiatan bedah di UGD
1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18
cm
2. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul, 18
cm
3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18
cm
4. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam, 18 cm
5. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul, 18 cm
6. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul, 18 cm
7. Gunting perban/ pembalut (Lister)
8. Gunting plester
9. Gunting lurus pembuka jahitan
10. Kateter logam untuk wanita, no 12
11. Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi
12. Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi
13. Klem arteri, 12 cm lurus dengan Klem arteri, 12 cm lurus
tanpa gigi
14. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (Baraquer)
15. Klem pemegang jarum jahit
16. Klem pemegang alat tenun
17. Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm (Cheatle)
18. Korentang, penjepit sponge (Forester)
106
19.
20.
21.
22.
Silinder korentang steril

Klem agrave, 14 mm (isi 100)
Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
23. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
24. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
25. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 (HalsteadMosquito)
26. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
27. Klem pemegang jarum jahit (Matheu Standar)
28. Klem pemegang silet (Baraquer)
29. Pinset anatomis 14,5 cm
30. Pinset anatomis 18 cm
31. Pinset bedah 14,5 cm
32. Pinset bedah 18 cm
33. Bengkok besar
34. Bengkok kecil (nier-bekken)
35. Bak instrumen tertutup 30X30 cm
36. Sonde pengukur dalam luka
37. Skalpel, tangkai pisau operasi
38. Toples kapas/kasa steril
39. Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 120 mm
40. Tromol kasa/kain steril ukuran 150 X 140 mm.
42. Mangkok untuk larutan 10 cc
Jumlah
THT Set, terdiri dari:

1. Ring THT
2. Hook THT
3. Aplicator kapas THT
4. Serumen extractor THT
5. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak
dan dewasa
6. Lampu kepala/slit lamp
7. Semprit karet untuk mengeringkan telinga
8. Semprit untuk telinga dan luka
Jumlah (c )
K
Peralatan pemeriksaan dan Bedah Kecil Mata , terdiri dari :

1.
Tonometer
2.
Spekulum mata (Weis)
3.
Alat melebarkan punctum lakrimalis
4.
Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (Desmares)
5.
Retrakor, pengait untuk anak-anak 16 x 16 mm
(Langenbeck-Green)
6.
Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata
7.
Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata
8.
Pinset untuk insisi hordeolum/kalazion (Desmares)
9.
Kuret untuk membersihkan hordeolum (Meyerhoofer)
10. Irisifek, dasboor (Bell)
11. Jarum irigasi
12. Pinset alat, bengkok (Remky)
13. Pinset penjahit, 0,25 mm (Colibri)
14. Sendok lensa mata
15. Sonde dengan mata, 14,5 cm
107
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
42 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
42 jenis
1 set
1
1
1
1
4
1 set
1
1
1
1
4
1
1
1
8 jenis
1
1
1
8 jenis
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16. Spatula, alat untuk reposisi, SS (Wecker)

17. Tang pemasang dan pencabut agrave (Michel)
Jumlah Peralatan Bedah Kecil Mata
L
Mebelair UGD
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
4. Kursi tunggu
5. Lemari simpan alat/obat
6. Penyekat ruangan
7. White board
8. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal,
sprei, perlak dan sarung bantal)
Jumlah
Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi (table autoclave)
3. Korentang, penjepit sponge (forester)
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm)
6. Bak instrumen tertutup
8. Lemari simpan instrumen/alat
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan
dan mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk
menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun
d. Sikat alat
Jumlah
1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet untuk mencuci tangan.
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no 6 , 7, 7 ,8
c. Apron/celemek plastik panjang 52 inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius.
8. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc, 2 cc , 3 cc, 5 cc,
10 cc, 20 cc)
10. Jarum suntik disposible no 02, 12, 14, 18, 20, 23
11. Alkohol pads
12. Safety box untuk pembuangan jarum suntik bekas
13. Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa
108
0
0
7 jenis
1
1
7 jenis
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
8 jenis
8 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11 jenis
1
1
11 jenis
Sesuai kebutuhan
14.
15.
16.
17.
18.
19.
b. Infus set anak

c. Jarum infus
d. Wing needle (jarum berkateter) no 16, 18
e. Surflow, Abbocath no 16,18, 20
Bahan habis pakai untuk hechting:
a. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang bulat
(bedah) no 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang
segitiga
c. Jarum jahit lengkung lingkaran
d. Jarum otot besar dan jarum otot kecil
e. Benang cat gut rol/karet ( 15 m) no 3.0, nilon no 3,0
dan silk no 3,0
f. Kapas pembalut 25 gr dan perban
g. Kasa hidrofil steril
h. Duk biasa, besar (274 x 183 cm), sedang (274 x 135
cm), kecil (114 x 91 cm)
i. Duk bolong besar, sedang dan kecil
j. Skalpel, mata pisau bedah no 10, 11, 15, 20
k. Plester
l. Kain balut segitiga (mitella) dan peniti
m. Pembalut
Kain penutup meja mayo
Bahan habis pakai untuk pemasangan kateter:
a. Folley catheter no 10, 12, 14, 16, 18
b. Kateter karet (Nelaton) no 10,12,14
c. Urine bag
d. Selang karet untuk anus
e. Jelly/cairan pelicin/minyak
Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain 2 %
b. Chloretil spray
Obat emergensi
a. Adrenalin 1:1000
b. Noradrenalin
c. Norepinefrin
d. Ephedrine
e. Sulfas atropine
f. Antihistamin
g. Hidrokortison vial
h. Aminophilin 240 mg/10 ml
i. Transamin
j. Dopamin
k. Diphenhidramin
l. Diazepam ampul
m. Antipiretika
n. Koagulantia
o. Anti kejang
p. Papaverin
q. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%,
40%
r. Infus set
s. Uterotonika
t. Mg SO4
a. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4
b. Sungkup/masker sederhana
c. Sungkup berbalon
d. NGT (selang lambung berbagai ukuran)
e. Selang penghisap lendir
109
f. Pipa minum
g. Kateter, selang penghisap lendir bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir askep/set formulir askep
Jumlah
8 jenis
8 jenis
2.2.3.10. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

Peralatan Gigi dan Mulut (Dental Kit) adalah sejumlah alat medis yang
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas .
Dental Unit adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam gedung (statis/alat yang
tidak bergerak), meliputi kursi gigi, model tidur naik turun, pompa injakan kaki,
rangka bodi, unit gigi dengan landasan tetap. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan
Mulut terdiri dari :
a. Set Peralatan Poliklinik Gigi dan Mulut
: 20 jenis
b. Mebelair
: 4 jenis
c. Penunjang
: 4 jenis
d. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi : 11 jenis
e. Bahan Habis Pakai
: 9 jenis
Jumlah
: 47 jenis
Tabel 2.30 Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
No
Jenis Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Set Peralatan Poliklinik Gigi Dan Mulut

Kursi periksa gigi
Dental unit lengkap ( (high speed dan low speed)
Contra angle dan straight hand piece
Kompresor/tabung oksigen
Alat diagnostik dasar (Kaca mulut, Pinset dental, Sonde half moon, Sonde
lurus, Excavator)
Set alat tambal terdiri dari:
a) Plastis filling
b) Stoper semen
c) Burniser berbagai ukuran
d) Stoper amalgam
e) Spatula semen
f) Diamond Bor
g) Pelindung jari (finger sool)
h) Kaca pengaduk (glass slap)
i) Matriks Band + retainer
Perangkat alat skeling (scaling set) Sceler berbagai tipe@1 (Kuret, Hoe,
Sikle, Wing shape)
Peralatan set alat cabut
a. Tang cabut gigi dewasa
b. Tang cabut gigi anak
c. Bein lurus
d. Bein bengkok
e. Cryer
Periodontal probe
Peralatan prostetik
a. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
110
Jumlah alat yang

berfungsi baik
1
1 set
1
1
10 set
3
3
3
3
3
1 set
1
1
2
1 set
1 set
1set
1 set
1 bh
1 set
1 set
1 bh
1 set
1 Set
11
12
13
14
15
b. Tang klammer
c. Tang potong
Tempat kapas
Sterilisator tekanan tinggi
Baki logam tempat alat steril
Korentang, penjepit spoge ( Forester)
Toples kapas/kasa steril
Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
20 jenis
Mebelair
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
4. Lemari simpan alat/obat
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
2. Tempat sampah tertutup
4. Jas dokter gigi
5. Waskom stainless
Jumlah
1
1
1
1
1
4 jenis
Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi adalah peralatan

yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi
3. Korentang, penjepit sponge (forester)
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm)
6. Bak instrumen tertutup
8. Lemari simpan instrumen/alat
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan dan
mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan larutan
klorin
c. Tempat sabun
d. Sikat alat
e. Sikat cuci tangan
Jumlah
Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
1. Larutan klorin
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 , 7, 7
3. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain
2 %, Chloretil spray
7. Obat emergensi gilut: Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70%
b. Povidon Iodine 10%
111
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11 jenis
Sesuai kebutuhan
9.
c. Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3%
e. Aquadest
f. H2O2 liquid 3%
g. Yod Gliserin
h. Celluloid strip
i. Vaseline
j. Kertas Artikulasi
k. Matriks band dan retainer
l. Bahan cetak
m. Gibsum
n. Reamers file
Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer
b. Composite resin
c. Fletzer
d. Temporary filling
e. Eugenol
f. TKF
g. ChKM
h. Cresophene/Rockles
i. Zinc Phosphat cement
j. Calxinol/Dycal
k. Root Canal Filling
l. Mummyfication paste
m. Arsen
n. Spongostan
o. Papper point
p. Guttap percha
Jumlah
9 jenis
2.2.3.11. Peralatan Laboratorium

Peralatan Laboratorium (sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012) adalah: sejumlah peralatan laboratorium
yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium di Puskesmas
Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
laboratorium di Puskesmas. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium
peralatan yang dimiliki tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
Laboratorium.
Tabel 2.31 Peralatan Laboratorium
No
Jenis Peralatan Laboratorium
1
2
3
4
Peralatan utama
Peralatan gelas
Mebelair
Peralatan K3
Jumlah
Puskemas
Rawat Jalan
12
23
6
4
45
112
Puskesmas
Rawat Inap/RI
PONED
13
23
6
4
46
Tabel 2.32 Rincian Peralatan Laboratorium Puskesmas

No
Jenis Peralatan Laboratorium Puskesmas
A
B.
Puskemas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/ RI
PONED
1
0
1
1
1
1
1
1
Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer
2. Hematologi analyzer
3. Urine analyzer
4. Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang
berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul,
1000 ul, 5-50 ul, 100-500ul @1
6. Penangas air
7. Tabung reaksi (12 mm)
8. Sentrifus listrik dan tabung
9. Tabung Laju Endap Darah (LED)
10. Tell Kamer
11. Counter
12. Carik celup
Jumlah
1 set
1 set
1
secukupnya
1
1
1
1
1 set
12 jenis
1
secukupnya
1
1
1
1
1 set
13 jenis
Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk
2. Beker glass
3. Botol pencuci
4. Sentrifuge mikrohematokrit
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis urin)
6. Corong kaca
7. Erlenmeyer
8. Gelas pengukur (100ml)
9. Objek glass dan cover glass
10. Pipet berskala 1 ml, 10ml
11. Termometer
12. Table autoclave
14. Autoclik
15. Kaki tiga
16. Lemari es/refrigerator
17. Lampu spiritus isi 120 cc
18. Torniket karet
19. Rak pengering
20. Rak tabung reaksi
21. Ose
22. Spuit dispossible 3ml, 5 ml
23. Tips pipet/yellow tip
Jumlah
3
3
1
1
1
1
2
2
secukupnya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
secukupnya
secukupnya
23 Jenis
3
3
1
1
1
1
2
2
secukupnya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
secukupnya
secukupnya
23 Jenis
1
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
Mebelair
1. Meja biro
2. Kursi hadap
3. Kursi kerja
4. Kursi untuk ambil darah
5. Meja kerja lapis formica
6. Rak tempat simpan alkes
Jumlah
Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran
2. Peralatan P3K
113
3.
4.
APD set/Set peralatan pencegahan infeksi, terdiri

dari:
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot
c) Masker
d) Kaca mata goggle/pengaman mata
e) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52
inci
Safety box
Jumlah
secukupnya
secukupnya
Sesuai
kebutuhan
3 jenis
Sesuai
kebutuhan
3 jenis
2.2.3.12. Peralatan Dapur

Peralatan Dapur adalah peralatan yang dipergunakan untuk melaksanakan
kegiatan di dapur.
Tabel 2.33 Peralatan Dapur
No
Jenis Peralatan Dapur
1
2
3
4
Puskemas
Rawat Jalan
10
10
10
9
39
Peralatan besar
Peralatan kecil
Alat makan
Peralatan Khusus
Jumlah
Puskesmas Rawat
Inap/RI PONED
14
10
10
9
43
Tabel 2.34 Rincian Peralatan Dapur

No
A
Jumlah peralatan yang berfungsi

baik
Puskesmas
Puskesmas
Rawat Jalan
Rawat Inap/PONED
Jenis Peralatan Dapur

Peralatan Besar
1. Dandang atau kukusan nasi (diameter 40
cm)/rice cooker (kapasitas 6 liter )
2. Panci 3 ukuran diameter 15 cm
5. Penggorengan diameter 40 cm
6. Troli untuk makanan 3 susun
7. Lemari penyimpanan makanan
8. Kompor elpiji portable, minimal 2 mata api
9. Tabung elpiji
10. Meja persiapan
11. Blender
12. Timbangan makanan
13. Lemari pendingin dua pintu
14. Rak makanan
Jumlah
Peralatan Kecil
1. Pisau dapur
2. Sendok sayur
3. Sodet
4. Pembuka botol / kaleng
5. Cobek /ulekan
6. Serokan
7. Talenan
8. Saringan kelapa
9. Saringan teh
114
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
10 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14 jenis
3
6
2
1
1
2
2
1
1
3
6
2
1
1
2
2
1
1
10. Wajan datar diameter 18 cm

Jumlah
Alat Alat Makan :
(Sebaiknya terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan / plastik, stainles steel, keramik )
1. Sendok dan garpu ( lusin )
2. Piring makanan ( lusin )
3. Gelas minum (lusin )
4. Mangkuk sayur (lusin )
5. Piring buah (lusin)
6. Piring kue cekung (lusin)
7. Cangkir bertutup (lusin)
8. Tutup gelas (lusin)
9. Tatanan gelas (lusin)
10. Nampan ( lusin)
Jumlah
Peralatan khusus untuk membuat formula dan
makanan bayi
1. Termos
2. Blender
3. Gelas ukir
4. Sendok makan (lusin )
5. Sendok teh (lusin )
6. Panci kecil bertangkai diameter 15 cm
7. Piring dan gelas (lusin )
8. Mangkok (lusin )
9. Waskom plastik
Jumlah
1
10 jenis
1
10 jenis
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
10 jenis
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
10 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 jenis
2.2.3.13. Peralatan Rawat Inap

Peralatan Rawat Inap adalah sejumlah peralatan yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan rawat inap.
Tabel 2.35 Peralatan Rawat Inap
No
Jenis Peralatan Rawat Inap
1
Perlengkapan tenun pasien dewasa
2
Perlengkapan perawatan bayi ( 1 TT)
3
Mebelair
4
Bahan habis pakai
5
Penunjang
Jumlah
Tabel 2.36 Rincian Peralatan Rawat Inap
No
A
Perlengkapan tenun pasien dewasa
1.
Kasur
2.
Bantal
3.
Sprei
4.
Selimut dewasa
5.
Handuk kecil (60X40 cm)
6.
Sprei kecil (steek laken)
7.
Lap mandi untuk pasien
8.
Gordyn
9.
Baju pasien
10. Taplak meja pasien
11. Sarung O2
115
Jumlah (Jenis)
11
7
4
2
2
28
Jumlah
6
18
18
12
12
12
12
8
12
8
4
Jumlah
No
B

Perlengkapan perawatan Bayi (1 TT)
1.
Sprei
2.
Gurita
3.
Popok bayi
4.
Baju bayi
5.
Selimut bayi
6.
Handuk kecil
7.
Lap mandi untuk pasien
Jumlah
Mebelair
1.
Lemari tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
2.
Tempat tidur
3.
Lemari kecil/bed side cabinet
4.
Kursi
Jumlah
Bahan habis pakai
1. Duk
2. Duk bolong
Jumlah
11 jenis
Jumlah
2
4
4
4
3
12
12
7 jenis
1
6
6
6
4 jenis
Sesuai kebutuhan
2 jenis
Penunjang
1. Tempat sampah plastik untuk pasien
2. Pispot sodok stainless steel
3. Trolley stainless steel
4. Sikat kuku
Jumlah
6
3
1
6
4 jenis
2.2.3.14. Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

PONED kit adalah peralatan yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan program/pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil/ibu bersalin, nifas dan
bayi baru lahir di ruang bersalin Puskesmas Rawat Inap PONED.
Tabel 2.37 Peralatan Rawat Inap PONED/ PONED Kit
No
Jenis Peralatan Rawat Inap PONED
A
B
D
E
Set Pemeriksaan kehamilan dan Nifas

Pemeriksaan neonatus
1. Set Pemeriksaan Neonatus
2. Peralatan umum
3. Bahan Habis Pakai
Set Persalinan normal Ruang Bersalin, terdiri dari:
1. Partus set
2. Hechting set
3. Peralatan umum
4. Bahan Habis Pakai Persalinan Normal
Set peralatan neonatal/bayi baru lahir
Bidan kit mobile
1. Partus set
2. Hechting set
3. Resusitasi set
4. Peralatan umum
5. Laboratorium sederhana
Persalinan dengan komplikasi (PONED)
116
Jumlah (Jenis)
11
8
22
12
5
5
21
21
11
5
5
2
30
8
-
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Komplikasi Neonatal:set resusitasi bayi baru lahir

Komplikasi Maternal
Set Penanganan Perdarahan
Set Kondom kateter
Tabel 2.38. Rincian Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

A
Set Pemeriksaan Kehamilan dan Nifas
a. Tensimeter air raksa
b. Stetoskop dewasa
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler)
e. Termometer klinis
f. Reflek Hammer
g. Spekulum vagina (Sims)
h. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil.@1
i. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle)
j. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm
k. Silinder korentang steril
Jumlah
B
1
Set Pemeriksaan Neonatus

1) Temperatur axiller
2) Tensimeter anak
3) Stetoskop anak
4) ARI timer (Penghitung respirasi)
5) Spatula lidah
6) Timbangan Berat Badan Bayi (Baby scale)
7) Infantometer
8) Resusitator bayi
Jumlah
Peralatan Umum
a. Tempat tidur periksa/examination bed
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto)
c. Pita pengukur lengan atas (LILA)
d. Meteran/metline
e. Senter
f. Selimut
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat)
h. Trolley
i. Meja (untuk petugas)
j. Kursi
k. Lampu Halogen
l. Bengkok
m. Bowel metal
n. Gunting pembalut (Lister)
o. Baki logam tempat alat steril
p. Toples kapas/kasa steril
q. Torniket karet
r. Ambubag/resusitator
s. Tabung oksigen besar/kecil
t. Tromol diameter 20 cm
u. Standar Infus
v. Baju kanguru
Jumlah
117
13
4
6
5
194
Jumlah
1
1
1
1
1
1
2
3
1
2
1
11 jenis
1
1
1
1
1
1
1
8 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
22 jenis
Sesuai kebutuhan
5 psg
Bahan Habis Pakai

a. Sarung tangan steril/ DTT
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Kapas steril/ DTT
g. Jelly
h. Bayclin/ Chlorin
i. Safety Box
j. Tempat Sampah
k. Infus set
l. Abbocath no 18
Jumlah
12 jenis
Set Persalinan Normal Ruang Bersalin

Partus Set
e. klem kocher pemecah ketuban
Jumlah
2 set
2 set
2
2
2
4
2
5 jenis
Hechting Set
Jumlah
2 set
2
2
2
2
2
5 jenis
Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt
c. Tromol untuk alat steril
d. Tromol kasa diameter 27 cm
e. Standar infus
f. Jam/ARI sound timer
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar
h. Bak plastik tempat plasenta
i. Bowel metal dengan tutup
j. Bengkok
k. Nelaton kateter 14 cm
l. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) @1
m. Bengkok stainless steel
n. Gelas Ukur
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen
p. Senter
q. Pispot sodok stainless steel
r. Meja trolley stainless steel
s. Tempat sampah injak dan bertutup
t. Almari untuk menyimpan instrumen
u. Bed side cabinet
v. Oxygen tabung besar/ kecil
Jumlah
118
2
1
1
1
2
1
1
2
2
2
5
2
2
1
1
2
1
2
1
1
1
21 jenis
E
1
Bahan Habis Pakai Persalinan Normal

1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0
3. Sarung tangan DTT/steril no 7,7
4. Sikat alat
5. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata goggle dan
sepatu boot)
6. Perlak, tebal, lunak (200X90 cm)
7. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
8. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22 dan
14 cm
9. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set
10. Benang/pita tali pusat
11. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11)
12. Hand towel
13. Larutan Chlorin/Bayclin
14. Safety box
15. Plastik penutup instrumen steril
16. Perlak alas tidur
17. Sprei
18. Sarung bantal dan bantal
19. Selimut
20. Sarung tangan bedah (panjang)
21. Duk
Jumlah
Sesuai kebutuhan
1 amplop
1
1
2
1
1
1
1
1 amplop
6
2 lt
1
2
2
2
2
2
2 set
6
21 jenis
Peralatan Neonatal /Bayi Baru Lahir

1. Inkubator
2. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60
watt (Boh lamp)/dengan pemanas (infant radiant)
3. Lampu pemanas/infant warmer
4. Tensimeter/sphygmomanometer bayi
5. Stetoskop duplek bayi dan neonatus @1
6. Timbangan bayi
7. Balon sungkup (Resusitator)
8. Alat penghisap lendir De Lee (baru dan bersih)
9. Bola karet penghisap lendir
10. Termometer klinik/elektrik
11. Meteran bayi
12. Couvese
13. Pengukur panjang bayi (Infantometer)
14. Sonde lambung
15. Oksigen tabung kecil
Jumlah
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
2
1
15 jenis
Bidan Kit Mobile

Partus Set
e. Klem kocher pemecah ketuban
Jumlah
1 set
1
1
1
2
1
5 jenis
119
1
1
Hechting Set
Jumlah
1 set
1
1
1
1
1
5 jenis
Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet
Jumlah
1
1
2 jenis
Peralatan Umum Bidan Kit Mobile

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0
c. Sarung tangan DTT/steril no 7
d. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11)
e. Sarung tangan bedah (panjang)
f. Kasa
g. Kapas
h. Alkohol 70%
i. Bayclin
j. Sikat alat
k. Handuk/hand towel
l. Senter
m. Bengkok
n. Nelaton kateter 14 cm
o. IV kateter (Abbocath no.18)
p. Benang/pita tali pusat
q. Infus set dewasa
r. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai)
s. Cairan infus RL
t. Hb sahli
u. Tensimeter
v. Stetoskop dewasa/ anak
w. Stetoskop janin (Funandoscope)
x. Safety box kecil
y. Tas bidan kit mobile
z. Wing needle no 25 dan 27 G@2
aa. Infus set anak
bb. Duk steril 60X60 cm
cc. Apron plastik tebal
dd. Sheet plastik
Jumlah
Lab sederhana:
1. Hemoblobin meter elektronik
2. Autoclick Device
3. Tes celup hCG ( tes kehamilan)
4. Tes celup urinalisis glucose dan protein
5. Sarung tangan rumah tangga
6. Baju/Kantong metode kangguru
7. Handuk kecil/hand towel
8. Sonde lambung
Jumlah
120
1 amplop
1 amplop
3 set
1 amplop
1
1 dus
100 ml
1 btl kecil
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2
1
1
30 jenis
1
1
1
1
1 set
1
2
1
8 jenis
F
1
Jumlah
1set
Persalinan Dengan Komplikasi ( Puskesmas Rawat Inap PONED)

Komplikasi Neonatal: Set resusitasi /Infant Resuscitation Set/alat
bantu pernapasan untuk bayi baru lahir, terdiri dari
a. Selang reservoir oksigen
b. Sungkup resusitasi/masker oksigen untuk bayi cukup bulan ( neonatus,
anak dan bayi kurang bulan/premature @1
c. Balon udara/respirasi (neonatus) dengan katup penurun tekanan,
mengembang sendiri
d. Laringoskop pediatri
e. Pipa endotrakeal ukuran 2 , 3, 31/2, 4 @1
f. Nasogastric tube neonatus ukuran 3, 5, 8
g. Tabung oksigen kecil dengan regulator
h. Aspirator/kateter penghisap lendir
i. Pulse oksimeter neonatus
j. Inkubator
k. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60
watt (Boh lamp))
l. Infant Radiant/Infant Warmer
m. Phototherapy
Jumlah
1
1
13 jenis
Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan patologis per vaginam
b. Infus pump
c. Syringe pump
d. Tabung oksigen besar
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
Set Penanganan Perdarahan:

a. Hechting set
b. Spekulum Sims
c. Ring tang
d. Kogel tang
e. Tampon tang
f. Gunting panjang
Jumlah
1 set
2
3
1
1
1
6 jenis
1
3
1
1
4
3
1
1
1
1
1
Set Kondom Kateter (kondom, nelaton kateter, benang, kasa gulung,

cairan infus)
Peralatan lain:
Lain-lain
5 jenis
Pemadam kebakaran
Obat P3K
Generator listrik
portable dengan
kapasitas sekitar
1
1
200-500W
1
1
2000-5000W
Tata Usaha
1. Set ATK
2. Komputer set
3. Mesin ketik manual
4. Filling kabinet
5. Papan data
6. White board
7. Lemari/rak arsip
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
Pertemuan
1. Kursi kerja
2. Meja kerja 1 biro
3. Sound system
35
1
1
50
1
1
121
Loket
Laundry
1. Set ATK
2. Sound system
3. Rak arsip
4. Komputer set
1. Kereta dorong
2. Meja setrika
3. Lemari
penyimpanan
4. Perlengkapan
kebersihan
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2.2.4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat

2.2.4.1. Pelayanan Kefarmasian
1. Deskripsi
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan yang berorientasi kepada
penyediaan obat yang bermutu sesuai pedoman/standar, termasuk pelayanan
farmasi yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.Suatu pelayanan
langsung yang bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien sesuai Peraturan Pemerintah RI nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
2. Kegiatan Kefarmasian
Obat dan bahan habis pakai harus terjamin ketersediaannya dan distribusinya
untuk mendukung pelayanan di Puskesmas
a. Kegiatan di dalam gedung
1) Pelayanan farmasi yang sesuai standar baik dalam keadaan biasa maupun
dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun
fasilitas yang tersedia
a) Pengkajian dan pelayanan resep (pelayanan farmasi klinis)
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite petugas farmasi terkait dengan penggunaan obat (terutama di
Puskesmas rawat inap)
2) Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi dan penyerahan
perbekalan farmasi
3) Penyelenggaraan pelayanan farmasi yang meliputi penyiapan,
pencampuran, penyampaian obat, pemantauan obat dalam hal dosis,
indikasi efek samping, perhitungan kadar dan harga
4) Penyediaan informasi dan edukasi terkait dengan kefarmasian bagi tenaga
kesehatan dan pasien
5) Penyediaan bahan/alat steril untuk keperluan kegiatan medis dan
perawatan tertentu,dalam Puskesmas perawatan (jika diperlukan)
b. Kegiatan di luar gedung
1) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan bakti sosial/pengobatan massal
2) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan Puskesmas keliling
3) Pelayanan kefarmasian yang bersifat insidentil (pada kegiatan
penanggulangan bencana)
122
2.2.4.2. Obat-obatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada manajemen/pengelolaan obat
a. Mempunyai alur pelayanan obat
Ada tulisan kamar obat pada ruang pelayanan kefarmasian
Resep:
1. Setiap penerimaan resep harus diteliti terlebih dahulu dan setelah diterima
diberi nomor urut.
2. Resep harus lengkap, terdiri dari:
a) Nomor urut resep.
b) Kop Puskesmas: nama, alamat dan no telp Puskesmas.
c) Dokter penulis resep: Nama dokter, Nomor NIP/SIP
d) Tanggal penulisan resep.
e) Nama pasien.
f) Umur.
g) Alamat pasien.
h) Nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah obat dan umur serta cara
pemakaiannya.
3. Resep narkotik dan psikotropik dipisah, diberi garis dan direkap untuk
dilaporkan.
4. Resep racikan dikerjakan dalam mortir dan stamfer yang selalu
dibersihkan/dicuci dan dikeringkan sehabis dipakai.
b.Penyerahan obat:
1. Sebelum obat diserahkan maka harus dilakukan pengecekan terakhir tentang
nama pasien, jenis obat serta kemasannya
2. Penyerahan obat harus disertai dengan pemberian informasi kepada pasien
maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan dan penyimpanan obat serta
berbagai aspek pengetahuan tentang obat (seperti bila obat tersisa dan lupa
minum obat) demi meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obat.
Pemberian obat
3. Informasi obat yang diberikan kepada pasien (Buku Pedoman Pemberian
Informasi Obat), meliputi:
a) Dosis obat.
b) Frekuensi pemakaian obat
c) Lama pengobatan.
d) Cara pemakaian.
e) Efek samping.
f) Kontra indikasi.
g) Cara penyimpanan obat sesuai aturan.
4. Etiket obat:
a) Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter.
b) Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca.
c) Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar.
d) Etiket harus mencantumkan nama pasien, tanggal dan cara pemakaian
serta aturan pemakaian obat.
123
Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp.
Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp..
Tanggal ..
Tanggal ..
Nama:..
Nama:..
Aturan pakai:
x..tab/caps/sendok takar
Sebelum/sesudah makan
Aturan pakai:
Obat luar
c. Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikan.
d. Pengelolaan meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan serta distribusi
obat ke unit pelayanan.
e. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek
samping obat.
f. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat.
g. Pengaturan persediaan dan perencanaan obat.
h. Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara terpisah/diserahkan ke Gudang
Farmasi Kabupaten/Kota (GFK) dengan Berita Acara Penyerahan.
i. Penataan obat:
1. Ruang dalam kondisi bersih, tidak lembab, cukup ventilasi dan penerangan.
2. Mempunyai meja untuk peracikan, plastik obat yang ada tulisannya, kertas
puyer, etiket dan tempat sampah tertutup.
3. Etiket/label pada tempat penyimpanan obat harus lengkap dan tertib, untuk
mempermudah pengambilan obat dan mencegah kesalahan pengambilan obat.
4. Penyimpanan obat:
a) Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadah yang sesuai
b) Obat golongan narkotika disimpan dalam lemari obat yang ter kunci
c) Obat disusun teratur rapi dalam rak/lemari obat dengan sistimatika
penyimpanan obat sesuai dengan abjad (alfabetis) dengan sistim FIFO
(First In First Out) dan FEFO (First Expire First Out). Hal ini berguna
untuk mengetahui dengan cepat obat yang rusak dan kadaluarsa
d) Gudang obat memiliki palet dan rak untuk mencegah agar obat tidak
lembab dan rusak
e) Puskesmas rawat jalan dan rawat inap harus memiliki lemari narkotika
berkunci dan terkunci sebagai tempat penyimpanan obat-obatan narkotika
dan psikotropika
f) Terdapat lemari pendingin yang berfungsi dengan baik untuk
penyimpanan obatsuppositoria, vaksin atau sera
g) Tidak dijumpai binatang pengerat, rayap dan kecoa
Jenis obat-obatan yang harus tersedia di Puskesmas:
I. Jenis obat yang terdapat di Puskesmas sesuai DOEN untuk Puskesmas 2011,
terdiri dari :
1. Analgesik, antipiretik, anti inflamasi non steroid dan anti pirai
1.1. Analgesik narkotik
1.2. Analgesik non narkotik
1.3. Antipirai
2. Anestetik
2.1. Anestetik lokal
2.2. Anestetik umum dan oksigen
124
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
2.3. Obat untuk prosedur pre operatif

