Isi Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim 30.10.13

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pasal 5
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang difungsikan sebagai
Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna,
adil, merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2010–
2014 yang tercantum pada Keputusan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 adalah
meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun menjadi 72 tahun, menurunkan
Angka Kematian Ibu dari 228 per 100.000 persalinan menjadi 118 per 100.000
persalinan, menurunkan Angka Kematian Bayi dari 34 per 1000 kelahiran hidup
menjadi 24 per 1000 kelahiran hidup dan menurunkan prevalensi gizi kurang dari
18,4% menjadi 15% pada anak balita.
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai perubahan dan
tantangan, maka ditetapkan visi Kementerian Kesehatan yaitu masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat dan berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong
kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi
yang diambil antara lain dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas, bermutu, merata, terjangkau dan berkesinambungan
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 – 2014, pembangunan kesehatan dilaksanakan
dengan strategi meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan terutama bagi
masyarakat miskin. Data bulan September tahun 2013, jumlah Puskesmas di Jawa
Timur adalah 960 Unit, Puskesmas Rawat Jalan 414 Unit, Puskesmas Rawat Inap
sebanyak 546 Unit, Puskesmas Rawat Inap PONED 253 Unit, Puskesmas Pembantu
2274 Unit, Pustu Gadar 174 Unit serta Ponkesdes sejumlah 3220 Unit. Jumlah
penduduk di Jawa Timur sejumlah 38.318.791 jiwa yang berada pada 38
Kabupaten/Kota dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8497 Desa/Kelurahan.
Pelayanan Puskesmas harus memenuhi keselamatan masyarakat (public
safety) dalam rangka melindungi kepentingan pasien, masyarakat dan petugas untuk
itu pelayanan Puskesmas harus dilakukan sesuai standar, sehingga diperlukan suatu
standar Puskesmas. Dengan adanya standar Puskesmas maka dapat diketahui kondisi
jumlah dan kualitas manajemen, sumber daya dan upaya pelayanan yang dilakukan
Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan
pemenuhan standar Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa yang harus dibina
dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.
Pemenuhan input dan proses pada manajemen dan sumber daya, serta setiap
upaya di Puskesmas berdampak pada output Puskesmas (Bandura, 1996), oleh
karena itu perlu disusun Standar Puskesmas di Jawa Timur yang harus
diimplementasikan oleh Pemangku Kebijakan (decision maker) yang ada di seluruh
1
wilayah Provinsi Jawa Timur.
1.2 Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
Pokok Kepegawaian.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika.
Perlindungan Konsumen.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian.
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Pemerintahan Daerah.
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 1991 tentang
Pedoman Penanggulangan Wabah.
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Kelembagaan Perangkat Daerah.
Pekerjaan Kefarmasian.
Disiplin Pegawai.
20. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat yang Dapat Diserahkan
Tanpa Resep.
876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan.
2
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109 Tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.
27. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
tentang Klinik.
1018/MENKES/PER/V/2011 tentang Strategi Adaptasi Sektor Kesehatan
Terhadap Dampak Perubahan Iklim.
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
pasal 3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076 Tahun 2003
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah
Sakit.
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
41. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Ganggan Penglihatan dan
Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020.
3
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga.
879/Menkes/SK/XI/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian untuk mencapai tujuan Sound Hearing
2030.
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas.
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas.
374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
406/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa
Komunitas.
1529/MENKES/SK//2010 tentang - 1 -Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif.
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011.
54. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik.
55. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
2009–2014.
56. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 61 tahun 1999 tentang Baku Mutu
Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit di Provinsi Jawa Timur.
57. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2001 tentang Pengambilan
Contoh Uji Air, Limbah Cair, Udara di Provinsi Jawa Timur.
1.3 Pengertian
1. Standar pelayanan kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
3. Puskesmas rawat jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 6 (enam) upaya
wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas rawat inap.
4. Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas rawat inap
dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25 (dua puluh lima) buah,
4
untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap selama 24 (dua puluh
empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari.
5. Puskesmas rawat inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas
Pembantu dan Puskesmas.
6. Puskesmas rawat inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis) adalah
Puskesmas rawat inap yang mempunyai unggulan minimal 1 (satu) orang
dokter spesialis, dengan kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke
Puskesmas.
7. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh.
8. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan,
peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
9. Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan,
bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik), atau campuran dari
bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan,
dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
10. Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh maksimal
dokter dan dokter gigi di sarana pelayanan kesehatan dasar.
11. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi di Puskesmas, Puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga
pelayanan kesehatan dan rumah sakit pratama.
12. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit
kelas B,C,D serta RS khusus.
13. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi subspesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di rumah sakit kelas A
dan RS kelas B yang mempunyai subspesialistik.
14. Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu (Surat Keputusan
Mendiknas Nomor 45/U/2002).
15. Sistem rujukan adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal secara struktural
dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan.
5
1.4 Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianya standar penyelenggaraan Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.
2. Tujuan khusus
a. Tersedianya standar Puskesmas rawat jalan
b. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap
c. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap PONED
1.5 Manfaat
Dengan tersedianya standar Puskesmas maka dapat diperoleh manfaat sebagai
berikut,
1. Bagi masyarakat
a. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur standar pelayanan kesehatan di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran
d. Sebagai acuan untuk pembinaan ke Puskesmas
3. Bagi Pemerintah Daerah
Sebagai acuan dalam perencanaan pengembangan, monitoring dan evaluasi
pelayanan Kesehatan.
1.6 Ruang Lingkup

Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:
1. Manajemen dan administrasi, meliputi manajemen operasional dan manajemen
mutu.
a. Manajemen Operasional, meliputi ijin operasional, visi, misi, motto dan
janji layanan, tujuan dan fungsi, struktur organisasi dan uraian tugas, alur
pelayanan, jam kerja, jenis pelayanan, biaya dan tarif, persyaratan
pelayanan, rekam medik, SOP, informed consent, pendelegasian
pengobatan dasar, hak serta kewajiban pasien dan penyedia layanan, denah
ruangan, papan nama ruangan, peta wilayah, pencatatan dan pelaporan ,
jenis dan alur serta mekanismenya, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan, indikator kinerja serta lokakarya mini, visualisasi data cakupan
kegiatan pokok tahun lalu.
b. Manajemen Mutu, meliputi Pembentukan Tim Jaminan Mutu, Indeks
Kepuasan Masyarakat, prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan,
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Sumber Daya, meliputi bangunan dan ruang, sumber daya manusia, peralatan,
obat-obatan dan pelayanan kefarmasian serta pembiayaan.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan, meliputi upaya kesehatan wajib dan pengembangan.
4. Monitoring dan Evaluasi, meliputi jenis, jadwal dan pelaksanaannya.
6
BAB 2
STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja tertentu. Wilayah kerja Puskesmas meliputi wilayah kerja
administratif, yaitu satu wilayah kecamatan, atau beberapa desa/kelurahan di satu
wilayah kecamatan.
Faktor luas wilayah, kondisi dan jumlah penduduk, merupakan dasar
pertimbangan untuk membangun dan menentukan wilayah kerja Puskesmas.
Menurut standar Kementerian Kesehatan RI, rasio kecukupan jumlah Puskesmas
adalah 1: 30.000 penduduk. Agar peran dan fungsi Puskesmas sebagai unit
pelayanan kesehatan yang berada diujung paling depan dapat lebih maksimal
melayani masyarakat, maka setiap Puskesmas yang ada maupun yang akan didirikan
harus memenuhi standar.
Standar yang dimiliki oleh Puskesmas mempunyai 8 (delapan) karakteristik,
meliputi:
1. Standar Manajemen dan Administrasi:
a. Standar Manajemen Operasional
b. Standar Manajemen Mutu
2. Standar Sumber Daya
3. Standar Upaya Promosi Kesehatan
4. Standar Upaya Kesehatan Lingkungan
5. Standar Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
6. Standar Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
7. Standar Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Standar Upaya Pengobatan:
a. Standar Upaya Pengobatan
b. Standar Upaya Penanganan Gawat Darurat
c. Standar Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Standar Upaya Laboratorium
Masing-masing program mempunyai input, proses dan output tersendiri.
Unsur dalam Standar Puskesmas meliputi standar input dan standar proses
pelaksanaan program, sedangkan standar output program di Puskesmas dimasukkan
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Standar input adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai sumber daya,
sarana dan prasarana pendukung yang digunakan dlam pelaksanaan Puskesmas yang
meliputi standar alat, standar bangunan dan ruang, standar ketenagaan, standar
manajemen dan standar upaya pelayanan kesehatan.
Standar proses adalah tolok ukur yang digunakan untuk penilaian pelayanan
yang meliputi kegiatan dalam gedung, luar gedung, rencana kegiatan, pencatatan,
pelaporan, visualisasi data dan evaluasi program secara berkala.
7
2.1. STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Manajemen Puskesmas adalah proses rangkaian kegiatan yang dilaksanakan
secara sistematik di Puskesmas untuk menghasilkan keluaran yang efektif dan
efisien untuk semua pekerjaan kegiatan.
Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja
secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan, pelaksanaan serta
pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Administrasi Puskesmas adalah tata cara tulis menulis yang dilakukan secara
teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai peranan dalam mendukung
pelaksanaan tugas pokok guna mencapai tujuan organisasi.
Manajeman dan administrasi di Puskesmas terbagi menjadi:
1. Manajemen Operasional
2. Manajemen Mutu
2.1.1 MANAJEMEN OPERASIONAL

Manajemen Operasional adalah proses perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan dan pengawasan usaha Puskesmas dan penggunaan sumber dayanya agar
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Jadi merupakan proses transformasi dari
input, proses sampai menjadi output.
Manajemen Operasional Puskesmas, meliputi:
2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
2.1.1.1.4. Jam Kerja
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
2.1.1.1.9. Peta wilayah kerja
2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan
2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok
2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien
2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan
2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur
2.1.1.1.15. Rekam Medik
2.1.1.1.16. Informed Consent
2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar
2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program
2.1.1.1.19. Data Dasar
2.1.1.2 Proses
2.1.3.2.
2.1.1.2.1. Rujukan
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data
2.1.1.2.3. Perencanaan
2.1.1.2.4. Lokakarya Mini
8
2.1.1.2.5. 2.1.1.1 Input
2.1.1.1.1. Ijin Operasional
Ijin Operasional adalah ijin yang harus dimiliki oleh sarana yang
memberikan pelayanan kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 30
menyebutkan bahwa semua fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai ijin
yang dikeluarkan oleh Pemerintah. Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan harus
mempunyai ijin operasional
Pembakaran limbah B3 dengan insinerator harus mendapatkan izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dengan persyaratan sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 18/1999 tentang pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun.
Puskesmas rawat inap yang mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) wajib mempunyai ijin operasional IPAL ke kantor/badan lingkungan
hidup setempat sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 TENTANG Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi, maka Puskesmas rawap inap yang mempunyai pelayanan
radiodiagnostik harus memproleh ijin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota dan memiliki ijin penggunaan alat dari BAPETEN.
2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi

A. Visi
Visi pembangunan kesehatan di Puskesmas adalah “Terwujudnya
Kecamatan Sehat”, yakni sebuah Kecamatan dimana masyarakatnya hidup
dalam lingkungan yang sehat dan perilaku hidup bersih dan sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara
adil dan merata agar tercapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Rumusan visi untuk masing-masing Puskesmas harus mengacu pada visi
tersebut dan digunakan sesuai dengan situasi dan kondisi masyarakat serta
wilayah kecamatan setempat.
B. Misi
Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya
Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain yang
diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan,
yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap
kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerjanya Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap
keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin
berdaya dibidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan
kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Puskesmas akan selalu berupaya
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan
memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat dijangkau oleh
seluruh anggota masyarakat..
9
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungannya, selalu berupaya mencegah dan menyembuhkan
penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
yang berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya, tanpa
diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu dan teknologi
kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan dan peningkatan yang dilakukan
oleh Puskesmas mencakup pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan.
C. Motto Layanan
Motto adalah suatu acuan penuntun perilaku para pelaksana yang
diharapkan dapat memotivasi pegawai Puskesmas untuk memberikan
pelayanan terbaik. Motto pelayanan disosialisasikan oleh kepala Puskesmas
kepada seluruh karyawan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
D. Janji Layanan
Janji layanan adalah pedoman dan acuan dalam bertindak dan berperilaku
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Janji layanan
disosialisasikan kepada seluruh karyawan.
E. Tujuan
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan Pembangunan Kesehatan Nasional
yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi tingginya dalam rangka
mewujudkan Indonesia Sehat.
F. Fungsi
Fungsi Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau
penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh
masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga
berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan. Disamping
itu Puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak
kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di
wilayah kerjanya.
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluarga dan masyarakat, memiliki kesadaran, kemauan
dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup
sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan
termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan.
Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini
diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi,
khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
3. Pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer.
Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan yang
bersifat public goods dengan tujuan utama memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa
mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain adalah promosi
kesehatan,pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,
10
perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana,
kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan
masyarakat lainnya.
4. Pusat pelayanan kesehatan perorangan primer
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama
yang menjadi tanggung jawab Puskesmas adalah pelayanan yang
bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan
penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan
pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
Ketentuan:
1. Ada kejelasan visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi
yang menjadi acuan penyelenggara layanan di Puskesmas.
2. Visi, misi, motto dan janji layanan serta tujuan dan fungsi, dipampang di
dinding Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan ke pemegang program,
pelaksana dan Masyarakat.
4. Semua karyawan Puskesmas memahami visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas
5. Ada peninjauan/evaluasi tentang visi, misi, motto dan janji layanan serta
tujuan dan fungsi Puskesmas dalam penyelenggaraan program dan layanan.
6. Ada evaluasi kesesuaian kinerja dengan visi, misi, motto dan janji layanan
serta tujuan dan fungsi Puskesmas.
2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