Anti alergi dan obat untuk anafilaksis
Anti dotum dan obat lain untuk keracunan umum dan khusus
Antiepilepsi-antikonvulsi
Antiinfeksi :
2.1. Antelmintik
2.2. Antibakteri
1) Beta laktam
2) Antibakteri lain (Tetrasiklin, Kloramfenikol, Sulfa Trimetoprim,
Makrolid)
3) Anti infeksi khusus (Anti lepra, anti tuberculosis, antiseptik
saluran kemih)
4) Antifungi (sistemik dan topikal)
5) Antiprotozoa (antiamoeba, antimalaria).
Anti Migren (profilaksis dan serangan akut)
Anti Parkinson
Obat yang mempengaruhi darah (antianemia, obat yang mempengaruhi
koagulasi).
Diagnostik (test fungsi dan test kulit)
Desinfektan dan antiseptik
Obat dan bahan untuk gigi dan mulut
Diuretik.
Hormon, obat endokrin lain dan kontraseptik (anti diabetes oral dan
parenteral, kontraseptik, hormon tiroid dan antitiroid, kortikosteroid )
Kardiovaskuler (anti angina, anti aritmia, anti hipertensi, anti agregasi
platelet, gagal jantung, obat untuk syok, anti hiperlipidemia)
Obat topikal untuk kulit (anti bakteri, anti fungi, anti inflamasi dan anti
pruritik, anti scabies dan anti pedikulosis, kaustik, keratolitik dan
keratoplastik)
Larutan elektrolit, nutrisi dan lain-lain (oral, parenteral dll )
Obat untuk mata (anestetik lokal, anti mikroba, midriatik, miotik dan anti
glaukoma)
Oksitosik dan relaksan uterus
Psikofarmaka (anti ansietas dan anti insomnia, anti depresi dan anti mania,
anti obsesi kompulsi, anti psikosis)
Obat untuk saluran cerna (antasida dan anti ulkus, anti emetik, anti
hemoroid, anti spasmodik, obat untuk diare, katartik)
Obat untuk saluran nafas (anti asma, antitusif, ekspektoran)
Obat yang mempengaruhi sistem imun (serum dan immunoglobulin, vaksin)
Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Vitamin dan mineral
125
II.
Obat emergensi dan bahan habis pakai yang harus tersedia dalam
jumlah cukup pada ruang Unit Gawat Darurat adalah:
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%, 40%
18. Infus set
19. Uterotonika
20. MgSo4
III. Obat yang tersedia untuk Bidan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002
tanggal 25 Juli 2002, adalah:
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syok anafilaktik
a) Adrenalin 1:1000
b) Antihistamin Hidrokortison
c) Aminophilin 240 mg/10 ml
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Cairan infus
7. Uterotonika
8. Antipiretika
9. Koagulantia
10. Anti kejang
11. Glycerin
12. Obat luka
13. Dopamin
14. Obat penanganan asfiksia pada bayi baru lahir
15. Cairan desinfektan (termasuk Chorine)
126
2.2.4.3 Alat Habis Pakai Laboratorium

A. Persyaratan Reagen
Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk tiap
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas. Penanganan dan penyimpanan reagen harus
sesuai persyaratan antara lain:
a. Perhatikan tanggal kadaluarsa dan suhu penyimpanan.
b. Pemakaian reagen dengan metode First Expired First out sesuai urutan penerimaan.
c. Sisa pemakaian reagens tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan induk
d. Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi pada sediaan
reagen.
e. Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
f. Lindungi label dari kerusakan.
g. Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak terkena
cahaya matahari secara langsung.
h. Reagen harus terdaftar di Kementrian Kesehatan.
i. Reagen ditentukan berdasarkan jens peralatan dan jenis pemerikasaan serta metodenya
(lihat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat).
2.2.5. Pembiayaan dan Manajemen Keuangan
1. Pembiayaan
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat yang menjadi tanggung jawab Puskesmas, perlu ditunjang
dengan pembiayaan yang cukup. Sumber pembiayaan Puskesmas yaitu
a. Pemerintah. Sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah terutama adalah
pemerintah pusat, pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota seperti Jamkesmas,
Jampersal, Jamkesda, Bantuan Operasional Keuangan (BOK)
b. Pendapatan Puskesmas.Pendapatan Puskesmas adalah kontribusi yang
seluruhnya atau sebagian dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diterima yang besarannya telah ditentukan oleh
pemerintah daerah masing-masing (restribusi). Pendapatan bisa dimanfaatkan
sesuai dengan peraturan yang berlaku di daerah.
c. Sumber lain yang sah dan tidak mengikat, seperti PT. ASKES, PT. Jamsostek
dan Bantuan Luar Negeri (BLN)
2. Manajemen keuangan
Manajemen Keuangan adalah kegiatan yang meliputi perencanaan, penarikan dan
pengelolaan, penggunaan, pengendalian serta dana organisasi.
Manajemen Keuangan berfungsi untuk memberikan informasi keuangan sebagai
bahan pengambilan keputusan.
2.3. STANDAR UPAYA KESEHATAN
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah
dan/atau masyarakat.
Puskesmas mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan fungsional dengan
sarana pelayanan kesehatan lain.
Puskesmas wajib berpartisipasi dalam penanggulangan bencana, wabah penyakit,
pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang ditetapkan oleh tingkat nasional dan
127
daerah serta dalam melaksanakan program prioritas pemerintah. Lingkup upaya

kesehatan Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). yang saling berkaitan
UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan di masyarakat. UKM mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak
menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi
masyarakat, pengamanan sediaan farmasi termasuk obat tradisional dan alat kesehatan,
pengamanan penggunaan zat aditif (bahan tambahan makanan) dalam makanan dan
minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta
penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.
UKP adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan perorangan. UKP mencakup upaya-upaya promosi kesehatan perorangan,
pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan
pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Dalam UKP juga termasuk
pengobatan tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik dan kosmetika.
Kedua upaya kesehatan tersebut bersinergi dan dilengkapi dengan berbagai upaya
kesehatan penunjang.
Berdasarkan program, upaya kesehatan dikelompokkan menjadi:
1.Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib merupakan kegiatan yang harus ada dalam pelayanan di
Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Anak Remaja
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
f. Upaya Pengobatan, terdiri dari:
1) Upaya Pengobatan Dasar
2) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4) Upaya Pelayanan Laboratorium
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan dapat bervariasi sesuai dengan kekhususan atau
permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
d. Upaya Kesehatan Kerja
e. Upaya Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesehatan Olah Raga
g. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
h. Upaya Kesehatan Jiwa
2.3.1. Upaya Kesehatan Wajib
2.3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Deskripsi
128
Promosi kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan

pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan
kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya secara mandiri dan
mengembangkan upaya kesehatan berbasis masyarakat.
Tujuan promosi kesehatan di Puskesmas adalah agar masyarakat mau dan
mampu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) sebagai bentuk
pemecahan masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya, baik masalah kesehatan
yang diderita maupun yang berpotensi mengancam, secara mandiri. Disamping itu,
petugas kesehatan Puskesmas diharapkan mampu menjadi teladan bagi pasien,
keluarga dan masyarakat untuk melakukan PHBS.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non
instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat.
Antara promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan dua hal
yang tidak dapat dipisahkan. Promosi kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan pemberdayaan masyarakat selalu harus diawali
dengan pemberian informasi yang terus menerus.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat
berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa Siaga.
Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk
dari, oleh , untuk dan bersama masyarakat. Jenis-jenis UKBM antara lain Posyandu,
Poskesdes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM dan lain-lain.
b. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
Tabel 2.39. Kegiatan Promosi Kesehatan di dalam Gedung Puskesmas
No
Lokasi
Kegiatan di dalam Gedung
1
Tempat
Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet yang bisa dipasang
Pendaftaran
didepan loket pendaftaran. Adapun jenis informasi yang disediakan,
yaitu :
Informasi kesehatan yang menjdi isu pada saat itu
Peraturan kesehatan seprti larangan merokok, dilarang meludah
sembarangan, membuang sampah pada tempatnya, dll.
No
Lokasi
2
Poliklinik
Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan penyakitnya
atau obat yang harus ditelannya. Tetapi jika hal ini belum mungkin
dilaksanakan, maka dapat dibuka klinik khusus bagi pasien rawat jalan
yang memerlukan konseling.(sudah dirujuk ke klinik bagian konsultasi)
Disediakan pula media promosi : lembar balik, poster, gambar atau
model anatomi atau leaflet yang bisa dibawa pulang pasien
3
Ruang
Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang penyakit
tunggu
dan pencegahannya dan kotak saran.
4
Ruang
a) Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan pelayanan
pelayanan
yang didapatkannya. Jika belum mampu dapat dilimpahkan ke klinik
KIA & KB
khusus
129
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai penyakit

yang menyerang bayi dan balita, (resiko tinggi ibu hamil bayi dan
balita) pentingnya memeriksakan kehamilan teratur, pentingnya
tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap pada bayi, dll
Ruang rawat a. Menggunakan lembar balik, gambar atau foto
inap
b. Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi) dengan cara dipinjamkan ke
pasien
c. Penyuluhan kelompok bagi keluarga pasien, dengan metode yang
bersifat menghibur seperti permainan, simulasi dan menggunakan
media flipchart, poster atau standing banner. Penyuluhan kelompok
di dalam ruangan bisa digunakan laptop, LCD dan layar untuk
menayangkan gambar atau film
d. Pemanfaatan ruang tunggu dengan pemasangan poster, penyediaan
boks leaflet
e. Pendekatan keagamaan dengan mengajak pasien untuk berdoa
Laboratorium Meningkatkan kesadaran pasien, pengunjung dan para pengantarnya
akan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium melalui
pemasangan poster dan penyediaan leaflet yang bisa dibawa pulang.
Kamar obat
Meningkatkan kesadaran tentang manfaat obat generik, kedisiplinan
dan kesabaran dalam penggunaan obat sesuai petunjuk dokter
Pemasangan poster dan penyediaan leaflet tentang informasi
kesehatan serta pemutaran tape recorder
Tempat
Penyampaian salam hangat dan ucapan selamat jalan semoga cepat
pembayaran
sembuh dan bertambah sehat
Klinik
Layanan konseling, misalnya klinik gizi, klinik sanitasi, klinik
khusus
konsultasi remaja,dll
Tempat parkir Promosi kesehatan dapat berupa pemasangan baliho/billboard di area
lapangan parkir
Taman
Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya), dll
Dinding
Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan
gedung
Pagar
Dipasang spanduk pada momen tertentu misalnya kampanye hari-hari
pembatas
kesehatan, namun harus diperhitungkan agar tidak merusak keindahan
kawasan
pagar Puskesmas
Puskesmas
Kantin/kios
Ditampilkan pesan terkait konsumsi gizi seimbang, dll bisa dalam
di kawasan bentuk poster
Puskesmas
Tempat
Pemasangan poster dan penyediaan leaflet. Pesan yang disampaikan
Ibadah
sebaiknya pesan untuk kesehatan jiwa, pentingnya menjaga kebersihan /
kesehatan lingkungan
c. Kegiatan di luar gedung

1. Kunjungan rumah
2. Penyuluhan kesehatan
3. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
4. Pembinaan Desa Siaga Aktif (Pengenalan kondisi desa, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, perencanaan partisipatif, Intervensi ,dll)
5. Pembinaan UKBM (Poskesdes, Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu
PTM, Poskestren, Pos UKK, dll)
130
2.3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek atau sasaran yang diawasi, agar
terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat sehingga dapat melindungi masyarakat dari
segala kemungkinan kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau bahaya
kesehatan menuju derajat kesehatan lingkungan dan masyarakat yang lebih baik.
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan
pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, preventif,
penyelidikan, pemantauan, terhadap tempat-tempat umum, lingkungan pemukiman,
lingkungan kerja, angkutan umum, dan lingkungan lainnya. terhadap subtansi yaitu air,
udara, tanah, limbah padat, cair, gas, kebisingan/getaran pencahayaan, habitat vektor
penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan - bahan berbahaya.
Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat kesehatan
masyarakat dalam suatu wilayah, melalui upaya pengawasan dampak kualitas lingkungan
yang merupakan proses pengamatan, pencatatan, pengukuran, pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen
lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolok ukur yang
dilakukan secara terencana, terjadwal dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu, yang
menekankan kegiatannya pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan, dan dampak pada
manusia.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan
Tabel 2.40. Kegiatan upaya Kesehatan Lingkungan di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Jenis Upaya
Kegiatan di luar Gedung
mekanisme
Upaya
1. Pemetaan dan pemantauan sasaran 1. Membantu
penyediaan dan pengelolaan air
Kesehatan
program penyehatan lingkungan,
bersih dan sanitasi
lingkungan
Lingkungan
sehingga tersedianya data program
berbasis komunitas masyarakat
penyehatan
lingkungan
dan
inspeksi
sanitasi
terpetakannya
penyebaran
hasil 2. Melakukan
terhadap Tempat Pengelolaan
kegiatan program
Sementara (TPS) sampah dan
2. Membuat laporan dan feed back
Tempat Pengelolaan Akhir (TPA)
terhadap
stakeholder,
sehingga
sampah. perumahan, sarana air
tersusunnya
pelaporan
dokumen
bersih, Tempat Tempat Umum,
penting lainnya serta gambaran di
prioritas, tempat pengelolaan
daerah
makanan, tempat pengelolaan
3. Melakukan
pelayanan
konseling
pestisida, sarana sanitasi dasar,
bidang penyehatan lingkungan melalui
termasuk pembinaan pekerja
program kilinik sanitasi Puskesmas.
tempat umum dan industri kecil
4. Melaksanakan pemicuan sekaligus
dalam mendukung Kesehatan
melakukan
pendampingan
pasca
Keselamatan
Kerja (K3),
pemicuan dalam rangka program
sehingga termonitornya kondisi
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
higiene sanitasi sasaran kegiatan,
(STBM), agar adanya perubahan
keluarnya rekomendasi teknis,
perilaku masyarakat dan peningkatan
meningkatkan kualitas sanitasi
akses terhadap air minum dan sanitasi
dan terciptanya kewaspadaan dini
dasar oleh masyarakat dengan
3. Melakukan koordinasi lintas
terlaksananya sanitasi secara total
program dan lintas sektor di
5. Melakukan
penatalaksanaan
tingkat
kecamatan
sehingga
manajemen KLB/bencana berbasis
terbentuknya
jejaring dan
lingkungan di tingkat Kecamatan.
kerjasama antara sektor terkait
6. Penatalaksanaan strategi adaptasi
131
sektor kesehatan terhadap dampak

perubahan iklim.
7. Penatalaksanaan
ijin
operasional
pemberantasan hama (pes control).
dalam
menangani
masalah
kesehatan lingkungan.
4. Melakukan
strategi
adaptasi
sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
5. Melakukan
pembinaan
dan
monitoring terhadap Puskesmas
dan
jaringannya,
sehingga
terlaksananya fungsi Puskesmas
Pembantu dan Ponkesdes sesuai
dengan tupoksinya
6. Melakukan pembinaan dalam
upaya
menurunkan
risiko
terjadinya angka kesakitan akibat
kondisi
lingkungan
dengan
melakukan intervensi yang tepat
antara lain dengan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN), sehingga
hilang
atau
berkurangnya
breading place yang menjadi
sumber berkembang biaknya
binatang penular penyakit.
2.3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

a. Deskripsi
1) Upaya pelayanan kesehatan ibu adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan wanita yang berkaitan dengan fungsi keibuannya
untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, dan akselerasi
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak periode usia
subur, kehamilan, persalinan, nifas dan meneteki.
2) Upaya pelayanan kesehatan anak adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan anak untuk mencapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya, memiliki kebugaran jasmani, kecerdasan intelektual,
emosional dan spiritual melalui upaya pemenuhan, peningkatan dan
perlindungan hak anak, mulai dari terwujudnya bayi lahir sehat dengan lahir
normal, mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang secara optimal
sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai usia dewasa.
3) Upaya kesehatan remaja adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan remaja melalui peningkatan pengetahuan,
sikap dan perilaku tentang kesehatan remaja.
4) Upaya kesehatan remaja dilaksanakan dengan prinsip kemitraan dan harus
mampu membangkitkan, mendorong keterlibatan dan kemandirian remaja.
Pelaksanaan pembinaan kesehatan remaja dilaksanakan terpadu lintas
program dan lintas sektor, pemerintah dan sektor swasta, serta LSM, sesuai
dengan peran dan kompetensi masing-masing sektor secara efektif dan
efisien sehingga mencapai hasil yang optimal.
5) Upaya pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah upaya Pemerintah dalam
mengendalikan laju pertambahan penduduk dengan menjarangkan atau
merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan menggunakan
kontrasepsi dan akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) melalui
132
pencegahan Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD) dengan menggunakan

kontrasepsi, termasuk penanganan komplikasi, efek samping dan kegagalan.
b. Kegiatan upaya kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Tabel 2.41. Kegiatan KIA-KB di dalam dan di luar Gedung Puskesmas Rawat Jalan
Upaya
Pelayanan 1. Pemeriksaan antenatal (ANC terpadu), natal
Kesehatan
dan post natal
Ibu
2. Pelaksanaan kelas ibu (ibu hamil dan ibu
balita)
3. Pertolongan persalinan normal
4. Perawatan nifas
5. Penyuluhan
6. Rujukan
7. Bimbingan (konseling)gizi
8. Pelayanan penanganan vaginitis, servisitis,
adneksitis dan ekstirpasi kista
kelenjar
Bartholini
9. Melaksanakan deteksi dini kanker leher
rahim (IVA) dan payudara (sarar)
10. Pemberian surat keterangan kelahiran dan
kematian
Pelayanan 1.Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, anak
Kesehatan
balita dan anak prasekolah
Anak
2.Pemantauan tumbuh kembang anak (SDIDTK)
3.Imunisasi
4.MTBM dan MTBS
5.Konseling kesehatan anak
6.Rujukan
Pelayanan
Kesehatan
Remaja
1.
2.
3.
4.
Pelayanan
Keluarga
Berencana
(KB)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan:
4T
Unmetneed

1. Pelayanan ante natal pada
kehamilan normal
2. Pelayanan ibu nifas normal
3. Pelayanan ibu menyusui
4. Melaksanakan deteksi dini
kanker leher rahim dan
payudara (sarari)
5. Pelaksanaan kelas ibu (ibu
hamil dan ibu balita)
1. Kunjungan rumah (KN)

2. Imunisasi rutin sesuai program
pemerintah (Posyandu)
3. Pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita dan anak pra
sekolah/SDIDTK (Posyandu,
TK, PAUD)
4. Konseling dan penyuluhan
(Posyandu, kunjungan rumah)
1. Skreening remaja yang sekolah
KIE
dan yang tidak sekolah
Pelayanan medis
2. KIE
untuk remaja yang
Konseling
sekolah dan yang tidak sekolah
Rujukan
3. Konseling untuk remaja yang
sekolah dan yang tidak
sekolah.
1. Konseling dan penyuluhan
Pelayanan dan konseling KB
(Posyandu, kunjungan rumah)
Pelayanan KB kafetaria (IUD, implant,
2. Pelayanan KB dengan Tim KB
suntik, pil, kondom)
Keliling (TKBK)
Pelayanan efek samping dan komplikasi
3. Pelayanan dengan momen
Penyuluhan
khusus (contoh Safar TNI KB
Pelayanan dan konseling pada calon
Kes)
pengantin wanita, masa pra hamil dan masa
4. Pendataan sasaran KB ( 4 T,
antara dua kehamilan
Unmetneed, keluarga miskin)
Pelayanan PPIA
5. Pelayanan dan konseling pada
Pelayanan IVA dan Pap Smear
calon pengantin wanita, masa
Rujukan
pra hamil dan masa antara dua
kehamilan
: Terlau Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu dekat
: Calon akseptor yang menjadi sasaran KB tetapi belum mengikuti KB
133
2.3.1.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

a. Deskripsi
Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 disebutkan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan
dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan
perilaku sadar gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh para petugas gizi
Puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di
dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program
maupun lintas sektor.
b. Kegiatan Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Tabel 2.42. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam
Gedung
1. Pemberian kapsul vitamin A
Perbaikan Gizi 1. Klinik gizi (pojok gizi)
2. Memotivasi ibu post partum untuk segera
Masyarakat
2. Konsultasi gizi
memberikan ASI eksklusif
3. Melaksanakan
program
setiap
bulan
dan
kesehatan gizi Masyarakat 3. Penimbangan
pemantauan pertumbuhan
bayi, anak
dengan sasaran ibu hamil, ibu
balita di Posyandu
nifas, bayi dan balita
4. Bayi baru lahir mendapatkan 4. Pengukuran tinggi badan/panjang badan
bayi dan balita
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
dan
dilanjutkan
dengan 5. Penyuluhan, pemantauan status gizi dan
konsultasi gizi di meja IV (empat)
memfasilitasi dan motivasi
6. Pemetaan kadarzi
ASI eksklusif
5. Pemberian tablet
tambah 7. Monitoring garam beryodium
8. Penyuluhan kelompok di Posyandu
darah untuk ibu hamil
6. Pengukuran Lingkar Lengan 9. Pemberian makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan yang Bawah Garis
Atas (LILA) ibu hamil
Merah (BGM) dari GAKIN
7. Pemberian kapsul vitamin A
10. Investigasi/Pelacakan kasus gizi buruk
untuk bayi, balita dan bufas
PMT
penyuluhan
di
8. Perawatan gizi buruk yang 11. Pemberian
Posyandu
ditemukan
12. Balita gizi buruk mendapat perawatan
9. Pencatatan monev gizi buruk
10. Penyuluhan kelompok di 13. Pemberian tablet tambah darah pada
Bumil
ruang tunggu
14. Balita gizi buruk dan ibu hamil KEK
(Kurang Energi Kronis) mendapat PMT
Pemulihan.
134
2.3.1.5.
2.3.1.5.1. Upaya Pencegahan Penyakit
a. Deskripsi
Jawa Timur sebagai wilayah rawan wabah dan bencana, sehingga
diperlukan kegiatan surveilans epidemiologi. Pengertian surveilans epidemiologi
adalah kegiatan pengamatan secara terus menerus terhadap suatu kasus pada suatu
wilayah, yang kegiatannya meliputi: pengumpulan, penyajian, analisis data kesakitan
dan kematian penyakit menular dan tidak menular termasuk dalam keadaan khusus
misalnya terjadi bencana
Setiap kejadian bencana baik bencana alam maupun karena ulah manusia
atau kedaruratan komplek akan menimbulkan krisis kesehatan. Mengingat hal
tersebut perlu kesiapsiagaan baik di Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa
untuk penanggulangan bencana dan masalah kesehatan. Meliputi upaya surveilans,
pencegahan serta masalah kesehatan (wabah dan bencana).
b. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
Tabel
2.43.
Upaya
Upaya
pencegahan
penyakit
menular
dan tidak
menular.
Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
1. Pengamatan
perkembangan
penyakit (data kesakitan dan
kematian), baik menular maupun
penyakit tidak menular menurut
karakteristik epidemiologi (waktu,
tempat dan orang) dalam rangka
kewaspadaan dini serta respon
Kejadian Luar Biasa (KLB)
2. Membuat
pemetaan,
daerah
kantong, rawan PD3I dengan
indikator
cakupan
imunisasi
(kurang
dari
target
yang
ditentukan).
Dengan
disertai
analisis faktor penyebabnya
3. Melakukan screening TT WUS
dan atau memberikan imunisasi
4. Pelayanan konseling
5. Membuat
pencatatan
dan
pelaporan kegiatan
6. Membuat pemetaan daerah rawan
bencana dan jalur evakuasi
7. Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
8. Melakukan deteksi dini dan
diagnosa dini PTM (Penyakit
Tidak Menular)
1. Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB

2. Melakukan pelacakan dan menentukan daerah
fokus penyakit potensi KLB (kolera, pes Bubo,
IVD, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian influenza H5N1, penyakit
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
baru (H1N1), Meningitis, Demam kuning
Cikungunya dengan membuat pemetaan
3. Melakukan screening TT WUS dan atau
memberikan imunisasi di Posyandu
4. Melakukan pencarian kasus penderita secara
aktif (pelacakan kasus, kunjungan rumah,
pelacakan kontak sweeping)
5.
Melakukan
pelacakan
dalam
upaya
penanggulangan KLB
6. Pelayanan imunisasi di Posyandu, Ponkesdes
dan Pustu
9. Penyuluhan kepada masyarakat melalui
kegiatan yang ada di desa / kelurahan setempat
10. Melaksanakan surveilans faktor risiko PTM
melalui Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu)
atau UKBM yang ada di masyarakat
11. Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh
masyarakat dalam rangka pencegahan dan
pengendalian penyakit menular dan tidak
menular
12. Membuat Rapid Health Assesment
2.3.1.5.2. Upaya Pemberantasan Penyakit

a. Deskripsi
Adapun penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah adalah
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1), Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
135
Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Jawa

Timur. Hal ini diperlukan upaya penemuan kasus sedini mungkin dan pengobatan
secara cepat dan tepat. Beberapa penyakit menular tersebut antara lain :
1) Penyakit Kusta, masih merupakan masalah kesehatan karena 30% penderita Kusta
yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur. Saat ini penderita terdaftar per 31
Desember 2012 sejumlah 5570 orang. Salah satu upaya kita untuk menurunkan
angka kesakitan kusta dengan meningkatkan advokasi, kerjasama Lintas Sektor/
Lintas Program dan penyuluhan pada masyarakat melalui media cetak/ elektronik.
Dengan kegiatan tersebut diatas diharapkan dapat menurunkan stigma di masyarakat
serta angka kecacatan pada penderita baru.
2) Tuberculosis (TB), di Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%) setelah Jawa
Barat sebagai penyumbang kasus TB di Indonesia. Pada tahun 2009 jumlah kasus
TB yang berhasil ditemukan di Jawa Timur sebanyak 36.999 kasus. Permasalahan
secara umum pada program TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah
target, hal ini dapat diasumsikan bahwa masih banyak penderita TB yang berobat ke
unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa menggunakan strategi DOTS maka
dampaknya akan muncul kasus Multi Drug Resisten (MDR). Bagi pasien dengan
pemeriksaan dahak positif maka dapat diberikan obat TB dalam bentuk lepas
(Puskesmas rawat inap) dan dipantau oleh petugas TB sampai pasien melanjutkan
pengobatan TB di Puskesmas terdekat alamat pasien.
3) Pneumonia, kejadian Pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10% 20% per tahun.Tahun 2013 P2 ISPA menetapkan target penemuan penderita
Pneumonia balita per tahun pada suatu wilayah kerja sebesar 90% dari 10% jumlah
balita yang ada di wilayah kerja
4) Diare, merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada
anak, terutama pada anak di bawah umur 5 tahun (balita). Angka insiden
(kesakitan) Diare di Indonesia pada tahun 2006 (survei P2 Diare) 423 per 1000
penduduk, sedangkan episode Diare balita adalah 1,0 - 1,5 kali pertahun. Program
P2 Diare menetapkan angka 10% dari perkiraan jumlah penderita sebagai target
penemuan penderita Diare per tahun pada suatu wilayah kerja.
5) Infeksi Virus Dengue (IVD)
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit endemis di Indonesia dengan angka
kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun ke tahun serta sering menimbulkan
KLB di berbagai Kabupaten/Kota. Strategi utama adalah melakukan upaya preventif
dengan pemutusan mata rantai penularan melalui gerakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Plus tanpa mengabaikan peningkatan kewaspadaan dini dan
penanggulangan KLB serta penatalaksanaan penderita.
6) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah, Elephantiasis)
Penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria yang menyerang
saluran dan kelenjar getah bening. Penyakit ini dapat merusak sistem limfe,
menimbulkan pembengkakan pada tangan, kaki, glandula mammae dan skrotum,
menimbulkan cacat seumur hidup serta stigma sosial bagi penderita dan
keluarganya.
Penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, Prevalensi
penyakit tidak menular yang juga mengalami peningkatan, yaitu penyakit jantung dan
pembuluh darah, penyakit kanker, penyakit diabetes melitus, penyakit degeneratif serta
gangguan akibat kecelakaan dan cedera. Kecenderungan ini dipacu oleh berubahnya
gaya hidup masyarakat modernisasi, urbanisasi penduduk antar kawasan atau negara
yang tidak mengenal batas, sehingga gobalisasi hampir di semua aspek kehidupan baik
sosial budaya, ekonomi, politik, ilmu pengetahuan dan teknologi.
136
b. Kegiatan Pemberantasan Penyakit

Tabel 2.44. Kegiatan Pemberantasan Penyakit di dalam dan di luar gedung Puskesmas
Upaya
Upaya
pemberan
tasan
penyakit
menular dan
tidak
menular

1.Melakukan
pemeriksaan
dan 1. Melakukan pencarian kasus penderita
secara aktif (pelacakan kasus,
tatalaksana penderita Pneumonia
kunjungan rumah dan pelacakan
Balita, Diare, TB , Kusta dan IVD.
kontak)
Melakukan penjaringan suspek TB,
IVD, Kusta, IMS, HIV dan 2. Melakukan pelacakan kasus mangkir
(TB, Kusta)
Malaria.
2.Melakukan
pemeriksaan
dan 3. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) di
rumah-rumah atau tempat-tempat
tatalaksana penderita penyakit
umum
Tidak menular
3.Melakukan
pemeriksaan
dan 4. Penyuluhan kepada masyarakat
melalui kegiatan yang ada di
tatalaksana
penderita
Pes,
desa/kelurahan setempat
leptospirosis, Frambusia, Malaria
5. Melakukan koordinasi lintas sektor
(Bagi daerah khusus/ endemis).
dan tokoh masyarakat dalam rangka
4.Melakukan rujukan diagnosis
pencegahan
dan
pengendalian
(pada TB) dan rujukan kasus
penyakit menular dan tidak menular
(Pneumonia Balita, Diare, TB ,
Kusta dan IVD) yang tidak bisa 6. Melaksanakan fogging
7. Melakukan pelacakan dalam upaya
ditangani di Puskesmas
penanggulangan KLB.
5.Pengambilan obat dan pengawasan
menelan obat (TB dan Kusta)
6.Pelayanan konseling
7.Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan
8.Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
2.3.1.6. Upaya Pengobatan dan Penanganan Gawat Darurat

Upaya Pengobatan di Puskesmas terdiri dari :
1. Upaya Pengobatan
2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
2.3.1.6.1. Upaya Pengobatan
a. Deskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan
pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
137
b. Kegiatan Upaya Pengobatan

Tabel 2.45. Kegiatan Upaya Pengobatan di dalam dan diluar Puskesmas
Upaya
Pengobatan

Melakukan anamnesa, pemeriksaan
dan tatalaksana penderita
2. Melakukan pencatatan rekam medik
pasien
3. Pengobatan
medik
dasar
di
Puskesmas sesuai pedoman
4. Melakukan perawatan luka
5. Penyuluhan tentang penyakit dan
pola hidup sehat
6. Konseling medik umum
7. Deteksi dini
8. Menerima rujukan
9. Melakukan
rujukan
kasus
spesialistik
10. Menerbitkan
surat
keterangan
sakit/sehat yang ditanda tangani
dokter
11. Melakukan rehabilitasi
1.

1. Penyuluhan tentang penyakit
2. Pengobatan sederhana secara massal
dibawah
pengawasan
dokter
Puskesmas
3. Deteksi dini pada keluarga dan
masyarakat
4. Screening penyakit tertentu
5. Pertolongan pertama pada kecelakaan
atau gawat darurat penyakit
6. Pengobatan pada waktu Puskesmas
keliling
2.3.1.6.2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

a. Deskripsi
Upaya penanganan kegawatdaruratan adalah pelayanan medik dasar yang ditujukan
untuk membantu pasien mengatasi kegawatan jalan nafas, pernafasan, peredaran darah dan
kesadaran. Puskesmas non perawatan dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan.
Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah mencegah kecacatan dan kelemahan.
Kriteria :
1) Unit Gawat Darurat (UGD) harus dipimpin oleh dokter terlatih PPGD dokter/GELS
sebagai kepala UGD yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD dibantu tenaga
medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan Penanggulangan
Gawat Darurat (PPGD) dengan kemampuan melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD).
2) Dokter melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
3) Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat dan petugas non medis yang bertugas di
UGD.
4) Tenaga di Puskesmas mampu melakukan teknik pertolongan kegawatdaruratan,
mengenali tanda-tanda mengancam nyawa serta menyadari kapan harus merujuk
penderita.
5) Puskesmas memberi pelayanan pasien gawat darurat sesuai kompetensi dan sarana
yang ada.
6) Pasien dengan kegawatdaruratan harus selalu diobservasi dan dipantau oleh tenaga
terampil dan mampu.
7) Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain. Apabila
petugas, peralatan dan sarana serta kondisi pasien diluar kemampuan Pukesmas maka
pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.
8) Ada ketentuan tertulis tentang indikasi rujukan pendamping pasien ditransportasi
138
9) Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan yang jelas
mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
10) Pelayanan evakuasi medik dapat dilakukan pada kejadian sehari-hari dan pada saat
terjadi bencana dengan memperhatikan Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).
11) Pelayanan evakuasi medik saat bencana/evakuasi korban massal harus berdasarkan
hasil triase (seleksi korban berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya untuk
memberikan prioritas pelayanan), dimana:
a) Korban label merah, dievakuasi ke rumah sakit kelas A/B
b) Korban label kuning, dievakuasi ke rumah sakit kelas B/C
c) Korban label hijau, dievakuasi ke Puskesmas
d) Korban label hitam, perlu diidentifikasi, dievakuasi ke rumah sakit A/B yang
memiliki bagian forensik (sesuai dengan ketentuan Keputusan Bersama
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1087/MENKES/SKB/IX/2001dan Nomor Pol.KEP/40/IX/2004 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada Bencana Massal)
12) Pelayanan evakuasi medik untuk korban gawat darurat harus selalu disertai petugas
pendamping yang terampil ( dokter/tenaga keperawatan).
b.
Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Tabel 2.46. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan d iluar Puskesmas
Upaya
Penanganan
1) Pemeriksaan awal kasus- 1) Melakukan pelatihan Bantuan Hidup
Dasar kepada masyarakat awam
Kegawatdaruratan
kasus gawat darurat untuk
umum dan awam khusus
menilai tingkat kegawatan
pasien
mengatasi
dan
memberi
tindakan 2) Membantu
kegawatan sirkulasi pembuluh darah
prioritas berdasarkan SOP
dan kesadaran, pernafasan serta jalan
2) Diagnosis dan penanganan
nafas.
permasalahan dalam upaya
penyelamatan
jiwa, 3) Melaksanakan simulasi evakuasi
bencana
mengurangi kecacatan dan
4) Pelayanan gawat darurat pada situasi
kesakitan penderita
bencana
a) Melakukan pembalutan,
pembidaian
dan
resusitasi
b) Mengatasi renjatan/syok
hipovolemik
c) Melakukan
observasi
penderita
d) Memberikan antidotum
apabila diperlukan
e) Pelayanan gawat darurat
oleh petugas segera
setelah pasien sampai di
UGD
3) Memberikan bantuan hidup
dasar dan bantuan hidup
lanjut tertentu
4) Membantu pasien mengatasi
kegawatan
sirkulasi
pembuluh
darah
dan
kesadaran, pernafasan serta
139
jalan nafas
5) Melakukan resusitasi dan
stabilisasi serta pertolongan
sementara/tindakan darurat
sebelum korban di evakuasi/
transportasi ke Rumah Sakit
rujukan
6) Mampu
melakukan
penanganan KLB
7) Pemberian terapi anti diabetes
parenteral (insulin)
8) Mampu melakukan bedah
minor/ tindakan operatif
terbatas sesuai kompetensi
9) Memberikan
penyuluhan
penanganan gawat darurat
awam umum
2.3.1.6.3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut

a. Deskripsi
Upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah upaya pencegahan dan
pengobatan penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut
yang dilaksanakan atas dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
gigi lainnya dengan individu/masyarakat yang membutuhkannya
b. Kegiatan Pengobatan Gigi dan Mulut
Tabel 2.47. Kegiatan Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Pengobatan
1) Promotif preventif: Dental Health 1) Pelayanan Upaya Kesehatan Gigi
Gigi
dan
Education (DHE), kontrol plak,
Sekolah (UKGS)
Mulut
Kesehatan
Gigi
aplikasi topikal dan penumpatan 2) Pelayanan
Masyarakat (UKGM), salah bentuk
pit fissure
UKBM (posyandu
balita, Bina
2) Kuratif
Keluarga Balita, Poskestren, Saka
Pencabutan tanpa komplikasi,
Bakti Husada dll)
penumpatan
gigi, perawatan
saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal,
pembuangan
karang
gigi,
penyakit mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang gigi
c) Penambalan sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran akar
h) Perawatan penyakit/ kelainan
jaringan mulut
i) Menghilangkan
traumatik
oklusi
140
2.3.1.6.4. Upaya Pelayanan Laboratorium

a. Deskriptif
Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas
yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang
berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi
kesehatan, atau factor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan
masyarakat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012).
b. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium
Tabel 2.48. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Pelayanan 1) Menyelenggarakan
pemeriksaan 1) Pemeriksaan Hemoglobin terhadap
ibu hamil.
Laboratori
laboratorium
yang
bermutu
2) Pengambilan sampel air untuk
um
berdasarkan etika profesi.
pemantauan kualitas air minum di
2) Melaksanakan rujukan spesimen
lingkungan.
secara horisontal antar Puskesmas di
wilayahnya.
3) Melaksanakan
Kesehatan
dan
Keselamatan
Kerja
(K3)
Laboratorium Puskesmas untuk
menghindari bahaya/resiko terhadap
petugas laboratorium
4) Melaksanakan kegiatan pemantapan
mutu, baik eksternal maupun
internal untuk menjamin ketepatan
hasil pemeriksaan
5) Melaksanakan
pencatatan
dan
pelaporan hasil pemeriksaan
6) Menyelenggarakan pelayanan di
bidang diagnostik dengan cara
memberikan
dan
melakukan
interpretasi hasil laboratorium yang
bermanfaat
untuk
pengelolaan
pasien,
Puskesmas rawat jalan minimal mampu melakukan pemeriksaan dibawah ini:

1) Pemeriksaan darah (12 pemeriksaan), meliputi pemeriksaan hemoglobin, Laju
Endap Darah, hematokrit, hitung lekosit, eritrosit dan trombosit, pemeriksaan
sediaan hapus darah tepi, masa perdarahan, masa pembekuan darah, golongan
darah, pemeriksaan sediaan malaria dan gula darah acak.
2) Pemeriksaan urin (2 pemeriksaan), meliputi:
Makroskopis; warna, kejernihan, bau, volume, PH, berat jenis, reduksi,
protein, urobilin, bilirubin, benda keton.
Mikroskopis; sedimen serta tes kehamilan.
3) Pemeriksaan tinja (2 pemeriksaan), berupa:
Makroskopis: warna, konsistensi, darah, lendir, pus, cacing dewasa dan tes
darah samar.
Mikroskopis: telur cacing, amoeba, kista, epitel, eritrosit, lekosit dan sisa
makanan (lemak, karbohidrat dan protein).
4) Pemeriksaan sputum: Basil Tahan Asam (BTA).
141
2.3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan

2.3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
a. Deskripsi
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang berpenghasilan
rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan
(Vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak
menular. Kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas baik Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b.
Kegiatan Perkemas
Tabel 2.49. Kegiatan Perkesmas di dalam dan di luar Puskesmas

Upaya
kunjungan
ke
Perkesmas 1) Penemuan kasus baru (deteksi dini) Melakukan
keluarga/kelompok/masyarakat
untuk
pada pasien rawat jalan
2) Pelaksanaan anamnesa pemeriksaan melakukan asuhan keperawatan di
keluarga/kelompok/masyarakat
tertentu
1) Asuhan keperawatan kasus yang
3) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
4) Pemantauan keteraturan berobat
memerlukan tindak lanjut di rumah
5) Rujukan kasus/masalah kesehatan
(individu dalam konteks keluarga).
kepada tenaga kesehatan lain
Merupakan
asuhan
keperawatan
6) Pemberian
nasehat
(konseling)
individu di rumah dengan melibatkan
keperawatan
peran serta aktif keluarga. Kegiatan
7) Kegiatan yang merupakan tugas
yang dilakukan antara lain :
limpah sesuai pelimpahan kewenangan
a) Penemuan suspek/ kasus kontak
yang diberikan dan atau prosedur yang
serumah
telah ditetapkan (contoh: pengobatan,
b) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
penanggulangan kasus gawat darurat,
pada individu dan keluarganya
dll)
c) Pemantauan keteraturan berobat
8) Menciptakan lingkungan terapeutik
sesuai program pengobatan
dalam pelayanan kesehatan di gedung
d) Kunjungan
rumah
(home
9) Pertemuan berkala staf keperawatan
visit/home health nursing) sesuai
setiap bulan untuk mendiskusikan halrencana
hal yang berkaitan dengan penyediaan
e) Pelayanan keperawatan dasar
pelayanan
keperawatan.
Hasil
langsung (direct care) maupun
pertemuan dicatat dan disimpan
tidak langsung (indirect care)
dengan baik
f) Pemberian nasehat (konseling)
10)Pemeriksaan kelengkapan peralatan
kesehatan/keperawatan
yang akan digunakan, obat-obatan,
g) Pencatatan dan pelaporan seperti
kartu kunjungan dan buku register
kartu keluarga dan pencatatan
posyandu
2) Asuhan keperawatan keluarga rawan
dan miskin.
Merupakan asuhan keperawatan yang
142
ditujukan
pada
keluarga
rawan
kesehatan/keluarga
miskin
yang
mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatannya meliputi,
a) Identifikasi
keluarga
rawan
kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat
b) Penemuan dini suspek/kasus kontak
serumah
c) Pendidikan/penyuluhan
kesehatan
terhadap keluarga (lingkup keluarga)
d) Kunjungan rumah (home visit/home
health nursing) sesuai rencana
e) Pelayanan
keperawatan
dasar
langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai rencana,
misalnya
memantau
keteraturan
berobat pasien dengan pengobatan
jangka panjang
g) Pemberian
nasehat
(konseling)
kesehatan/keperawatan di rumah
h) Pencatatan dan pelaporan
2.3.2.2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan
hidup sehat, sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis
dan optimal menjadi sumber daya manusia yang lebih berkualitas.
Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan program
kesehatan, selain jumlahnya yang besar (30%) dari jumlah penduduk, mereka juga
merupakan sasaran yang mudah dijangkau karena terorganisir dengan baik. Pada umumnya
peserta didik tingkat dasar lebih banyak terkait dengan masalah perilaku hidup bersih dan
sehat, sedangkan pada peserta didik tingkat lanjutan berkaitan dengan perilaku berisiko.
Pelayanan kesehatan di sekolah diutamakan pada upaya peningkatan kesehatan dalam
bentuk promotif dan preventif.
b. Kegiatan UKS
Tabel 2.50. Kegiatan UKS di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kesehatan 1) Pemeriksaan kesehatan rujukan 1) Penjaringan kesehatan peserta didik
Sekolah
hasil penjaringan kesehatan dan
tingkat dasar SD/MI/SDLB) dan tingkat
pemeriksaan kesehatan berkala
lanjutan (SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan
pada peserta didik tingkat dasar
SLLB) pada anak yang baru masuk
(SD/MI/SDLB)
dan
tingkat
(murid kelas I)
lanjutan
(SMP/MTs, 2) Pemeriksaan kesehatan berkala pada
SMA/MA/SMK dan SLLB)
peserta
didik
tingkat
dasar
2) Penyuluhan
dan
konseling
(SD/MI/SDLB) dan tingkat lanjutan
kesehatan
(SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan SLLB)
3) Penyuluhan dan konseling kesehatan
143
2.3.2.3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka mengusahakan masa tua yang berbahagia dan
masa tua yang berguna, sehingga para usia lanjut tidak menjadi beban bagi
masyarakat yang mencakup upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penanganan masalah usia lanjut, perlu dilakukan pendekatan yang tepat, team
work (koordinasi) dan keterpaduan (diagnosa dan pengobatan).
b.
Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Tabel 2.51. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Pelayanan 1) Pelayanan kesehatan usia lanjut 1) Pemeriksaan dan pembinaan kesehatan
oleh Puskesmas melalui Posyandu
kesehatan
secara holistik, meliputi:
lansia
usia lanjut
a) Kesehatan umum
2) Olah raga/kesegaran jasmani bagi
b) Kesehatan jiwa
lansia
c) Gizi pada usia lanjut
kesehatan
dasar
d) Kesehatan indera (mata dan 3) Keperawatan
(bantuan, bimbingan, penyuluhan dan
telinga)
pengawasan)
e) Keperawatan
kesehatan
4) Penyuluhan yang berkaitan dengan
dasar
masalah
kesehatan
usia
2) Penyuluhan
kesehatan
lanjut,misalnya penyakit jiwa, jantung,
masyarakat berusia lanjut
syaraf, mata, telinga dll
2.3.2.4. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

a. Deskripsi
Upaya kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan dan
keselamatan kerja kepada masyarakat pekerja di wilayah kerja Puskesmas.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja
Tabel 2.52. Kegiatan UKK di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kesehatan 1) Penilaian dan pengendalian 1) Pengumpulan data dasar
2) Pemetaan jenis usaha, jumlah pekerja
Kerja
risiko
dan perkiraan faktor risiko dan
2) Pemeriksaan kesehatan sebelum
besarnya masalah/penilaian besaran
bekerja, berkala dan khusus
masalah
(sebelum mutasi, setelah cuti
koordinasi
tingkat
sakit/cuti panjang, kejadian luar 3) Pertemuan
kecamatan dengan lintas sektor
biasa)
dan
purna
bakti
4) Pertemuan dengan pengusaha dan
(menjelang pensiun/PHK)
serikat pekerja
3) Diagnosis dini dan pengobatan
segera
penyakit
akibat 5) Pelatihan pekerja dan pengusaha oleh
Puskesmas
kerja/kecelakaan akibat kerja
4) Pelayanan
instalasi
gawat 6) Kunjungan lapangan
7) Menentukan tindakan perbaikan
darurat
5) Pelayanan kesehatan umum, 8) Pemberian motivasi pengusaha
9) Memfasilitasi pembentukan Pos
kuratif dan rehabilitasi
UKK sektor formal dan informal
6) Promosi kesehatan di tempat
kerja
7) Tindakan
preventif
bagi
manajemen dan kendali bahaya
144
dari risiko kesehatan dan

keselamatan kerja.
8) Pencegahan kecelakaan
9) Surveilans kesehatan kerja dan
lingkungan kerja
10) Pencatatan, pelaporan serta
dokumentasi
2.3.2.5. Upaya Kesehatan Olahraga

a. Deskripsi
Upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran
jasmani masyarakat, dilaksanakan melalui aktivitas fisik, latihan fisik dan/atau
olahraga, serta mengutamakan pendekatan preventif dan promotif, tanpa
mengabaikan pendekatan kuratif dan rehabilitatif.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Olahraga
Tabel 2.53. Kegiatan Kesehatan Olahraga di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam gedung
Kegiatan diluar gedung
Kesehatan 1) Perencanaan kesehatan olahraga, 1) Pembentukan, bimbingan teknis dan
pengawasan
upaya
kesehatan
Olahraga
mencakup identifikasi masalah,
olahraga pada kelompok olahraga
penyusunan usulan kesehatan
olahraga, mengajukan usulan 2) Skrining kesehatan
tingkat
kebugaran
kesehatan
olahraga
dan 3) Pengukuran
jasmani siswa Sekolah Dasar,
penyusunan rencana pelaksanaan
Madrasah Ibtidaiyah (MI), Sekolah
kegiatan
Menengah
Pertama,
Madrasah
2) Pelaksanaan dan pengendalian
Tsanawiyah
(MTs),
Sekolah
mencakup
pengorganisasian,
Menengah Atas, Madrasah Aliyah
penyelenggaraan
dan
(MA)
pemantauan
3) Penilaian mencakup pengawasan 4) Rujukan kesehatan olahraga
5) Penyuluhan
dan pertanggungjawaban
2.3.2.6. Upaya Kesehatan Tradisional

a. Deskripsi
Upaya kesehatan tradisional adalah cara menanggulangi masalah/gangguan
kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat dengan perawatan dan pengobatan
tradisional yang diselenggarakan secara komprehensif, mencakup upaya promotif
(pencegahan), kuratif (pengobatan penyakit) dan upaya rehabilitatif (pemulihan).
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Tradisional
Tabel 2.54. Kegiatan Kesehatan Tradisional di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kesehatan
1) Melakukan
pelayanan 1) Membina pengobatan tradisional di wilayah
kerja melalui forum sarasehan/KIE.
Tradisional
dan pembinaan
upaya
kesehatan
tradisional 2) Kultural.
dengan metoda akupuntur, 3) Membina dan mengembangkan self care
akupresur dan ramuan.
(pengobatan di rumah) dengan cara
2) Menginventarisasi
tradisional.
pengobat tradisional yang 4) Pemantauan praktek pengobat tradisional.
ada di wilayah kerjanya.
5) Menggerakkan dan membina TOGA
bersama tim Penggerak PKK Kecamatan.
145
2.3.2.7.
Upaya Kesehatan Indera
2.3.2.7.1. Upaya Kesehatan Mata
a. Deskripsi
Ruang lingkup pelayanan kesehatan mata di Puskesmas dibatasi pada
pelayanan kesehatan mata dasar, yang bisa dilaksanakan di Puskesmas dengan
merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Mata
Pelayanan kesehatan indera penglihatan di dalam gedung dapat dilakukan
dengan mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas
Tabel 2.55. Kegiatan Kesehatan Mata di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kesehatan 1) Penyuluhan
kesehatan
indera 1) Penyuluhan kesehatan kepada
masyarakat,
anak
sekolah,
Mata
penglihatan
kelompok pekerja non
formal
2) Penjaringan kasus-kasus penyakit
dan usia lanjut
mata, kebutaan
serta gangguan
2) Penjaringan kasus/deteksi dini
penglihatan
gangguan
penglihatan
dan
3) Pemeriksaan dan tindakan medis
kebutaan oleh kader, guru UKS
pelayanan
kesehatan
indera
dan petugas kesehatan
penglihatan,yang meliputi antara lain:
a) Mengukur dan menentukan tajam 3) Pengobatan kasus penyakit mata
serta pertolongan pertama pada
penglihatan (visus)
kedaruratan
mata,
dapat
b) Melakukan pemeriksaan segmen
dilakukan oleh dokter Puskesmas
depan mata dengan loupe dan
atau tenaga perawat Puskesmas
lampu senter
dengan
bimbingan
dokter
c) Pemeriksaan lapang pandangan
Puskesmas
dengan metode konfrontasi atau
4) Rujukan kasus ke Puskesmas
kampus sederhana
d) Mengukur tekanan bola mata
dengan tonometer schiotz
e) Memeriksa dan menentukan ada
tidaknya kelainan penglihatan
warna dengan tes IshiharaKanehara
f) Melakukan tindakan bedah kecil
(kalazion dan hordoelum)
g) Memeriksa
dan
menangani
penyakit mata luar
h) Melakukan pertolongan pertama
pada kedaruratan mata
4) Rujukan kasus penyakit mata ke Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)
dan ke RSUD
5) Operasi katarak oleh tim ahli (Dokter
Spesialis Mata dan perawat terlatih
mata) bekerjasama dengan tim
Puskesmas yang sudah mendapat
pelatihan
teknis
mata
dapat
dikembangkan di Puskesmas rawat
inap
146
2.3.2.7.2. Upaya Kesehatan Telinga

a. Deskripsi
Ruang lingkup bahasan pada pedoman pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di
Puskesmas ini dibatasi pada pelayanan kesehatan THT dasar yang bisa dilaksanakan di
Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Telinga
Pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di dalam gedung dapat dilakukan dengan
mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas. Kegiatan diluar gedung
terutama mengacu pada upaya promotif dan preventif serta penjaringan kasus dengan
melibatkan peran serta masyarakat dalam rangka menciptakan kemandirian masyarakat.
Tabel 2.56. Kegiatan Kesehatan Telinga di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
kesehatan
kepada
Kesehatan 1) Penyuluhan
kesehatan
indera 1) Penyuluhan
masyarakat umum, masyarakat
Telinga
pendengaran
sekolah, kelompok pekerja yang
2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
beresiko
terhadap
gangguan
pendengaran dan ketulian melalui
pendengaran dan lain-lain
rawat jalan,
3) pengobatan
dan pada unit-unit 2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
pendengaran dan ketulian di
pelayanan lainnya
masyarakat dan sekolah oleh kader,
4) Pemeriksaan dan tindakan medik
dokter kecil, guru UKS dan petugas
masalah gangguan pendengaran
kesehatan yang sudah dilatih
5) Pengobatan kasus-kasus gangguan
3) Pengobatan kasus-kasus gangguan
pendengaran
pendengaran
dan
pertolongan
6) Merujuk
kasus-kasus
gangguan
pertama pada kedaruratan telinga
pendengaran dan ketulian
kepada
dapat dilakukan oleh dokter dan
fasilitas
pelayanan kesehatan yang
perawat Puskesmas
lebih tinggi
4) Rujukan kasus ke Puskesmas atau
fasilitas yang lebih tinggi
2.3.2.7.3. Upaya Kesehatan Jiwa

a. Deskripsi
Upaya kesehatan jiwa adalah upaya yang memungkinkan fisik, mental dan sosial
individu berkembang secara optimal dan selaras dengan perkembangan orang lain.
Konsep pelayanan kesehatan jiwa adalah merupakan pelayanan berbasis Puskesmas
dimana upaya pelayanan rawat jalan dan/atau rawat inap atau yang berciri adanya :
1. Mewujudkan sistem informasi kesehatan jiwa sebagai dasar perencanaan melalui
pencatatan pelaporan berjenjang dari Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan Dinkes
Provinsi
2. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam upaya
penanganan pelayanan kesehatan jiwa secara utuh yang meliputi organobiologi (badan),
psikoedukatif (jiwa) dan sosiokultural (sosial)
3. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam ruang lingkup
penanganan secara promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
4. Melaksanakan deteksi dini pada kasus jiwa
Konsep pelayanan mengutamakan peran tenaga perawat yang terlatih dalam bidang
kesehatan jiwa dan tenaga kesehatan yang ada lainnya sebagai pelaksana dalam hal
deteksi dini, promosi dan prevensi dengan terapi terbatas atas supervisi dari dokter yang
telah terlatih. Pendelegasian kewenangan ini tetap mengikuti ketentuan yang berlaku.
147
Supervisi yang dilakukan oleh dokter meliputi koreksi diagnosis dan terapi dan
perawatan lanjutan dilakukan secara terjadwal setiap 1 (satu) minggu sekali.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa
Tabel 2.57. Kegiatan Kesehatan Jiwa di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
1) Penyuluhan dan kegiatan
Kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan jiwa dan
pembinaan hidup sehat
Jiwa
kegiatan pembinaan hidup sehat
2) Penjaringan kasus gangguan jiwa
kepada masyarakat.
di masyarakat (terutama kasus
2) Deteksi secara dini adanya masalah
pasung)
kesehatan
yang
ada
dalam
masyarakat atau pada pasien yang 3) Keperawatan kesehatan jiwa
datang
ke
Puskesmas
serta 4) Pelayanan kesehatan jiwa yang
bersumberdaya
masyarakat
menegakkan diagnosis gangguan
jiwa.
(community-based services)
3) Penemuan kasus gangguan jiwa
5) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
4) Diagnosis dini, pemeriksaan dan
tingkat yang lebih tinggi seperti
pengobatan psikofarmaka kasus
rumah sakit atau lembaga non
penyakit jiwa segera/dini
kesehatan yang ada di masyarakat
5) Pertolongan pertama pada kasus
kedaruratan jiwa
6) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
tingkat yang lebih tinggi seperti
Rumah Sakit atau lembaga non
kesehatan yang ada di masyarakat
7) Melakukan
upaya
rehabilitatif
dengan kegiatan yang bersifat
medis, edukatif, vokasional dan
sosial yang bertujuan memulihkan
kemampuan fungsional penderita
8) Pembinaan pelaksanaan pelayanan
kesehatan jiwa yang bersumberdaya
masyarakat
148
BAB 3
STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap di Jawa Timur terdiri dari Puskesmas rawat inap dan
Puskesmas rawat inap PONED.
3.1 STNDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap dikembangkan dalam rangka meningkatkan
jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat pada pelayanan rawat inap
Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai penambahan
fasilitas berupa rawat inap dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25
(dua puluh lima) buah, untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap setiap
hari selama 24 (dua puluh empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih
dari 5 (lima) hari, serta sebagai Pusat rujukan antara pelayanan Puskesmas ke
rumah sakit.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat jalan menjadi Puskemas rawat inap
yaitu:
1. Letak Puskesmas 10 km atau 1 jam perjalanan dari rumah sakit.
2. Kondisi sosial ekonomi sebagian besar masyarakat rendah.
3. Memenuhi kriteria standar Puskesmas rawat inap.
4. Tingkat kebutuhan masyarakat pada layanan rawat inap yang tinggi.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat jalan juga berlaku pada Puskesmas
rawat inap, dengan penambahan:
3.1.1 Standar Manajemen dan Administrasi
Standar manajemen dan administrasi Puskesmas rawat inap sama dengan
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan, yaitu:
1. Tujuan
Tujuan Puskesmas rawat inap sama dengan tujuan Puskesmas rawat jalan,
ditambah dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
rawat inap yang murah dan bermutu.
2. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas rawat inap sama dengan struktur organisasi
Puskesmas rawat jalan dengan menambahkan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), terdiri dari UKP rawat jalan dan UKP rawat inap.
149
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAWAT INAP

Kepala Puskesmas
rawat inap
Kepala Tata
Usaha
Koordinator Tim Mutu
Keuangan
Koordinator
Upaya Kesehatan
Masyarakat
Penanggung Jawab
UKS/UKGS dan
ARU
Perbaikan gizi
Kesehatan jiwa
Kesehatan Kerja
Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Kesling
Kesehatan indera
Kesehatan olah
raga
Kesehatan Usila
Battra
Koordinator Upaya Kesehatan

Masyarakat (Pengendalian dan
Surveilans)
Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Wabah/Surveilans
Napza
PTM
Polindes
Koordinator
Upaya Kesehatan
Perorangan
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Kepegawaian
dan Umum
Poli umum
Poli KIA/KB
Poli gigi
Klinik gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat
Gudang obat
Ambulan
operasional
Radiologi
Perkesmas
Pusling
Koordinator Puskesmas
Pembantu
SP2TP
Koordinator
Upaya rawat inap
Penanggung Jawab
Rawat inap
Keperawatan
Laboratorium
Ambulan
gadar
Koordinator
Ponkesdes
Gambar 3.1 Stuktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap

Keterangan:
Kepala Puskesmas berada pada eselon IVa
Kepala Tata Usaha berada pada eselon IVb
Garis pertanggung jawaban
Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Polindes
Puskesmas
3. Uraian tugas, sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan penambahan: uraian tugas
koordinator upaya rawat inap (hal 25)
4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Pelayanan kegawatdaruratan 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
b. Pelayanan rawat inap.
150
5.
6.
7.
8.
c. Pelayanan penunjang klinik

1) Pelayanan laboratorium
: kimia klinik.
2) Pelayanan radiologi
: bila ada sumber daya pendukung.
3) Pelayanan EKG
: bila ada sumber daya pendukung.
Jam Kerja, sama dengan jam kerja Puskesmas rawat jalan dengan perkecualian, untuk
pelayanan kegawatdaruratan, rawat inap berlangsung 24 jam dan laboratorium 24 jam
(on call).
Rekam Medik,
sama dengan rekam medik Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Asuhan keperawatan rawat inap.
b. Resume keperawatan rawat inap.
SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat jalan dengan penambahan pada halaman 28.
Pencatatan, pelaporan dan visualisasi data, sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan penambahan pada halaman 40.
3.1.2.
Standar Sumber Daya

Standar Sumber Daya Puskesmas rawat inap sama dengan standar Sumber Daya
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan.
1. Bangunan dan Ruang
Standar bangunan Puskesmas rawat inap sama dengan bangunan Puskesmas rawat
jalan dengan perubahan kebutuhan air bersih untuk karyawan dan pengunjung sebanyak
15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60 liter/orang/hari.Khusus untuk Puskesmas
yang mempunyai alat radiologi, maka pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Standar ruang Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan
minimal penambahan ruang rawat inap yang terdiri dari:
a. Ruang rawat gabung ibu dan bayi : 2 TT
b. Ruang rawat inap anak
: 1 TT
c. Ruang rawat inap wanita
: 1 TT
d. Ruang rawat inap laki-laki
: 1 TT
e. Ruang rawat inap penyakit menular : 1 TT
f. Luas bangunan disesuaikan dengan jumlah tempat tidur (TT). Bangunan
minimal adalah 50 m2 per tempat tidur.
g. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut
Nama Ruang
Ruang bayi
Ruang rawat dewasa/anak
Ruang Perawatan Minimal

2 m2/TT
4,5 m2/TT
Ruang Isolasi Minimal

3,5 m2/TT
6 m2/TT
Kamar mandi dan WC

a. Jumlah kamar mandi dan WC untuk pengunjung = 1 : 10
b. Rasio kamar mandi/WC dengan tempat tidur = 1 : 5
c. Bebas serangga dan tikus
Ruang perawatan mempunyai persyaratan:
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak berdebu
c. Tidak berbau
d. Pencahayaan cukup
e. Suhu nyaman, sekitar 26-27 0C (dengan AC)atau suhu kamar (tanpa AC)
f. Tidak lembab
151
g. Tidak bising
Ruang pelayanan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan tambahan pada halaman 69.
2.
a.
b.
c.
d.
3.
4.
Penanganan Limbah
Penanganan limbah Puskesmas rawat inap sama dengan penanganan limbah
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan:
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), yaitu suatu bangunan instalasi yang mampu
mengolah limbah cair klinis yang berbahaya menjadi aman untuk dibuang di alam atau
badan air.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal dari
aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
2) Purifikasi biologis sekunder:pengendapan sebagian besar mikroba bakteri : 9095%, virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri dan
virus dalam konsentrasi efektif.
3) Pengolahan tersier: teknik pengolaman dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir cepat.
4) Desinfeksi Klor: upaya penurunan konsentrasi bakteri pathogen, efluen tersier
harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan. Desinfentant
dimaksud yaitu : Klor dioksida (paling efisien), natrium hipoklorit atau gas klor.
Atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
Air limbah yang berasal dari Puskesmas rawat inap harus diolah di Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL), bila tidak mempunyai IPAL harus dikelola sesuai
ketentuan yang berlaku melalui kerjasama dengan pihak lain atau pihak yang
berwenang.
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar.
Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
Sumber Daya Manusia (SDM), sama dengan sumber daya manusia Puskesmas
rawat jalan dengan penambahan pada lampiran 13.
Peralatan, sama dengan peralatan Puskesmas rawat jalan, dengan tambahan pada
lampiran 16.
3.1.3. Standar Upaya Kesehatan

Standar upaya kesehatan Puskesmas rawat inap sama dengan upaya kesehatan
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan Upaya Rawat Inap
1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana pada Puskesmas rawat inap
sama dengan Puskesmas rawat jalan, dengan penambahan pelayanan rawat gabung ibu
dan anak, dengan kegiatan:
a. Pertolongan Persalinan
b. Pelayanan asuhan kebidanan ibu nifas normal
c. Perawatan bayi
d. Pelayanan ibu menyusui
e. Penyuluhan
f. Bimbingan gizi
g. Asuhan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk stabilisasi dan perbaikan suhu badan
h. Perawatan bayi dalam inkubator
152
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat (berat badan normal, partus tanpa
penyakit/komplikasi) harus rawat gabung (rooming in) dengan ibunya.
2. Upaya Pengobatan dan Penanganan Kegawatdaruratan
Upaya pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan pada Puskesmas rawat inap
sama dengan upaya pengobatan dan penanganan kegawat daruratan Puskesmas rawat
jalan, ditambah dengan:
a. Pelayanan rawat inap
1) Pelayanan, penilaian disability, penggunaan obat, EKG dan defibrilator
2) Pelayanan medis dan pelayanan penunjang untuk observasi dan diagnosa
penyakit
3) Melakukan rujukan jika tidak mampu menangani pasien
4) Pemulangan
b. Penanganan gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam sehari dan 7 (tujuh) hari
seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat
darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar
Pelayanan dilakukan 24 jam (dua puluh empat) on call. Kemampuan pemeriksaan,
sama dengan laboratorium Puskesmas, ditambah pemeriksaan:
a. Kimia klinik : gula darah puasa, 2 jam post prandial, gula darah sewaktu, bilirubin,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL,
protein dan total albumin globulin. Minimal gula darah puasa dan 2 (dua) jam post
prandial, kolesterol, trigliserida dan asam urat
b. EKG, bila sumber daya memungkinkan
c. Radiologi, bila sumber daya memungkinkan. Pelayanan yang dilakukan wajib
menjamin keamanan bagi pasien, petugas dan lingkungan, harus memenuhi
persyaratan ruangan, bangunan, peralatan serta sumberdaya manusia sesuai dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Upaya Rawat Inap
Upaya keperawatan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan,
dengan penambahan kegiatan di dalam gedung:
1. Perawat jaga siap 24 jam sehari di Unit Gawat Darurat serta di ruang rawat
inap
a. Mampu asuhan keperawatan mengacu kepada standar praktek
keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau keluarganya
b. Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan
keperawatan
c. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Catatan asuhan keperawatan meliputi merawat dan memberikan asuhan
keperawatan untuk pasien dengan penyakit yang dapat dilayani oleh dokter
umum di unit rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
3. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan, termasuk mengatur jadwal harian dan mingguan,
mengawasi pemeliharaan kartu-kartu, buku catatan dan laporan kegiatan
d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
e. Evaluasi
f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan)
153
4. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien

serta kode etik keperawatan
5. Tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan
etika profesi, didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas
tenaga keperawatan.
6. Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk mendiskusikan
hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan.
Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik.
7. Membimbing dan mengawasi petugas penunjang pelayanan/tenaga non
perawatan.
3.2. STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP DENGAN PONED