A. Struktur Organisasi
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan
kerja antar bagian dan garis kewenangan, tanggung jawab dan komunikasi
dalam menyelenggarakan pelayanan dan antar unit pelayanan di Puskesmas
serta manajemennya.
Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, kemudian Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab program di Puskesmas. Sebagai acuan dapat dipergunakan pola
struktur organisasi Puskesmas sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas
2. Unit Tata Usaha yang bertanggungjawab membantu Kepala Puskesmas
dalam pengelolaan:
a. Perencanaan dan Penilaian Kinerja
b. Pengolahan data dan informasi
c. Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
d. Keuangan
e. Kepegawaian dan aset barang serta kebutuhan umum
3. Koordinator Tim Mutu Puskesmas
4. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri dari UKM
pemberdayaan serta UKM surveilans dan pengendalian penyakit .
1) UKM pemberdayaan terdiri dari penanggung jawab:
a) Perkesmas (Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
b) KIA dan KB
11
c) UKS dan ARU
d) Perbaikan gizi
e) Kesehatan lingkungan
f) Kesehatan jiwa
g) Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
h) Sistem Kewaspadaan Dini dan Penanggulangan KLB
i) Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j) Kesehatan Indera
k) Battra
l) Kesehatan Keluarga
m) Poskestren
n) Pengawasan Makanan dan Minuman
o) Kesehatan Olahraga
p) Penggunaan Obat secara Rasional (POR)
2) UKM surveilans dan pengendalian penyakit
a) Imunisasi
b) P2 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
c) P2 Diare
d) P2 Tuberculosis
e) P2 Morbus Hansen/Kusta
f) P2 Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
g) Surveilans Penyakit
h) Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif (Napza)
i) Kesehatan Jemaah Haji dan Matra
j) Penyakit Tidak Menular (PTM)
b. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu UKP rawat
jalan yang terdiri dari penanggung jawab:
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
10) Puskesmas Keliling
5. Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa bidan dan
perawat Ponkesdes yang mejadi wilayah binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
c. Polindes (Pondok Bersalin Desa)
12
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha

Koordinator Tim
Manajemen Mutu
Bendahara Kepegawaian SP2TP

dan Umum
Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Perorangan
(Pemberdayaan) (Surveilans dan
Pengendalian Penyakit)
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
 Poli Umum
 Perkesmas  Imunisasi
 Poli KIA-KB
 KIA-KB  P2 DBD
 Poli Gigi
 UKS, UKGS dan  P2 Diare
 Klinik Gizi
ARU  P2 TB
 Perbaikan Gizi  UGD
 P2 Kusta
 Kesehatan Jiwa  Laboratorium
 P2 ISPA
 Kesehatan Kerja  Kamar obat dan
 Surveilans KLB
Gudang Obat
 Promkes dan  Bencana
Pemberdayaan  Ambulan
 Napza
Masyarakat  Kes Jemaah Haji
 Pusling
 Kesling  PTM
 Kesehatan Indera
 Battra
 Kesehatan Usila
 Kesehatan Olah
Raga
 Poskestren Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator
 Pengawasan Pembantu Ponkesdes
makmin
 POR Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan
Keterangan:
Garis pertanggung jawaban
Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab
Polindes
langsung kepada Kepala Puskesmas
Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan penempatan

petugas dapat dilakukan secara fleksibel, bergantung kepada jumlah dan jenis
tenaga, kegiatan dan fasilitas di masing-masing Puskesmas. Selain itu, juga dapat
dimodifikasi sesuai kemudahan koordinasi dan integrasi personal maupun program
serta akses layanan.
13
Ketentuan:
1. Struktur organisasi yang dipampang di dinding tergantung dari kegiatan dan
beban tugas masing-masing Puskesmas.
2. Penyusunan struktur organisasi Puskesmas di satu Kabupaten/Kota dilakukan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Ada kajian terhadap struktur organisasi yang dilakukan secara periodik
untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan Puskesmas.
5. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur
organisasi.
B. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah pernyataan tertulis untuk setiap tingkat jabatan dalam unit
kerja yang mencerminkan fungsi, tanggung jawab dan kualitas yang dibutuhkan.
Uraian tugas merupakan dasar utama untuk dapat memahami dengan tepat tugas dan
tanggung jawab serta akuntabilitas setiap petugas di Puskesmas dalam melaksanakan
peran dan fungsinya.
Uraian tugas seluruh pegawai Puskesmas dibuat, ditetapkan dan dipantau
pelaksanaan tugasnya oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas dikaji ulang secara
regular dan jika perlu dapat dilakukan perubahan.
Setiap petugas di Puskesmas harus mempunyai uraian tugas yang memuat tugas
pokok dan tugas integrasi serta tanggung jawab, wewenang dan hubungan kerja
antar sesama petugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait
serta didistribusikan kepada pengemban tugas, merupakan pedoman dan pegangan
bagi setiap pegawai untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari. Ada Surat Keputusan,
uraian tugas dan tanggung jawab petugas pengelola keuangan serta petugas
inventaris.
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin
pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan serta memberi jaminan hukum bagi penanggung jawab serta pelaksana
program. Berikut antara lain uraian tugas pegawai di Puskesmas. Contoh format
terdapat pada lampiran 2.
Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:

1. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan data
program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas pembantu,
Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat
agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah
ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karier.
14
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan
jabatan fyngsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10.Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program/kegiatan
Puskesmas.
11.Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
12.Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
13.Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
14.Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15.Membina petugas Puskesmas.
16.Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
17.Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam pengembangan UKBM.
18.Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-program
di Puskesmas.
19.Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
20.Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21.Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
22.Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
23.Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll
24.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
15
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalan tugas dan
fungsinya mengelola Puskesmas.
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolana
keuangan, dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
a. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
b. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang Unit.
c. Membuat data stok barang.
d. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
e. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
f. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
g. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
h. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
i. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
8. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
9. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU
(Rencana Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
10.Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
11.Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan umum,
perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
12.Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawab.
e. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
13.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Bendahara, mempunyai tugas:
1. Bendahara Penerimaan, mempunyai tugas:
a. Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
b. Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas umum.
c. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
2. Bendahara Pengeluaran, mempunyai tugas:
16
a. Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan data program
Puskesmas.
b. Membuat laporan harian pengeluaran.
c. Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar dalam buku
kas umum.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
e. Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Petugas Loket, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan, termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada penanggung jawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas program
terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara keseluruhan.
17
Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:
1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan
data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat Tempat
Umum)/TPM (TempatPengolahan Makanan) Pestisida, pelayanan
klinik sanitasi, penyuluhan kesehatan lingkungan dan
koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas
poliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya kedalam buku
register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
2. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan melakukan
kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan langkah - langkah
sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung
(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
18
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita
dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan di desa/ kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala
desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RT/RW) , kader
kesehatan lingkungan serta lintas sektor terkait di tingkat
Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara bersama.
Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan data program.
2. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal Care), PNC
(Post Natal Care), perawatan neonatus, pelayanan KB, penyuluhan KIA-
KB dan koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Melaksanakan asuhan kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur operasional,
SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KIA-
KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan pelaksanaan
kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung jawab.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan..
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
Petugas Surveilans, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program
Puskesmas
2. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan visualisasi data serta
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan KLB dan
koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
19
Petugas Gizi, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet
Fe, penyuluhan gizi dan koordinasi lintas program sesuai dengan
prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
Petugas P2M, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit Menular) berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2
Diare, P2 HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan surveilans dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar, mempunyai tugas:

1. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai
standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di Puskesmas.
3. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan sesuai SOP,
Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
edukatif.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi
data kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan informasi dan
7. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dan
melakukan evaluasi kinerja program pengobatan dasar.
Petugas medis dan atau paramedis Gigi dan Mulut, mempunyai tugas:
20
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan kesehatan
gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:

1. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan gigi dan mulut
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
2. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi data
kegiatan gigi dan mulut sebagai bahan informasi dan
3. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah, mengevaluasi
kinerja program kesehatan/gigi dan mulut.
4. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan
gigi meliputi keamanan dan kebersihan alat, ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.
Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:

1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya pengelolaan
dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat berdasarkan
data program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala
Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan
perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh
kamar obat dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan.
21
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat
serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan
pelaporan penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat
generik.
10.Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:

1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke unit pelayanan dan
berkoordinasi dengan lintas program terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan.
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:

1. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan
upaya pelayanan Laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian/standar profesi dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang
perlu secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala
Puskesmas menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:

1. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
2. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.
Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang Inventaris,

mempunyai tugas:
1. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan program.
2. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset Puskesmas.
22
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
4. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
5. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
6. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
7. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi alat
8. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:

1. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.
Petugas UKS, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan lintas program
terkait sesuai dengan prosedur.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
4. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
5. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:

1. Menyusun rencana kegiatan Unit perawatan berdasarkan data program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas data
dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap dan perawatan kesehatan
masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai bahan
.informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai tugas:

Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan untuk menunjang kegiatan
pelayanan Puskesmas dengan penuh tanggung jawab sesuai tugas dan
fungsinya serta melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
2.1.1.1.4. Jam Kerja

Jam kerja Puskesmas yang terpampang di dinding diselenggarakan
dengan jam buka dan jam tutup dengan tepat waktu, disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat dan diberlakukan berdasarkan peraturan daerah yang
telah ditetapkan. Pelayanan diberikan sesuai dengan jam kerja yang ditentukan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan
pelayanan.
2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan

Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat.
23
Ketentuan:
1. Jenis pelayanan yang terpampang di Puskesmas sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas serta telah dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Ada kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas.
3. Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
4. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pengguna mengetahui
dan memahami jenis pelayanan Puskesmas serta dapat memanfaatkannya.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya tersebut
dikelompokkan menjadi dua yaitu:
A. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam (6) Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan.
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan.
b. Upaya Kegawatdaruratan.
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut.
d. Upaya pelayanan Laboratorium.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dititik beratkan pada kegiatan promotif dan
preventif daripada kuratif dan rehabilitatif.
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa/kelurahan dan kemampuan Puskesmas
setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Sekolah.
3. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
4. Upaya Kesehatan Kerja.
5. Upaya kesehatan Olahraga.
6. Upaya Kesehatan Jiwa.
7. Upaya Usia Lanjut.
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.
24
Tabel 2.1. Jenis Pelayanan yang dilakukan Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
No Jenis Pelayanan
Rawat Jalan Rawat Inap/PONED
1. Pelayanan di dalam gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pengobatan Gigi dan Mulut ada ada
c. Pelayanan Gawat Darurat Ada, tidak 24 jam Ada, 24 jam
d. Pelayanan KIA-KB ada ada
e. Imunisasi ada ada
f. Persalinan Ada, Jam Kerja Ada, 24 jam
g. Pelayanan Kefarmasian Ada, jam kerja Ada, 24 jam on call
h. Pelayanan Laboratorium Ada, jam kerja Ada, 24 jam on call
i. Konsultasi Gizi dan Laktasi ada ada
j. Klinik Sanitasi ada ada
k. Penyuluhan Kesehatan/Konsultasi ada ada
Kesehatan dan Konseling
l. Pelayanan Ambulan ada ada
m. Pelayanan Rawat Inap Tidak ada ada
2. Pelayanan diluar gedung
a. Pengobatan Umum ada ada
b. Pelayanan KIA-KB ada ada
c. Penyuluhan Kesehatan ada ada
d. Pembinaan Desa Siaga dan ada ada
Poskesdes
e. Pembinaan PHBS ada ada
f. Posyandu ada ada
g. Pembinaan UKBM ada ada
h. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ada ada
2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