Dalam rangka mendekatkan akses penanganan gawat darurat obstetri dan
neonatal Puskesmas perawatan perlu dilengkapi dengan program pengembangan
PONED.
Puskesmas Rawat Inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas Pembantu dan
Puskesmas.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat inap menjadi Puskesmas rawat inap
dengan PONED :
1. Puskesmas rawat inap dengan sarana pertolongan persalinan yang sudah
berfungsi baik.
2. Mempunyai fungsi sebagai sub senter rujukan.
a. Melayani sekitar 50.000-100.000 penduduk yang tercakup oleh Puskesmas
(termasuk penduduk diluar wilayah Puskesmas rawat inap dengan PONED),
kecuali Puskesmas di kepulauan.
b. Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan
Puskesmas biasa ke Puskesmas mampu PONED paling lama 1 (satu) jam
dengan transportasi umum setempat, mengingat waktu pertolongan hanya 2
jam untuk kasus perdarahan.
c. Berada dalam waktu tempuh lebih dari 2 (dua) jam ke rumah sakit
d. Dapat dilalui oleh sarana transportasi umum
Persyaratan Puskesmas PONED:
1. Ada telaahan kebutuhan Puskesmas Perawatan mampu PONED dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Mempunyai tanah yang tidak bermasalah
3. Ada kesanggupan daerah untuk memenuhi ketenagaan , biaya operasional dan
pemenuhan sarana rumah dinas bagi petugas PONED Puskesmas (Tim PONED
harus berada dalam satu lokasi)
154
Kriteria Puskesmas PONED :

1. Puskesmas PONED Aktif
a. Puskesmas rawat inap mempunyai Tim PONED yang lengkap (dokter, bidan dan
atau perawat),
b. Minimal 1 orang dokter dan 1 orang bidan terlatih PONED yang bertempat tinggal
di sekitar lokasi Puskesmas PONED.
c. Mempunyai PONED kit siap pakai, suasana aseptik dan tersedia air bersih
mengalir.
d. Mampu menangani kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
e. Mempunyai obat dan bahan habis pakai cukup
f. Mempunyai biaya operasional
g. Ada SK tentang penunjukan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan PONED dari
Bupati/Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Puskesmas PONED Tidak Aktif
Tidak memenuhi kriteria Puskesmas PONED Aktif.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat inap juga berlaku pada Puskesmas rawat
inap dengan PONED dengan penambahan.
3.2.1 Standar Manajemen dan Administrasi
1. Kelembagaan
Menjadi keharusan bahwa Puskesmas mempunyai surat berupa pengesahan tentang
status Puskesmas rawat inap dengan PONED sebagai institusi/sarana kesehatan yang
ditanda tangani oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Tujuan, sama dengan tujuan Puskesmas rawat inap dengan penambahan:
a. Menyelamatkan kasus kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal dengan
memberikan pertolongan pertama, stabilisasi serta mempersiapkan rujukan ke
Rumah Sakit PONEK
b. Mencegah kematian ibu dan bayi.
3. Uraian tugas, sama dengan uraian tugas Puskesmas rawat inap, dengan penambahan
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik kegawatdaruratan obstetri
dan neonatal dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
Tabel 3.1.Pembagian tugas Petugas Kesehatan/Tim PONED
No
Tenaga Medis
Jumlah
Tugas Umum
1.
Dokter
1 orang
Penyelenggaraan
pelayanan medis
2.
Bidan Pelaksana
1 orang
Pelayanan
kebidanan
3.
Bidan/Perawat
1 orang
Asuhan
Kebidanan/Keperawatan
155
asuhan
Tugas Khusus
- Menegakkan diagnosa dan
menentukan
terapi
serta
tindakan pada kasus kegawat
daruratan
maternal
dan
neonatal
- Operator
pada
tindakan
obstetri dan neonatal sesuai
kewenangannya
- Melakukan
rujukan
jika
diperlukan
Melaksanakan asuhan pada ibu
hamil, bersalin, nifas serta bayi
baru lahir.
Membantu
persiapan
dan
pelaksanaan tindakan obstetri
dan neonatal/keperawatan
4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat inap dengan
penambahan: Pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, dengan ruang lingkup
meliputi :
a. Pemantauan kemajuan persalinan
b. Pengendalian infeksi
c. Tatalaksana kegawatdaruratan medik Maternal Neonatal
d. Tatalaksana perdarahan pada kehamilan muda
e. Tatalaksana perdarahan post partum
f. Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan dan pre eklampsi/eklampsi
g. Tatalaksana persalinan macet
h. Tatalaksana ketuban pecah sebelum waktunya dan sepsis
i. Tatalaksana infeksi nifas
j. Tatalaksana asfiksia pada bayi baru lahir
k. Tatalaksana gangguan nafas pada bayi baru lahir
l. Tatalaksana Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
m. Tatalaksana hipotermi
n. Tatalaksana hipoglikemi pada bayi baru lahir
o. Tatalaksana ikterus/hiperbilirubinemia neonatus
p. Tatalaksana kejang pada neonatus
q. Tatalaksana infeksi neonatus
r. Tatalaksana stabilisasi, rujukan dan transportasi bayi baru lahir
s. Tatalaksana persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan obstetri
neonatal
5. Rujukan
Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan dengan prosedur rujukan yang aman ke
rumah sakit PONEK untuk kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Pada kasus PONED yang tidak mampu ditangani, penderita mendapat penanganan awal
dan kondisi penderita distabilkan, selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit PONEK
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif) Kabupaten/ Kota dan setelah
sembuh dikembalikan ke Puskesmas dengan surat rujukan balik.
6. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat Jalan, dengan penambahan SOP Puskesmas
rawat inap dan SOP Rawat Inap PONED
3.2.2. Standar Sumber Daya

1. Bangunan dan ruang
Bangunan dan ruangan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas
rawat inap dengan penambahan ( lihat hal 63):
a. Ruang Bersalin
b. Ruang Perawatan Pasca Persalinan/Rawat Gabung
2. Sumber daya manusia, sama dengan Puskesmas rawat inap dengan perubahan sumber
daya manusia
a. Mempunyai tim PONED yang terdiri dari minimal seorang dokter umum dan
seorang bidan yang sudah mengikuti pelatihan PONED dan magang di Rumah
Sakit dengan bimbingan dokter spesialis
b. Tim mau bekerja minimal 2 (dua) tahun setelah mengikuti pelatihan dan harus siap
memberi pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal selama 24 jam
c. Tim PONED bertempat tinggal di sekitar lokasi Puskesmas, dengan
waktu
tempuh maksimal 15 menit ke Puskesmas.
156
3. Obat-obatan
Obat-obatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas rawat inap,
dengan penambahan:
a. Untuk perdarahan post partum : Oksitosin parenteral/injeksi(disimpan di pada suhu
3-5 derajat C),ergometrin injeksi, misoprostol tablet
b. Untuk pre eklampsia berat / eklampsia : MgSO4 injeksi (20%-40%), nifedipin,
atenolol/labetalol
c. Antibiotika: Ampicilin ( kaplet 500 mg, kaplet 1000 mg, injeksi), Gentamycin 80
mg injeksi, Metronidazole injeksi
d. Calsium glukonas injeksi
e. Cairan infus : Ringer Lactat/ NaCl 0.9%/ Dextrose 5%/ Dextran 40%/ D1/2 Salin,
HES
f. Infus set dan transfusi set
g. Kateter urin dan kantong urin, kondom
h. Alat suntik 1, 2 , 3, 5, 10, 20cc
i. Tabung Oksigen minimal 2
j. Sodium bikarbonat 8,4%
k. Neonatal: Vitamin K1, Salep mata Tetrasiklin, Dexametason injeksi
l. Lidocain
m. Adrenalin/Norepinephrine injeksi
b. Ketamine HCl
c. Diazepam injeksi
d. Dopamin/Dobutamin
e. Naloxone dan Sulfas Atropin
f. Furosemide injeksi, Nifedipin tablet
3.2.3 Standar Upaya Pelayanan Kesehatan
Standar upaya pelayanan kesehatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama
dengan Puskesmas rawat inap, ditambah dengan:
1. Upaya Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi
a. Deskriptif
Puskesmas yang memberikan pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar
merupakan pelayanan untuk menanggulangi kasus-kasus kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal yang meliputi segi :
1) Pelayanan obstetri yang meliputi pemberian oksitosin parenteral, antibiotika
parenteral dan sedativa, pengeluaran plasenta manual/kuret serta pertolongan
persalinan menggunakan vakum ekstraksi/forceps ekstraksi.
2) Pelayanan neonatal yang meliputi resusitasi untuk bayi asfiksia, pemberian
antibiotika parenteral, pemberian antikonvulsan paranteral, pemberian Bic-nat
intraumbilical/Phenobarbital untuk mengatasi ikterus, pelaksanaan thermal control
untuk mencegah hipotermia dan penanggulangan gangguan pemberian nutrisi.
b. Kegiatan Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi.
Tabel 3.2. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
1) Penatalaksanaan perdarahan pada 1) Rujukan kasus. Puskesmas PONED
Penanganan
wajib melakukan rujukan ke RS
kehamilan muda (abortus)
Gawat
PONEK
untuk
kasus-kasus
2) Persalinan
Darurat
emergensi
yang
tidak
dapat
3) Penatalaksanaan perdarahan post
Obstetri
ditangani di Puskesmas dengan
partum termasuk plasenta manual
Neonatologi
157
4) Penatalaksanaan hipertensi dalam

kehamilan dan pre eklampsi
5) Pertolongan persalinan dengan
faktor penyulit (ekstraksi vacum)
6) Penatalaksanaan ketuban pecah
sebelum waktunya
7) Penatalaksanaan infeksi nifas
8) Penatalaksanaan asfiksia pada
9) Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)
10) Penatalaksanaan hipotermi
11) Penatalaksanaan
hipoglikemi
pada bayi baru lahir
12) Penatalaksanaan
ikterus/hiperbilirubinemia
neonatus
13) Penatalaksanaan kejang pada
neonatus
14) Penatalaksanaan infeksi neonatus
15) Melakukan stabilisasi dan rujukan
kasus gawat darurat maternal
neonatal bayi baru lahir ke
Rumah Sakit
prosedur rujukan yang aman

2) Kunjungan rumah bila pasien sudah
kembali dari Puskesmas rawat inap
dengan PONED atau Rumah Sakit.
Sumber: Buku Acuan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

3.2.4. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data, sama dengan Puskesmas rawat
inap ditambah dengan tabel hal 48.
158
BAB 4
PENUTUP
Standar Puskesmas ini merupakan revisi terhadap buku Standar Puskesmas Rawat
Inap, diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap
agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Standar Puskesmas merupakan acuan Kabupaten/Kota dalam mengembangkan
kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing-masing.
Diharapkan standar ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan, Puskesmas rawat inap, Puskesmas rawat
inap PONED. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas dan efektivitas pelayanan kesehatan
di Puskesmas meningkat.
Penyusunan buku Standar Puskesmas ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya
dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan
penyempurnaan Standar Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku ini.
159
DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik. Jakarta
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika.
Jakarta.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
Jakarta.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Jakarta.
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor PER/25/M.PAN/05/2006, tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 279/MENKES/SK/IV/2006
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas.Jakarta
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas
Keputusan
Menteri
Kesehatan
564/MENKES/SK/VIII/2006 Tentang
Desa Siaga
Republik
Indonesia
Nomor
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 121/MENKES/SK/II/2008

Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374/MENKES/SK/2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK//2010
Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/
2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian. Jakarta.
160
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta
Nomor
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161/MENKES/PER/I/2010

Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.Jakarta
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan. Jakarta
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
028/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Klinik, Jakarta
Indonesia
Nomor
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat ( PHBS)
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan, Jakarta
Keputusan
Menteri
Dalam
Negeri
Republik
Indonesia
23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta
Nomor
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/1998

Tentang Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
(ICD-X)
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2004
Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumberdaya Manusia Kesehatan di
Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Jakarta
KeputusanMenteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
PER/25/M.PAN/05/2006, Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.Jakarta
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang
Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional. Jakarta
161
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia no

KEP/25/M.PAN/2/2004, Tentang Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.Jakarta
Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kab/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja
Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 666/MENKES/SK/VI/2007
Tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 121/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 317/MENKES/SK/V/2009
Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota. Jakarta
Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 406/MENKES/SK/VI/2009
Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa Komunitas. Direktorat Bina
Pelayanan Kesehatan Jiwa.Jakarta
- 1 -Indonesia Nomor 882/MENKES/SK/V/2009

Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Tentang Pedoman Penanganan Evakuasi Medik. Direktorat Bina Pelayanan
Medik Dasar.Jakarta
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL
2011. Jakarta
Depkes Republik Indonesia (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program
Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI
Depkes Republik Indonesia , (1999). Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta
Hanafiah, Jusuf, Amir, Amri, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan.
EGC.Jakarta
162
Depkes Republik Indonesia , (2002). Standar Pelayanan Kesehatan Indera

Penglihatan dan Pendengaran. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2003). Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan di Puskesmas. Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian
dan Alat Kesehatan. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2004). PedomanPengembangan Pelayanan Obstetrineonatal Emergensi Dasar (PONED). Direktorat Kesehatan Keluarga. Direktorat
Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Mabes TNI (2004). Pedoman Tentang Pengukuran Kinerja Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit Angkatan Darat. Direktorat Kesehatan. Jakarta
Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2005). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2005). Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar
Sarana Penyimpanan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat
Darurat di Rumah Sakit. Direktorat Bina Keperawatan. Jakarta
RSUD dr Soetomo, (2005). Pelatihan GELS (General Emergency Life
Support/PPGD) Penanggulangan Penderita Gawat Darurat. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Penyelenggaraan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas. Jakarta
Upaya
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas.
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran
Indonesia. Jakarta
Yayasan Gerontologi Abiyoso, (2006). Lanjut Usia di Jawa Timur. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta
163
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.

Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Tata Ruang Puskesmas. Direktorat
Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Medik Akupuntur. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Minimal Pengendalian
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak
Menular. Dirjen PP dan PL Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik Dasar Pada Anak di
Sarana Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik
Dasar. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik di Klinik
Departemen dan Perusahaan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan Medik. Jakarta
IBI, (2008). Buku Instrumen Bidan Delima (3) Revisi 1 Feb 2008. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Direktorat
Bina Pelayanan Penunjang Medik . Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2010). Pedoman Standar Puskesmas. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2010). Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2010-2014. Surabaya
BPPT,(1999-2010).Materi PelatihanTeknologi Pengolahan Limbah Cair, Pusat
Teknologi Lingkungan.Deputi Bidang TPSA.BPPT.Jakarta
164
Kesepakatan Bersama Antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur Dengan Pemerintah

Kabupaten /Kota di Jawa Timur Tentang Kerjasama Pembangunan Daerah.
Surabaya
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 Tentang Pondok Kesehatan
Desa (Puskesmas Rawat Inap). Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan
Indera Penglihatan di Puskesmas. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan
Indera Pendengaran di Puskesmas. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2011). Petunjuk Teknis Penyusunan
Profil Kesehatan Kabupaten/Kota. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2013). Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun 2013. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2011). Standar Ponkesdes. Bidang
Kesehatan.Surabaya
Bina Pelayanan
Dinkes Prov Jatim, (2011).Rencana Aksi Daerah Percepatan Pencapaian Tujuan

Pembangunan Millenium ( MDGs) di Provinsi Jawa Timur 2011-2015. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2011).Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Pembantu. Bidang Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2011). Daftar Obat Esensial Nasional. Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta.
Dinkes Prov Jatim, (2012).Standar Puskesmas rawat inap. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis
Provinsi Jawa Timur. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Bidang Bina
Pelayanan Kesehatan. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012 ). Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM.
Edisi II Revisi. Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, (2012).Draft Akreditasi Puskesmas.
Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia,
Kedokteran.Jakarta
(2006).
Manual
Persetujuan
www.iptek.net.id tentang teknologi tepat guna pengolahan air dan sanitasi
165
Tindakan
Lampiran 1
KARTU RAWAT JALAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA..................
PUSKESMAS ................................KECAMATAN .........................
NAMA
:.........................................................................................
JENIS KELAMIN
: L/P UMUR:..TAHUN
ALAMAT
:..........................................................................................
NAMA KK
:..........................................................................................
NO INDEKS/REGISTER KK
:..........................................................................................
Tanggal
Pemeriksaan
Diagnosa
No Kode
Penyakit
( ICD X)
*B = Baru= Kunjungan Penderita untuk pertama kali

*L = Lama = Kunjungan berikutnya
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit
166
Pengobatan
Anjuran
B/L/
KKL
Ket/
Paraf
Lampiran 2
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PUSKESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas..,memberikan tugas kepada :
Nama
:
NIP/NIK
:
Pendidikan
:
Nama Jabatan
: Bidan .......................................................
Atasan langsung
: Kepala Puskesmas
Bawahan langsung : Bidan Desa
Kedudukan
: Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada ..
Fungsi
: Membantu pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kerja
: Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Merencanakan kegiatan tahunan dg penjadwalan kegiatan bulanan
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, tanpa mengabaikan upaya
kuratif dan rehabilitatif seperti: KIA, KB, imunisasi & penanggulangan diare,
perbaikan gizi, pengobatan, kesehatan lingkungan dan PHN
d. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan ibu hamil
e. Memberikan pelayanan pemasangan kontrasepsi
f. Memberikan pelayanan persalinan
g. Memberikan pelayanan konsultasi kesehatan Ibu dan Anak
h. Memberikan pelayanan gizi balita
i. Memberikan pelayanan imunisasi calon pengantin wanita
j. Memberikan pelayanan imunisasi balita
k. Melaksanakan Posyandu bersama perawat
l. Menggerakkan, mengembangkan dan membina masyarakat desa di wilayah kerjanya
agar berperilaku hidup bersih dan sehat
m. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa Siaga aktif dan UKBM
n. Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya
o. Melakukan kunjungan rumah dan pemasangan stiker
p. Melaksanakan pengelolaan keuangan, inventaris/ peralatan medis, non medis dan
obat Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
q. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
r. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
s. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
t. Mebimbing, membina dan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kebidanan
u. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau koordinasi lintas sektor
v. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
w. Tugas pokok
2. Tanggung jawab dan hasil pekerjaan
a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP Bertanggung jawab atas
pelaksanaan tugas yang dibebankan
167
b. Bertanggung jawab atas keberhasilan upaya kesehatan di wilayahnya

c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana kesehatan di Puskesmas
d. Bertanggung jawab atas tertib administrasi (keuangan, kepegawaian,
pencatatan dan pelaporan, obat-obatan dll)
e. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas secara teknik medik dan
administratif
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingan pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan, kewenangan atas
perintah Kepala Puskesmas dan dibawah pengawasan dokter Puskesmas baik dalam
maupun luar gedung
d. Melaksanakan upaya rujukan medik dan kesehatan baik horizontal maupun vertikal
ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu
e.
Menyelenggarakan administrasi: keuangan, sarana prasarana, obat-obatan,

kepegawaian, ketatausahaan yang sederhana
f.
Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan,

pengawasan, pengendalian dan penilaian
g.
Membina & menggerakkkan peran serta masyarakat (posyandu, kader, tokoh

masyarakat dan dukun) di wilayah kerjanya
1. Hubungan kerja/kemitraan
a. Bidan Desa
b. Penanggung Jawab Program Imunisasi
c. Penanggung Jawab Perbaikan Gizi
d. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
e. Koordinator Program Pengendalian Penyakit dan Surveilans
f. Koordinator UKP (Dokter Puskesmas)
g. Penanggung Jawab Program Gigi dan Mulut
h. Penanggung Jawab Program Promkes dan PKM
i. Penanggung Jawab Program UKBM
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut
diatas.
Dibuat oleh
Koordinator ...................
`
...................,.........................
Personil yang bersangkutan
(...........)
NIP
(......)
NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas
(..........)
NIP.........
168
Lampiran 3
ALUR PELAYANAN
Puskesmas .
Jlno..Kab/Kota.
Daftar
Periksa:
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIAKB
4. Poli Gizi
5. Promotif/pre
ventif
6.
.
Ruang
Tunggu
Pasien
Laboratorium
Unit
Gawat
Darurat
1. Kamar Obat
2. Administrasi
JAM PELAYANAN
Senin - Kamis : 07.00 14.00 WIB
Jumat
: 07.00 11.00 WIB
Sabtu
: 07.00 12.00 WIB
Minggu : tutup
169
Rujuk /
pulang/
Rawat
Inap
Lampiran 4
SOP NON MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN, PENERIMAAN PASIEN DAN ATAU SPESIMEN
No.
Dokumen
: Pendaftaran pasien,
penerimaan pasien dan atau
spesimen
: .... / PK-KIA / PKM...... /
2011
No. Revisi
: 00
Judul SOP
Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
....................
Tgl. mulai
berlaku
Halaman
Penanggung Jawab
Disusun
Diperiksa
Disahkan
........................
.......................
...........................
: ...........................
: 170 - 260
I. Pengertian:
Mendaftar dan menerima semua pasien dan atau specimen dan pengambilan
spesimen yang mau periksa ke laboratorium Puskesmas
II. Tujuan:
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Puskesmas dan penatalaksanaan
pelayanan secara cepat terhadap pasien
III. Kebijakan
1. Prosedur
a. Pendaftaran pasien dan atau spesimen
1) Pendaftaran pasien atau specimen dilakukan di meja pendaftaran yang
dibuka setiap hari kerja (Senin-Sabtu) pada jam 07.00 14.00 WIB
dan hari Minggu jam 07.00 11.00 WIB.
2) Pendaftaran dan pengambilan spesimen diluar gedung dibatasi
3) Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
a) Tanggal pendaftaran
b) Identitas pasien,meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
c) Identitas pengirim
d) Pemeriksaan yang diminta
4) Setelah pasien menyelesaikan administrasi pendaftaran, pasien menuju
ruang sampling
b. Penerimaan pasien:
Spesimen yang dapat diperiksa di Laboratorium Puskesmas :
1) Darah
2) Urin
3) Tinja
4) Sputum
2. Instruksi Kerja
a. Menyapa pasien yang datang
b. Menanyakan tujuan pasien datang ke laboratorium Puskesmas
c. Menanyakan pasien apakah ada surat pengantar dari dokter/perawat/bidan
d. Menanyakan jenis pemeriksaan yang dikehendaki bagi pasien yang tidak
membawa surat pengantar dari dokte/perawat/bidan (atas permintaan
sendiri),bila kesulitan dianjurkan untuk melakukan konsultasi dengan
dokter Puskesmas
170
e. Bagi pasien rawat inap di Puskesmas atau pasien yang menghendaki

pelayanan home service (pengambilan spesimen di rumah) dapat
menghubungi laboratorium Puskesmas terlebih dahulu,kemudian petugas
laboratorium melakukan pengambilan di rumah atau Puskesmas yang
bersangkutan
f. Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
1) Tanggal pendaftaran
2) Identitas pasien, meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
3) Identitas pengirim
4) Pemeriksaan yang diminta
g. Setelah pasien menyelesaikan administrasi, pasien menuju ruang
sampling untuk dilakukan pengambilan spesimen
h. Untuk pendaftaran spesimen rujukan dilakukan pencocokan antara
specimen yang datang dengan jenis pemeriksaan yang diminta
171
Lampiran 5
SOP MEDIS
SOP PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK
No.
Dokumen
: Penanganan Syok
Anafilaktik
: .... / PK-Poli / PKM...... /
2011
No. Revisi
: 00
Judul SOP
Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
....................
Tgl. mulai
berlaku
Halaman
Penanggung Jawab
Disusun
Diperiksa
Disahkan
........................
.......................
...........................
: ...........................
: 172 - 260
1. Tujuan:
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik di Puskesmas...............
2. Ruang lingkup
Semua pasien yang mengalami syok anafilaktik di semua unit layanan yang
melakukan tindakan medis,yaitu:
1.1. Unit layanan UGD
1.2. Unit layanan poli umum
1.3. Unit layanan poli KIA/KB
1.4. Unit layanan ruang persalinan
1.5. Unit layanan poli gigi
1.6. Unit layanan ruang tindakan
1.7. Unit layanan rawat inap
2. Kriteria pencapaian:
Semua tenaga medis dan paramedis mampu dan terampil dalam menangani
pelanggan yang mengalami shock anafilaktik
3. Definisi
Penanganan shock anafilaktik merupakan serangkaian tindakan deteksi cepat dan
koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa akibat terjadinya syok
anafilaktik yang disebabkan oleh pemberian obat obatan / alergi berat.
5. Uraian umum
5.1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi
darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolism sel
5.2. Syok anafilaktik adalah syok yang biasanya terjadi segera setelah
penyuntikan/pemberian serum atau obat-obatan terhadap penderita yag
sensitif.
Tanda-tanda syok anafilaktik yaitu:
1.2.1. Tanda subyektif : Hal ini sering didahului dengan gejala mual,
pusing, nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria, edema wajah,
lemas, berdebar dan telinga berdenging.
172
1.2.2.
Tanda obyektif : keringat dingin, tekanan darah menurun denyut

nadi meningkat, rekuensi napas meningkat.
Selain tanda-tanda syok juga terdapat spasme bronkioli yang menyebabkan
asfiksia dan sianosis.
6. Peralatan
6.1. Tabung oksigen
6.2. Tensimeter
6.3. Ambulans (bila dirujuk)
6.4. Adrenalin ampul
6.5. Difenhidramin 60 80mg
6.6. Deksametason vial
6.7. Aminophilin 1 ampul
6.8. Jarum suntik disposIble 2,5 atau 3 ml
6.9. Infus set dengan menggunakan jarum besar (no. 16 18)
6.10. Cairan ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9%
7. Instruksi kerja
No
Instruksi kerja
1 Bebaskan jalan nafas pasien
2
Berikan oksigen 6-8 liter per menit
Baringkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala

(posisi trendelenburg)
Berikan suntikan adrenalin 1:1000 sejumlah 0,2 - 0,5 cc (4-5
strip) secara subkutan pada bagian tubuh yang mudah dicapai,
untuk pasien anak 0,01 cc per kilogram berat badan
Pasang segera infus ringer laktat atau NaCl 0,9% dengan
menggunakan jarum besar (no. 16 18), teteskan 12 tetes/menit
untuk memudahkan tindakan selanjutnya.
Amati kesadaran, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi
pernapasan untuk memantau apakah ada tanda-tanda kemajuan
Apabila tensi tidak terukur atau kurang dari 100 mmHg ulangi
pemberian adrenalin 1 : 10.000 (adrenalin 1 cc ditambah NaCl 9
cc) diberikan IV sebanyak 2 3 cc, untuk pelanggan anak 0,1 cc
per kilogram berat badan. Dosis dapat diulang setiap 10 menit
Setelah infus terpasang dapat diberikan difenhidramin 60
80mg intra vena (IV) bolus
Bila ada wheezing berikan aminophilin 1 ampul IV pelan
pelan
Sementara itu segera siapkan transportasi untuk merujuk ke
rumah sakit terdekat bila tidak terdapat kemajuan.
4
5
6
7
8
9
10
173
Petugas
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
8. Diagram alir
Mulai
Lakukan
pembebasan
jalan nafas
pasien
Berikan masker
oksigen 6-8 liter
per menit
Tinggikan kaki
pasien
Berikan injeksi
adrenalin
1:1000
Pasang infus RL
dg jarum besar
Selesai
Bila ada wheezing

berikan
aminophilin 1
ampul IV pelan2
Setelah infus
terpasang dapat
diberikan
difenhidramin
Dosis dapat
diulang
setiap 10
menit
Apabila tensi tidak

terukur, berikan
injeksi adrenalin
1:10.000
9. Referensi
a. Materi Pelatihan General Emergency Life Support dan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat, Seri Medis Teknik Standard. RSU dr. Soetomo FK
UNAIR, Surabaya, 2007
b. Primary Trauma Care, buku kerja Versi Januari 2008. Ikatan Dokter Spesialis
Anestesi Indonesia, 2008
c. Simposium Penanganan Penderita Shock. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi
Indonesia, Surabaya
c. Dokumen terkait
a. Kartu rekam medik non rawat inap/rawat inap pasien
b. Buku register unit layanan terkait
c. Buku rujukan pasien
d. Form rujukan eksternal (Askes/Jamkesmas/umum)
174
Lampiran 6
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Gambar 1. Etika Batuk
Gambar 2. Cara Cuci Tangan yang Benar
175
Gambar 3. Cara Menggunakan Alcohol Rub
176
Lampiran 7
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ..
No.
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang
Mengingat
: dst,
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes no . 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Memperhatikan:
Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas..........
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas .................... maka perlu
diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat
di Puskesmas
No
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Desa
1
2
3
4
dst
Menetapkan
KESATU
MEMUTUSKAN
:
: Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ............................ tersebut diatas
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA
: Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas ......................

kepada perawat dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa
(KLB)
KETIGA
: Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari perawat Puskesmas.
177
KEEMPAT
: Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini
KELIMA
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT Puskesmas
Dokter yang memberi wewenang
.................................................
NIP : ........................................
....................................................
NIP : ...........................................
Tembusan:
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
178
Lampiran 8
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
...
Umur/kelamin
:
....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat
:
....
....
Bukti diri/KTP
:
....
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa
**........................................................................................
............
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama
:
.........
Umur/kelamin
:
....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat
:
.........
.........
Dirawat di
:
......
Bukti diri/KTP
:
.........
Nomor rekam medis
:
......
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
........tgl.........
..........tgl..........
.........
tgl..........
Tanda tangan
Tanda tangan
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi
Dokter/Petugas Puskesmas
Tanda tangan
1.............
(........)
(.)
Nama jelas
(....)
Nama jelas
2...........
(......)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
179
Nama jelas
Lampiran 9
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
.........
Umur/kelamin
:
........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat
:
.........
.........
Bukti diri/KTP
:
.........
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **.......
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama
:
........
Umur/kelamin
:
.......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat
:
........
........
Bukti diri/KTP
:
........
Dirawat di
:
.....
Nomor rekam medis
:
.....
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya
:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan
medis
berupa
**...............
.........................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter .
......tgl........
.......tgl..........
.......tgl.........
Tanda tangan
Tanda tangan
Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi
Dokter
Tanda tangan
1......
(.)
(.)
Nama jelas
2.
()
Nama jelas
(..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
180
Nama jelas
Lampiran 10
KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan insformasi unit pelayanan instansi
pemerintah secara rutin . Untuk itu pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN
MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai
kualitas pelayanan di instansi pemerintah pada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh
berdasarkan pendapat masyarakat, yang di kumpulkan melalusi SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam
memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak
mengambil waktu bapak/ibu/saudara yang sangat berharga. Pendapat bapak/ibu/sauadara
akan sangat me mbantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indeks kepusan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
..2013
INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH

DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
..
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
BIDANG
:
UNIT PELAYAN
:
AlAMAT
:
TELPON/FAX
:
(.,2013)
PERHATIAN.
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan public
2
Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggung jawabkan
3
Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan public yang sangat bermanfaat bagi pemerintah
maupun masyarakat
4
Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan
181
Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik
**Coret yang tidak perlu