Persyaratan pelayanan adalah persyaratan teknis dan administrasi
yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
Persyaratan pelayanan terpampang di dinding/diumumkan dengan
menempatkannya di tempat yang mudah dilihat oleh pengguna pelayanan,
contoh:
Persyaratan Pelayanan Poli Umum (loket):
1. Membawa Kartu Berobat.
a. Membawa Kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa Kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan JAMKESMAS.
c. Membawa Kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna layanan
perusahaan.
e. Membawa kartu berobat dari Puskesmas setempat.
f. Kartu pengenal lain sesuai ketentuan daerah masing- masing.
2. Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di loket pendaftaran.
3. Setiap pelanggan akan dipanggil sesuai nomor antrian untuk mendaftar di
loket.
4. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk dipanggil sesuai
dengan urutan rekam medik.
25
2.1.1.1.7. Biaya (Tarif)
Biaya/tarif yang berlaku diumumkan kepada masyarakat,
terpampang di dinding dan sesuai dengan Perda atau aturan yang berlaku.
2.1.1.1.8. Alur Pelayanan
Alur pelayanan yaitu alur yang bertujuan memberi informasi kepada
masyarakat, tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan. Alur pelayanan
yang harus ada adalah:
1. Alur pelayanan Puskesmas.
2. Pendaftaran pasien.
3. Pelayanan loket.
4. Pelayanan UGD.
5. Pemeriksaan dan pengobatan pasien di ruang pengobatan.
6. Pemeriksaan ibu hamil, pelayanan ibu nifas, pelayanan kamar bersalin.
7. Pelayanan imunisasi.
8. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
9. Pelayanan kefarmasian/obat.
10. Pelayanan laboratorium.
11. Pelayanan klinik sanitasi.
12. Peningkatan gizi.
13. Pelayanan P2M dan PTM.
14. Pengaduan.
15. Pelayanan rujukan dan lain-lain.
Alur pelayanan dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di
dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien maupun
pengunjung unit pelayanan kesehatan (lihat lampiran 1).
Pembuatan alur pelayanan ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi
berbagai hambatan/kendala yang membuat alur pelayanan ini tidak jalan atau
membutuhkan waktu yang lama. Alur disesuaikan dengan kasus agar segera
mendapat penanganan.
2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja

Peta wilayah kerja menggambarkan data umum tentang wilayah kerja
Puskesmas, yang meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana prasarana dll,
untuk perencanaan & pelaksanaan program serta untuk memudahkan
terpantaunya sasaran pelayanan kesehatan.
2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan

Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak ruangan-
ruangan yang dimilikinya untuk memberikan informasi ke masyarakat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Ruangan di Puskesmas diberikan papan nama sesuai
dengan jenis pelayanannya.
2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok

Menurut Undang Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 84/ MENKES/Isnt/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan serta Surat Edaran Gubernur Jawa Timur Nomor
440/ 1333/ 031/ 2005 Tentang Kawasan Tanpa Rokok (KTR), maka lingkup
Puskesmas adalah lokasi kawasan bebas rokok.
26
2.1.1.1.12. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dan di sosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait. Hal ini tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas
1. Hak pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas.
b. Mendapatkan informasi atas:
1) Penyakit yang diderita.
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
c. Meminta konsultasi medis.
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
e. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
f. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
h. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2. Kewajiban pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
b. Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES.
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA.
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

1. Hak Penyedia Layanan/Petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya.
27
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.
a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/SOP pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik
itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuh kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan.
2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu dengan memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
keilmuan dan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan untuk membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub
standar.SOP bermanfaat sebagai acuan dan dasar bagi tenaga pelaksana dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan bermutu. Selain hal tersebut standar dapat
meningkatkan efektifitas dan efisiensi pekerjaan, serta melindungi masyarakat
dari pelayanan tidak bermutu. Staf medis dan non medis berperan aktif dalam
pembuatan SOP serta disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan/Kepala Puskesmas.
Dokumen SOP meliputi penomoran, tanggal terbit, catatan tentang
revisi, pemberlakuan dan tanda tangan Kepala Puskesmas. SOP harus disertai
dengan instruksi kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara tentang hal tersebut
diatas. Seluruh kegiatan yang berkaitan harus dilaksanakan sesuai dengan
prosedur dan instruksi kerja yang ada. SOP dan instruksi kerja tersebut harus
dievaluasi secara berkala. Standar pelayanan medik yang penting dibuat dalam
bentuk algoritma medik, misalnya standar penatalaksanaan diare,
penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan batuk dan
kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan lain-lain.
Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis

Program/Tempat
Jumlah SOP
Puskesmas
No Jenis SOP Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap/
Rawat Jalan
PONED
I SOP Rawat Jalan, terdiri dari
A. SOP Loket 1 1
B. SOP Tata Usaha 12 12
C. SOP Manajemen Ketenagaan 5 5
D. SOP Manajemen Mutu 4 4
E. SOP PPI 11 11
F. SOP Peralatan 5 5
G. SOP Keuangan 5 5
H. SOP Promosi Kesehatan 4 4
28
I. SOP Kesehatan Lingkungan 6 6
J. SOP KIA 12 12
K. SOP KB 7 7
L. SOP ARU 6 6
M. SOP Klinik Gizi 15 17
N. SOP Poli Umum 17 17
O. SOP UGD 27 27
P. SOP Ambulan 4 4
Q. SOP Poli Gigi 14 14
R. SOP Laboratorium 9 9
S. SOP Pelayanan Kefarmasian 11 12
T. SOP Gudang Obat 7 7
U. SOP Pencegahan Penyakit 10 10
V. SOP Pemberantasan Penyakit 21 21
W. SOP UKS dan UKGS 10 10
X. SOP Perkesmas 4 4
Y. SOP Kesehatan Jiwa 5 5
Z. SOP Mata dan Telinga 10 13
II SOP Rawat Inap 0 22
III SOP Rawat Inap PONED 0 17
Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