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden)
Nomor Responden
Umur
Jenis Kelamin
Tahun
1.Laki-Laki
2.Perempuan
Pendidikan
Terakhir
1.SD Kebawah
2.SLTP
3.SLTA
1.PNS/TNI/Porli
2.Pegawai Swasta
Wirausahawan
Pekerjaan Umum
Diisi oleh
Petugas
4.D1-D3-D4
5.S1
6. S2 ke atas
4.Pelajar
II.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
Nip/Data Lain
III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
P*)
8.
Bagaimana pendapat saudara tentang
1 Bagaimana Pemahaman Saudara
Keadilan untuk mendapatkan
Tentang kemudahan prosedur
pelayanan di unit ini.
pelayanan di unit ini.
a.Tidak adil
a.Tidak mudah
1
b.Kurang adil
b.Kurang mudah
2
c.Adil
c.Mudah
3
d.Sangat adil
d.Sangat mudah
4
9.
2. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan petugas
kesesuaian persyaratan pelayanan
dalam memberikan pelayanan.
dengan jenis pelayanannya.
a.Tidak sopan dan ramah
a.Tidak sesuai
1
b.Kurang sopan dan ramah
b.Kurang sesuai
2
c.Sopan dan ramah
c.Sesuai
3
d.Sanagt sopan dan ramah
d.Sangat jelas
4
10 Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya untuk mendapatkan
kejelasan dan kepastian petugas yang
pelayanan.
melayani.
a.Tidak wajar
a.Tidak jelas
1
b.kurang wajar
b.Kurang jelas
2
c.wajar
c.Jelas
3
d.Sangat wajar
d.Sangat jelas
4
kesuaian antara biaya yang dibayarkan
kedisiplinan petugas dalam
dengan biaya yang dibayarkan dengan
memberikan pelayanan.
biaya yang telah ditentukan
a.Tidak disiplin
1
a.Selalu tidak sesuai
b.Kurang disiplin
2
b.Kadang-kadang sesuai
c.Disiplin
3
c.Banyak sesuainya
d.Sangat disiplin
4
d.Selalu sesuai
ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal
tagung jawab petugas dalam
waktu pelayanan
a.Selalu tidak tepat
a.tidak bertanggung jawab
1
182
P*)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
6.
7.
b.Kurang bertanggung jawab

c.Bertanggung jawab
d.Sangat bertanggung jawab
kemampuan petugas dalam
a.Tidak mampu
b.Kurang mampu
c.mampu
d.sangat mampu
kecepatan pelayanan di unit ini.
a.Tidak cepat
b.Kurang cepat
c.Cepat
d.Sangat cepat
2
3
4
13
.
1
2
3
4
14
1
2
3
4
183
b.Kadang-kadang tepat
c.Banyak tepanya
d.Selalu tepat
Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di lingkungan unit
pelayanan
a.Tidak nyaman
b.kurang nyaman
c.Nyaman
d.Sangat nyaman
keamanan pelayanan di unit ini.
a.tidak aman
b.Kurang aman
c.Aman
d.sangat aman
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Lampiran 11
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
Sesuai dengan KEPMENKES RI No. 50/MENKES/SK/1998, telah
diberlakukan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi
Kesepuluh (ICD-X). Berikut rincian bab ICD-X:
No
Kelompok Penyakit
Kode Awal
Penyakit infeksi dan parasit
A00-B99
I.1. Penyakit infeksi virus
A80-B30
I.2. Penyakit Jamur Kulit
B31-B37
I.3.Penyakit Parasitik
B38-B58
II
I.4. Penyakit Kecacingan

Neoplasma
B59-B99
C00-D48
III
Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune
D50- D89
IV
Endokrin, gizi dan ganguan metabolik
Ganguan jiwa dan perilaku
E00-E90
F00-F99
VI
Penyakit susunan syaraf
G00-G99
VII
Penyakit mata dan adnexa mata
H00-H59
VIII
Penyakit telinga dan mastoid
H60-H95
IX
Penyakit kardiovaskuler
I00-I99
Penyakit sistem pernafasan
J00-J99
XI
Penyakit gigi dan mulut
K00-K14
XII
Penyakit infeksi saluran cerna
K15-K99
XIII
Infeksi kulit
L00-L99
XIV
Penyakit muskulokeletal
M00- M99
XV
Penyakit Urogenital
N00-N99
XVI
Penyakit kebidanan
O00-O99
XVII
Gejala dan tanda penyakit
R00-R99
XVIII
Keadaan akibat trauma
S00-T98
Tabel 3.1. Kode Diagnosa ICD X Berdasarkan Nama Penyakit

I.
A00-B99 Kelompok Penyakit Infeksi Dan Parasit
A00
Kholera
A22
Anthrax
A50
Syphilis Congenital (bawaan)
A01
Typhus dan Paratyphus
A25
Pes
A51
Syphilis dini
A03.0
Disentri basiler (shigellosis)
A27
Leptospirosis
A52
Syphilis fase lanjut
A05.9
Keracunan makanan oleh
A30.1
Kusta tipe kering/PB MH
A54.3
Conjungtivitis purulenta kornea
bakteri
baik(Gonococcal)
A06.0
Disentri amuba akut
A30.5
Kusta tipe basah / MB MH
A54.9
Gonococcal infection yang tidak
spesifik
A06.1
Disentri amuba kronis
A31.1
Infeksi mykobakterial kulit
A55
Klamidia (Lymphogranuloma
(dermatitis infeksi)
Venereum)/LGV
A07.1
Giardiasis [lambliasis]
A33
Tetanus neonatorum
A57
Chancroid
A09.a
Diare and gastroenteritis
A35
Tetanus lain
A59.0
Trichomoniasis saluran kencing
tanpa dehidrasi
dan kelamin
A09.b
A36
Diphtheria
A60
Herpes viral Anogenital (herpes
dehidrasi ringan/sedang
simpleks)
A09.c
A37
Batuk rejan/Whooping cough
A63.0
Condiloma /Anogenital
dehidrasi berat
(venereal) warts
A15.0
TBC paru BTA (+)
A39
Infeksi meningitis
A64
IMS lain yang tidak
spesifik(keputihan)
184
A16.0
A16.2
A18.2
A18.8
+
A19.9
A80.3
A82
A91
A92.0
B00
B01
B35
B35.0
B35.1
TBC Klinis BTA negatif

TBC Klinis tanpa periksa
BTA
TBC kelenjar
TBC extra paru pada organ
lainya
TB Milier
AFP
Rabies
DHF (Dengue haemorrhagic
fever)
Chikungunya virus disease
Herpesviral [herpes simplex]
infections
Varicella [chickenpox]
Dermatophytosis (JAMUR
Kulit)
Tinea barbae and tinea capitis
(Kadas)
Tinea unguinum
B35.3
Tinea pedis (Jamur Kaki/

rangen)
B50
B51
Malaria Falcifarum
(Plasmodium falciparum)
Malaria Plasmodium vivax
B68
B74
Cacing Pita Taeniasis

Filariasis
B76.9
B77
Cacing Tambang (Hookworm

disease, )
Cacing Gelang / Ascariasis
C00
Tumor ganas bibir
C01
C11
A41
A46
Sepsis
Erysipelas
A48.0
A49.9
Gas gangrene
Infeksi bakteri tidak spesifik
A80-B30 Penyakit Infeksi Virus

B02
Herpes zooster
B03
Smallpox (cacar)
B05
Measles / campak / gabag /
morbili
B06
Rubella [German measles]
B07
Viral warts / caplak /
verucca/kutil
BI5
Hepatitis A akut
A66
A71
Frambusia
Trachoma
B16
B17
B18
Hepatitis B akut
Hepatitis virus akut lain
Hepatitis virus Kronik
B23.0
B26
B30
HIV Akut
Mumps / Parotitis /
Gondongan
Conjunctivitis Virus
B31-B37 Penyakit Jamur Kulit

B35.4
Tinea corporis (jamur Badan)
B36.0
Panu / Pityriasis versicolor
B35.6
B37.0
Candidal stomatitis
B37.3+
B37.9
Candidiasis pada vulva dan

vagina (N77.1*)
Candidiasis, unspecified
B54
Malaria tidak spesifik
B58
Toxoplasmosis
B86
B90
Scabies
Gejala sisa tuberculosis
B91
Gejala sisa poliomyelitis
B92
Gejala sisa Morbus Hansen
D10
B35.9
B36
Tinea cruris (jamur di

selangkangan)
Dermatophytosis,
unspecified
Jamur kulit lain
Tumor ganas lidah

Tumor ganas Nasopharing
B38-B58 Penyakit Parasitik

Malaria Plasmodium
malariae
B53.0
Malaria Plasmodium ovale
B59-B99 Penyakit Kecacingan
B78
Strongyloidiasis
B79
Cacing Trichuriasis/cacing
cambuk
B80
Cacing Enterobiasis (cacing
kremi)
B85
Pediculosis and pthiriasis
C00-D48 Tumor
C43.9
Tumor ganas Melanoma
tidak spesifik
C50
Tumor ganas pada payudara
C51
Tumor ganas pada vulva
D13
D14
C15
Tumor ganas esofagus
C53
D16
C16
Tumor ganas lambung
C54
C17
Tumor ganas usus kecil
C56
Tumor ganas pada cervix

uteri
Tumor ganas pada corpus
uteri
Tumor ganas pada Ovarium
D23
Tumor jinak pada mulut dan

faring
Tumor jinak sistem pencernaan
Tumor jinak telinga tengah,
sistem pernafasan
Tumor jinak tulang dan tulang
rawan artikular
Haemangioma dan
lymphangioma
Tumor jinak kulit
C18
Tumor ganas usus besar /

Kolon
Tumor ganas rektum
C63
Tumor ganas lain pada

Kelamin Laki
Tumor ganas saluran kencing
D24
Tumor jinak payudara
D25
Myoma of uterus
Tumor ganas mata dan

adnexa
Tumor ganas kepala, wajah,
leher
D34
Tumor jinak kel. Thyroid
D36
Tumor jinak lain pada tempat

lain
C20
C22
C34
C40
C43
Tumor ganas liver dan sal

empedu
Tumor ganas pada paru dan
bronkus
Tumor ganas tulang dan tl
rawan
Tumor ganas melanoma pada
kulit
B52
C68.9
C69
C76.0
C90
C95
Tumor ganas sel plasma

,myeloma
Leukemia
185
D18
D40.0
Tumor jinak prostate/BPH
D41
Tumor jinak saluran kencing
D48.6
Tumor jinak dada ( FAM,

FCD, dll)
II.
D50.8
D 50- D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah Dan Gangguan Mekanisme Immune
Anemia Defisiensi Besi (Fe)
D53.9
Anemia kurang gizi
D64.9
E01.0
Gondok endemis (Iodinedeficiency-related diffuse )
E34.9
Gangguan endokrin, tidak

ditentukan
E50.3
E01.1
Gondok endemis multi

nodular
E40
Kwashiorkor
E50.4
E05.9
Thyrotoxicosis, unspecified
E41
Marasmus
E50.5
Xeropthalmia /Vit A
deficiency dg Buta senja (Xn)
E06
Thyroiditis
E42
Marasmic kwarshiorkor
E50.6
E10
DM tipe I (Insulin-dependent
diabetes mellitus
DM tipe I (IDDM komplikasi
perifer circulatory /gangrene)
DM II (Non-insulindependent diabetes mellitus
NIDDM dengan komplikasi
sirkulasi perifer (gangrene
diabetic)
E44
Malnutrisi Protein-energy
ringan s/d sedang/BGM
Vitamin A deficiency with
conjunctival xerosis (X1A)
Vit A def. dg Bitots spot and
conjunctival xerosis (X1B)
Xeropthalmia /Vit A def.
dengan kekeruhan kornea
X2A)
E66
Xeropthalmia /Vit A def

dengan scars pada kornea (XS)
Obesitas
D52
E10.5
E11
E11.5
Anemia, unspecified (Anemia

Aplastik)
Anemia Defisiensi Asam
D56
Thalassaemia
D66
Haemofili A( factor VIII
Folat
deficiency)
IV.E00 - E90 kelompok endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
E50.0
E50.1
E50.2
III.
E73.9
Xeropthalmia /Vit A defi.

dengan kekeruhan
kornea(X2A)
Xeropthalmia /Vit A def.
dengan keratomalacia(X3A)
E78.0
Laktosa intoleransi, tidak

ditentukan
Pure hiperkolesterolemia
E78.5
Hiperlipidemia, unspecified
E79
Hiperuricemia dan pirimidin
F00-F99 Ganguan Jiwa Dan Prilaku
F00
Demensia
F23
Gangguan psikotik akut
F52.4
Ejakulasi dini
F05
Delirium
F31
F52.5
Vaginismus non organik
F10
F32
F52.6
Dispareunia non organik
Neurosa fobia (Phobic

anxiety)
Neurosa cemas (Anxietas)
F52.7
Neurosa campuran anxietas

dan depresif
Neurosa obsesif-kompulsif
F55
F70
F71
Retardasi mental sedang
F45.9
Reaksi terhadap stres berat,

dan gangguan penyesuaian
Neurosa histeria (gangguan
disosiatif /konversi)
Psikosomatis
Dorongan seksual yang

berlebihan
Gangguan Jiwa , Perilaku
Berhubungan Nifas
Pnyalahgunaan obat tidak
menimbulkan ketergantungan
Gangguan prilaku pada
dewasa
Retardasi mental ringan
F72
Retardasi mental berat
F48.
Neurastenia
F80.0
F20.0
Gangguan mental akibat

penggunaan alkohol
penggunaan opioid
Kanabinoid
Gangguan mental akibat obat
penenang
penggunaan kokain
stimulan lain
halusinogen
tembakau
narkoba , zat psikoaktif lain
Schizophrenia Paranoid
Gangguan afektif /
Kepribadian bipolar
Neurosa depresi
F50.0
Anoreksia nervosa
F82
F20.1
Schizophrenia Hebephrenic
F51.0
Insomnia non organik
F83
F20.2
Schizophrenia Catatonic
F52.0
F84.0
F20.9
Skizofrenia, tidak spesifik
F52.1
F90.1
Hiperaktif masa kanak-kanak
F20.5
Residual schizophrenia
F52.2
F93.9
F22
Gangguan waham (delusion)

menetap
F52.3
Kurang atau hilangnya nafsu

seksual
Tidak menyukai dan tidak
menikmati seks
Kegagalan dari respons
genital
Disfungsi orgasme
Khusus gangguan artikulasi

bicara
Gangguan perkembangan
fungsi motorik khas
Campuran gangguan
perkembangan spesifik
Autis masa kanak-kanak
Gangguan emosional masa

kanak-kanak
Gangguan makan masa bayi
dan kanak-kanak
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F17
F19
F40
F41
F41.2
F42
F43
F44.9
186
F53
F69
F98.2
VI. G00-G99 Penyakit Susunan Syaraf

G20
Parkinsons disease
G45
TIA (Transient cerebral

Ischaemic Attack)
CVA
G56.0
Carpal Tunnel Syndrome
G 40
Epilepsi
G46*
G40.1
G47.0
G40.6
Epilepsi parsial (kejang

sederhana )
Epilepsi Grand mall
G61.0
Guilain Barre sindrom
G62.9
Polineuropathi, unspecified
G51.0
Insomnia(Ggg memulai dan

mempertahankan tidur )
Bells palsy
G81
Hemiplegia
G43.9
G44.8
Migrain
G51.3
TIK/Clonic hemifacial spasm
G82
Paraplegia and tetraplegia
Tension Head Ache (THA)
G54
H00.0
H00.1
Hordeolum dan radang

kelopak mata lain
Kalazion
H17
H01.0
Blepharitis
H02.6
H04.9
Xanthelasma pada kelopak

mata
Dacryoadenitis (radang
kelenjar air mata)
Kelainan Kelenjar Air Mata
H10
Conjunctivitis
H10.0
Gangguan ujung syaraf dan

G91
plexus
VII. H00 - H59 Penyakit Mata Dan Adnexa Mata
Ulkus kornea (konjungtivitis
purulenta kornea rusak)
Luka dan kekeruhan kornea
H40.1
19.1*
Keratitis herpes viral dan

keratoconjunctivitis (B00.5+)
H49.9
Glaukoma primer sudut

terbuka
Glaukoma primer sudut
tertutup
Strabismus / Mata juling
H25
Katarak senilis
H52.0
Hypermetropia
H25.0
H52.1
Myopia
H25.1
Katarak insipien ( ancaman /

immatur katarak )
Katarak Matur inti lensa
H52.2
Astigmatism
H26.1
Katarak traumatik
H52.4
Presbyopia
Mucopurulent conjunctivitis
H26.2
Katarak komplikasi
H53.5
H11.0
Pterygium
H26.3
Obat-induced katarak
H54.0
Kekurangan penglihatan
warna
Kebutaan, kedua mata
H11.3
Perdarahan conjungtiva
H26.4
Setelah katarak
H54.2
Low vision, kedua mata
H15
H16
Scleritis
Keratitis
28.0*
H40.0
Katarak diabetikum
Suspek Glaucoma
H54.4
H54.5
Kebutaan, salah satu mata

Low vision, satu mata
H04.0
H16.0
Hydrocephalus
H40.2
VIII. H60-H95 Penyakit Telinga Dan Mastoid

H60
H61
H65
H66
H66.0
Otitis externa / infeksi telinga

luar
Kelainan telinga luar
Otitis Media Nonsuppurative
(OMA)
Otitis Media Suppurative
(OMP) dan lainya
Otitis Media Supuratif Akut
(OMPA)
H66.3
H81.4
Vertigo
H70.0
Otitis media supuratif kronik

(OMPK)
Mastoiditis akut
H83.3
H70.1
Mastoiditis kronis
H91.1
Efek kebisingan pada telinga

(Nihl)
Presbycusis
H71
Cholesteatoma (cerumen
obsturans)
Membran timpani berlubang
H90.2
H72
H93.1
Gangguan pendengaran
konduktif
Gangguan pendengaran
sensorineural
Tinitus
I 51.7
Cardiomegali
I61.9
H90.5
IX. I 00 I 99 Penyakit Kardiovaskuler

I 08
I 09.0
I 10a
I 10b
I 10c
I 10d
I 11.0
I20
Penyakit katup Jantung
I21
Jantung rematik ( Rheumatic

myocarditis)
Hipertensi esensial
ringan(T140/90-159/99)
Hipertensi esensial
lsedang(T160/100-179/109)
Hipertensi esensial
berat(T180/110-209/119)
Hipertensi esensial sangat
berat(T>209/>119)
Hipertensi dengan penyakit
jantung (kongestif)
Angina pectoris
I24
Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Penyakit iskemik jantung
I 25.1
Atherosclerotic Heart Disease
I64
CVA (Intracerebral
haemorrhage)
Stroke
I 46
Cardiac arrest
I69.4
Gejala sisa stroke
I48
Atrial fibrillation and flutter
I73.0
Sindrom Raynaud
I49
Aritmia jantung
I80
Phlebitis and thrombophlebitis
I50
Gagal Jantung (Heart failure)
I84
Haemorrhoid
I50.9
Decompensasio Cordis
(Payah Jantung)
I95
Hipotensi
187
X. J00-J99 Penyakit Pada Sistem Pernafasan

J00
J01
Nasofaringitis akut [common

cold]
Sinusitis akut
J02
Faringitis akut
J03
J04.0
J39.0
J18.9
Bronchopneumonia,
unspecified
Pneumonia, tidak spesifik
18.9a
Pneumonia berat
J44
Tonsillitis akut
J20.9
Bronchitis akut tidak spesifik
J45
Penyakit paru obstruktif

kronik
Asthma bronchiale
Laryngitis akut
J22
J46
Status asthmaticus
J04.1
Tracheitis akut
J30
Infeksi saluran pernafasan

bawah akut lainnya
Rhinitis Alergi / vasomotor
J10
Influenza, virus teridentifikasi

(avian, babi dll)
Influenza, virus tidak
teridentifikasi
Viral pneumonia, not
elsewhere classified
J35.9
J11
J12
K00
J18.0
Tonsil dan adenoid

(penyakit) tidak spesifik
Polip hidung
J33
J39
J41
Abses retropharyngeal dan

parapharyngeal
Bronchitis kronis
J47
Bronchiectasis
J66
Penyakit saluran napas karena

debu organik tertentu
Penyakit jaringan paru tidak
spesifik
Efusi pleura
J84.9
Penyakit saluran pernapasan

bagian atas,lainnya
Xi. K00-K99 Penyakit Gigi Dan Mulut
J90
K04.2
Degenerasi pulpa
K07.6
K00.0
Gangguan pertumbuhan dan

erupsi gigi
Anodontia
K04.3
Abnormal pembentukan
jaringan keras di pulpa
K08.2
K00.3
Mottled teeth
K04.4
Periodontitis apikal akut
K09
K00.6
Persistensi
K04.5
Periodontitis apikal kronis
K10
Kista daerah mulut (tmsk

odontogenic cysts)
Penyakit rahang lain
K01
Embedded and impacted teeth
K04.6
K10.3
Alveolitis dari rahang
K02
Karies gigi
K04.7
Periapikal abses dengan

sinus
Periapikal abses tanpa sinus
K11
Penyakit kelenjar liur
K02.0
Caries limited to enamel
K04.8
Kista radicular
K11.2
Sialoadenitis
K02.1
Karies dentin
K05.0
Gingivitis akut
K11.6
Mukokel
K02.2
Karies sementum
K05.1
Gingivitis kronis
K12
K03.0
Excessive attrition of teeth
K05.2
K12.0
K03.1
Abrasi gigi
K05.3
Periodontitis akut (termasuk

abses periodontal)
Periodontitis kronis
Stomatitis and related lesions

(sariawan)
Recurrent oral aphthae
K03.2
Erosi gigi
K05.4
Periodontosis
K13
K03.3
Resorpsi patologis gigi
K05.6
K13.0
K03.5
Ankylosis gigi
K06.0
Periodontal disease,
unspecified
Resesi gingival (termasuk
epulis)
Selulitis dan abses mulut

(termasuk buccal abses)
Penyakit lain bibir,
submukosa, mukosa oral
Penyakit bibir
K13.1
Cheek and lip biting
K03.6
Karang gigi
K03.7
Perubahan warna post

eruptive jaringan keras gigi
Ditentukan lain penyakit
jaringan keras gigi
Penyakit pulpa dan jaringan/
pulpitis
K06.1
Pembesaran gingiva
K13.2
K06.2
K13.4
K14
K04.0
Pulpitis
K07
K14.0
Glossitis
K04.1
Nekrosis pulpa
Gingiva dan alveolar ridge

edentulous lesi terkait trauma
Gangguan edentulous
gingiva dan alveolar ridge,
tidak ditentukan
Dentofacial anomali
[termasuk maloklusi]
Maloklusi, unspecified
Leukoplakia dan gangguan

lain epitel lidah
Granuloma dan Granulomaseperti lesi mukosa oral
Penyakit lidah
K14.1
Geografis lidah
K03.8
K04
K06.9
K07.4
K12.2
Kelainan sendi
Temporomandibular
Atrofi dari edentulous alveolar
ridge
XII. K15-K99 Penyakit Infeksi Saluran Cerna

K25
Gastric ulcer (tukak lambung)
K36
K59.0
Konstipasi
K40
Appendicitis lain (Peri

apendicular infiltrat)
Hernia Inguinal
K29.7
Gastritis, tidak spesifik
K29.9
K30
Gastroduodenitis, tidak
spesifik
Dispepsia
K74
Cirrosis Hepatis
K41
Hernia Femoral
K80
Cholelithiasis/Batu empedu
K42
Hernia Umbilical (hernia

pusar)
Ileus, unspecified
K92
Penyakit sal cerna lainya
K35
Appendicitis Akut
K56.7
K92.0
Haematemesis
188
K92.1
Melena
XIII. L00-L99 Infeksi Kulit

L01
Impetigo
L21
Dermatitis Seborrhoeic
L60.0
Paranochia/ Ingrowing nail
L02
L23
Dermatitis kontak alergika
L70
Acne/ Jerawat
L03
Abses (Cutaneous abses,

furunkel and karbunkel)
Cellulitis
L24
Dermatitis kontak iritasi
L72
Kista folikel kulit
L08.0
Pyoderma
L30.0
Dermatitis Nummular
L72.0
Kista Epidermal
L10
Pemphigus
L40
Psoriasis
L72.9
L20
Dermatitis Atopic
L50
Urticaria
L74.3
Kista Folikel kulit dan

jaringan subcutaneous
(Atheroma,dll)
Miliaria (biang keringat)
L60
Kelainan pada kuku (Nail

disorders)
L91.0
Keloid bekas luka
M67.4
Ganglion
M77.0
Epicondylitis Medial
M77.1
Epicondylitis Lateral
M79.1
Myalgia
Xiv. M50-M99 Penyakit Muskulo Skeletal

M06.9
M12.5
Rheumatoid arthritis,
unspecified
Osteoathritis / Gout,
unspecified
Traumatic arthropathy
M51.2
M13.0
Polyarthritis, unspecified
M54.3
Hernia Nukleus Pulposus/

HNP
Sciatica
M13.9
Arthritis, unspecified
M54.5
Low Back Pain/ LBP
M79.2
M15
Polyarthrosis
M62.6
Ketegangan otot
M81.9
Neuralgia and neuritis,

unspecified
Osteoporosis, unspecified
M24.6
Ankylosis pada sendi
M65
Sinovitis dan tenosinovitis
M86
Osteomyelitis
M65.2
Tendinitis
M10.9
M32
Sistemik Lupus
Erythematosus / SLE
Scoliosis
M41
Xv.N00-N99 Penyakit Urogenital

N00
Sindrom Nephritis akut
N45
Orchitis dan epididymitis
N76,2
Vulvitis Akut
N030
Sindrom Nephritis kronis
N46
Infertilitas laki-laki
N76.3
Vulvitis Subakut dan kronis
N04.9
N61
Mastitis
N80
Endometriosis
N17
Sindrom Nefrotik,
unspecified
Gagal ginjal akut
N63
N84.9
N18
Gagal ginjal kronik
N70
Benjolan pada payudara tidak

spesifik
Salpingitis and oophoritis
N91.0
Polip saluran kelamin

perempuan, tidak ditentukan
Amenorrhoe primer
N20
N72
Cervicitis
N91.1
Amenorrhoe Sekunder
N23
Batu ginjal dan saluran

kencing
Kolik ginjal tidak spesifik
N75,0
Kista kelenjar Bartholin
N92.4
N30
Infeksi saluran kemih/cystitis
N75,1
Abses Bartholin
N92.6
N34.1
Urethritis non spesifik
N76,0
Vaginitis akut
N94.6
Pendarahan berlebihan pada

premenopause
Haid tidak teratur /
Menometrorhagi
Dismenorrhoea, unspecified
N40
Hiperplasia prostat
N76,1
Vaginitis Subakut dan kronis
N97.9
Infertility pada wanita
O64.0
Persalinan terhambat oleh

malpresentation/ malposisi
Persalinan terhambat akibat
kelainan panggul ibu
Persalinan terhambat karena
distosia bahu
kembar terkunci
janin sangat besar
Persalinan terhambat lain
Xvi. O00-O99 Penyakit Kebidanan

O00
KET / Kehamilan ektopik
O21.1
O01
Mola hidatidosa
O25
O02.1
Missed abortion
O30.0
O03
Abortus Spontan
O32
O04
Abortus indikasi medis
O33
O05
Abortus yang lain ( criminal

abortus )
O14.0
Pre eklampsia ringan

(Moderate )
Hyperemesis gravidarum
dengan gangguan metabolik
Kekurangan gizi pada
kehamilan
Kehamilan kembar
O65
O66.0
O42
Diketahui atau diduga

malpresentasi janin
Diketahui atau diduga
disproporsi pelvis
Ketuban pecah dini
O66.9
O44
Placenta praevia
O70
189
O66.1
O66.2
Robekan perineum selama

persalinan
O14.1
Pre Eklampsia berat
O46.9
O15
Eklampsia
O48
Perdarahan antepartum , tidak

diklasifikasikan di tempat lain
Hamil lebih bulan (serotinus)
072
HPP / Perdarahan post partum
O20.0
Aborsi mengancam
O63.0
Persalinan lama kala satu
O73
Retensio plasenta
O92
Gangguan payudara dan laktasi

masa melahirkan
Komplikasi kehamilan,
persalinan dan puerperium
O20.9
Perdarahan , hamil muda

O63.1
Persalinan lama kala dua
O99.8
unspecified
XVI. P00-Q99 Keadaan Yang Berasal Dari Periode Perinatal
P05.1
Kecil untuk usia kehamilan
P07.0
Berat lahir sangat rendah
P22.0
P05.1
Kecil untuk usia kehamilan
P21
Asfiksia BBL
P59.0
Q02
Microcephali
Q37
Q03
Hidrocephalus
Q42.2
Q36
Bibir sumbing
Q43.1
Sindrom distress pernafasan

bayi baru lahir
Penyakit kuning neonatal
berhubungan dengan prematur
Q00-Q99 Malformasi
Sumbing langit-langit dengan
bibir sumbing
Atresia dan stenosis dari anus
kongenital
Penyakit Hirschsprung
Q54
Hipospadia
Q56.0
Talipes equinovarus
Q69
Polidactili
Q90.9
Down syndrome, unspecified
XVII. R00-R99 Gejala Dan Tanda Penyakit

R00
Kelainan detak jantung
R13
Disphagia / nyeri menelan
R54
Lansia (diatas 60 tahun)
R01
Bising jantung/murmur
R18
Ascites
R56
R04.0
Epistaksis / mimisan
R20
Gangguan sensasi kulit
R56.0
R04.2
Hemoptisis / batuk darah
R32
Inkontinensia
R57
Kejang / Konvulsi tidak ada

klasifikasi lain
Kejang demam / Febrile
convulsion
Syok hipovolemik
R07
Nyeri di tenggorokan dan dada
R33
Retensio urin
R60.9
Oedema, unspecified
R10.0
Akut abdomen
R50
Febris tanpa sebab yang jelas
R63
Anoreksia
R11
Mual muntah/Nausea
danVomitus
R51
Cephalgia /sakit kepala
R73.0
Tes toleransi glukosa abnormal
S00.9
Cedera kepala ringan
T15
Corpus alienum mata external
S01
Luka terbuka di kepala
T16
Corpus alienum di telinga
SO2.5
Fraktur gigi
T17
Corpus alienum saluran nafas
S03
T18
Corpus alienum saluran cerna
T31
Luka bakar
T47
T59
Keracunan yg mempengaruhi
pencernaan
Efek beracun gas dan uap
S10
Dislokasi, sprain, strain

kepala
Memar dari bola mata dan
jaringan orbit
Luka menembus orbit
dengan/ tanpa benda asing
Trauma Intracranial (Comotio
cerebri , Contusio cerebri)
Cedera leher dangkal
T60
Keracunan pestisida
S20
Cedera dada dangkal
T63
S22
Fraktur iga, tulang dada dan

tulang belakang dada
Dislokasi, sprain atau strain
thorax
Trauma abdomen, punggung
bawah, pelvis
Fraktur lumbalis tulang
belakang dan panggul
Dislokasi, sprain , strain
vertebra, pelvis
Efek toksik kontak dengan

binatang berbisa
Bisa ular
S05.1
S05.4
S06.9
S23
S30
S32
S33
XVII. S00-Z98 Keadaan Akibat Trauma

S43
Dislokasi,sprain, strain
ligamen dari bahu
S50
Cedera dangkal lengan
bawah
S53
Dislokasi, sprain dan strain
siku
S62
Fraktur pergelangan tangan
atau tangan
S63
pgelangan, tangan
S70
Cedera dangkal pinggul dan
paha
S80
Cedera dangkal tungkai
bawah
S93
pergelangan , kaki
T14.0
Cedera Dangkal tidak dirinci
T14.1
T14.2
T14.3
T14.4
T14.5
Luka terbuka (vulnus

apertum)
Fraktur wilayah tubuh tidak
dirinci
tidak spesifik
Cedera saraf tidak spesifik
Cedera pembuluh darah tidak
spesifik
190
T63.0
T67
T70
U04,9
W54
Heat stroke dan sengatan

matahari
Efek dari tekanan udara dan
tekanan air
Severe Acut Respiratory
Syndrom (SARS)
Tergigit atau terkena anjing
S40
Cedera dangkal bahu dan

lengan atas
T14.6
Z00
Sehat
Z08.0
Z00.0
Pemeriksaan kesehatan umum
Z08.1
Z00.1
Pemeriksaan kesehatan rutin

anak
Pemeriksaan m,ata dan telinga
Z08.2
Pemeriksaan telinga dan

pendengaran
Pemeriksaan kerja
Periksa kesehatan untuk
partisipasi dalam olahraga
Pemeriksaan lain untuk
keperluan administrasi
Z01.0
Z01.1
Z02.1
Z02.5
Z02.8
Cedera otot dan tendon tidak