1. SOP Puskesmas V. Pemberantasan
N. Poli Umum
Rawat Jalan Penyakit
A. Loket 1. Rekam Medik TBC

1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan 1. Pelayanan TB
2. Pelayanan Pelayanan Poli 2. Diagnosis TB
Pemulangan Pasien Umum (Anamnesa, 3. Pencatatan dan
Pemeriksaan Fisik, Pelaporan
B. Tata Usaha Diagnosa dan Terapi) Program P2 TB
1. Surat Masuk 3. Pengukuran Tekanan
2. Surat Keluar Darah, Nadi, Suhu Kusta
3. Lokakarya Mini dan Pernafasan. 1. Pemeriksaan
Bulanan 4. Pengukuran Tinggi Penderita Kusta
4. Lokakarya Mini Badan dan Berat 2. Diagnosis Kusta
Tribulanan Badan 3. Pencatatan dan
5. KIR Dokter (Surat 5. Pemberian Oksigen Pelaporan Program
Keterangan Sehat) 6. Penatalaksanaan P2 Kusta
6. Rujukan Diare
7. Prosedur Pelayanan 7. Penatalaksanaan ISPA
Customer Service Demam pada Anak 1. Deteksi Dini ISPA
8. Prosedur Analisa 8. Penatalaksanaan 2. Penatalaksanaan
Data untuk Diproses ISPA dan ISPA
Menjadi Informasi Batuk/Asma 3. Pencatatan dan
9. Penilaian Kinerja 9. Penatalaksanaan Pelaporan ISPA
Puskesmas Pasien TB Paru 4. Penyimpanan BHP
10. Penatalaksanaan P2 ISPA
Hipertensi
29
C. Manajemen 11. Penatalaksanaan DM Pneumonia
Ketenagaan 12. Penanganan Kejang Deteksi Dini
1. Penyelenggaraan Demam Pneumonia
Administrasi 13. Penanganan
Kepegawaian Keracunan Makanan Diare
(Kenaikan Pangkat, 14. Cuci Tangan 1. Penatalaksanaan
Kenaikan Gaji 15. Pelayanan Rujukan Diare
Berkala, Daftar 16. Penyimpanan BHP 2. Pencatatan dan
Urutan Medis dan Non Pelaporan Program
Kepegawaian dll) Medis Poli Umum Diare
2. Susunan/Peta 17. Pencatatan dan
Jabatan Pelaporan Petugas DBD
(Struktural dan Poli Umum 1. Pemeriksaan
Fungsional) Penderita DBD
3. Pemeliharaan File O. UGD 2. Penatalaksanaan
Kepegawaian 1. Rekam Medik DBD
4. Menghitung 2. Pemeriksaan 3. Pencatatan dan
Kebutuhan Diklat Pelayanan Poli Pelaporan Program
5. Rekapitulasi Daftar Umum (Anamnesa, DBD
Hadir Pemeriksaan Fisik, 4. Pelaksanaan
Diagnosa dan Terapi) Penyelidikan
D. Manajemen Mutu 3. Pengukuran Tekanan Epidemiologi DBD
1. Pengelolaan Darah, Nadi, Suhu dan
Pengaduan dan Pernafasan. Penanggulangan
2. Pelaksanaan Survey 4. Pengukuran Tinggi Fokus DBD bila
Kepuasan Badan dan Berat memenuhi kriteria
Masyarakat dan Badan
Indek Kepuasan 5. Triase HIV-AIDS
Masyarakat 6. Managemen ABC 1. Penyuluhan
3. Penilaian Standar 7. Resusitasi 2. Rujukan/
Puskesmas 8. Pembersihan Jalan Penawaran Tes
4. Penilaian Kinerja Nafas dengan HIV bagi
Puskesmas Suction masyarakat yang
9. Pemberian Oksigen dicurigai HIV
E. Pencegahan dan dengan Nasal Kanul 3. Pendampingan
Pengendalian 10. Penilaian Kesadaran penderita
Infeksi (PPI) Dengan Pemeriksaan 4. Sosialisasi kondom
1. Kebersihan Tangan GCS
2. Penggunaan Alat 11. Observasi Pasien
Pelindung Diri Gawat W. UKS/UKGS
(APD) 12. Cuci Tangan UKS
3. Penggunaan 13. Penatalaksanaan 1. Penjaringan Siswa
Peralatan Perawatan Luka dan Luka Bakar Baru.
Pasien 14. Penatalaksanaan 2. Penyuluhan Siswa.
4. Pengendalian Hipoglikemi dan 3. Pembinaan Guru.
Lingkungan Hiperglikemi. 4. Pencatatan dan
5. Pemrosesan 15. Pemasangan Infus Pelaporan UKS.
Peralatan Pasien dan dan Pemberian 5. Pengelolaan BHP
Penatalaksanaan Cairan. UKS/UKGS
Linen 16. Pemberian Obat 6. Penjaringan Murid
30
6. Kesehatan Secara Parenteral kelas I s/d III.
Karyawan/ Termasuk Obat Anti 7. Promotif. Preventif
Perlindungan Diabetes. Siswa
Petugas Kesehatan. 17. Pemberian Obat 8. Pembinaan Guru.
7. Penempatan Pasien. Suppositoria. 9. Pengobatan Gigi
8. Higiene 18. Penatalaksanaan Siswa yang
Respirasi/Etika Syok Anafilaktik. Dirujuk.
Batuk. 19. Pemberian Injeksi 10.Pencatatan dan
9. Praktek Menyuntik Intra Muskular, Pelaporan UKGS.
yang aman. Subkutan, Intra Vena
10. Pengelolaan Limbah melalui Infus. X. Perkesmas
Medis dan Non 20. Pemasangan NGT 1. Pelayanan dalam
Medis. (Naso Gastric Tube). Gedung dan Luar
11. Dekontaminasi, 21. Pemasangan dan Gedung.
Pembersihan dan Pelepasan Kateter 2. Pencatatan dan
Sterilisasi Alat. Urine. Pelaporan
22. Informed Concent. 3. Kunjungan Rumah.
F. Peralatan 23. Dekontaminasi dan 4. Melaksanakan
1. Inventarisasi Bahan Sterilisasi Alat. Asuhan
Habis Pakai (BHP) 24. Rujukan. Keperawatan.
Non Medis Loket 25. Penggunaan Alat
Pendaftaran, Pelindung Diri. Y. Kesehatan Jiwa
Administrasi 26. Penggunaan 1. Penyuluhan
Rujukan, Kesehatan Nebulizer, 2. Deteksi Dini
Lingkungan, Sterilisator, Suction 3. Pengobatan
Surveilans, dan USG. Ganggguan Jiwa
Kesehatan Jiwa dan 27. Penanganan Tanggap 4. Konseling
Perkesmas Darurat Bencana. 5. Pencatatan dan
2. Inventaris Sarana Pelaporan
dan Media Promosi P. Ambulan Kesehatan Jiwa
Kesehatan. 1. Pelayanan Ambulan.
3. Inventarisasi BHP 2. Penanganan Korban. Z. Mata dan Telinga
Medis dan Non 3. Operasional 1. Pemberian Tetes
Medis P2 TB, P2 Ambulan (Tata Mata, Salep dan
Kusta, P2 ISPA, P2 Tertib). Bebat Mata.
Diare, Imunisasi. 4. Komunikasi dan 2. Irigasi/Mencuci
4. Inventarisasi BHP Informasi. Mata.
Medis dan Non 3. Pemeriksaan
Medis Poli Umum, Q. Poli Gigi Tajam Penglihatan.
Gawat Darurat, 1. Tumpatan Light 4. Kompres Es pada
Kamar Obat, Barang Curing. Mata.
Gizi, Gudang Obat 2. Pencabutan Gigi 5. Skreening katarak
dan Laboratorium. Sulung dan Tetap. 6. Pemeriksaan
5. Inventarisasi BHP 3. Insisi Abses. OMSK
Medis P2 DBD. 4. Open Boor. 7. Pemeriksaan
5. Penatalaksanaan Gigi serumen
G. Keuangan dengan Nekrose 8. Pemeriksaan
1. Perencanaan Pulpa. Tekanan Bola
(Persiapan, Analisa 6. Devitalisasi Pulpa. Mata.
Situasi, RUK dan 7. Informed Concent. 9. Memberikan
31
RPK). 8. Injeksi dengan Pertolongan
2. Bendahara Metode Infiltrasi. Pertama pada
BOK/Jampersal/Jam 9. Injeksi dengan Kedaruratan Mata
kesmas. Mandibular Anestesi. dan Telinga.
3. Bendahara 10. Pencatatan dan 10.Perawatan Pasca
Penerimaan. Pelaporan Petugas Bedah Katarak dan
4. Mekanisme Poli Gigi. Glaucoma.
Penggunaan 11. Penyimpanan Bhn 11.Pemeriksaan dan
Anggaran. Medis Poli Gigi. Tindakan Medik
5. Mekanisme Audit 12. Cuci Tangan. Gangguan
Penilaian Kinerja 13. Dekontaminasi, Pendengaran.
Keuanga. Pembersihan dan 12.Pancatatan dan
Sterilisasi Alat. Pelaporan.
H. Promosi Kesehatan 14. Pemakaian Alat Gigi. 13.Rujukan.
1. Pemberian
Penyuluhan R. Laboratorium II. SOP Rawat Inap
Kesehatan. 1. Penerimaan Pasien. 1. Rekam Medik.
2. Pengembangan Desa 2. Pengambilan 2. Informed Concent.
Siaga Aktif. Spesimen Darah, 3. Pengukuran
3. Pemberdayaan Urin, Tinja, Sputum, Tekanan Darah,
Masyarakat dalam Sampel Morbus Nadi, Suhu dan
PHBS. Hansen dan Cairan Pernafasan.
4. Pengembangan Tubuh. 4. Resusitasi.
UKBM. 3. Penerimaan, 5. Pembersihan Jalan
Penyimpanan dan Nafas dengan
I. Kesehatan Pemusnahan Suction.
Lingkungan Spesimen. 6. Pemberian Oksigen
1. Pemeriksaan 4. Pembuatan dan dengan Nasal
Kualitas Air. Pemeriksaan Slide Kanul.
2. Pengolahan Limbah Sediaan TB. 7. Penilaian
Medis. 5. Pemeriksaan dan Kesadaran dengan
3. Pelayanan Klinik Pemakaian Alat Pemeriksaan GCS.
Sanitasi. Hematologi dan atau 8. Observasi Pasien
4. Pemeriksaan TTU Kimia Klinik. Gawat.
dan TPM. 6. Kesehatan dan 9. Cuci Tangan.
5. Pemicuan STBM. Keselamatan Kerja 10.Penatalaksanaan
6. Pengolahan IPAL (K3.) Luka dan Luka
(untuk Rawat Inap). 7. Dekontaminasi, Bakar.
Pembersihan dan 11.Pemasangan Infus
J. KIA Sterilisasi Alat. dan Pemberian
1. Pelayanan ANC. 8. Pencatatan dan Cairan.
2. Persalinan Normal. Pelaporan Hasil 12.Pemberian Obat
3. Episiotomi. Pemeriksaan. Secara Parenteral
4. Pelayanan 9. Prosedur Termasuk Obat
Kesehatan Ibu Nifas. Pembuangan Anti Diabetes.
5. Perdarahan Ante Limbah. 13.Penatalaksanaan
Partum. Syok Anafilaktik.
6. Penanganan Gawat 14.Pemberian Injeksi
Janin. R. Pelayanan Intra Muskular,
7. Penanganan Gawat Kefarmasian Subkutan, Intra
32
Darurat Bayi Baru 1. Pelayanan Obat di Vena melalui
Lahir. Kamar Obat. Infus.
8. Pelayanan 2. Penerimaan dan 15.Pemberian Obat
Pemeriksaan Bayi , Pengkajian Resep. Suppositoria.
Balita dan Anak Pra 3. Pencatatan dan 16.Penatalaksanaan
Sekolah Sehat dan Penyimpanan Resep. Hipoglikemi dan
Sakit. 4. Peracikan dan Hiperglikemi.
9. Pencegahan Infeksi . Penyerahan Obat. 17.Pemasangan NGT
10. Pencatatan dan 5. Pelayanan Informasi (Naso Gastric
Pelaporan Pelayanan Obat. Tube).
KIA. 6. Konseling Obat. 18.Pemasangan dan
11. Pengelolaan BHP 7. Penerimaan dan Pelepasan Kateter
Medis Poli KIA. Penyimpanan Obat di Urine.
12. Pemakaian Kamar Obat. 19.Dekontaminasi,
Inkubator, Infant 8. Pengelolaan dan Pembersihan dan
Warmer. Pengendalian Sterilisasi Alat.
Penggunaan 20.Rujukan.
K. KB Psikotropika. 21.Penggunaan Alat
1. Pelayanan Pap 9. Penanganan Obat Pelindung Diri.
Smear. Rusak dan 22.Penggunaan
2. Pelayanan IVA. Kadaluarsa. Nebulizer,
3. Pelayanan PPIA 10. Pencatatan dan Sterilisator dan
( Pencegahan Pelaporan Petugas di Suction.
Penularan HIV dari Kamar Obat.
Ibu ke Anak). 11. Pengawasan III. SOP Rawat Inap
4. Pelayanan KB Makanan dan PONED
(Kondom, Pil, Minuman. 1. Tatalaksana
Suntik, Implant dan Untuk rawat inap Kegawatdarurata
IUD). ditambah: Visite n Medik Maternal
5. Pencatatan dan Farmasi. dan Neonatal
Pelaporan Pelayanan 2. Tatalaksana
KB. S. Gudang Obat Perdarahan pada
6. Pengelolaan BHP 1. Perencanaan Kehamilan Muda
Medis Poli KB. Kebutuhan Obat 3. Tatalaksana
7. Pelayanan KTP 2. Penerimaan dan Perdarahan Post
( Kekerasan Penyimpanan Obat di Partum
Terhadap Gudang Obat. 4. Tatalaksana
Perempuan). 3. Pendistribusian Obat. Hipertensi dalam
4. Pencatatan dan Kehamilan, Pre
L. ARU Pelaporan Petugas Eklampsi dan
1. Pelayanan Gudang Obat. Eklampsi.
Kesehatan Remaja 5. Pengendalian 5. Tatalaksana
Sekolah. Kebersihan Gudang. Persalinan Macet.
2. Pelayanan 6. Stok Opname 6. Tatalaksana
Kesehatan Remaja Gudang. Ketuban Pecah
Tidak Sekolah. 7. Pengawasan Sebelum
3. Pelayanan Makanan dan Waktunya.
Kesehatan Minuman. 7. Tatalaksana
Reproduksi Remaja. Infeksi Nifas.
4. Pelayanan KTA. 8. Tatalaksana
33
Asfiksia pada
5. Pelayanan Bayi Baru Lahir.
Kesehatan Usila. 9. Tatalaksana
6. Pengelolaan BHP Gangguan Nafas
ARU. T. Pencegahan pada Bayi Baru
M. Klinik Gizi Penyakit Lahir.
1. Penimbangan Balita. Surveilans 10. Tatalaksana Bayi
2. Pengukuran Tinggi 1. Pengamatan, Berat Lahir
Badan dan Panjang Pengumpulan, Rendah (BBLR).
Badan. Pengolahan, Análisa 11. Tatalaksana
3. Prosedur Tata serta Visualisasi Data Hipothermi.
Laksana Gizi Surveilans 12. Tatalaksana
Buruk.. Epidemiologi. Hipoglikemi pada
4. Penilaian Status Gizi 2. Penyelidikan Bayi Baru Lahir.
Balita. Epidemiologi KLB. 13. Tatalaksana
5. Penyuluhan Gizi. 3. Sistem Kewaspadaan Ikterus/
6. Pengelolaan PMT Dini dan Hiperbilirubinemi
Pemulihan. Penanggulangan a dan Neonatus.
7. Pengelolaan PMT KLB. 14. Tatalaksana
Penyuluhn. 4. Pencatatan dan Kejang dan
8. Pemberian Kapsul Pelaporan Kegiatan Infeksi pada
Vit. A. Surveilans. Neonatus.
9. Pemberian Tablet 15. Tatalaksana
Fe. Penyakit Tidak Stabilisasi,
10. Pelacakan Balita Menular Rujukan dan
Gizi Buruk 1. Penatalaksanaan Transportasi Bayi
11. Monitoring Garam Hipertensi. Baru Lahir.
Beryodium. 2. Penatalaksanaan DM. 16. Tatalaksana
12. Pemetaan Kadarzi. Persiapan Umum
13. Konseling Gizi dan Imunisasi sebelum
Laktasi. 1. Pemberian Imunisasi Tindakan
14. Pencatatan dan 2. Rantai Dingin Vaksin Kegawatdarurata
Pelaporan Program termasuk n Obstetri
Gizi. Penyimpanan Neonatal.
15. Evaluasi Program Vaksin, Tatalaksana
Gizi. Membawa Vaksin ke
Lapangan,
Pelayanan Gizi di Pemantauan Suhu
Puskesmas Rawat Inap, Setiap Hari, dan
ditambah: Logistik Lainnya
1. Asuhan Gizi di yang mendukung
Ruang Rawat Inap Vaksinasi.
untuk Pasien dngan 3. Pemeliharaan Lemari
Diet Biasa. Dingin.
2. Asuhan Gizi di 4. Pencatatan,
Ruang Rawat Inap Pelaporan dan
untuk Pasien dengan Visualisasi Data
Diet Khusus. Program Imunisasi.
34
2.1.1.1.15. Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 dalam buku
Manual Rekam Medis, ada 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional.
2. Rekam medis elektronik.
Rekam medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum, dan hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
2. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta harus
sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan.
3. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen yang
memudahkan pencarian rekam medik.
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan/inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat/perjalanan penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/Personal Identification Number (PIN).
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Rekam medik disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi rekam medik harus
lengkap dan benar
6. Dokter, perawat dan bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medik. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
7. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang yang telah dilakukannya.
8. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
35
9. Berkas rekam medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi rekam medis
dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10.Batas waktu lama penyimpanan rekam medis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 (lima) tahun dan resume rekam medis paling sedikit
25 (dua puluh lima) tahun.
11.Khusus untuk Puskesmas rawat inap:
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 (dua
puluh empat) jam setelah pasien dirawat dan ringkasan/resume ringkasan
riwayat keluar sudah harus dilengkapi paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah pasien pulang. Semua rekam medik diberi kode sesuai dengan ICD-X
dan indeks dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pasien pulang.
2.1.1.1.16. Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah persetujuan
tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap
tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan
bidan terhadap pasien (contoh persetujuan dan penolakan tindakan medik pada
lampiran 9 dan 10).
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa “Setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan”.
Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi
adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. Mengacu kepada anjuran General
Medical Council (GMC) di Inggris, Komite Kedokteran Indonesia melalui buku
manual ini memberikan petunjuk bahwa persetujuan tertulis diperlukan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
2. Tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi.
3. Tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien.
4. Tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.
Jenis informed consent:

1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua/wali.
36
g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat.
i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau
darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
2. Penolakan pemeriksaan/tindakan.
3. Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan persetujuan mereka
dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab atas akibat
dari pembatalan persetujuan tindakan, oleh karena itu pasien harus
kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan dan dokter harus
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau pengobatannya.
2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh
dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Pendelegasian pengobatan dasar/pelimpahan kewenangan dari
dokter Puskesmas dapat diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Puskesmas dan jaringannya untuk melaksanakan pengobatan
dasar dengan baik (contoh lampiran 11). Pendelegasian pengobatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya dapat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan
tidak ada dokter ditempat kejadian
2. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes dan harus
melaksanakan program pemerintah berupa pengobatan dasar sesuai dengan
SOP
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi KLB.
2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program

Indikator adalah suatu suatu alat yang dipergunakan untuk mengukur
hasil kerja. Indikator kinerja program di Puskesmas adalah variabel untuk
mengukur prestasi pelaksanaan kegiatan program dalam kurun waktu tertentu.
Indikator Kinerja di Puskesmas dibuat berdasarkan pada Standar Pelayanan
Minimal (SPM), Millenium Development Goals (MDGs) dan Renstra
Kementerian Kesehatan.
Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi
kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
37
Pemegang program di Puskesmas harus mengetahui indikator kinerja
program serta mampu melakukan evaluasi kinerja program untuk mendapatkan
gambaran pencapaian hasil kegiatan dan mutu pelayanan Puskesmas. Indikator
kinerja bermanfaat dalam melaksanakan manajemen kontrol dan mendapatkan
bahan masukan untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan bulanan dan rencana kegiatan tahun yang akan
datang.
2.1.1.1.19. Data Dasar

Data dasar dikumpulkan untuk penyusunan profil Puskesmas sesuai
dengan buku dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota yang
dipilah menurut jenis kelamin, meliputi:
1. Data umum wilayah kerja yang meliputi data geografi,
demografi/kependudukan, sosial ekonomi dan budaya.
2. Data sumber daya kesehatan yang meliputi data ketenagaan, alat, obat dan
perbekalan kesehatan.
3. Data derajat kesehatan yang meliputi data kematian, kesakitan dan status gizi
4. Data upaya kesehatan yang telah dilakukan/kinerja, yang terdiri dari kinerja
upaya kesehatan wajib dan pengembangan
Data dan informasi digunakan untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan kesehatan maupun pengembangan
program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun untuk
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
2.1.1.2 Proses
2.1.3.2.
2.1.1.2.1. Rujukan
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik
secara vertikal dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar
strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama, kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas terbatas, sehingga dalam memberikan pelayanan
kesehatan secara paripurna Puskesmas melakukan rujukan secara rasional (tepat
indikasi, tepat waktu dan tepat sasaran).
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu
mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar
fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu jejaring.
Rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas bisa merupakan rujukan
vertikal ke tingkat lebih rendah atau ke tingkat lebih tinggi maupun horizontal
antar fasilitas kesehatan yang sama pada wilayah yang berbeda. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal 3
tentang sistim rujukan pelayanan kesehatan perorangan, maka:
1. Pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis,
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
38
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Penyebab rujukan, antara lain karena ketidak mampuan Puskesmas
dalam melakukan pemeriksaan spesimen/penunjang medik, keterbatasan
pengetahuan, membutuhkan konsultasi tenaga ahli/spesialis dan lain-lain. Pasien
rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.
Ketentuan rujukan:
1. Puskesmas mempunyai alur rujukan, prosedur merujuk pasien, prosedur
menerima rujukan, prosedur menerima balasan rujukan. Prosedur rujukan ini
dibuat dengan mengacu pada Buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis
Indikasi Medis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun 2013.
2. Tersedia informasi mengenai fasilitas rujukan lain, ada kerjasama Puskesmas
dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
3. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani.
4. Persyaratan rujukan pasien: pasien distabilkan terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
5. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan atau dokter
gigi pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan, permasalahan kesehatan
pasien dan pertimbangan geografis.
6. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali
pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya atau
geografis dan tidak mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas ada dua macam rujukan yang dikenal, yakni:
1. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus
penyakit. Apabila Puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus
penyakit tertentu, maka Puskesmas tersebut wajib merujuknya ke sarana
pelayanan kesehatan yang lebih mampu, baik ke Puskesmas rawat inap,
Puskesmas rawat inap dengan PONED/PLUS maupun Rumah Sakit. Kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Rujukan pada saat bencana:
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
korban dan ketersediaan sarana serta sumber daya manusia. Standar rujukan
39
pasien pada saat bencana dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban
dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/rumah sakit lapangan
d. Label hitam, meninggal: tergantung dari kondisi korban, perlu diidentifikasi
atau tidak, apabila diperlukan maka dirujuk ke rumah sakit
2. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan masalah
kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan
dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan tidak mampu
menanggulangi upaya kesehatan masyarakat, maka Puskesmas wajib
merujuknya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan
informasi yang digunakan untuk pengambilan keputusan, baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas, maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Kabupaten/Kota.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan
suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
kepentingan pelayanan medik dan manajemen pelayanan kesehatan.
Dalam pencatatan dan pelaporan penyakit maka diagnosis penyakit
dimasukkan ke dalam klasifikasi kode ICD-X, yaitu ICD-X/KIP-10
(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems)
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
50/MENKES/SK/1998 tentang Klasifikasi Statistik Internasional mengenai
Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X). Rincian Klasifikasi menurut ICD-X dapat
dilihat pada lampiran 6. Maksud dan tujuan pemakaian kode ICD-X adalah:
1. Standarisasi dalam klasifikasi kode penyakit.
2. Memudahkan dalam pelaksanaan manajemen data.
3. Mempercepat proses dalam pengolahan data.
4. Meningkatkan kualitas data.
5. Mempermudah proses analisis dan interpretasi dalam melakukan komparasi
antar fasilitas kesehatan atau wilayah termasuk antar negara.
6. Meningkatkan kecermatan dalam pengambilan keputusan terkait dengan
rencana tindak lanjut masalah pelayanan dan upaya penanggulangan
permasalahan kesehatan.
Penyelenggara pelayanan kesehatan di Puskesmas diharuskan
melakukan pencatatan dan pelaporan rutin serta pelaporan khusus kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan
Provinsi. Jenis pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas:
1. Pelaporan rutin, adalah pelaporan kegiatan Puskesmas bulanan, tribulan,
semester dan tahunan.
2. Pelaporan khusus, adalah pelaporan kasus kejadian luar biasa/wabah dalam
waktu 1 (satu) kali 24 jam.
3. Laporan tahunan, adalah laporan yang dibuat oleh Kepala Puskesmas setiap
tahun, meliputi Profil Puskesmas, Penilaian Kinerja Puskesmas, Indek
Kepuasan Masyarakat dan Penilaian Standar Puskesmas.
40
Tabel 2.4 Jumlah Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data Program
No. Jenis program Jumlah Jumlah Visualisasi
Pencatatan Pelaporan Data
I Manajemen dan administrasi
A. Manajemen operasional 4 5 6
B. Manajemen mutu 4 1 1
II Sumber daya
A. Ketenagaan 16 14 2
B. Keuangan 12 12 3
C. Peralatan 6 4 6
D. Pelayanan Kefarmasian 10 8 1
III Upaya Pelayanan Kesehatan
A. Upaya Promosi Kesehatan 5 2 4
B. Upaya Kesehatan Lingkungan 16 16 5
C. Upaya Pelayanan KIA_KB
1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu 8 8 5
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak 11 6 8
3. Upaya Pelayanan KB 4 3 2
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 8 11 7
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
1. Upaya Pencegahan Penyakit
a) Surveilans 2 4 2
b) Imunisasi 9 13 12
c) Penyakit Tidak Menular 3 3 2
2. Upaya Pemberantasan Penyakit
a) Tuberculosis 6 3 7
b) Kusta 3 3 2
c) ISPA 1 2 1
d) IVD 1 4 6
e) Malaria 3 3 1
f) Diare 1 2 3
g) Rabies 1 1 3
h) HIV/AIDS/IMS 1 3 2
F. Upaya Pengobatan Dasar
1. Poli umum 8 4 4
2. UGD 6 4 4
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut 4 5 4
4. Upaya Pelayanan Laboratorium 7 3 2
5. Upaya Rawat Inap 9 3 5
6. Upaya Rawat Inap PONED 3 3 3
IV Upaya Pengembangan
a. Upaya Keperawatan Kesehatan 4 3 2
Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah 0 1 1
c. Upaya Kesehatan Kerja 2 3 0
d. Upaya Kesehatan Usila 1 1 0
e. Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1) Upaya Kesehatan Mata 2 3 7
2) Upaya Kesehatan Telinga 2 3 2
f. Upaya Kesehatan Jiwa 5 3 5
g. Upaya Kesehatan Olahraga 1 1 0
h. Upaya Kesehatan Tradisional 4 2 0
41
Tabel 2.5 Jenis Pencatatan dan Visualisasi Data Pelaporan Puskesmas Berdasarkan Jenis Layanannya
No Pencatatan Pelaporan Visualisasi Data
I Manajemen dan Administrasi
A Manajemen Operasional
1. Notulen Rapat Lokakarya 1. Undangan Rapat 1. Data Pencapaian
Mini Bulanan. Lokakarya Mini. Cakupan Kegiatan
2. Notulen Rapat Lokakarya 2. Daftar Hadir Pokok Tahun Lalu.
Mini Tribulan. Lokakarya Mini. 2. Data Cakupan Kegiatan
3. Rencana Usulan Kegiatan. 3. Laporan Tahunan. Pokok Tahun Lalu dalam
4. Rencana Pelaksanaan 4. Analisa Data 10 Bentuk PWS, Grafik, dll.
Kegiatan. Penyakit Potensial 3. Data 10 Penyakit
KLB. Terbanyak.
5. POA 2 Tahun 4. Data Pencapaian
Terakhir. Cakupan Kegiatan
Pokok Tahun Lalu dan
Visualisasi Datanya.
5. Data 10 Penyakit
Potensial KLB.
6. Peta Daerah Rawan
Bencana.
B Manajemen Mutu
1. SK Tim Jaminan Mutu. Pengelolaan Pengaduan Indek Kepuasan Masyarakat.
2. Alur Pengaduan. dan Rencana Tindak
3. Dokumen Survey Kepuasan Lanjut.
Masyarakat.
4. Pencatatan/Pengelolaan
Pengaduan.
II Sumber Daya
A Ketenagaan
1. Daftar Hadir Pegawai 1. Laporan Retribusi 1. Struktur Organisasi
2. Data Bulanan Puskesmas. UPTD.
Karyawan/Karyawati 2. Laporan Realisasi 2. Rencana Kerja
Puskesmas. Penerimaan dan Pengembangan Pegawai.
3. Daftar atau Catatan Persediaan Benda
Kepegawaian Karyawan Berharga.
Puskesmas. 3. Laporan Pelayanan di
4. Penilaian DP3. Puskesmas.
5. File Kepegawaian: Bukti 4. Laporan Absensi
Kompetensi, Pendidikan, PNS Tingkat
Pelatihan, Ketrampilan Puskesmas.
dan Pengalaman. 5. Laporan Rekapitulasi
6. Simpeg dan DUK. Absen.
7. Buku Tunggu (KP, KGB, 6. Laporan
Pensiun). Kepesertaan,
8. Buku Register Cuti. Pelayanan Kesehatan
9. Arsip Surat. dan Pendanaan
10. Rencana Kebutuhan Peserta Jamkesmas di
Tenaga. Puskesmas.
11. Rencana Pendidikan. 7. Laporan Jumlah,
12. Pedoman Penilaian untuk Asal dan Jenis
Pejabat. Penanganan Keluhan
13. DP3 untuk setiap Peserta Jamkesmas di
Pegawai. Puskesmas.
14. Uraian Tugas dan 8. Laporan Keuangan
Tanggung Jawab Setiap Program Jamkesmas.
Petugas. 9. Laporan Data
15. Rencana Kerja Bulanan Kunjungan
bagi setiap Petugas Puskesmas.
sesuai dengan Tugas, 10. Laporan Realisasi
Wewenang dan Penerimaan dan
42
Tanggung Jawab. Persediaan Kwitansi
16. Rencana Kerja/Program Biaya Pelayanan
Kerja dan Rencana Puskesmas.
Pengembangan Program. 11. Laporan Askes.
12. Laporan Pelaksanaan
Kegiatan Program
Jamkesmas.
13. Laporan Kematian
Puskesmas.
14. Laporan Rekapitulasi
Absen.
B Keuangan
1 Bendahara Penerimaan
a. Perda/Perbup Tarif. a. Laporan Keadaan Kas Tidak ada
b. Buku Kas Umum. (LKK).
c. Surat Tanda Setor (STS). b. Laporan Persediaan
d. Buku Kas Bantu per Kode Benda Berharga (DPD
Rekening. II 74).
e. Buku Kas Bantu per Jenis c. Laporan Harian
Pelayanan. Penerimaan (DPD II
f. Bukti/Tanda Setoran 62).
Retribusi ke Kasda. d. Laporan Pelayanan
Kesehatan Program
Jamkesmas: Format
PPKIA, IB, IC.
e. Laporan Pertanggung
Jawaban Fungsional.
f. Buku Rekapitulasi
Harian.
g. Rincian per Obyek.
2 Bendahara Pengeluaran
a. Buku Kas Umum. a. Laporan Keadaan Kas a. Rekapitulasi Pengeluaran
b. Buku Kas Bantu per Kode (LKK). Harian.
Rekening. b. Laporan Pertanggung b. Rekapitulasi Pengeluaran
c. Buku Pajak. Jawaban Askes dan Bulanan.
d. Buku Panjar. Jamkesmas. c. Flow Chart Realisasi
e. Bukti/Tanda Setoran Pajak. c. Laporan Pemungutan Penyerapan Anggaran.
f. Bukti Setor Penyerapan Penyetoran Pemungut
Anggaran ke Kasda. Pajak.
d. Buku Rekap Harian.
e. Rincian per Obyek.
C Peralatan (Pengelolaan Barang dan Asset (Alat, Obat))
a. Daftar/Kartu Inventaris a. Laporan Inventaris a. Data Asset di masing
Barang. Alat Kesehatan. masing Ruangan.
b. Usulan Petugas Pengelola b. Laporan Asset b. Data RKBU (Rencana
Barang/Asset. /Seluruh Inventaris Kebutuhan Barang Unit)
c. SK Bendahara Barang dan Alat Kesehatan Setiap dan RPTBU (Rencana
Pengurus Barang/Asset. Semester. Pengadaan Triwulan
d. Buku Kendali Data Stok c. Laporan Asset Arang Unit) .
Barang. /Seluruh Inventaris c. Data RPTBU.
e. Buku Data Terima Barang Alat Kesehatan Setiap d. Data Stok Barang.
dan Pengeluaran Barang. Akhir Tahun. e. KIR.
f. Penerimaan Barang dan d. Laporan Fungsi dan f. KIB.
Stok Barang. Kondisi Alat
Kesehatan.
43
D Upaya Pelayanan Kefarmasian dan Obat Obatan
1. Etiket. 1. Laporan Kompilasi Data Pelaksanaan Pelayanan
2. Buku Kunjungan Resep. Peresepan Kefarmasian.
3. Kartu Stok Obat. Puskesmas.
4. Penerimaan dan Pemakaian 2. Laporan Pemakaian
Sisa Obat Apotik. dan Lembar
5. Catatan Harian Pemakaian Permintaan Obat
Obat (Buku Lidi). (LPLPO).
6. Catatan Penerimaan dan 3. Laporan Pemakaian
Pemakaian Sisa Obat Vaksin.
Apotik. 4. Laporan Triwulan
7. Catatan Harian Pelayanan
Pendistribusian dan Kefarmasian di
Pemakaian Obat Pusling Puskesmas.
Obat Pustu, Polindes, 5. Laporan Obat Rusak,
Ponkesdes dan Puskesmas. Hilang dan
8. Rekapitulasi Jenis Resep Kadaluarsa.
Gratis/Bayar/Askes. 6. Laporan Kesalahan
9. Pemantauan Terapi Obat Pemberian Obat dan
di Rawat Inap. Kejadian Nyaris
10. Pencatatan Pelayanan Cedera.
Informasi Obat dan 7. Laporan Penggunaan
Konseling Obat dan Narkotika dan
Pelaksanaan Pelayanan Psikotropika.
Kefarmasian di Puskesmas 8. Pencatatan dan
Pelaporan
Penggunaan Obat
secara Rasional.
III Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan

A Upaya Promosi Kesehatan
1. Buku Kegiatan Penyuluhan 1. Laporan Tribulanan 1. Cakupan Desa Siaga
Kesehatan ( Promkes). Promosi Kesehatan. Aktif per Desa.
2. Format Pengukuran 2. Laporan Tahunan 2. Cakupan Rumah Tangga
Tahapan Desa Siaga Aktif Promosi Kesehatan Sehat per Desa.
dan Rekapitulasinya. dan Pemberdayaan 3. Cakupan Posyandu
3. Form Kajian PHBS Rumah Masyarakat (Profil PURI dan UKBM
Tangga dan Promosi Kesehatan Lainnya per Desa.
Rekapitulasinya. Puskesmas). 4. Cakupan Penyuluhan
4. Formasi Pengukuran Kelompok di dalam
Tingkat Perkembangan Gedung dan Diluar
Posyandu dan UKBM Gedung.
lainnya serta
Rekapitulasinya.
5. Buku Kegiatan Pembinaan
Desa Siaga, Posyandu dan
UKBM Lainnya
B Upaya Kesehatan Lingkungan
1. Formulir Penilaian Rumah 1. Laporan Sanitasi 1. Data Hasil Pemerksaan
: Perumahan. Kualitas Air.
a) Komponen Rumah. 2. Laporan Klinik 2. Data KK yang Memiliki
b) Sarana Sanitasi. Sanitasi. Jamban.
c) Perilaku Penghuni. 3. Laporan Pengelolaan 3. Hasil Cakupan Program
d) Binatang Peliharaan. TPM. TPM.
2. Formulir Pengelolaan 4. Laporan Hasil 4. Daftar Pencapaian
Limbah Padat dan Cair. Pemeriksaan Target Pemeriksaan dan
3. Register Kegiatan Klinik Higiene Sanitasi Pengawasan Terhadap
Sanitasi. Institusi. Pemeliharaan Sanitasi
4. Register Hasil 5. Laporan Hasil TTU.
Pembinaan /Pengawasan Pemeriksaan 5. Daftar Pencapaian
44
Higiene Sanitasi Tempat Higiene Sanitasi Target Kegiatan
Pengelolaan Makanan Tempat-Tempat 6. Pembinaan Perumahan.
(TPM). Umum (TTU).
5. Register Pemeriksaan 6. Laporan Hasil
Sanitasi Institusi. Pemeriksaan Sampel
6. Register TTU. Makanan.
7. Register Pemeriksaan 7. Laporan Akses Air
Sampel Makanan. Bersih.
8. Register Akses Air Bersih. 8. Laporan Hasil
9. Register Akeses Air Inspeksi Sanitasi
Minum Terlindung. Sarana Air Bersih.
10. Register Inspeksi Sanitasi 9. Laporan Hasil
Register Inspeksi. Inspeksi Sanitasi
11. Register Pemeriksaan Sarana Air Minum.
Sampel Air. 10. Laporan
12. Register Kepemilikan Pemeriksaan Sampel
Jamban. Air DAM/PDAM/
13. Formulir Program non Perpipaan.
Penyehatan Lingkungan. 11. Laporan
14. Rencana Kegiatan Pemeriksaan Sampel
Pemeriksaan Air.
TTU,TPM,TP2PEST,TPS/ 12. Laporan
TPA. Kepemilikan
15. Rencana Kerja Program Jamban.
Penyehatan Lingkungan. 13. Pemantauan
16. Form Data Cakupan Perkembangan
Kepemilikan Jamban. Jamban dan Akses.
14. Laporan 10 Penyakit
Berbasis
Lingkungan.
15. Laporan Monitoring
Pengelolaan Limbah
Cair dan Padat
Sarana Pelayanan
Kesehatan.
16. Persentase Keluarga
Menurut Jenis
Sarana Air Bersih
yang Digunakan.
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana
1 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Kartu Ibu. a. PWS-KIA (Ibu). a. Cakupan K1.
b. Formulir Partograf. b. LB3 KIA(Lap. b. Cakupan Kunjungan Ibu
c. Buku KIA. Bulanan KIA). Hamil K4.
d. Kartu Skor Podji Rochjati c. Laporan Sarana Cakupan Ibu Hamil
(KSPR). Prasarana B1,B2,B3. dengan Komplikasi
e. Register Kohort Ibu. d. Laporan Kematian Ibu. Kebidanan yang
f. Form Pelacakan Kematian e. Laporan Penggunaan Ditangani.
Maternal (OVM). Buku KIA. c. Cakupan Pertolongan
g. Register Pelayanan Korban f. Laporan Pelaksanaan Persalinan oleh Tenaga
Tindak Kekerasan Kelas Ibu Hamil. Kesehatan yang Memiliki
Terhadap Perempuan dan g. Laporan P4K. Kompetensi Kebidanan.
KDRT. h. Laporan Pelayanan d. Cakupan Pelayanan Ibu
h. Formulir Asuhan Korban Tindak Nifas.
Kebidanan. Kekerasan terhadap
Perempuan Dan
KDRT.
45
2 Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
a. Kartu Anak. a. Laporan Penggunaan a. Cakupan Kunjungan
b. Formulir MTBM dan Buku KIA. Neonatal KN-1.
MTBS. b. Laporan Kematian b. Cakupan Pelayanan
c. Buku KIA. Bayi dan Anak Balita. Neonatal (KN Lengkap).
d. Register Kohort Bayi. c. PWS-KIA (Anak). c. Cakupan Neonatal
e. Register Kohort Anak d. LB3KIA. dengan Komplikasi yang
Balita. e. Laporan Kegiatan Ditangani.
f. Register Kohort Anak Kesehatan Remaja. d. Cakupan Kunjungan
Prasekola. f. Laporan Bulanan Bayi.
g. Register Penyimpangan Program Kesehatan e. Cakupan Pelayanan
Tumbuh Kembang. Anak Usia Sekolah. Anak Balita.
h. Form Pelacakan Kematian f. Cakupan Pelayanan Anak
Perinatal (OVP). Pra Sekolah.
i. Register Anak Usia g. Cakupan Anak Usia
Sekolah. Sekolah.
j. Formulir Skrining Anak Cakupan Remaja yang
Usia Sekolah. Dilayani.
k. Register Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan terhadap
Anak dan KDRT.
3 Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