X50
spesifik
T14.7
Crushing cedera dan
traumatik amputasi tidak
dirinci
Z00-Z99 Faktor yang berhubungan dengan status kesehatan
Trauma karena gerakan

berulang
Z41.2
Sirkumsisi (sunat)
Z58.0
Paparan kebisingan
Z58.1
Paparan kebisingan
Z58.2
Z30
Pemeriksaan setelah
pembedahan untuk neoplasma
Pemeriksaansetelah
radioterapi untuk neoplasma
Pemeriksaan setelah
kemoterapi untuk neoplasma
Pemeriksaan kesehatan
pekerja
Kontrasepsi
Z58.3
Paparan terhadap pencemaran

air
Paparan polusi tanah
Z30.2
Sterilisasi
Z58.4
Paparan radiasi
Z32.1
Kehamilan dikonfirmasi
Z58.5
Paparan polusi lain
Z38
Bayi lahir hidup
Z70.9
Sex konseling, tidak ditentukan
Z39
Perawatan, pemeriksaan
pasca-melahirkan
Z10.0
191
Lampiran 12
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus
ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar penilaian mengacu pada standar input dan proses pada manajemen, sumber
daya serta upaya wajib Puskesmas.
Penilaian Standar Puskesmas ini dilakukan secara rutin pada trimester I dengan
cara self assesment, Puskesmas melakukan penilaian sendiri dan diverifikasi oleh Dinas
Penilaian standar Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas sehingga memudahkan pembinaan Puskesmas Instrumen
Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar
seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan
adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 20.
KECAMATAN
.............................
NAMA
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
...
.............................
No
1
A
A1
1
2
3
4
5
6
Parameter
Skor
Pencapaian
Standar Pengukuran
SKOR 2
SKOR 1
2
3
4
MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Manajemen Operasional
Input
Ijin Operasional
Ada, masih
Ada, sedang
berlaku
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Visi, Misi dan Ada, terpampang
Ada,tidak
Tujuan
terpampang,
Puskesmas
didokumentasikan
Motto dan janji Ada, terpampang
Ada,tidak
layanan
terpampang,
didokumentasikan
Struktur
Terpampang
Tidak
Organisasi
terpampang,tapi
didokumentasikan
Uraian Tugas
>80% petugas
40 - 80% petugas
Petugas
mempunyai
mempunyai
Puskesmas
Jam kerja
Ada,terpampang
Ada, tidak
terpampang
192
Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
SKOR 0
6
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 10
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 14
Hal 23
Verifikasi
Jenis Pelayanan
Terpampang
0-4 jenis
layanan/tida
k
terpampang
Tidak ada
Hal 23
Persyaratan
pelayanan
Hal 25
Biaya/tarif
Tidak ada
Hal 25
10
Alur Pelayanan
11
Peta
kerja
wilayah
Terpampang
12
Denah
bangunan/ruang
an/lokasi
Kawasan bebas
rokok
Ada dan
terpampang
Ada, terpampang,
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Ada, tidak
terpampang
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Benar benar
bebas rokok
Masih ada tempat

untuk merokok
Tidak ada
kawasan
bebas rokok
Tidak ada
Hal 26
Ada dan sesuai
Ada, tidak sesuai
Hal 26
Terpampang
>80% SOP ada
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
dan diketahui
penyedia layanan
40-80% SOP ada
Tidak ada
Hal 27
Tidak ada
Hal 27
<40% SOP
ada
Tidak ada
Hal 29
Ada, sesuai
Ada, tidak sesuai
Hal 38
Ada dokumen
dan benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada
Hal 37
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaan
pencapaian
Hal 37
Proses
Pencatatan
manajemen
>80% pencatatan
ada
40- 80%
pencatatan ada
Hal 42
23
Pelaporan
manajemen
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 42
24
Evaluasi kinerja
program
Dilakukan setiap
bulan
Tiap 3 bulan
Hal 54
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Papan
nama
ruangan sesuai
jenis
layanannya
Hak
dan
kewajiban
pasien
Hak
dan
kewajiban
penyedia
layanan
SOP loket dan
Tata Usaha
Data
dasar
Puskesmas
Surat
Pendelegasian
Pengobatan
Dasar
Penyimpanan
informed
consent
Indikator
Kinerja
Program
Terpampang 912 jenis layanan
Terpampang 5 - 8
jenis layanan
Terpampang
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasikan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada,terpampang,
jelas
Tertulis dan bisa

diketahui oleh
penyedia layanan
dan pengunjung
193
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
Tidak tentu
25
26
27
28
29
30
31
A2
1
2
3
5
6
7
8
Rencana Usulan
Kegiatan
(RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
Ada RUK 2
tahun terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RPK/POA 1
tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
10-12 kali/tahun,
ada dokumen
5-9 kali/tahun,
ada dokumen
1-4
kali/tahun
ada
dokumen
1 kali/tahun
Hal 55
Hal 56
Tidak ada
Hal 42
0-3 Upaya
Wajib
Puskesmas
Hal 42
Tidak ada
Hal 42
Lokakarya mini
4 kali/tahun ada
2-3 kali/tahun
tribulanan
dokumen
(lintas sektor)
Dokumen
Ada, lengkap
Ada, tidak
undangan
lengkap
Lokmin, daftar
hadir
dan
notulen Lokmin
Visualisasi data 6 Upaya Wajib
4-5 Upaya Wajib
cakupan
Puskesmas
Puskesmas
kegiatan pokok
tahun lalu
Laporan
Ada selama 2
Ada, hanya
tahunan
tahun terakhir
setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1)
Manajemen Mutu
SK
Tim
Ada, dan
Manajemen
dilaksanakan
Mutu
Survei
Dilakukan tiap 6
Kepuasan
bulan
Masyarakat
Ratarata
80-100
Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
Dokumen
Ada, lengkap
Survei
dan
Pengolahan
Data
Tindak lanjut
Ada, lengkap
hasil
survey
IKM
Sarana
Ada, lengkap
pengaduan
dengan SOP dan
(Kotak
penanggungjawa
pengaduan, unit
b
pengaduan,
telpon,
email
dll)
SOP PPI
>80% SOP ada
Proses
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Lengkap dan ada

tindak lanjut
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Dilakukan setiap
tahun
Tidak
dlakukan
Hal 58
40-79
1-39
Hal 60
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 59
Ada, tidak ada

SOP dan
penanggungjawab
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
Hal 60
40-80% SOP ada
<40% SOP
ada
Hal 30
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Tidak ada
Hal 60
194
12
Dokumen
Pemantauan/pe
nilaian standar
Puskesmas
Dokumenn
pemantauan/pe
nilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan
PPI
Pencatatan
13
Pelaporan
14
Visualisasi data
B
B1
SUMBER DAYA
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
400-500 m2,
Luas bangunan
244-305 m2
10
11
1
2
3
Air
mengalir
pada
ruang
UGD, tindakan,
persalinan, poli
umum,
poli
gigi, poli KIAKB
Jumlah
dan
fungsi
kamar
mandi/ WC
Kondisi
bangunan
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan
ruangan
Ventilasi
ruangan
Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
Sarana
Pengolahan
Limbah Cair
Proses
Pengelolaan
limbah padat
Pengelolaan
limbah cair
4
5
9
10
11
12
13
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 64
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 65
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Hal 61
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 42
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 42
>80% data ada
40-80% data ada
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 42
250-399 m2,
153-243 m2
<250 m2,
<153 m2
Hal 70
Hal 70
5-6 ruang ada air

mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 71
ada, kurang
berfungsi baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 70
ada, fungsi baik

Baik
Rusak ringan
Hal 68
>80% ruang
memenuhi
standar
>80% ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
40-80% ruang
memenuhi
standar
40- 80% ruang
tidak memenuhi
standar/rusak
Hal 70
Hal 69
Bersih
Kurang bersih
Rusak
sedang /berat
<40% ruang
memenuhi
standar
<40% ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Kotor
Hal 69
>20% luas lantai
<20% luas lantai
Tidak ada
Hal 68
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 76
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 76
ada, dikelola
dengan baik
ada, berfungsi
baik
ada, dikelola
kurang baik
ada, berfungsi
tidak baik
Tidak
dikelola
ada, tidak
berfungsi
Hal 77
Hal 79
195
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)

B2
1
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
Jumlah tenaga
12
Standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
SOP
Ketenagaan
Data
ketenagaan
File
Kepegawaian
Dokumen
rencana
kerja/program
kerja
Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan
SIP tenaga
medis
Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Data pelatihan
yang pernah
diikuti pegawai
Proses
Pencatatan
13
Pelaporan
14
Visualisasi data
15
Perencanaan
4
5
6
7
9
10
11
16
B3
1
2
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36-46 orang
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35 orang
<18 orang
Hal 82
13-20 orang
memenuhi
standar
7-12 orang
memenuhi
standar
0-6 orang
memenuhi
standar
Hal 82
5-16 SOP
3-4 SOP
0-2 SOP
Hal 29
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Tidak ada
Hal 42
Tidak ada
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 42
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 42
>80% data ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 42
Hal 52
Hal 54
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, file tidak

lengkap
Evaluasi kinerja
Ada, setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2)
Peralatan
Input
Daftar
inventaris alat
Data alkes
Puskesmas
Ada, file lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
196
Tidak ada
standar
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 82
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
Hal 87
Daftar
inventaris
kendaraan
dinas
Standar alat
Puskesmas
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 89
Ada, koordinator
alat mengetahui
Tidak ada
Hal 87
Penanggung
jawab alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Hal 22
Pemenuhan
standar alkes
>80% memenuhi
standar
Hal 86
Fungsi alat
kesehatan
>80% berfungsi
baik
Hal 87
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Prosedur
Pemakaian Alat
Proses
Pemantauan
alkes dan
kondisi alkes
Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
>80% bersih
40-80% bersih
Tidak ada
SK dan
uriaan tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40% bersih
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan
tidak ada uraian
tugas
40-80%
memenuhi
standar
40-80%
berfungsi baik
Hal 87
>80% SOP
Ada, sesuai
prosedur
40-80% SOP
Ada, tidak sesuai
prosedur
<40% SOP
Tidak ada
Hal 31
Hal 88
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
Dilakukan, l tiap
6 bulan
Tidak ada
Hal 88
terjadwal dan
Tidak terjadwal
dilakukan
dan dilakukan
minimal 1
minimal 1 kali
kali setahun
setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3)
Tidak ada
Hal 88
Hal 122
9
10
11
12
B4
1
2
3
4
5
6
7
8
Pelayanan Kefarmasian dan Obat

Input
Luas
kamar
> 9m2
obat
Kondisi kamar
Bersih
obat
Pemantauan
dipantau,
suhu
kamar
memenuhi
obat
standar
Luas
gudang
obat
Kelembaban
gudang obat
Pencahayaan
gudang obat
Persyaratan
tenaga
Ketersediaan
peralatan
kefarmasian
(mortar,
stamfer,
timbangan)
6 - 9 m2
< 6 m2
Hal 70
Cukup bersih
Kotor
Hal 69
Tidak
dipantau
Hal 122
>12m2
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
9 -12m2
< 9 m2
Hal 70
Tidak lembab
Cukup lembab
Hal 69
cahaya cukup
cahaya kurang
Hal 72
1 orang
Apoteker,
>80% ada
1 orang TTK
Sangat
lembab
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
Hal 86
Hal 92
40-80% ada
197
9
10
11
12
13
14
15
Lemari
narkotika
berkunci
Resep
Ada, berkunci
Ada, tidak
berkunci
Tidak ada
Hal 92
Ada ,lengkap
Tidak ada
Hal 123
Label obat cair,

padat dan obat
luar
Ketersediaan
obat
SOP Pelayanan
kefarmasian
SOP Gudang
Obat
Indikator
kinerja program
Ada , lengkap
dan benar
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
Hal 123
>80% ada
40-80% ada
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
Hal 122
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 32
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 33
Pemegang
program dan
semua petugas
kamar obat tahu
Sebagian petugas
kamar obat tidak
tahu
Tidak tahu
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 44
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 44
>80% ada
40-80% ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% ada
Hal 44
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Hal 54
18
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pencatatan
19
Pelaporan
20
Data
pelaksanaan
pelayanan
kefarmasian
Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
16
17
21
B5
1
2
3
4
Dilaksanaka
n tiap 6
bulan dan
terdokument
asi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)
Keuangan
Input
SOP Keuangan
Proses
Pencatatan
Bendahara
penerimaan
Pelaporan
Bendahara
Penerimaan
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
>80% data ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
198
Hal 31
Hal 43
Hal 43
Hal 43
5
6
7
8
C
C1
1
2
Pencatatan
>80% pencatatan
Bendahara
ada
pengeluaran
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
pengeluaran
Visualisasi data
>80% data ada
Bendahara
Pengeluaran
Pemantauan
Ada, setiap bulan
keuangan oleh
Kepala
Puskesmas
Rencana
Ada, selama 2
Anggaran
tahun
tahunan,
bulanan
Total skor Keuangan (B5)
PELAYANAN KESEHATAN
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan
Ada ruang
Promkes
khusus,luas > 9
m2
Sarana
Penyuluhan
Jenis Media
Penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik
media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)
SOP Promosi
Kesehatan
5
6
7
8
9
10
11
Indikator
kinerja program
promkes
Proses
Kegiatan dalam
gedung
yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung
yang
dilaksanakan
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 43
Hal 43
Hal 43
ada, setiap 3
bulan
Tidak teratur
dipantau
Hal 15
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada
Hal 52
40-80%
pelaporan ada
40-80% data ada
Ada, tidak ada

dokumen
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
Tidak ada
Hal 17
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis alat
ada dan
berfungsi
Hal 71
Hal 93
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada

dan berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3
Hal 82
1 orang sarjana/
DIII Kesehatan
dengan sertifikasi
penyuluh
1 orang
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak tahu
tetapi ada bukti
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
Hal 82
Tidak ada
Hal 32
Tidak tahu
dan tidak
ada bukti
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 129
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 130
2 - 4 SOP
Pemegang
program tahu dan
ada bukti
199
12
Pembinaan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif &
Poskesdesnya
13
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
Pengukuran
Pentahapan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
14
Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali pd
20 % KK, ada
bukti survey ,
dianalisa
15
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
16
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Pendidikan
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Kesehatan
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Umum
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Kerja
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Pondok
Pesantren
Pembinaan
Posyandu
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti
17
18
19
20
21
22
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu
1 x jumlah
Desa
Siaga/Poskes
des atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
> 2 x Total ada

bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
Hal 130
> 2 x Total
Tempat Kerja ada
bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes yang
ada atau
tidak ada
bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Posyandu,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
200
23
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
24
Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren,
SBH, Pos
UKK,Polindes,
Posbindu PTM,
dll)
Penyuluhan
Napza
25
26
27
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
Rencana/jadwal
kegiatan
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembangk
an atau tidak
ada bukti
Hal 130
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 130
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Poskesdes,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
>20% dari jml

seluruh
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
>12 x jml
Petugas penyuluh
28
Pencatatan
29
Pelaporan
80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
30
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
31
Evaluasi kinerja
program
C2
1
2
3
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1)
Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
Kebersihan
Ruangan
Sanitasi
Jumlah
peralatan
sanitasi
Jumlah tenaga
kesling
bersih
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
30 -38 ada dan

berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
Ada 1 orang dan

tidak merangkap
Ada, merangkap
tugas
201
Hal 44
Hal 44
Hal 44
Hal 54
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 70
kotor
Hal 69
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Tidak ada
Hal 94
Hal 83
Kompetensi
tenaga kesling
Indikator
Kinerja
Program
11
SOP Kesling
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pencatatan
12
Pelaporan
13
Visualisasi data
14
Evaluasi kinerja
program
8
9
10
C3
1
2
3
4
5
6
7
8
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D-1
Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
0 -1 SOP
Hal 83
Hal 37
Hal 32
4 -5 SOP
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
2 -3 SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 44
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 44
>80% data ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 44
Hal 54
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

Input
Luas poli KIA> 12 m2
9 - 12 m2
< 9 m2
KB
Luas ruang
ada, > 12 m2
Ada,9-12 m2
Ada,<9 m2
bersalin
Kebersihan
Bersih
Kurang bersih
Tidak Bersih
ruangan
Kebersihan poli
Bersih
Kurang bersih
Tidak Bersih
KIA-KB,ruang
bersalin, ruang
rawat gabung
ibu dan anak
Luas
ruang
Ada, 9-12 m2
Ada,< 9 m2
Ada, > 12 m2
rawat gabung
ibu dan anak
Peralatan
>80% ada dan
40- 80% ada,
<40% ada
medis,
non
berfungsi baik
sebagian rusak
dan sebagian
medis
poli
alat rusak
KIA-KB
Jumlah bidan
3
2
1
Kompetensi
Semua
Sebagian
Bukan
bidan
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DIII
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
202
Hal 70
Hal 70
Hal 69
Hal 69
Hal 70
Hal 94
Hal 82
Hal 85
Indikator
Kinerja
Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
10
SOP KIA-KB
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed
consent
>80% SOP
11
12
13
14
15
16
17
Pemetaan
sasaran KIA
Rencana
kegiatan
Pencatatan
Pelaporan
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
<40% SOP
>80% kegiatan
80-100%
kegiatan
>80% kegiatan
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Ada, lengkap
Hal 37
Hal 32
<40%
kegiatan
Hal 133
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 133
Tidak
dilakukan
Hal 36
Tidak ada
Ada dokumen,
lengkap
80-100%
pencatatan ada
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
18
Visualisasi data
>80% data ada
19
Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
C4
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1)

Input
Ruang
Ada ruang
Konsultasi Gizi
khusus,luas ,> 9
m2,
Ruang laktasi
3
4
Kebersihan
Jumlah
Peralatan
Bersih
21-26 item ada dan
berfungsi
Tenaga gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
Indikator
kinerja program
gizi
pelaksana program
gizi mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
SOP Gizi
Masyarakat
Ada ruang
khusus,luas ,> 6
m2,
11- 15 SOP
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas
,> 9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas
,> 6 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII
Gizi
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
sebagian
indikator
kinerja
7-10 SOP
203
Hal 133
Hal 52
Hal 45
Hal 45
Hal 45
Hal 54
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 66
Tidak ada
ruangan/luas
< 6 m2
Hal 66
Kotor
0-9 item ada
dan
berfungsi
Tidak ada
Hal 66
Hal 100
Hal 81
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
Hal 37
0-6 SOP
Hal 28
12
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan
Kadarzi
Rencana
kegiatan Gizi
Pencatatan Gizi
13
Pelaporan Gizi
>80% pelaporan
ada
14
Visualisasi Data
>80% data ada
8
9
10
11
15
C5
C5
a
1
2
3
8-10 kegiatan
4-7 kegiatan
0-3 kegiatan
Hal 134
11-14 kegiatan
6-10 kegiatan
0-5 kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Hal 52
Hal 40
40-80%
pelaporan ada
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
dokumen,
Hal 40
Hal 40
Hal 54
40-80% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada dokumen,
Ada dokumen,
program gizi
lengkap,tiap bulan
tidak lengkap
dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4)

Input
Ruang
Imunisasi
Kebersihan
Peralatan
Ada, > 12 m2
Ada, 9 - 12 m2
Ada,< 9 m2
Hal 70
Bersih
>80% jenis alat
ada dan berfungsi
Kurang bersih
40-80% jenis
alat ada dan
berfungsi
Ada, suhu
sesuai standar
tidak selama 1
bulan
Kotor
<40% jenis
alat ada dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
Hal 69
Hal 99
Hal 100
Hal 83
Lemari es buka
atas,thermomet
er,alat
pemantau suhu
beku 2-8C
Ada, suhu sesuai

standar selama 1
bulan
Tenaga
Surveillance
(termasuk
PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
Tenaga
Imunisasi
>1 orang, dengan

sertifikat imunisasi
1orang, tidak
dengan
sertifikat
imunisasi
Tidak ada
Indikator
kinerja program
pencegahan
penyakit
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator
kinerja
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
204
Hal 37
9
10
11
SOP
Surveilans,
PTM
dan
imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung
yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung
yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pemantauan
suhu lemari
es/cold chain 28C
Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara
mingguan
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 34
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Tidak ada
atau
Suhu di luar
2-8C
ada bukti
Pemantauan
0-1 penyakit
dan bukti
tindak lanjut
saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 47
Hal 46
Hal 46
Hal 46
Hal 46
Hal 54
14
Pencatatan
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak
setiap hari
dengan suhu
2-8C
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkatan
kasus
40-80%
pencatatan ada
15
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
16
Visualisasi data
>80% data ada
17
40-80% data
ada
Ada dokumen,
lengkap,tidak
tiap
minggu//bulan
Evaluasi
Ada dokumen,
program
lengkap,tiap
berkala
minggu/bulan
mingguan dan
bulanan
Total Skor Pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)
12
13
b
1
3
4
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan kasus

Input
Indikator
pemegang program
Kinerja
mengetahui
program
> 80 % indikator
kinerja
SOP TBC,
Kusta, ISPA,
Diare dan DBD
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
pemegang
program
mengetahui
40-80 %
indikator
kinerja
40-80% SOP
pemegang
program
mengetahui
< 40 %
indikator
kinerja
<40% SOP
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
>80% SOP
205
Hal 37
Hal 29
<40%
kegiatan
Hal 137
<40%
kegiatan
Hal 137
6
7
8
9
C6
C6
a
1
2
3
4
5
8
9
10
11
Rencana
kegiatan
bulanan dan
tahunan
Pencatatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data
<40% data
ada
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada
Ada
program
lengkap,tiap bulan
dokumen,
dokumen,
pemberantasan
lengkap, tidak
tidak
penyakit
tiap bulan
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)
Hal 47
Hal 47
Hal 47
Hal 40
Hal 54
Upaya Pengobatan
Upaya Pengobatan di Poli Umum
Input
Alur pelayanan
Kompetensi
pemeriksa
Luas poli
Kebersihan
ruang
Tempat sampah
medis,
non
medis dan safety
box
Tempat
cuci
tangan/wastafel
(dalam poli, air
mengalir, kran
siku,
SOP
ditempel
di
dinding)
Peralatan poli
umum
Daftar
obat
yang dipakai
Indikator
Kinerja Program
Pengobatan
SOP Pengobatan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Ada, jelas
dokter
>12 m2
, bersih dan
terawat
Ada, tidak jelas

Dokter dan atau
perawat dengan
surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
Ada ketiganya
dan bertulisan
9 -12 m2,
kurang bersih
dan cukup
terawat
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
Ada 3-4 lengkap
Ada 2 lengkap
Tidak ada
Hanya
Perawat,
dengan atau
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
< 9 m2,
kondisi
kotor
Tidak ada
Hal 26
Hal 37
Hal 70
Hal 69
Hal 102
Ada 2
lengkap
Hal 71
>80% jenis alat

tersedia dan
berfungsi
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
>80% ada
40 -80% ada
Seluruh pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
40-80% SOP
40-80%
kegiatan
>80% SOP
>80% kegiatan
206
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
<40% ada
Hal 102
Hal 124
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
<40% SOP
Hal 29
<40%
kegiatan
Hal 138
12
13
14
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam Medik
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap
dengan kode
diagnosa bukan
ICD X atau
tidak lengkap
dengan kode
diagnosa ICD X
Hanya 2 yang
benar
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
Hal 63
Tidak ada
jadwal dan
dokumen
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
Jadwal jaga poli
umum
Dilakukan
ketiganya dengan
benar
Ada,dokumen
lengkap
Ada ,dokumen,
tidak lengkap
16
Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
17
Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
18
Visualisasi data
15
19
C6
b
1
2
3
4
40-80% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada dokumen,
Ada dokumen,
program
lengkap,tiap bulan
lengkap, tiap 3
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)
Hal 49
Hal 49
Hal 49
Hal 54
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

Input
Jam buka UGD
Luas ruang
gawat darurat
Kebersihan
Ruang Gawat
darurat
Ambulan
operasional
Alur pelayanan
Kompetensi
pemeriksa
pasien
>80% data ada
Jumlah dan
kompetensi
Dokter
24 jam atau jam

kerja Puskesmas
Jam kerja
Puskesmas
>20m2
12-19 m2
Tidak ada
pelayanan
UGD
<12 m2
bersih
Kurang bersih
Kotor
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada
Ada, jelas
Ada, tidak jelas
Tidak ada
dokter
Dokter dan atau

perawat dengan
surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
Hanya
Perawat,
dengan atau
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
1 dokter tanpa
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
dokter
1 dokter dengan
sertifikat GELS/
PPGD dokter
207
Hal 25
Hal 70
Hal 69
Hal 89
Hal 26
Hal 84
Hal 84
Jumlah dan
kompetensi
Perawat
> 4 orang,
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3 orang, tidak

semua
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
Tempat sampah
medis, non
medis dan safety
box
Tempat cuci
tangan/wastafel(
dalam UGD, air
mengalir, kran
siku, SOP
ditempel di
dinding)
Peralatan UGD
Ada ketiganya
dan bertulisan
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
Ada 3-4 lengkap
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Daftar obat
yang dipakai
Obat emergensi
Indikator
Kinerja Program
Jadwal jaga
dokter dan
perawat UGD
SOP
Kegawatdarurat
an
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam Medik
Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan
dokter di gawat
darurat
Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
1 orang,
tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
Tidak ada
Hal 84
Hal 106
Ada 2 lengkap
Ada 2
lengkap
Hal 66
>80% jenis alat

tersedia dan
berfungsi
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
Hal 104
>80% ada
40- 80% ada
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
<40% ada
Hal 124
>80% obat
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Ada,dokumen
lengkap
40- 80% obat

Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
Ada ,dokumen,
tidak lengkap
<40% obat
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 104
Hal 37
7-9 SOP
4-8 SOP
Tidak ada
jadwal dan
dokumen
0-3 SOP
Hal 30
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap dengan
kode diagnosa
bukan ICD X
atau tidak
lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
5-9 menit
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
>10 menit
Hanya 2 yang
benar
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
5 menit
Dilakukan
ketiganya dengan
benar
208
Hal 63
22
Pengelolaan
limbah UGD
Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak
berfungsi
40-80%
pencatatan ada
24
Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
25
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
26
Evaluasi kinerja
program
23
C6
c
Ada,berfungsi
Perawat gigi
1 orang, STR ada
Alat gigi
Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Tempat sampah
medis dan non
medis
Bahan habis
pakai gilut
Indikator
kinerja program
gilut
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Hal 76
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 49
Hal 49
Hal 49
Hal 54
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)
Input
Luas kamar
periksa gilut
Kebersihan
kamar periksa
gilut
Tenaga Dokter
Gigi
Tidak ada
SOP gilut
Proses
Proses
pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian
Rekam medis
Rencana
kegiatan
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 70
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
1 orang, STR dan

SIP masih berlaku
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
1 orang, STR
tidak ada
8-15 jenis alat
berfungsi
Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tidak ada
Hal 86
Tidak ada
Hal 86
0-7 jenis alat

berfungsi
Tidak sesuai
prosedur
Hal 110
Hal 76
Hal 106
16-20 jenis alat

berfungsi
Sesuai prosedur
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
17-21 jenis
tersedia
pemegang
program
mengetahui
10 -16 jenis
tersedia
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
40-80% SOP
0-9 jenis
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 111
Hal 37
<40% SOP
Hal 31
Sesuai SOP
Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak sesuai
SOP
Hal 63
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
2 kegiatan
1 kegiatan
0 kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 35
Tidak ada
Hal 52
>80% SOP
Ada, sesuai
209
Tidak ada
16
17
18
19
C6
d
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
Pencatatan gilut
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
Ada, tiap 6
program
bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
(C6c)
Hal 49
Hal 49
Hal 49
Hal 54
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
laboratorium
Kebersihan
ruang
laboratorium
Pengelolaan
limbah cair
ruang
laboratorium
Tempat sampah
medis dan non
medis serta
safety box
Tenaga laborat
Jumlah
pemeriksaan
laboratorium
yang
dilaksanakan
Peralatan
laboratorium
Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Ketersediaan
reagen
Indikator
kinerja program
laboratorium
SOP
laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
>12m2
6-11 m2
0-5 m2
Hal 70
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
Ada
SPALberfungsi
baik dan atau
MOU
pembuangan
limbah medis
Semua ada dan
bertulisan
lengkap
SPAL tidak
berfungsi baik
dan atau MOU
pembuangan
limbah medis
Tidak ada
Hal 76
Hanya 1-2 yang

ada dan
bertulisan
lengkap
1 orang Analis
kesehatan, belum
pernah pelatihan
40-80%
pemeriksaan
Tidak ada
Hal 106
Tidak
ada/bukan
analis
<40%
pemeriksaan
Hal 86
Hal 153
40 - 80%
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 114
Hal 127
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 112
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program program
laboratorium
tidak mengetahui
indikator kinerja
Hal 37
>80% SOP
40-80% SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
<40% SOP
Hal 32
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
Hal 141
1 orang Analis
kesehatan dengan
pelatihan
>80%
pemeriksaan
>80% jenis
berfungsi
Memenuhi
standar
210
<40%
kegiatan
13
14
15
16
17
18
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pencatatan
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 141
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 50
Hal 50
Hal 50
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada dokumen,
Ada
program
lengkap,tiap
lengkap,tidak
dokumen,
laboratorium
bulan
tiap bulan
tidak
berkala
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)
211
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT

JALAN
No
Uraian
Skor
Pencapaian
(a)
Skor
tertinggi
(b)
Bobot
(c)
Sub total
(d)=Skor
Pencapaian
dibagi skor
tertinggi di kali
Bobot
d =(a : b) X c
Manajemen
............
...........
62
28
10
10
.............
...........
1. Manajemen operasional
2. Manajemen mutu
Sumber daya
.
.............
.............
.............
.............
26
32
24
42
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
1. Bangunan
2. Ketenagaan
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian
5. Keuangan
1.
2.
3.
4.
5.
.............
.............
62
28
38
30
8
8
8
8
.............
.............
.
.............
.............
.............
34
18
4
4
.............
.............
.............
.............
.............
38
52
38
36
4
3
2
1
100
.............
.............
.............
.............
.............

Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya KIA-KB
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit
b) Upaya Pemberantasan Penyakit
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan
b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d) Upaya Laboratorium
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
212
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan:

1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 6
(enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (30) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 4
(empat).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (52) dan
dikalikan bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan Tahun 20..
213
Manajemen
P2
Sumber Daya
Promkes
Kesling
KIA
KB
Gizi
Pencegahan
Peny
Pemberantasan
Peny
Pengob
Gadar
Gilut
Lab
4.8 -6
4.8 -6
5.6-7
5.6-7
5.6-7
5.6-7
3.2-4
3.2-4
3.2-4
2.4-3
1.6-2
0.8-1
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.2-4.59
4.2-4.59
4.24.59
4.24.59
2.4-3.19
2.4-3.19
2.4-3.19
1.82.39
1.21.79
0.60.79
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4.19
< 4.19
< 4.19
< 4.19
<2.39
<2.39
<2.39
<1.79
<
1.19
<
0.59
M.
operasion
al
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Obat &
Kefarmasian
Keuangan
Nilai
tertinggi(B)
10
10
Nilai baik
bila >80%
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8 6
6-7.99
6-7.99
3.6-4.79
3.6-4.79
<5.99
<5.99
< 3.59
< 3.59
Nilai cukup
bila 60%79%
Nilai
kurang bila
<59%
Pelayanan Medik Dasar
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah
214
Lampiran 13
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas terdiri dari unsur manajemen
dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas serta Penilaian Standar
Rawat Inap. Instrumen Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan
pelayanan medik dasar seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil
penilaian tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh
sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna
peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu
pelayanannya dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN ..
KECAMATAN
.............................
NAMA PUSKESMAS
...
KABUPATEN/KOTA
.............................
Standar Pengukuran
No
Parameter
SKOR 2
1
A.1
1
2
3
Input
Ijin Operasional
Ada, masih
berlaku
Visi, misi dan tujuan

Puskesmas
Motto dan janji

layanan
Struktur Organisasi
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada, terpampang
Ada dan
terpampang
>80% petugas
mempunyai
Skor
Pencapaian
Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
Verifikasi
SKOR 1
SKOR 0
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada,tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
40-80% petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 10
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 14
Hal 23
<40% jenis
layanan
terpampang
Tidak ada
Hal 23
Hal 25
Uraian Tugas
petugas Puskesmas
Jam kerja
Ada,terpampang
Jenis Pelayanan
Persyaratan
pelayanan
>80% jenis
layanan
terpampang
Ada, terpampang
Biaya/tarif
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan
Tidak ada
Hal 25
Alur Pelayanan
Ada,terpampang,
sesuai dengan
Ada,
terpampang,
Tidak ada
Hal 26
10
Ada, tidak
terpampang
40-80% jenis
layanan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
215
pelaksanaan
11
Peta wilayah kerja
12
Denah
bangunan/ruangan/lo
kasi
Kawasan bebas
rokok
13
14
15
Papan nama ruangan

sesuai jenis
layanannya
Hak dan kewajiban
pasien
16
Hak dan kewajiban

penyedia layanan
17
SOP loket dan Tata

Usaha
Data dasar
Puskesmas
Proses
Surat Pendelegasian
Pengobatan Dasar
18
19
20
Penyimpanan
informed consent
21
Indikator Kinerja
Program
22
Pencatatan
manajemen
Pelaporan
manajemen
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
Dokumen undangan
Lokmin, daftar hadir
dan notulen Lokmin
23
24
25
26
27
28
Ada dan
terpampang
Ada dan
terpampang
Benar benar bebas
rokok
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Ada, tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Masih ada
tempat untuk
merokok
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
kawasan
bebas
rokok
Tidak ada
Hal 26
Hal 26
Tidak ada
Hal 27
Tidak ada
Hal 27
<40% SOP
Hal 29
Ada dan sesuai
Ada, tidak
sesuai
Tertulis dan bisa

diketahui oleh
pengunjung
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
>80% SOP
Ada, tidak bisa

diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
40-80% SOP
Ada, sesuai
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 38
Ada dokumen dan

benar
Tidak ada
Hal 37
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
Hal 37
3-4 pencatatan
Ada
dokumen,tetapi
salah
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
1-2 pencatatan
Tidak ada
Hal 42
>80 % ada
40 80 % ada
1-39 % ada
Hal 42
Ada RUK 2 tahun

terakhir
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Tidak ada
Hal 53
10-12 kali/tahun,
7-9 kali/tahun
Hal 55
4 kali/tahun
2-3 kali/tahun
1-6
kali/tahun
1 kali/tahun
Hal 56
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
29
Visualisasi data
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
6 Upaya wajib
4-5 Upaya wajib
1-3 Upaya
wajib
Hal 42
30
Evaluasi kinerja
Dilakukan setiap
Tiap 3 bulan
Tidak tentu
Hal 54
216
31
program
Laporan tahunan
bulan
Ada, selama 2
Ada, hanya
tahun terakhir
setahun terakhir
A2
1
Manajemen Mutu
SK Tim Manajemen
Mutu
Survei Kepuasan
Masyarakat
Rata- rata Indeks
Kepuasan
Masyarakat (IKM)
Dokumen Survei dan
Pengolahan Data
Tindak lanjut hasil
survey IKM
3
4
5
Sarana pengaduan
(Kotak pengaduan,
unit pengaduan,
telpon, email dll)
SOP PPI
Tidak ada
9
10
11
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Dokumen
Pemantauan/penilaia
n standar Puskesmas
DokumennPemantau
an/penilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan PPI
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Dilakukan tiap
6 bulan
80-100
Dilakukan setiap
tahun
40-79
Tidak
dlakukan
1-39
Hal 58
Hal 60
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Tidak ada
Hal 59
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjawa
b
Ada, tidak ada

SOP dan
penanggungjawab
Hal 60
>80% SOP
40-80 % SOP
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
<40% SOP
Hal 30
Ada, lengkap
.
Lengkap dan
ada tindak lanjut
Dokumen
lengkap
Tidak lengkap dan

tidak ada tindak
lanjut
Dokumen tidak
lengkap
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
12
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
13
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
14
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
Tidak ada
Hal 60
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 60
Hal 64
Hal 60
Hal 42
Hal 42
Hal 42
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2)

B
B1
1
2
3
Sumber Daya
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
Luas bangunan
Air mengalir pada
ruang UGD,
tindakan, persalinan,
poli umum, poli gigi,
poli KIA-KB
Hal 42
Proses
8
>1000 m2,
>437 m2
500 - 999 m2,

350 437 m2
<499 m2,
<350 m2
.
.
Hal 70
Hal 70
5-6 ruang ada

air mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 71
217
Jumlah dan fungsi

kamar mandi/ WC
Kondisi bangunan
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan ruangan
Ventilasi ruangan
10
11
12
13
B2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Sarana Pengolahan
Limbah Padat
Sarana Pengolahan
Limbah Cair
Proses
Pengelolaan limbah
padat
90%
ada, fungsi baik
Baik
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
Rusak ringan
Jumlah tenaga yang

memenuhi standar
Kriteria tenaga
SOP Ketenagaan
Proses
Data ketenagaan
File Kepegawaian
Dokumen rencana
kerja/program kerja
Dokumen rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan SIP
tenaga medis
Data SIP/STR,
SIB/STR paramedis
Data pelatihan yang
pernah diikuti
pegawai
Pencatatan
Hal 66
Hal 68
Hal 70
Hal 69
Hal 69
30-38 ruang
memenuhi
standar
0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
19-29 ruang
memenuhi standar
Bersih
Kurang bersih
Rusak
sedang
/berat
<19 ruang
memenuhi
standar
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Kotor
>20% luas
lantai
80% ada, fungsi
baik
80% ada, fungsi
baik
<20% luas lantai
Tidak ada
Hal 68
70-79% ada,
fungsi baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 76
Hal 76
<40%
Hal 77
<40%
Hal 79
9-19 ruang tidak

memenuhi
standar/rusak
80-100%
40 - 79%
memenuhi
memenuhi standar
standar
Pengelolaan limbah
80-100%
40 - 79%
cair
memenuhi
memenuhi standar
standar
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
ada, tidak
berfungsi
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36 - 46
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35
Tidak ada
standar
Hal 82
<18
Hal 82
40 - 80%
memenuhi standar
<40%
memenuhi
standar
Hal 82
4-6 SOP
2-3 SOP
0-1 SOP
Hal 29
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap

Ada, tdak lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
.
.
.
Hal 42
Hal 42
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 42
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 42
>80%
memenuhi
standar
218
13
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
2
3
4
Peralatan
Daftar inventaris
alat
Data alkes
Puskesmas
Daftar inventaris
kendaraan dinas
Standar alat
Puskesmas
Penanggung jawab
alkes
Pemenuhan standar
alat
Fungsi alat
kesehatan
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Proses
Pemantauan alkes
dan kondisi alkes
Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/ kalibrasi
9
10
11
B4
1
2
3
4
5
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada,
koordinator alat
mengetahui
Ada SK dan
uraian tugas
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan tidak
ada uraian tugas
>80%
memenuhi
standar
>80% berfungsi
baik
40 - 80%
memenuhi standar
>80% bersih
40-80% bersih
5-7 SOP
2-4 SOP
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1 kali
setahun
40-80% berfungsi
baik
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
SK dan
uriaan
tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40%
bersih
0-1 SOP
Hal 87
Hal 86
Hal 87
Hal 87
Hal 31
Dilakukan, l tiap 6
bulan
Tidak ada
Hal 88
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada
Hal 88
Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis Pakai

Input
Luas kamar obat
> 9m2
6 - 9 m2
<6 m2
Kondisi kamar obat
Bersih
Cukup bersih
Kotor
Pemantauan suhu
dipantau,
memenuhi
Tidak
kamar obat
memenuhi
standar, suhu
dipantau
standar
ruangan tidak
dipantau
Luas gudang obat
>12m2
9 -12m2
< 9 m2
Kelembaban gudang
Tidak lembab
Cukup lembab
Sangat
obat
lembab
Pencahayaan gudang
obat
Persyaratan tenaga
Ketersediaan
peralatan
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
Hal 42

B3
1
cahaya cukup
cahaya kurang
1 orang
Apoteker,
>80% ada
1 orang TTK
40 - 80% ada
219
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
.
.
.
Hal 70
Hal 69
Hal 122
.
.
Hal 70
Hal 69
Hal 72
Hal 86
Hal 92
Lemari narkotika
berkunci
Resep
Ada, berkunci
11
Label obat cair,

padat dan obat luar
Ada , lengkap
dan benar
Ada, tidak
berkunci
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
12
13
14
Ketersediaan obat
SOP kefarmasian
SOP Gudang Obat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Data kefarmasian
Evaluasi pelayanan
kefarmasian
>80% ada
>80% SOP
>80% SOP
40 - 80% ada
40 - 80% SOP
40 - 80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% ada
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
40 - 80% ada
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
10
15
16
17
18
19
20
B5
1
2
Ada ,lengkap
Tidak ada
Hal 92
Tidak ada
Hal 123
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
<40% SOP
<40% SOP
Hal 123
.
.
.
Hal 122
Hal 32
Hal 33
<40%
kegiatan
Hal 122
<40%
kegiatan
Hal 122
.
.
Hal 44
Hal 54
Hal 44
Hal 44
<40% ada
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokumen
tasi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Pencatatan
>80% pencatatan
40-80%
<40%
ada
pencatatan ada
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan 40-80% pelaporan
<40%
ada
ada
pelaporan
ada
KEUANGAN
Input
SOP Keuangan
Proses
Pencatatan
Bendahara
penerimaan
>80% SOP
40 - 80% SOP
<40% SOP
Hal 31
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 43
Pelaporan Bendahara
Penerimaan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 43
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
Pelaporan Bendahara
pengeluaran
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pemantauan
keuangan oleh
3 data
2 data
0-1 data
Hal 43
5-6 pencatatan
3-4 pencatatan
0-2
pencatatan
Hal 43
4-5 pelaporan
2-3 pelaporan
Hal 43
3 data
2 data
0-1
pelaporan
0-1 data
Hal 43
Ada, setiap
bulan
ada, setiap 3
bulan
Tidak
teratur
Hal 15
5
6
7
8
220
C
C1
1
2
Kepala Puskesmas
Rencana Anggaran
tahunan, bulanan
PELAYANAN KESEHATAN
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan Promkes
Ada ruang
khusus,luas > 9
m2
Sarana Penyuluhan
Kesehatan
Jenis Media
Penyuluhan yang
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
Kompetensi tenaga
koordinator penyuluh
( promkes)
5
6
7
SOP Promosi
Kesehatan
Indikator kinerja
program promkes
10
Ada, selama 2
tahun
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Ada, selama 1
tahun
Ada, tidak ada

dokumen
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
dipantau
Tidak ada
Hal 52
Tidak ada
Hal 17
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis
alat ada
dan
berfungsi
Hal 71
Hal 93
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada

dan berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3
Hal 82
sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
2 - 4 SOP
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
Hal 82
1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak tahu tetapi
ada bukti
Tidak ada
Hal 32
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
Hal 37
7-15 kegiatan
3 - 6 kegiatan
0-2
kegiatan
Hal 129
4 -5 kegiatan
2-3 kegiatan
0-1
kegiatan
Hal 130
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
11
Kegiatan luar gedung

yang dilaksanakan
12
Pembinaan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
13
Pengukuran
Pentahapan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
14
Pengkajian PHBS
Dilakukan
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Dilakukan
221
Pengkajian
rumah tangga
setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti survey
, dianalisa
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
15
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
16
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Kesehatan
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
17
18
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat Umum
19
Intervensi dan
> 2 x Total
Penyuluhan PHBS
Tempat Kerja
ada bukti,
pada
Tempat Kerja
Intervensi dan
40 % Ponpes yg
Penyuluhan PHBS
ada,
pada Pondok Pesantren
ada bukti
20
> 2 x Total ada

bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
Hal 130
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
21
Pembinaan Posyandu
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
22
Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Posyandu
Hal 130
Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
23
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
24
Pengembangan
UKBM lain sesuai
kondisi lokal
(Posyandu Lansia ,
Poskestren, SBH,
Pos UKK,Polindes,
Posbindu PTM,dll)
Penyuluhan Napza
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Ada 1-2 UKBM

lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Hal 130
>20% dari jml

seluruh
penyuluhan
17,5%-<20 %, ada
bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
25
222
26
27
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
Rencana/jadwal
kegiatan
28
Pencatatan
29
Pelaporan
30
Visualisasi data
31
Evaluasi program
berkala
C2
1
2
3
kesehatan, ada
bukti
>12 x jml
Petugas
penyuluh
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
>80% data ada
40-80% data ada
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Ada, setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
KebersihanRuangan
Sanitasi
Jumlah peralatan
sanitasi
Hal 44
Hal 44
Hal 54
30 -38 ada dan

berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
Ada, merangkap
Tugas
Tidak ada
Hal 83
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D1 Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
0 -2 SOP
Hal 83
Hal 37
Hal 32
Ada 1 orang dan

tidak merangkap
Kompetensi tenaga
kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
Indikator Kinerja
Program
SOP Kesling
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
yang dilaksanakan
Rencana kegiatan
10
Hal 44
bersih
Jumlah tenaga
kesling
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
Hal 130
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 70
kotor
Hal 69
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Hal 94
5 - 6 SOP
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
3 -4 SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
Hal 131
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
<40%
kegiatan
tidak ada
Hal 52
223
11
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
12
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
13
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
14
Evaluasi program
berkala
C3
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
Luas poli KIA /KB
> 12 m2
9 - 12 m2
< 9 m2
Kebersihan ruangan
Bersih
Kurang bersih
Tidak
Bersih
Luas ruang bersalin
ada, > 12 m2
Ada, 9-12 m2
Ada,<9 m2
Kebersihan ruang
Bersih
Kurang bersih
Tidak
bersalin
Bersih
Luas ruang rawat
Ada, > 12 m2
Ada, 9-12 m2
Ada,< 9 m2
gabung ibu dan anak
Kebersihan ruang
Bersih
Kurang bersih
Tidak
rawat gabung ibu dan
Bersih
anak
Peralatan medis poli
>80%ada dan
40- 80% ada,
<40% ada
KIA
berfungsi baik
sebagian rusak
dan
sebagian
alat rusak
Peralatan non medis
>80% ada dan
40-80% ada,
<40% ada
poli KIA
berfungsi baik
sebagian rusak
dan
sebagian
alat rusak
Peralatan non medis
>80% ada dan
40- 80% rusak
<40% alat
poli KB
fungsi baik
rusak
Peralatan non medis
>80% ada dan
40-80% ada,
<40% ada
poli KB
berfungsi baik
sebagian rusak
dan
sebagian
alat rusak
Jumlah bidan
3
2
1
Kompetensi bidan
Semua
Sebagian
Bukan
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DII
Kebidanan
Kebidanan
I
Kebidanan
SOP KIA-KB
13-16 SOP
8-12 SOP
0-7 SOP
Indikator kinerja
Pemegang
Tidak tahu serta
Tidak
program
program tahu
ada bukti
tahu dan
dan ada bukti
tidak ada
bukti
Proses
Kegiatan dalam
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
gedung yang
kegiatan
dilaksanakan
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
yang dilaksanakan
kegiatan
Dilakukan dan
Informed consent
Dilakukan, tidak
Tidak
KIA-KB
disimpan dengan disimpan dengan
dilakukan
benar
benar
224
Hal 44
Hal 44
Hal 44
Hal 54
.
.
Hal 70
Hal 69
.
.
Hal 70
Hal 69
Hal 70
Hal 69
Hal 94
Hal 94
Hal 98
Hal 98
.
.
Hal 82
Hal 85
.
.
Hal 32
Hal 37
Hal 133
Hal 133
Hal 36
18
19
Pemetaan sasaran
KIA-KB
Rencana kegiatan
20
Pencatatan KIA-KB
21
22
23
C4
Ada, lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Pelaporan KIA- KB
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Visualisasi data KIAKB

Evaluasi kinerja
program
>80% data ada
40-80% data ada
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap,
bulan
tidak tiap bulan

Input
Ruang Konsultasi
Ada ruang
Gizi
khusus,luas ,> 9
m2,
Ruang Laktasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
3
4
Kebersihan
Jumlah Peralatan
Gizi dan Laktasi
Bersih
21-26 item ada
dan berfungsi
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
Tenaga gizi
Indikator kinerja
program gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII Gizi
Pelaksana program
gizi tidak
mengetahui
sebagian indikator
kinerja
SOP Gizi
Masyarakat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan Kadarzi
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
8
9
10
11
Tidak ada
Hal 133
tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 45
Hal 45
Hal 45
Hal 54
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 70
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 70
Kotor
0-9 item
ada dan
berfungsi
Tidak ada
.
.
Hal 69
Hal 101
Hal 83
Pelaksana
program
gizi tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
<40% SOP
Hal 37
Hal 34
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 52
Hal 46
Hal 46
Hal 46
12
Rencana kegiatan
Gizi
Pencatatan Gizi
13
Pelaporan Gizi
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
14
Visualisasi Data
>80% data ada
40-80% data ada
225
15
C5
C5
a
1
2
3
Evaluasi program
gizi berkala
Ada dokumen,
tidak lengkap dan
atau tidak tiap
>bulan
Input
Ruang Imunisasi
Kebersihan
Peralatan
Imunisasi
Lemari es buka
atas,thermometer,a
lat pemantau suhu
beku 2-8C
Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
Tenaga Imunisasi
Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
SOP
Surveilans,
PTM dan imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
10
11
Tidak ada
dokumen,
Hal 54
Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
12
Pemantauan suhu
lemari es/cold
chain 2-8C
13
Pemantauan
dengan grafik
penyakit potensial
wabah/KLB secara
mingguan
Ada, > 12 m2
Bersih
25-32 jenis alat
ada dan berfungsi
Ada, 9 - 12 m2
Kurang bersih
13-24 jenis alat
ada dan berfungsi
Ada,< 9 m2
Kotor
0-12 jenis
alat ada dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
.
.
.
Ada, suhu sesuai

standar selama 1
bulan
Ada, suhu sesuai

standar tidak
selama 1 bulan
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
>1 orang, dengan
sertifikat imunisasi
>80% SOP
1orang, tidak
dengan sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
Hal 69
Hal 100
Hal 83
Tidak ada
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
Hal 37
<40% SOP
Hal 34
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Hal 47
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan kasus
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkata
n kasus
Hal 46
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
226
Hal 70
14
Pencatatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
15
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
16
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
17
Evaluasi program
berkala mingguan
dan bulanan
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
minggu//bulan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
3
4
5
Input
Indikator Kinerja
program
SOP TBC, Kusta,

ISPA, Diare dan
DBD
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemantauan jentik
berkala
Rencana kegiatan
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi data
10
Evaluasi program
pemberantasan
penyakit
pemegang
program
mengetahui
> 80 % indikator
kinerja
pemegang
program
mengetahui
50 s/d 80 %
indikator kinerja
>80% SOP
40-80% SOP
pemegang
program
mengetaui
< 50 %
indikator
kinerja
<40% SOP
1
2
Hal 46
Hal 46
Hal 54
Hal 37
.
Hal 29
>80% kegiatan
>80% kegiatan
Dilaksanakan
secara berkala dan
dokumen lengkap
40-80% kegiatan
40-80% kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
>80% data ada
40-80% data ada
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
lengkap, tidak
tiap bulan
<40%
kegiatan
<40%
kegiatan
Tidak
dilaksanaka
n
tidak ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 137
Hal 137
Hal 137
Hal 52
Hal 47
.
Hal 47
.
.
Hal 47
Hal 54

C6
a
Hal 46
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)

C5
b
Upaya Pengobatan
Input
Luas ruangan poli
umum
Kebersihan ruang
poli umum
>12 m2
9 -12 m2
< 9 m2
Hal 70
Bersih dan
terawat
Kurang bersih dan

cukup terawat
Kotor
Hal 69
227
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Tenaga dokter
Tenaga perawat
Jumlah Peralatan
Memenuhi
standar
Ada, tidak tertulis,

tidak sesuai standar
tidak sesuai standar
1,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
1,mempu
yai 1 serti
fikat PPGD
GELS/ATLS/BCL
S
Cukup memenuhi
standar
Kondisi Peralatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
Bahan Habis Pakai
>80% ada
40 80-% ada
1, tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/PPG
D
Kurang
memenuhi
standar
<40%
berfungsi
baik
<40% ada
10
Daftar obat yang

dipakai
Kode Diagnosa
Penyakit
Indikator Kinerja
Program
Pengobatan
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 124
Ada, sesuai ICD

X
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
>80% SOP
Ada, tidak sesuai

ICD X
Sebagian
pemegang program
tidak mengetahui
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
yang
mengetahu
i
<40%
SOP
Hal 37
Hal 29
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% lengkap
40-80 % lengkap
Hal 35
Ada dokumen,
lengkap
2 pencatatan
Ada dokumen,
tidak lengkap
1 pencatatan
<40%
lengkap
tidak ada
Hal 52
Tidak ada
Hal 49
>80% pelaporan
40-80% pelaporan
<40%
pelaporan
1 data
Tidak ada
Hal 49
.
.
Hal 49
Hal 54
11
12
13
SOP Pengobatan
16
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam medis
17
Rencana kegiatan
18
Pencatatan
Pengobatan
Pelaporan
Pengobatan
Visualisasi data
Evaluasi kinerja
program
14
15
19
20
21
C6
b
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tertulis,
sesuai standar
2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/AT
LS/BTCLS
2, mempunyai
sertifikat PPGD
& GELS/ATCLS/
BTCLS
40-80% SOP
4-5 data
2-3 data
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan
Tidak ada
Hal 102
Tidak ada
Hal 102
Tidak ada
Hal 84
Hal 84
Hal 102
Hal 69
Hal 103
Input
Jam buka UGD
SOP gawat darurat
24 jam
Jam kerja
Puskesmas
11-14 SOP
7-10 SOP
228
tidak ada
pelayanan
UGD
0 - 6 SOP
Hal 25
Hal 30
3
4
5
Luas ruang gawat

darurat
Kebersihan Ruang
Gawat darurat
Ambulans gawat
darurat
Ambulans
operasional
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Pengelolaan
limbah UGD
Tenaga Dokter
Kompetensi
Dokter
10
11
>20m2
12-19 m2
<12 m2
Hal 70
bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada, memenuhi
standar
>1
sertifikat GELS/
PPGD dokter
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
1
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 106
Tidak ada
Hal `106
Tidak ada
Hal 76
0
tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
1, tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
<40%
memenuhi
standar
.
.
Hal 84
Hal 84
Hal 84
Hal 104
12
Tenaga Perawat
>4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3, tidak semua

mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
13
Peralatan medis
>80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
14
Kondisi peralatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40%
berfungsi
baik
Hal 87
15
Bahan Habis Pakai
>80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
Hal 108
16
17
14-18 obat
pemegang
program
mengetahui
7-13 obat
Sebagian
pemegang program
mengetahui
.
.
Hal 109
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
20
Obat emergensi
Indikator kinerja
program kegawat
daruratan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed consent
<40%
memenuhi
standar
1-6 obat
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 36
Rekam medis
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak lengkap
Tidak
dilakukan
21
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Ada, diisi
lengkap
Sama
sekali tidak
lengkap
Hal 35
Ada,sesuai
Ada, tidak sesuai
Tidak ada
Hal 63
18
19
22
Prosedur sterilisasi
229
23
Respon time/waktu
tanggap pelayanan
dokter di gawat
darurat
5 menit
5-9 menit
>10 menit
24
Jadwal jaga dokter
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada
25
dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
dokumen, tidak
lengkap
40-80% pencatatan
ada
tidak ada
26
Jadwal jaga
perawat
Pencatatan gadar
Hal 49
27
Pelaporan gadar
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 49
28
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
Hal 49
29
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Hal 54
C6
c
1
2
3
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Input
Input
Luas kamar periksa
gilut
Kebersihan kamar
periksa gilut
Tenaga Dokter
Gigi
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 70
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
1 orang, STR dan

SIP masih
berlaku
1 orang, STR ada
1 orang, STR ada,

SIP tidak berlaku
Tidak ada
Hal 86
1 orang, STR tidak

ada
8-15 item alat
berfungsi baik
Tidak ada
Hal 86
0-7 item
alat
berfungsi
baik
Tidak
sesuai
prosedur
Tidak ada
Hal 110
Hal 76
Hal 106
Hal 111
Hal 37
Hal 31
Perawat gigi
Alat gigi
16-20 item alat

berfungsi baik
Pengelolaan limbah
cair poli gigi
Sesuai prosedur
Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tempat sampah
medis dan non
medis
Bahan habis pakai
gilut
Indikator kinerja
program gilut
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
17-21 item
tersedia
pemegang
program
mengetahui
10 -16 item
tersedia
Sebagian
pemegang program
mengetahui
>80% SOP
40-80% SOP
0-9 item
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahu
i
<40% SOP
Sesuai SOP
Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak
sesuai SOP
Hal 63
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
8
9
10
11
12
SOP gilut
Proses :
Proses
pembersihan,
dekontaminasi dan
sterilisasi alat gigi
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
230
13
15
16
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian Rekam
medis
Rencana kegiatan
Pencatatan gilut
17
Pelaporan
18
Visualisasi data
19
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut (C6c)
14
C6
d
1
2
3
4
5
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Ada, tidak lengkap
Tidak ada
Hal 35
Ada, sesuai
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak sesuai

40-80% pencatatan
ada
.
.
Hal 52
Hal 49
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 49
>80% data ada
40-80% data ada
Tidak ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada, tiap 6
bulan
Hal 49
Hal 54
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
laboratorium
Kebersihan ruang
laboratorium
Pengelolaan limbah
cair ruang
laboratorium
dengan bukti IPAL
/MOU Limbah Cair
Tempat sampah
medis dan non
medis
Tenaga laborat
>9 m2
6-8 m2
0-5 m2
Hal 70
Bersih,
Kurang bersih
Kotor
Hal 64
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
Tidak ada
Hal 76
Ada, tertulis,
lengkap

tidak lengkap
Tidak ada
Hal 106
2 orang, Analis
kesehatan
Memenuhi
standar
1 orang Analis
kesehatan
Kurang memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 86
Tidak
memenuhi
standar
Hal 153
>80% Memenuhi
standar
40 - 80%
Memenuhi standar
<40%
Memenuhi
standar
Hal 112
Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 114
Jenis pemeriksaan
(hematologi,
urin,faeces, BTA,
serologi, kimia
klinik)
Peralatan
laboratorium
Alat Perlindungan
Diri /jas lab lengan
panjang
Ketersediaan
reagen
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 127
10
Indikator kinerja
program
laboratorium
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahu
i ndikator
kinerja
program
laboratoriu
m
Hal 37
231
11
14
SOP laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
15
Pencatatan
16
Pelaporan
17
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
18
Evaluasi program
laboratorium
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
bulan
12
13
>80% SOP
40-80% SOP
>80% SOP
Hal 32
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
Hal 141
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
Hal 141
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80% pencatatan
ada
>80%
kegiat
an
>80%
kegiat
an
tidak ada
Hal 52
Hal 50
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 50
Hal 50
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap

C6
e
Upaya Rawat Inap

Input
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah Tempat
Tidur
Luas Ruang rawat
inap
Kebersihan ruang
rawat inap
Pengelolaan limbah
rawat inap
20-25
10-19
1-9
Hal 149
Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Hal 70
>80% bersih,
40-80% bersih
Hal 69
Dikelola dengan
baik dan benar
Tidak
memenuhi
standar
<40%
bersih
Tidak
dikelola
Hal 76
Tidak ada
SK
Tidak ada
dokter
Hal 84
Hal 84
Tidak ada
SK
Hal 85
Dokter Penanggung
jawab rawat inap
Kompetensi Dokter
Ada SK dan
uraian tugas
2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Perawat
Penanggung jawab
rawat inap
Jumlah perawat
Ada SK dan
uraian tugas
Dikelola, tidak
dengan baik dan
benar
Ada SK dan uraian
tugas
1 dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Ada SK dan uraian
tugas
5-6 orang
3-4 orang
1-2 orang
Hal 85
5-6 orang
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat/BCLS
3-4 orang
mempunyai
sertifikat PPGD
Hal 85
80-100%
Memenuhi
standar
>80% ada
40 - 79%
memenuhi standar
Hal 115
40-80% ada
0- 2 orang
yang
mempunya
i sertifikat
PPGD
<40%
memenuhi
standar
<40% ada
Hal 115
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 81
Kompetensi
perawat
10
Peralatan medis
11
Bahan Habis Pakai
12
Kecukupan jumlah
Obat
232
13
Obat emergensi
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 109
14
Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
Hal 37
15
3 SOP
2 SOP
Hal 32
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 153
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 153
18
SOP ruang rawat

inap
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam Medis
Tidak ada
yang
mengetahu
i indikator
kinerja
program
laboratoriu
m
0-1 SOP
>80% lengkap
40-80% lengkap
Hal 35
19
Jadwal jaga dokter
Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
20
Jadwal jaga
perawat
Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
21
Rencana kegiatan
Ada, sesuai
Ada, tidak sesuai
<40%
lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 52
22
Pencatatan rawat
inap
>80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
Hal 50
23
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 50
24
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Data
penderita
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
rawat inap
Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e)
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
Ada, tiap 6
bulan
Ada, tiap 6
bulan
Hal 54
Hal 50
16
17
25
233
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
No
Uraian
Skor
Pencapaia
n (a)
Skor
tertinggi
(b)
Bobot
(c)
Sub total (d)=Skor

Pencapaian dibagi
skor tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c

............
...........
62
28
10
10
.............
...........
2. Manajemen mutu
Sumber daya
1. Bangunan
2. Ketenagaan
3. Peralatan
5. Keuangan
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit
b) Upaya Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pengobatan
b) Upaya Penanganan
Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan Gigi dan
Mulut
d) Upaya Laboratorium
e) Upaya Rawat Inap
Total Skor Penilaian Standar
.
.............
.............
.............
.............
26
26
22
40
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
62
28
46
30
8
8
8
8
.............
.............
.............
.............
.............
.............
34
20
4
3
.............
.............
.............
.............
42
58
4
2
.............
.............
38
.............
.............
..
36
50
1
2
100
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
234
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap:

Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian Manajemen
Operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh).
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh).
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan Ruang
6. dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (62) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(delapan).
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(delapan).
(empat).
(empat).
17. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 4 (empat).
18. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan
dikalikan bobot 2 (dua).
(dua).
(satu).
21. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan
skor
tertinggi
(52)
dan
dikalikan
bobot
2
(dua).
235
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap Tahun 20..
Manajemen
Nilai
tertinggi (B)
Nilai
baik bila
>80%
Nilai
cukup
bila
60%79%
Nilai
kurang
bila
<59%
Sumber Daya
Promkes
Kesling
KIA
KB
Gizi
Pencegaha
Peny
4.8 -6
4.8 -6
6.4-8
6.4-8
6.4-8
6.48
3.2-4
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.8-6.39
4.8-6.39
4.86.39
4.86.39
2.4-3.19
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4,79
< 4,79
<
4,79
<
4,79
<2.39
M.
operasional
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Kefarmasian
Obat
Keuangan
10
10
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8 6
6-7.99
6-7.99
3.6-4.79
3.6-4.79
<5.99
<5.99
< 3.59
< 3.59
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

236
Lampiran 14
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas Rawat Inap terdiri dari unsur
manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas, Upaya
Rawat Inap dan upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi. Instrumen Penilaian ini
dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti Dinas
Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya, maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP PONED TAHUN ..
KECAMATAN
.............................
NAMA PUSKESMAS
...
KABUPATEN/KOTA
.............................
SKOR 1
SKOR 0
Skor
Pencap
aian
Buku
Standar
Puskesm
as
8
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada,tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
40-80% petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 10
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 14
Hal 23
<40%
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 23
Hal 25
Tidak ada
Hal 25
Tidak ada
Hal 26
Standar Pengukuran
No
Parameter
SKOR 2
1
A.1
1
2
3
Input
Ijin Operasional
Ada, masih
berlaku
Visi, misi dan

tujuan Puskesmas
Motto dan janji

layanan
Struktur
Organisasi
Uraian Tugas
petugas
Puskesmas
Jam kerja
Jenis Pelayanan
Persyaratan
pelayanan
Biaya/tarif
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Alur Pelayanan
Ada,terpampang,
sesuai dengan
pelaksanaan
4
5
10
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada, terpampang
Ada dan
terpampang
>80% petugas
mempunyai
Ada,terpampang
>80% Memenuhi
standar dan
terpampang
Ada, terpampang
Ada, tidak
terpampang
40-80%
memenuhi
standar
Ada, tidak
terpampang
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan
Ada,
terpampang,
tidak sesuai
dengan
237
Verif
ikasi
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Peta wilayah
kerja
Denah
bangunan/ruanga
n/lokasi
Kawasan bebas
rokok
Papan nama
ruangan sesuai
jenis layanannya
Hak dan
kewajiban pasien
Hak dan
kewajiban
penyedia layanan
SOP loket dan
Tata Usaha
Data dasar
Puskesmas
Proses
Surat
Pendelegasian
Pengobatan
Dasar
Penyimpanan
informed consent
21
Indikator Kinerja
Program
22
Pencatatan
manajemen
Pelaporan
manajemen
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
Dokumen
undangan
Lokmin, daftar
hadir dan notulen
Lokmin
Visualisasi data
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
23
24
25
26
27
28
29
30
Evaluasi kinerja
Ada dan
terpampang
Ada dan
terpampang
Benar benar bebas
rokok
Ada dan sesuai
pelaksanaan
Ada, tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Masih ada
tempat untuk
merokok
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
kawasan
bebas rokok
Tidak ada
Hal 26
Hal 26
Tidak ada
Hal 27
Tidak ada
Hal 27
<40% SOP
Hal 29
Tertulis dan bisa

diketahui oleh
pengunjung
Tertulis dan bisa
diketahui oleh
pengunjung
>80% SOP
Ada, tidak bisa

diketahui oleh
pengunjung
Ada, tidak bisa
diketahui oleh
pengunjung
40-80% SOP
Ada, sesuai
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 38
Ada dokumen dan

benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada
Hal 37
Disimpan bersama
rekam medik
pasien
Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
Hal 37
3-4 pencatatan
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Sebagian
indikator
kinerja program
ada
perencanaan
pencapaian
1-2 pencatatan
Tidak ada
Hal 42
>80 % ada
40- 80 % ada
<40 % ada
Hal 42
Ada RUK 2 tahun

terakhir
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Tidak ada
Hal 53
10-12 kali/tahun,
7-9 kali/tahun
Hal 55
4 kali/tahun
2-3 kali/tahun
1-6
kali/tahun
1 kali/tahun
Hal 56
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
6 Upaya wajib
4-5 Upaya
wajib
1-3 Upaya
wajib
Hal 42
Dilakukan setiap
Tiap 3 bulan
Tidak tentu
238
Hal 54
31
A2
1
2
3
4
5
program
Laporan tahunan
bulan
Ada, selama 2
Ada, hanya
tahun terakhir
setahun terakhir
Manajemen Mutu
SK Tim
Manajemen Mutu
Tidak ada
Hal 42
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Survei Kepuasan
Masyarakat
Rata- rata Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
Dokumen Survei
dan Pengolahan
Data
Tindak lanjut
hasil survey IKM
Dilakukan tiap
6 bulan
80-100
Dilakukan setiap
tahun
40-79
Tidak
dlakukan
1-39
Hal 58
Hal 60
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 59
Sarana
pengaduan
(Kotak
pengaduan, unit
pengaduan,
telpon, email dll)
SOP PPI
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjawa
b
Ada, tidak ada