a. Kartu Status KB (K1). a. LB3 USUB (Laporan a. Cakupan Peserta
b. Kartu Peserta KB (K4). Bulanan Usia Subur). Keluarga Berencana
c. Register Kohort KB. b. PWS KB.. Aktif.
d. Register Alat dan Obat c. Laporan PPIA. b. Cakupan Ibu Hamil ANC
Kontrasepsi. yang Mendapat
Konseling PPIA.
D Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Hasil Kegiatan Operasi 1.
LB 3 Gizi 1. Balok SKDN.
Timbang. Puskesmas. 2. Peta Kadarzi.
2. Register Bayi. 2. Laporan Kasus Gizi 3. Cakupan Vitamin A.
3. Register Anak Balita. Buruk 4. Cakupan Fe.
4. Register Balita Gizi Buruk.
3. SKDN. 5. Prevalensi Balita Kurang
5. F1/Rekapitulasi Hasil
4. Pemberian Kapsul Gizi/ BGM.
Penimbangan Di Posyandu. Vitamin A. 6. Cakupan ASI-Eksklusif.
6. F2 Gizi/ Rekapitulasi Hasil
5. Pemberian Tablet Fe. 7. Cakupan Garam
Register Penimbangan6. ASI-Eksklusif. Beryodium dan Peta
Tingkat Desa. 7. Kadarzi. Desa Baik dan Tidak
7. LB3-Gizi Elektronik. 8. Data BGM. Baik.
8. Register Pemberian PMT-P 9. Pemantauan Status
Balita Gizi Buruk dan atau Gizi.
Bumil KEK. 10. Monitoring Garam
Beryodium.
11. Laporan Pemberian
PMT-P Balita Gizi
Buruk dan atau
Bumil KEK.
E Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
1 Upaya Pencegahan Penyakit
a. Surveillance
1) Register Rawat Jalan/Inap 1) Laporan Surveilans 1) Cakupan
(Penyakit Menular dan Terpadu Penyakit Desa/Kelurahan
Tidak Menular) yang Baru. (STP). Mengalami KLB
2) Buku Pengamatan Penyakit 2) Laporan Kader (Form (Kejadian Luar Biasa)
Mingguan Wabah ( W2). SBM/Surveilans yang dilakukan
Berbasis Masyarakat). Penyelidikan
3) Laporan Mingguan Epidemiologi Dalam
Wabah (W2). Waktu < 24 Jam.
46
4) Laporan 2) Kejadian Penyakit
Kewaspadaan KLB Berpotensial KLB
(W1). /Wabah di Wilayah
Puskesmas.
b. Imunisasi
1) Buku Stok Vaksin. 1) Laporan Imunisasi. 1) Cakupan
2) Buku Grafik Suhu. 2) Laporan Hasil Desa/Kelurahan
3) Register Kohort Ibu dan Pencapaian UCI. Univrsal Child
Bayi. 3) Laporan Cakupan Imunization (UCI).
4) Laporan Uniject Rusak. Imunisasi BIAS 2) Grafik Pencapaian Bias
5) Form Pelaporan Kejadian Puskesmas. Campak Anak Sekolah
Ikutan Pasca Imunisasi. 4) Laporan Cakupan SD/MI.
6) Hasil Pendataan Sasaran BIAS Campak. 3) Grafik Pencapaian HB
Bayi per Desa. 5) Laporan O(0-7) Hari.
7) Jadwal Pengambilan Penerimaan dan 4) Grafik Pencapaian Polio
Vaksin. Pengiriman Vaksin 1,2,3,4.
8) Jadwal Pertemuan Rutin HB Uniject. 5) Grafik Pencapaian
Program Imunisasi. 6) Laporan Imunisasi BCG.
9) Data Sasaran. HB Uniject 6) Grafik Pencapaian
7) Drop Out (DO) DPT/HB 1,2.3.
DPT/HB, Campak. 7) Grafik Drop Out
8) Laporan Hasil DPT/HB (1) –Campak.
Imunisasi Bayi. 8) Grafik Pencapaian
9) Laporan Hasil Campak.
Perhitungan Bayi 9) Grafik Pencapaian Hasil
yang Mendapat Imunisasi Bayi.
Imunisasi Dasar 10) Grafik Pencapaian Hasil
Lengkap. Imunisasi Dasar
10) PWS Cakupan Lengkap.
Imunisasi pada Bayi 11) Grafik Pencapaian
Dan Bumil. BIAS DT/Td Anak
11) PWS Campak. Sekolah SD/MI Kelas1
12) PWS Polio 4. 12) Pemetaan Desa UCI.
13) Hasil Kegiatan
Skrining dan
Imunisasi TT WUS
per Desa/Kelurahan.
c. Penyakit Tidak Menular
1) Register Posbindu PTM. 1) Laporan Faktor 1) Tren Kasus Baru PTM
2) Register Deteksi Dini Resiko PTM dan tiap Tahunnya.
Kanker Payudara dan Leher Laporan PTM. 2) Pemetaan Posbindu
Rahim. 2) Laporan Rekapitulasi (Pos Pembinaan
3) Register Rawat Jalan dan Deteksi Dini Kanker Terpadu) Aktif di
atau Rawat Inap. Payudara dan Leher Wilayah Puskesmas.
Rahim.
3) Laporan Surveilans
Kecelakaan Lalu
Lintas.
2 Upaya Pemberantasan Penyakit
a. Tuberkulosis
1) Kartu Pengobatan Pasien 1) Laporan Bulanan via 1) Angka Penjaringan
TB (TB01). Sms (INPRES NO Suspek TB
2) Kartu Penderita TB 3/2010). 2) Angka Keberhasilan
(TB02). 2) Laporan Tribulan ke Pengobatan (Sukses
3) Register Pasien TB di Dinkes Kab/Kota (TB Rate)
Fasyankes (TB 03 UPK). 03 UPK). 3) Jumlah Pasien BTA +
4) Daftar Suspek Diperiksa 3) Laporan Hasil Baru Diantara semua
Dahak SPS (Register Pengiriman Pasien TB Tercatat
TB06). Pemantapan Mutu dalam 1 (satu
5) Form Rujukan Pasien Eksternal tribulan/satu tahun).
47
Pindah (TB 09). (PME)/CrossCheck 4) Penemuan dan
6) Form Hasil Akhir (TB 12). Penanganan Pasien Baru
Pengobatan Pasien Pindah TB BTA Positif.
(TB 10). 5) Angka Penjaringan
Suspek Penderita TB
Paru.
Angka Keberhasilan
Pengobatan Pasien Baru
BTA Positif.
6) Penemuan Kasus
Filariasis.
b. Kusta
1) Kartu Penderita. 1) Form POD. 1) Angka Kesembuhan
2) Register Kohort Penderita 2) Form Pengobatan Penderita Kusta PB.
Kusta Tipe PB/Tipe MB. Prednisone. 2) Angka Kesembuhan
3) Register Kohort Penderita 3) Register Kohort Penderita Kusta MB.
Kusta Tipe MB (Fotokopi Penderita Kusta Tipe
tiap 3 bulan). PB (Fotokopi tiap 3
bulan).
c. ISPA
Register ISPA, ILI. 1) Form MTBS atau Angka Cakupan Penemuan
Form Stempel Penderita Pneumoni Balita.
Pneumoni Balita.
2) Laporan Bulanan
ISPA.
d. IVD (Infeksi Virus Dengue)
1) Buku Catatan Pasien 1) Laporan Bulanan 1) Penemuan Kasus Suspek
Penderita IVD. Penemuan Penderita IVD (Infeksi
Pnemonia/ISPA Virus Dengue) yang
Puskesmas ( LB3). Dirujuk.
2) Penemuan Kasus 2) Cakupan Penanganan
ISPA/ILI (Influenza Penderita IVD.
Like Illness) 3) Angka Bebas Jentik
Puskesmas. Distribusi Penderita per
3) Laporan Bulanan Desa.
Hasil Kegiatan 4) Grafik rata rata jumlah
Puskesmas Program Pasien.
P2 ISPA. 5) Grafik Pola Penderita
4) Laporan Kasus IVD.
Pneumonia Balita 6) PWS vektor DBD.
Ditemukan dan
diobati/dirujuk
Stratifikasi Desa.
e. Malaria
1) Form Pengiriman SD 1) Laporan Bulanan API (Annual Paracite Index)
untuk Pemeriksaan Ulang Kegiatan P2 Malaria
di Laboratorium Malaria 2) LB Penemuan dan
Jatim. Pengobatan Penderita
2) Daftar Penyebaran 3) Malaria.
Penderita Malaria. 4) Laporan Bulanan
3) Register Penderita Laboratorium
Malaria. Lapangan.
f. Diare
Register Diare. 1) Laporan Bulanan 1) Angka Cakupan.
Kegiatan P2 Diare Pelayanan Penderita
(LB3 P2P). Diare
2) Laporan Kasus Diare 2) Angka Penggunaan
Ditemukan dan Oralit dan Zinc.
diobati/ Dirujuk. 3) Angka GFR pada Kasus
KLB Diare
48
g. Rabies
Register Kasus Gigitan Hewan Laporan Bulanan 1) Data Penemuan Kasus
Tersangka Rabies Kegiatan P2 Rabies Gigitan HPR
(Kasus Gigitan Hewan 2) Data Penatalaksanaan
Tersangka Rabies). Kasus Gigitan
( Pencucian Luka )
3) Pemberian VAR
h. HIV/AIDS/IMS
Register (Jika ada kasus) 1) Surveilans Penderita 1) Kasus IMS
AIDS (Form AIDS 1) 2) Kasus HIV/AIDS
2) Laporan Bulanan
Penderita yang
Berkunjung ke Klinik
Infeksi Menular
Seksual (IMS)
3) Laporan Bulanan
Penderita IMS yang
Diobati Berdasarkan
Diagnosis Program
Pengobatan Infeksi
Menular Seksual
F Upaya Pengobatan
1 Poli Umum
a. Rekam Medik. a. LB1 (Laporan Kasus a. Data 10 Penyakit
b. Resep. Penyakit ). Terbanyak Berdasarkan
c. Register Rawat Jalan b. LB-2 M (Laporan Kelompok Umur.
(Penyakit Menular dan Bulanan Data b. Grafik Kunjungan/Visite
Tidak Menular). Kematian). Rate.
d. Surat Rujukan. c. LB4. c. Grafik Kunjungan Kasus
e. Register Rujukan. d. Laporan Bulanan Baru, Kasus Lama dan
f. Surat Keterangan Sehat. Rujukan Puskesmas. Kunjungan Kasus Lama.
g. Surat Keterangan Sakit. d. Data rujukan Poli.
h. Formulir Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
Untuk Puskesmas Rawat Inap
ditambahkan: Surat Rawat
Inap.
2 Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan
a. Rekam Medik. a. Laporan Kunjungan a. Grafik Kunjungan UGD.
b. Register Kunjungan UGD. UGD. b. Data Kunjungan UGD.
c. Surat Rujukan. b. Laporan Rujukan c. Data 10 Kasus Terbanyak
d. Register Rujukan UGD. UGD. di UGD Berdasarkan
e. Informed Consent. c. Laporan 10 Kasus Kelompok Umur.
f. Formulir Permohonan Terbanyak di UGD d. Data Rujukan UGD.
Pemeriksaan Laboratorium Berdasarkan
Form TB 05). d. Kelompok Umur.
e. Laporan Kasus yang
ditangani.
3 Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut
a. Rekam Medik. a. Laporan Bulanan a. Grafik Kunjungan
b. Register Rawat Jalan Gilut. Penyakit Gigi dan Gilut Kasus Baru dan
c. Resep. Mulut (LB1). Lama.
d. Informed Consent. b. Laporan Bulanan b. Grafik Data
Kegiatan Perawatan/Tindakan
Puskesmas ( LB4). Gilut.
c. Laporan Tribulan c. Grafik Morbiditas
Kegiatan Penyakit.
Kesehatan Gilut. d. Diagram 10 Penyakit
49
d. Laporan Tahunan Gilut Terbanyak.
Data Dasar Gigi.
e. Laporan Bulanan
Rujukan
Puskesmas ke
Rumah Sakit.
4 Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Register Pencatatan Pasien. a. Laporan Kegiatan a. Grafik Jumlah
b. Register Pencatatan Hasil. diluar Gedung Pemeriksaan.
c. Blanko Hasil Pemeriksaan. (Pemeriksaan Hb, Tes b. Grafik Kunjungan
d. Daftar Ketersediaan Kehamilan, Laboratorium.
Reagen Laboratorium. Pemeriksaan Kualitas
e. Daftar Inventaris Alat Air).
Laboratorium. b. Laporan Rujukan
f. Register Laboratorim (TB Pemeriksaan
04). Laboratorium.
g. Formulir Permohonan c. Laporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Pemantapan Mutu
(Form TB 05). Eksternal.
5 Upaya Rawat Inap
a. Rekam Medik Rawat Inap. a. Laporan Bulanan a. Grafik 10 Penyakit
b. Register Pasien Rawat Rawat Inap. Terbanyak di Rawat Inap.
Inap. b. Laporan 10 Penyakit b. BOR (Bed Occupation
c. Catatan Medis Rawat Inap. Terbanyak. Rate).
d. Formulir Asuhan c. Laporan Tahunan. c. Grafik Kunjungan Pasien
Keperawatan Rawat Inap. Rawat Inap.
e. Resume Rawat Inap. d. Data Pasien Pulang
f. Surat Rujukan. Paksa
g. Informed Consent. e. Papan Data Identitas
h. Resep. Pasien Rawat Inap per
i. Formulir Permohonan Hari.
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
6 Upaya Rawat Inap PONED
a. Buku Kunjungan a. Laporan Kunjungan a. Data Kunjungan
Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal. Maternal Neonatal. Maternal Neonatal.
b. Buku Rujukan ke RS b. Laporan Rujukan ke b. Data Kasus Rujukan ke
PONEK. RS PONEK. RS PONEK.
c. Buku Penanganan Kasus c. Rekapitulasi c. Data Tindakan PONED.
PONED. Tindakan PONED.
IV Upaya Pengembangan
A Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Family Folder (Form 2 1. Laporan Asuhan 1. Peta Keluarga Rawan.
Perkesmas). Keperawatan 2. Grafik Kunjungan
2. Register Kohort Pembinaan Individu, Keluarga, Rumah.
Keluarga Rawan (Form 3 Kelompok dan
3. Perkesmas). 2. Masyarakat.
4. Rekapitulasi Pembinaan 3. Laporan Pembinaan
Keluarga Rawan (R-1 Keluarga Rawan.
Perkesmas). 4. Laporan Tribulanan.
5. Formulir Asuhan
Keperawatan.
B Upaya Kesehatan Sekolah
Laporan Bulanan Grafik Kunjungan.
Program Kesehatan Anak
Usia Sekolah.
50
No Standar Pencatatan Standar Pelaporan Visualisasi Data
C Upaya Kesehatan Kerja
1. Register Bantu Kesehatan 1. Laporan Bulanan
Kerja. Kesehatan Pekerja
2. Formulir KK-1 s/d KK-7 (LBKP-1 Puskesmas).
SIM KK. 2. Laporan Semester
Kesehatan Pekerja
(LS-1 Puskesmas).
3. Laporan Kegiatan
Kesehatan Kerja.
D Upaya Kesehatan Usila
Register Kesehatan Pralansia Laporan Kegiatan
dan Lansia. Kesehatan Usia Lanjut.
E Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1 Upaya Kesehatan Mata
1. Register Rawat Jalan. 1. SP3/SP2TP. 1. Grafik 10 Penyakit
2. Register Bantu Kesehatan 2. Laporan Kegiatan Terbanyak Mata.
Mata. Kesehatan Mata. 2. Penyebaran Penyakit
3. Laporan Tribulan Mata Kelainan Refraksi.
Kesehatan Mata. 3. Tabel Kunjungan
Kesehatan
Indera/Gangguan,
Penglihatan, Kelainan
Refraksi dan Kasus
Katarak.
4. Gafik Kunjungan
Penderita Mata yang
Dilayani.
5. Grafik Kunjungan Upaya
Kesehatan Mata.
6. Grafik Empat Prioritas
Penyakit Gangguan
Penglihatan.
7. Peta Penyebaran
Penderita Katarak dan
Kelainan Refraksi.
2 Upaya Kesehatan Telinga
1. Register Rawat Jalan. 1. SP3/SP2TP. 1. Grafik Kunjungan
2. Register Bantu Kesehatan 2. Laporan Kegiatan Penderita dengan
Telinga. Kesehatan Telinga. Gangguan Pendengaran.
3. Laporan Tribulan 2. Grafik Empat Prioritas
Kesehatan Telinga. Penyakit Gangguan
Pendengaran.
F Upaya Kesehatan Jiwa
1. Data Kesakitan/Kasus Jiwa 1. Laporan Hasil 1. Grafik Pengobatan
(Form Laporan Kegiatan Kesehatan Kelainan Jiwa.
Tribulanan). Jiwa. 2. Grafik Penderita Baru.
2. Data Penderita Gangguan 2. Laporan Kegiatan 3. Grafik Penderita Psikotik
Mental Organik, Neurotik, Psikologi. Kronik dan Akut.
Retardasi Mental, 3. Laporan Penemuan 4. Diagram Pencapaian
Gangguan Kesehatan Jiwa dan Penanganan Penderita Jiwa Baru.
3. Anak dan Remaja, Pasung. 5. Peta Penyebaran Kasus
Epilepsi, Psikotik Akut, Psikosa.
Schizophrenia, Psikotik
Kronis dan Akut.
4. Data Penderita Baru Kasus
Jiwa.
5. Data Penemuan dan
Pennganan Pasung.
6. Data Penyuluhan
Kesehatan Jiwa Termasuk
51
Napza.
G Upaya Kesehatan Olahraga
Pendataan Kelompok/Klub Laporan Bulanan
Olahraga. Program Kesehatan
Olahraga.
H Upaya Kesehatan Tradisional
1. Data Praktisi Batra. 1. Laporan Semesteran
2. Data Sarana Form 1, 1a, 1b, 1c,
Yankestradkom. 1d, 1e.
3. Data Batra yang memiliki 2. Laporan Sasaran
STPT dan SIPT. Program (Puskesmas
4. Data Puskesmas dan RS dan melaksanakan
dengan Unggulan Yankestradkom).
Yankestradkom.
Alur dan Mekanisme Pelaporan