SOP dan
penanggungjawab
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
Hal 60
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 30
Lengkap dan
ada tindak lanjut
Tidak ada
Hal 60
Dokumen
lengkap
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 64
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 65
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 60
Hal 42
Hal 42
Hal 42
Proses
8
9
10
11
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Dokumen
Pemantauan/penil
aian standar
Puskesmas
DokumennPeman
tauan/penilaian
kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan PPI
12
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
13
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
14
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2)

B
B1
1
2
Sumber Daya
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
>1000 m2,
Luas bangunan
>437 m2
500 - 999 m2,

350 437 m2
239
<499 m2,
<350 m2
Hal 70
Hal 70
Air mengalir
pada ruang UGD,
tindakan,
persalinan, poli
umum, poli gigi,
poli KIA-KB
Jumlah dan
fungsi kamar
mandi/ WC
Kondisi
bangunan
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan
ruangan
Ventilasi ruangan
9
10
11
12
13
B2
1
2
3
4
5
6
7
Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
Sarana
Pengolahan
Limbah Cair
Proses
Pengelolaan
limbah padat
5-6 ruang ada

air mengalir
3-4 ruang
ada air mengalir
90%
ada,fungsi baik
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
Baik
Rusak ringan
30-38 ruang
memenuhi
standar
0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
19-29 ruang
memenuhi standar
Hal 71
Hal 70
Hal 68
Hal 70
Hal 69
Kurang bersih
Rusak
sedang
/berat
<19 ruang
memenuhi
standar
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Kotor
Bersih
Hal 69
>20% luas
lantai
80% ada, fungsi
baik
<20% luas lantai
Tidak ada
Hal 68
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 76
80% ada, fungsi

baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 76
<40%
Hal 77
<40%
Hal 79
9-19 ruang tidak

memenuhi
standar/rusak
80-100%
40 - 79%
memenuhi
memenuhi standar
standar
Pengelolaan
80-100%
40 - 79%
limbah cair
memenuhi
memenuhi standar
standar
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
SOP Ketenagaan
Data ketenagaan
File
Kepegawaian
Dokumen
rencana
1-2 ruang
ada air
mengalir
ada, tidak
berfungsi
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36 - 46
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35
Tidak ada
standar
Hal 82
<18
Hal 82
13-20 memenuhi
standar
7-12 memenuhi
standar
0-6
memenuhi
standar
Hal 82
5-16 SOP
Ada, lengkap
Ada, lengkap
3-4 SOP
Ada, tdak lengkap
Ada, tdak lengkap
0-2 SOP
Tidak ada
Tidak ada
.
.
.
Hal 29
Hal 42
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 42
240
11
kerja/program
kerja
Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan
SIP tenaga medis
Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Pencatatan
13-16 pencatatan
7-12 pencatatan
12
Pelaporan
10-14 pelaporan
6-9 pelaporan
13
14
Visualisasi data
Perencanaan
9
10
15
B3
1
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 42
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, tdak lengkap
Tidak ada
Hal 81
0-11
pencatatan
0-5
pelaporan
Tidak ada
Tidak ada
Hal 42
Hal 42
.
.
Hal 42
Hal 52
Hal 54
2 data
1 data
Ada, file
Ada, file tidak
lengkap
lengkap
Evaluasi
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Peralatan
Daftar inventaris
alat
Data alkes
Puskesmas
Daftar inventaris
kendaraan dinas
Standar alat
Puskesmas
Penanggung
jawab alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan tidak
ada uraian tugas
Pemenuhan
standar alat
Fungsi alat
kesehatan
>80%
memenuhi
standar
>80% berfungsi
baik
40-80%
memenuhi
standar
40-80% berfungsi
baik
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Proses
Pemantauan
alkes dan kondisi
alkes Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
>80% bersih
40-80% bersih
>80% SOP
40-80%SOP
2
3
4
9
10
11
B4
1
2
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, koordinator
alat mengetahui
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
Luas kamar obat
> 9m2
Kondisi kamar
Bersih
obat
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 87
Tidak ada
SK dan
uriaan tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40%
bersih
<40% SOP
Hal 87
Hal 86
Hal 87
Hal 87
Hal 31
Dilakukan, l tiap
6 bulan
Tidak ada
Hal 88
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada
Hal 88
6 - 9 m2
Cukup bersih
241
<6 m2
Kotor
.
.
Hal 70
Hal 69
Pemantauan suhu
kamar obat
dipantau,
memenuhi
standar
4
5
Luas gudang obat

Kelembaban
gudang obat
Pencahayaan
gudang obat
>12m2
Tidak lembab
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
9 -12m2
Cukup lembab
cahaya cukup
cahaya kurang
Persyaratan
tenaga
Ketersediaan
peralatan
kefarmasian
(mortar, stamfer,
timbangan)
Lemari narkotika
berkunci
Resep
1 orang
Apoteker,
>80% ada
1 orang TTK
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B5
Label obat cair,

padat dan obat
luar
Ketersediaan
obat
SOP kefarmasian
SOP Gudang
Obat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Data kefarmasian
Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
Ada, berkunci
40 - 80% ada
Ada , lengkap
dan benar
Ada, tidak
berkunci
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
>80% ada
Ada ,lengkap
Tidak
dipantau
Hal 122
< 9 m2
Sangat
lembab
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
.
.
Hal 70
Hal 69
Hal 72
Hal 86
Hal 92
Tidak ada
Hal 92
Tidak ada
Hal 123
40-80% ada
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
Hal 122
5-8SOP
2-3 SOP
3-4SOP
1 SOP
0-2 SOP
Tidak ada
.
.
Hal 32
Hal 33
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% ada
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
40-80% ada
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Hal 44
Hal 54
Hal 44
Hal 44
<40% ada
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokumen
tasi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Pencatatan
>80%
40-80%
<40%
pencatatan ada
pencatatan ada
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Hal 123
KEUANGAN
Input
SOP Keuangan
Proses
4-5 SOP
1-3 SOP
242
Tidak ada
Hal 31
2
3
4
5
6
7
8
C
C1
1
2
Pencatatan
>80%
Bendahara
pencatatan ada
penerimaan
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
Penerimaan
Visualisasi data
>80% data
Bendahara
Penerimaan
Pencatatan
>80%
Bendahara
pencatatan ada
pengeluaran
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
pengeluaran
Visualisasi data
>80% data
Bendahara
Penerimaan
Pemantauan
Ada, setiap
keuangan oleh
bulan
Kepala
Puskesmas
Rencana
Ada, selama 2
Anggaran
tahun
tahunan, bulanan
Total skor pencapaian Keuangan
(B5)
PELAYANAN KESEHATAN
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan
Ada ruang
Promkes
khusus,luas > 9
m2
Peralatan
Penyuluhan:
Jenis media
penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik
media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
5
6
40-80%
pencatatan ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data
40-80%
pencatatan ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
Hal 43
..
Hal 43
..
Hal 43
Hal 43
..
Hal 43
..
Hal 43
ada, setiap 3
bulan
Tidak
teratur
dipantau
Hal 15
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada
Hal 52
Ada, tidak ada

dokumen
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain ,luas
>9 m2
Tidak ada
Hal 17
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis
alat ada
dan
berfungsi
Hal 71
Hal 93
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
5-9 jenis alat ada

dan berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3 orang
Hal 82
Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)
sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
Hal 82
SOP Promosi
Kesehatan
2 - 4 SOP
1 atau dalam
proses
Tidak ada
Hal 32
243
10
11
12
Indikator kinerja
program promkes
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pembinaan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif &
Poskesdesnya
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
penyusunan
Tidak tahu
tetapi ada bukti
0-2
kegiatan
Hal 129
4 -5 kegiatan
2-3 kegiatan
0-1
kegiatan
Hal 130
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
Hal 130
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Hal 130
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
14
Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti survey
, dianalisa
15
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
16
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Kesehatan
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat
Umum
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada
Tempat Kerja
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Pondok
Pesantren
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
19
20
Hal 37
3 - 6 kegiatan
Pengukuran
Pentahapan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif
18
7-15 kegiatan
13
17
Tidak tahu
dan tidak
ada bukti
> 2 x Total ada

bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
> 2 x Total
Tempat Kerja
ada bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
21
Pembinaan
Posyandu
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
22
Pengukuran
Tingkat
Dilakukan
setahun sekali,
Dilakukan
setahun sekali, 80
244
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Tidak
dilakukan
Perkembangan
Posyandu
23
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
24
Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren, SBH,
Pos UKK,
Polindes,
Posbindu
PTM,dll)
Penyuluhan
Napza
25
26
27
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
Rencana/jadwal
kegiatan
28
Pencatatan
29
Pelaporan
30
Visualisasi data
31
Evaluasi program
berkala
C2
1
2
3
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 130
Ada 1-2 UKBM

lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
Hal 130
>20% dari jml

seluruh
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
>12 x jml
Petugas
penyuluh
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 130
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 130
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
Hal 130
Hal 44
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 44
>80% data ada
40-80% data ada
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 44
Hal 54
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti

Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
KebersihanRuan
gan Sanitasi
Jumlah peralatan
sanitasi
bersih
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
30 -38 ada dan

berfungsi baik
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
245
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
kotor
0 14 ada
dan
berfungsi
Hal 70
Hal 69
.
Hal 94
Jumlah tenaga
kesling
Ada 1 orang dan

tidak merangkap
Kompetensi
tenaga kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
Indikator Kinerja
Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
>80% SOP
>80% kegiatan
10
SOP Kesling
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
11
Pencatatan
12
Pelaporan
13
Visualisasi data
14
Evaluasi program
berkala
8
9
C3
1
2
3
4
5
6
7
Ada, merangkap
Tugas
baik
Tidak ada
Hal 83
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D1 Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
<40% SOP
Hal 83
Hal 37
Hal 32
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 44
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 44
>80% data ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 44
Hal 54
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
Luas poli KIA
> 12 m2
9 - 12 m2
< 9 m2
/KB
Kebersihan
Bersih
Kurang bersih
Tidak
ruangan
Bersih
Luas ruang
ada, > 12 m2
Ada,9-12 m2
Ada,<9 m2
bersalin
Kebersihan ruang
Bersih
Kurang bersih
Tidak
bersalin
Bersih
Luas ruang rawat
Ada, > 12 m2
Ada, 9-12 m2
Ada,< 9 m2
gabung ibu dan
anak
Kebersihan ruang
Bersih
Kurang bersih
Tidak
rawat gabung ibu
Bersih
dan anak
Peralatan medis
>80% ada dan
40-80% ada,
<40% ada
poli KIA-KB
berfungsi baik
sebagian rusak
dan
sebagian
alat rusak
Peralatan non
>80% ada dan
40-80% ada,
<40% ada
246
Hal 70
Hal 69
Hal 70
Hal 69
Hal 70
Hal 69
Hal 94
Hal 94
medis poli KIAKB
berfungsi baik
sebagian rusak
9
10
Jumlah bidan
Kompetensi
bidan
3
Semua
S1/DIV/DIII
Kebidanan
2
Sebagian
S1/DIV/DIII
Kebidanan
11
12
SOP KIA-KB
Indikator kinerja
program
>80% SOP
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
40-80% SOP
Tidak tahu serta
ada bukti
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Ada, lengkap
13
14
15
16
17
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed consent
KIA-KB
Pemetaan sasaran
KIA
Rencana kegiatan
Hal 82
Hal 85
Hal 32
Hal 37
<40%
kegiatan
Hal 133
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 133
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak
dilakukan
Hal 36
Tidak ada
Hal 133
tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 45
Hal 45
Hal 45
Hal 54
18
Pencatatan KIAKB
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
19
Pelaporan KIAKB
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
20
Visualisasi data
KIA-KB
Evaluasi kinerja
program
>80% data ada
40-80% data ada
21
C4
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap,
bulan
tidak tiap bulan

Input
Ruang
Ada ruang
Konsultasi Gizi
khusus,luas ,> 9
m2,
Ruang Laktasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
3
4
Kebersihan
Jumlah Peralatan
Bersih
21-26 item ada
dan berfungsi
Tenaga gizi
Indikator kinerja
program gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII
Gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
dan
sebagian
alat rusak
1
Bukan
S1/DIV/DII
I
Kebidanan
<40% SOP
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII Gizi
Pelaksana
program gizi
tidak mengetahui
247
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 70
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 70
Kotor
0-9 item
ada dan
berfungsi
Tidak ada
.
.
Hal 69
Hal 101
Hal 83
Pelaksana
program
gizi tidak
Hal 37
semua indikator
kinerja gizi
sebagian
indikator kinerja
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
12
SOP Gizi
Masyarakat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan
Kadarzi
Rencana kegiatan
Gizi
Pencatatan Gizi
13
Pelaporan Gizi
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
14
Visualisasi Data
>80% data ada
40-80% data ada
15
Evaluasi program
gizi berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
8
9
10
11
C5
C5a
1
2
3
4
Hal 34
<40%
kegiatan
Hal 134
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
dokumen,
Hal 52
Hal 46
Hal 46
Hal 46
Hal 54
Ada dokumen,
tidak lengkap dan
atau tidak tiap
bulan
Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

Input
Ruang
Ada, > 12 m2
Ada, 9 - 12 m2
Imunisasi
Kebersihan
Bersih
Kurang bersih
Peralatan
25-32 jenis alat
13-24 jenis alat
ada dan
ada dan berfungsi
berfungsi
Lemari es buka
Ada, suhu sesuai
Ada, suhu sesuai
atas,thermometer
standar selama 1
standar tidak
,alat pemantau
bulan
selama 1 bulan
suhu beku 2-8C
Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
Tenaga Imunisasi
Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator
kinerja gizi
<40% SOP
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
>1 orang,
dengan sertifikat
imunisasi
pemegang
program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
1orang, tidak
dengan sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja
248
Ada,< 9 m2
Hal 70
Kotor
0-12 jenis
alat ada dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
.
.
Hal 69
Hal 99
Hal 100
Hal 83
Tidak ada
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
Hal 37
9
10
11
SOP Surveilans,
PTM
dan
imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
8-10 SOP
4-7 SOP
0-3 SOP
Hal 34
6-8 kegiatan
4-5 kegiatan
0-3
kegiatan
Hal 135
9-12 kegiatan
5 -8 kegiatan
0-4
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat
setiap hari
dengan suhu 28C
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan
kasus
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Hal 47
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
tindak
lanjut saat
terjadi
KLB atau
peningkata
n kasus
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 46
Hal 46
Hal 46
Hal 46
Hal 54
12
Pemantauan suhu
lemari es/cold
chain 2-8C
13
Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara mingguan
14
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
15
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
16
Visualisasi data
40-80% data ada
17
80-100% data
ada
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Evaluasi program
Ada dokumen,
berkala
lengkap,tidak tiap
mingguan dan
minggu//bulan
bulanan
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)
C5
b
1
3
4

Input
Indikator Kinerja
program
SOP TBC, Kusta,

ISPA, Diare dan
DBD
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
> 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator kinerja
40 s/d 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator kinerja
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
>80% kegiatan
< 40 %
pemegang
program
mengetahui
indikator
kinerja
<40% SOP
Hal 29
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
249
Hal 37
Pemantauan
jentik berkala
Rencana kegiatan
Pencatatan
8
9
10
C6
a
1
2
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak
dilaksanaka
n
Hal 137
tidak ada
Hal 52
Hal 47
Hal 47
Hal 47
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi program
Ada dokumen,
Ada dokumen,
Ada
pemberantasan
lengkap,tiap
lengkap, tidak
dokumen,
penyakit
bulan
tiap bulan
tidak
lengkap
Upaya Pengobatan
Input
Luas ruangan
poli umum
Kebersihan
ruang poli umum
>12 m2
9 -12 m2
< 9 m2
Hal 70
Bersih dan
terawat
Kotor
Hal 69
Tempat sampah
medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Tidak ada
Hal 102
Tidak ada
Hal 102
Tidak ada
Hal 84
Hal 84
Hal 102
Hal 69
Hal 103
Tempat sampah
non medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Tenaga dokter
Tenaga perawat
Jumlah Peralatan
2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/A
TLS/BTCLS
2, mempunyai
sertifikat PPGD
&
GELS/ATCLS/
BTCLS
Memenuhi
standar
Kurang bersih
dan cukup
terawat
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
1,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
1,mempu
yai 1 serti
fikat PPGD
GELS/ATLS/BC
LS
Cukup memenuhi
standar
Kondisi Peralatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
Bahan Habis
Pakai
>80% ada
40-80% ada
1, tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPG
D
Kurang
memenuhi
standar
<40%
berfungsi
baik
<40% ada
10
Daftar obat yang

dipakai
Kode Diagnosa
Penyakit
Indikator Kinerja
Program
Pengobatan
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 124
Ada, sesuai ICD

X
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Ada, tidak sesuai

ICD X
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
11
12
250
13
16
SOP Pengobatan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam medis
17
Rencana kegiatan
18
Pencatatan
Pengobatan
Ada dokumen,
lengkap
80-100%
pencatatan ada
19
Pelaporan
Pengobatan
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
20
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
21
Evaluasi kinerja
program
14
15
C6
b
1
2
3
4
5
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 29
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% lengkap
40-80% lengkap
Hal 35
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
<40%
lengkap
tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 49
Hal 49
Hal 49
Hal 54
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan

Input
Jam buka UGD
SOP gawat
darurat
Luas ruang gawat
darurat
Kebersihan
Ruang Gawat
darurat
Ambulans gawat
darurat
24 jam
Jam kerja
Puskesmas
Ha 25
7-10 SOP
tidak ada
pelayanan
UGD
0 - 6 SOP
11-14 SOP
Hal 30
>20m2
12-19 m2
<12 m2
Hal 70
bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi
standar
1
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 89
Tidak ada
Hal 106
Tidak ada
Hal 106
Tidak ada
Hal 76
0
tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
.
.
Hal 84
Hal 84
Ambulans
operasional
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Pengelolaan
limbah UGD
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
Ada, memenuhi
standar
10
11
Tenaga Dokter
Kompetensi
Dokter
>1
sertifikat GELS/
PPGD dokter
251
12
Tenaga Perawat
>4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
2-3, tidak semua

mempunyai
sertifikat PPGD
perawat
13
Peralatan medis
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi
standar
14
Kondisi peralatan
80-100%
berfungsi baik
15
Bahan Habis
Pakai
16
17
Obat emergensi
Indikator kinerja
program kegawat
daruratan
1, tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
<40%
memenuhi
standar
Hal 84
Hal 104
40 - 79%
berfungsi baik
<40%
berfungsi
baik
Hal 87
80-100%
memenuhi
standar
14-18 obat
pemegang
program
mengetahui
40 - 79%
memenuhi
standar
7-13 obat
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
<40%
memenuhi
standar
1-6 obat
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 108
.
.
Hal 109
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 139
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Ada, diisi
lengkap
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak
lengkap
Tidak
dilakukan
Hal 36
Hal 35
Prosedur
dekontaminasi
dan sterilisasi
Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan dokter
di gawat darurat
Ada,sesuai
Ada, tidak sesuai
Sama
sekali
tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 63
5 menit
5-9 menit
>10 menit
24
Jadwal jaga
dokter
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada
25
dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
dokumen, tidak
lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
26
Jadwal jaga
perawat
Pencatatan gadar
Hal 49
27
Pelaporan gadar
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 49
28
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
..
Hal 49
29
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Hal 54
20
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed consent
21
Rekam medis
18
19
22
23
C6c
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
252
....
Input
Luas kamar
periksa gilut
Kebersihan
kamar periksa
gilut
Tenaga Dokter
Gigi
Perawat gigi
1 orang, STR ada
Alat gigi
16-20 item alat

berfungsi baik
Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Tempat sampah
medis dan non
medis
Bahan habis
pakai gilut
Indikator kinerja
program gilut
Sesuai prosedur
1
2
3
7
8
9
10
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 70
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
1 orang, STR dan

SIP masih berlaku
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
1 orang, STR
tidak ada
8-15 item alat
berfungsi baik
Tidak ada
Hal 86
Tidak ada
Hal 86
0-7 item alat

berfungsi
baik
Tidak sesuai
prosedur
Hal 110
Hal 76
Hal 106
Tersedia lengkap
dengan tulisan
17-21 item
tersedia
pemegang
program
mengetahui
Sebagian tidak
sesuai
prosedur
Tersedia, tidak
lengkap
10 -16 item
tersedia
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
40-80% SOP
0-9 item
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 111
Hal 37
<40% SOP
Hal 31
Sesuai SOP
Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak sesuai
SOP
Hal 63
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 35
Tidak ada
Hal 52
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
sesuai
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada, tiap 6
bulan
Hal 49
Hal 49
Hal 49
Hal 54
15
SOP gilut
Proses
Pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian Rekam
medis
Rencana kegiatan
16
Pencatatan gilut
17
Pelaporan
80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
18
Visualisasi data
>80% data ada
19
Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan
40-80% data
ada
Ada,tiap 3
bulan
11
12
13
14
Tidak ada
>80% SOP
Ada, sesuai
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c)
253
..
C6d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
>9 m2
laboratorium
Kebersihan ruang
Bersih,
laboratorium
Pengelolaan
Ada, memenuhi
limbah cair ruang
standar
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
Tempat sampah
Ada, tertulis,
medis dan non
lengkap
medis
Tenaga laborat
2 orang, Analis
kesehatan
Jenis
Memenuhi
pemeriksaan
standar
(hematologi,
urin,faeces,
BTA, serologi,
kimia klinik)
Peralatan
>80% Memenuhi
laboratorium
standar
Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Ketersediaan
reagen
Indikator kinerja
program
laboratorium
6-8 m2
0-5 m2
Hal 70
Kurang bersih
Kotor
Hal 69
Ada, tidak
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 76
Ada, tidak
tertulis, tidak
lengkap
1 orang Analis
kesehatan
Kurang
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 106
Tidak ada
Hal 86
Tidak
memenuhi
standar
Hal 153
40 - 80%
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 112
Hal 114
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 127
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
7-9 SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
Hal 37
0-6 SOP
Hal 32
>80% kegiatan
40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
.
.
Hal 141
>80% kegiatan
40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 141
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 50
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 50
40-80% data
ada
Ada dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
Hal 50
Hal 54
Memenuhi
standar
14
SOP
laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
15
Pencatatan
16
Pelaporan
17
Visualisasi data
>80% data ada
18
Evaluasi program
Ada dokumen,
12
13
10 - 13 SOP
254
laboratorium
berkala
dokumen,
tidak
lengkap
C6e
lengkap,tiap
bulan
lengkap,tidak
tiap bulan
Upaya Pengobatan Rawat Inap

Input
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah Tempat
Tidur
Luas Ruang
rawat inap
Kebersihan
ruang rawat inap
Pengelolaan
limbah rawat
inap
Dokter
Penanggung
jawab rawat inap
Kompetensi
Dokter
Perawat
Penanggung
jawab rawat inap
Jumlah perawat
Kompetensi
perawat
10
Peralatan
11
Bahan Habis
Pakai
Obat emergensi
12
20-25
10-19
1-9
Hal 149
400-500 m2
200-399 m2
<199m2
Hal 70
>80% bersih
40 -80%
bersih
Dikelola, tidak
dengan baik
dan benar
Ada SK dan
uraian tugas
<40% bersih
Hal 69
Tidak
dikelola
Hal 76
Tidak ada
SK
Hal 84
Tidak ada
Hal 84
Ada SK dan
uraian tugas
1, , dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Ada SK dan
uraian tugas
Tidak ada
SK
Hal 85
5-6 orang
3-4 orang
1-2 orang
Hal 85
>80% orang
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
40-80% orang
mempunyai
sertifikat P
PGD
Hal 85
>80% jenis
tersedia dan
berfungsi
80-100% ada
40-80% jenis
tersedia dan
berfungsi
40 - 79% ada
<40% orang
yang
mempunyai
sertifikat
PPGD
<40% jenis
tersedia dan
berfungsi
<40% ada
Hal 115
Hal 115
16-20 jenis
tersedia
8-15 jenis
tersedia
0-7 jenis
tersedia
Hal 109
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
40-80% SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratorium
Hal 37
<40% SOP
Hal 32
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 153
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 153
Dikelola dengan
baik dan benar
Ada SK dan
uraian tugas
2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
13
Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
14
SOP rawat inap
>80% SOP
15
16
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
255
17
Rekam Medis
18
Jadwal jaga
dokter
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
19
Jadwal jaga
perawat
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
20
Rencana kegiatan
Ada, sesuai
21
Pencatatan rawat
inap
>80% pencatatan
ada
22
23
24
A.1
Ada, lengkap
40-80%
ada,lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Ada, tidak
sesuai
40-80%
pencatatan ada
<40% ada,
lengkap
Tidak ada
Hal 35
Tidak ada
Tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3
Ada, tiap 6
program
bulan
bulan
Data
penderita
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3
Ada, tiap 6
rawat inap
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap (C6e)
Hal 50
Hal 50
Hal 50
Hal 50
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi Emergency Dasar

Input
SK Penunjukan
sebagai
Puskesmas
PONED
SK Tim PONED
Ada, sesuai
Uraian Tugas tim

PONED
Anggota tim
mempunyai
Jenis Pelayanan
PONED
1. Kegawatdaru
ratan medik
maternal
2. Kegawatdaru
ratan medik
neonatal
4. Rujukan dan
transportasi
Tim PONED
Terpampang dan
sesuai dengan
pelaksanaan
Ada, masih
berlaku
Dokter, bidan,
bidan/perawat
Tim PONED
yang sudah
dilatih
minimal1 Dokter,
1 bidan dan 1
bidan/perawat
Magang Tim
Poned
Dokter, bidan ,
bidan/perawat
sudah magang
Ada, sedang
diusulkan
atau sudah
tidak berlaku
Ada, tidak
sesuai
Tidak semua
anggota
mempunyai
Terpampang
tetapi tidak
sesuai dengan
pelaksanaan
Tidak utuh,
ada dokter
terlatih
PONED
1 Dokter dan
1 bidan
Tim PONED
sebagian
sudah magang
256
Tidak ada
Hal 155
Tidak ada
Hal 155
Tidak ada
yang punya
Hal 155
Tidak
dilaksanakan
dan atau
tidak
terpampang
Hal 156
Tidak ada
dokter
terlatih
PONED
1 bidan dan
atau 1
perawat
terlatih
Tim PONED
tidak ada
yang magang
Hal 155
Hal 155
Hal 155
Tempat tinggal
dokter/bidan/pera
wat
9
10
11
Tinggal di lokasi
Puskesmas
PONED
Sebagian tim
tinggal di
lokasi
Puskesmas
PONED
Peralatan
PONED
>80% jenis alat

berfungsi baik
Obat emergency
PONED
Air bersih
>80% tersedia
40-80% jenis
alat berfungsi
baik
40-80%
tersedia
Ada kran, air
tidak
mengalir
Ada kran dan air

bersih mengalir
Tidak ada
yang
tinggaldi
lokasi
Puskesmas
PONED
<40% jenis
alat berfungsi
baik
<40%
tersedia
Tidak ada
kran dan air
bersih
Hal 156
Hal 116
Hal 157
Hal 154
Hal 156
Hal 33
Tidak
disimpan
Hal 36
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak tentu
Hal 50
Hal 50
Hal 50
Proses
12
13
Kemampuan
penanganan
kasus
SOP PONED
>80% kasus
mampu ditangani
14
Informed consent
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
15
Pencatatan yang
terkait PONED
>80% pencatatan
ada
16
Pelaporan terkait
PONED
>80% pelaporan
ada
17
Visualisasi data
>80% data ada
18
Evaluasi kinerja
Dilakukan setiap
PONED
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi (A1)
Ada 12-16 SOP
40-80% kasus
mampu
ditangani
Ada 6-11
SOP
Disimpan,
tidak bersama
rekam medik
pasien
40-80%
pencatatan
ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data
ada
Tiap 3 bulan
257
<40% kasus
mampu
ditangani
Ada 0-5 SOP
.
.
Hal 54
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

PONED..KAB/KOTA..TAHUN..
No
Uraian
Skor
Pencapaia
n (a)
Skor tertinggi
(b)
Bobot
(c)
Sub total (d)=Skor

Pencapaian dibagi
skor tertinggi di
kali Bobot
d =(a : b) X c

............
...........
62
28
10
10
.............
...........
2. Manajemen mutu
Sumber daya
1. Bangunan
2. Ketenagaan
3. Peralatan
5. Keuangan
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a. Upaya Pencegahan Penyakit
b. Upaya Pemberantasan Penyakit
a. Upaya Pengobatan
b. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Upaya Laboratorium
e. Upaya Rawat Inap
f. Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap PONED
.
.............
.............
.............
.............
26
30
22
40
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
62
28
42
30
8
7
7
7
.............
.............
.............
.............
.............
.............
34
20
4
3
.............
.............
.............
.............
.............
..
.............
42
58
38
36
48
36
4
3
2
1
2
2
.............
100
.............
.............
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED:

Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10 (sepuluh)
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
258
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Pelayanan
Kefarmasian dan Obat dan dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(tujuh).
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
(tujuh).
(empat).
(tiga).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan dibagi
dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian Upaya
Penanganan Kegawat daruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan dikalikan
bobot 3 (tiga).
(dua).
(satu).
20. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2 (dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah skor
pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi dengan skor
tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2 (dua).
259
Tabel 2.
2013
Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun
Manajemen
Nilai
tertinggi(B)
Nilai baik
bila >80%
Nilai cukup
bila 60%79%
Nilai
kurang bila
<59%
Sumber Daya
Promkes
Kesling
KIAKB
Gizi
Pencegah
an Peny
4.8 -6
4.8 -6
6.4-8
5.6-7
5.67
5.67
3.2-4
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.8-6.39
4.2-5.59
4.25.59
4.25.59
2.4-3.19
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4,79
< 4.19
<
4.19
<
4.19
<2.39
M.
operasional
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Kefarmasian
dan Obat
Keuangan
10
10
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8 6
6-7.99
67.99
3.6-4.79
3.64.79
<5.99
<5.9
9
< 3.59
<3.59
Kriteria penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED sesuai standar:

260

Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim (Contoh SOP Semua Pegawai PKM)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim (Contoh SOP Semua Pegawai PKM)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

1.1 Latar Belakang

wilayah Provinsi Jawa Timur.

STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI

2.1.1 MANAJEMEN OPERASIONAL

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat

perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana,

c) UKS dan ARU

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Koordinator Upaya Kesehatan

Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan

Garis pertanggung jawaban

Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan penempatan

6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan

6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.

Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:

keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada

Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

Petugas Gizi, mempunyai tugas:

3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.

pelaporan penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat

6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas

Pelayanan di dalam gedung

2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

2.1.1.1.8. Alur Pelayanan

2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien

2. Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.

Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

10. Pencatatan dan

Bedah Katarak dan

Balita dan Anak Pra

2.1.1.1.15. Rekam Medik

2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pemegang program di Puskesmas harus mengetahui indikator kinerja

Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data Program

Indek Kepuasan Masyarakat.

a. Laporan Keadaan Kas

a. Laporan Keadaan Kas

1. Cakupan Desa Siaga

1. Data Hasil Pemerksaan

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

c. Penyakit Tidak Menular

Upaya Pemberantasan Penyakit

1) Tren Kasus Baru PTM

1) Laporan Bulanan via

Pindah (TB 09).

d. IVD (Infeksi Virus Dengue)

1) Form MTBS atau

Angka Cakupan Penemuan

1) Penemuan Kasus Suspek

API (Annual Paracite Index)

1) Data Penemuan Kasus

a. Grafik Kunjungan UGD.

1. Peta Keluarga Rawan.

Upaya Kesehatan Usila

Upaya Kesehatan Telinga

Upaya Kesehatan Jiwa

Alur dan Mekanisme Pelaporan

e. Rencana program untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

4. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan

Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai

2.1.1.2.5. Lokakarya Mini