1. Poliklinik, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Ponkesdes setiap bulan
membuat laporan rutin ke Puskesmas dan diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam waktu 1x 24 jam.
3. Puskesmas mengirimkan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
4. Puskesmas mengirimkan laporan tribulanan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pengolahan/rekapitulasi laporan
dari Puskesmas serta menyusun laporan dan menginformasikannya ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
2.1.1.2.3. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Perencanaan program disusun mengacu pada pedoman program ntuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Puskesmas melakukan penilaian kebutuhan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait
melalui kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas (Community Health Analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan Puskesmas/Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
c. Perencanaan program untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas. Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan
musrenbang desa dan kecamatan. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
bersumber dari APBN, APBD peran serta swasta dan swadaya masyarakat
serta ada kejelasan sumber pembiayaan program. Upaya-upaya di Puskesmas
lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
d. Perencanaan kegiatan disampaikan pada mikroplanning di Puskesmas yang
kemudian menjadi Perencanaan Tingkat Puskesmas yang meliputi persiapan,
analisis situasi, Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) atau Plan Of Action (POA).
52
e. Rencana program untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan untuk Tahun Anggaran berjalan diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan.
f. Rencana 5 (lima) tahunan Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan pelaksana program berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran program.
Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:

A. Tahap Persiapan
Puskesmas mempersiapkan :
1. Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan anggota
pemegang program di Puskesmas
2. Sosialisasi Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) oleh Kepala
Puskesmas
3. Pedoman yang harus dipelajari yaitu Kebijakan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia serta pengarahan Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota
B. Tahap Analisa Situasi
Tujuan: memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang
dihadapi Puskesmas melalui analisa data umum dan data khusus yang sudah
dikumpulkan
C. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Tujuan:
1. Mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya
dan memperbaiki program yang masih bermasalah
2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dengan kemampuan Puskesmas
Langkah RUK:
1. Analisa masalah, dengan tahapan:
a. Identifikasi masalah
b. Menetapkan urutan prioritas masalah
c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah
e. Menetapkan cara-cara pemecahan masalah
2. Penyusunan RUK upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan, meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang (kegiatan rutin, sarana/prasarana,
operasional dan program hasil analisis masalah).
b. Kebutuhan Sumber Daya, berdasarkan ketersediaan sumberdaya
yang ada pada tahun ini.
c. Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan ke dalam
format RUK Pusksemas.
D. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Langkah Penyusunan RPK:
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
2. Membandingkan aklokasi yang sudah disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK.
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan.
53
4. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk membahas kesepakatan
RPK.
5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks.
2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program

Monitoring adalah aktivitas untuk menjamin kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dengan cara
mengamati perkembangan kegiatan tersebut. Kegiatan monitoring meliputi proses
pengumpulan dan analisis informasi dari penerapan suatu program termasuk
mengecek secara regular untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan
sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui dapat diatasi (WHO).
Evaluasi adalah proses pengumpulan data, menganalisis informasi,
efektivitas dan dampak dari suatu tahap keseluruhan program, termasuk menilai
pencapaian program, mendeteksi dan menyelesaikan masalah serta merencanakan
kegiatan yang akan datang (WHO).
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin
dicapai. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab program di Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas dan membandingkan
kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat
segera dilakukan.
2. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan
berkala sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau
penanggung jawab dengan staf/bawahannya untuk mengindentifikasi,
membahas masalah yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan
evaluasi pelayanan Puskesmas.
3. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati
dalam pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian
disebarluaskan kepada seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat
ditindaklanjuti.
4. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan
bukti diseminasi/ekspedisi.
5. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif
tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas
6. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan laporan setiap 3 (tiga) bulan
mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan ke Dinas
Kesehatan Provinsi.
7. Pada akhir tahun Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melakukan penilaian standar Puskesmas (Lampiran 12, 13 dan 14) dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang
dilakukan secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
1) Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan
kegiatan dan hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini
dilakukan dalam lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan
hasil pencapaian dengan rencana dan standar pelayanan.
54
2) Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai
dikaitkan dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Telaah triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini
triwulan Puskesmas secara lintas sektor. Sumber telaahan eksternal
bisa berasal dari hasil survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
b. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang
ditemukan dari hasil telaahan bulanan dan triwulan.
2.1.1.2.5. Lokakarya Mini

Lokakarya Mini adalah forum pertemuan yamg dilakukan oleh
internal Puskesmas maupun dengan Lintas sektor di wilayah kerjanya dalam
rangka tindak lanjut dari perencanaan dan evaluasi kegiatan pada tahun berjalan,
yang tersusun di dalam RPK.
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian
disajikan dalam Lokakarya Mini organisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat
kepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan
intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.
Penyelenggaraan Lokakarya Mini bulanan dan tribulanan dilakukan dengan
mengacu pada buku Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006. Jenis Lokakarya Mini:
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan adalah lokakarya penggalangan tim yang
diselenggarakan tiap bulan dalam rangka pengorganisasian untuk dapat
terlaksananya rencana kegiatan Puskemas (RPK), dengan pengarah Kepala
Puskesmas dan dihadiri seluruh petugas Puskesmas, termasuk petugas
Puskesmas Pembantu Ponkesdes dan Polindes.
Tabel 2.6. Lokakarya Mini

No Uraian Lokakarya Mini Bulanan Lokakarya Mini Bulanan
Pertama Rutin
1 Tujuan a. Diketahuinya hasil kegiatan a. Memantau pelaksanaan
Puskesmas bulan lalu POA Puskesmas
b. Disampaikannya hasil rapat b. Pemantauan hasil kerja
dari Kab/Kota, Kecamatan, petugas Puskesmas
berbagai kebijakan dan dengan membandingkan
program rencana kerja bulan lalu
c. Diketahuinya hambatan/ dari setiap petugas dengan
masalah dalam pelaksanaan hasil kegiatannya
kegiatan bulan lalu c. Membandingkan cakupan
d. Dirumuskannya cara kegiatan dari daerah
pemecahan masalah binaan dengan targetnya
e. Tersusunnya rencana kerja d. Tersusunnya rencana kerja
bulan berikutnya bulan berikutnya
2 Penyelenggara Puskesmas
3 Pelaksanaan Bulan I Teratur, setiap bulan
4 Masukan a. Penggalangan Tim dalam a. Laporan hasil kegiatan
bentuk dinamika kelompok bulan lalu
tentang peran, tanggung jawab b. Informasi tentang hasil
staf dan kewenangan rapat di Kabupaten/Kota
Puskesmas c. Informasi tentang hasil
b. Informasi tentang kebijakan, rapat di Kecamatan
program dan konsep baru d. Informasi tentang
berkaitan dengan Puskesmas kebijakan, program dan
c. Informasi tentang tata cara konsep baru
55
penyusunan POA
No Uraian Lokakarya Mini Bulanan Lokakarya Mini Bulanan
Pertama Rutin
5 Proses a. Inventarisasi kegiatan a. Analisis hambatan dan
Puskesmas termasuk kegiatan masalah, antara lain
lapangan/daerah binaan. dengan mempergunakan
b. Analisis beban kerja tiap PWS.
petugas. b. Analisis sebab masalah,
c. Pembagian tugas baru khusus untuk mutu
termasuk tanggung jawab dikaitkan dengan
daerah binaan kepatuhan terhadap
d. Penyusunan rencana kegiatan standar pelayanan
(POA) tahunan berdasarkan c. Merumuskan alternatif
Rencana Pelaksanaan Kegiatan pemecahan masalah.
(RPK)
6 Keluaran a. POA tahunan Kesepakatan untuk
b. Kesepakatan bersama untuk melaksanakan kegiatan
pelaksanaan kegiatan sesuai Rencana kerja bulan yang
POA baru
c. Matriks pembagian tugas dan
daerah binaan
2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor

Lokakarya Mini tribulanan adalah lokakarya yang dilakukan guna
pemantauan pelaksanaan kerjasama lintas sektoral.
Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan

No Uraian Lokakarya Mini Tri Lokakarya Mini Tri bulanan
bulanan Pertama Rutin
1 Tujuan a. Dibahas dan dipecahkan a. Mendapatkan kesepakatan
secara bersama lintas rencana kerja lintas sektoral
sektoral masalah dan dalam membina dan
hambatan yang dihadapi. mengembangkan peran serta
b. Tersusunnya rencana masyarakat dalam bidang
kerja tribulan berikutnya. kesehatan.
b. Mengkaji hasil kegiatan
kerjasama lintas sektoral.
c. Tersusunnya rencana kerja
tribulan berikutnya.
2 Pelaksanaan Tribulan I. Teratur, setiap 3 ( tiga) bulan.
3 Penyelenggara Camat dan Puskesmas , dibantu sektor terkait di Kecamatan.
4 Dipimpin Camat
5 Peserta a. Dinas Kesehatan Kab/Kota.
b. Tim Penggerak PKK Kecamatan.
c. Puskesmas di wilayah Kecamatan.
d. Staf Kecamatan (Sekcam, unit terkait).
e. Lintas Sektor: Pertanian, Agama, Pendidikan, Sosial,BKKBN.
f. Lembaga Kemasyarakatan (TP PKK Kecamatan,
BPP/BPKM/Konsil Kesehatan Kecamatan)
56
No Uraian Lokakarya Mini Tri bulanan Lokakarya Mini Tri bulanan
Pertama Rutin
6 Persiapan a. Membuat visualisasi hasil kegiatan yang mudah dipahami
Puskesmas lintas sektor, contoh: Pemantauan Wilayah Setempat (PWS).
b. Catatan hasil kesepakatan yang lalu dan instruksi/surat yang
berhubungan dengan peran serta masyarakat yang berkaitan
dengan sektor kesehatan.
c. Membuat undangan lokakarya, ditanda tangani Camat.
d. Membuat notulen lokakarya mini.
7 Masukan a. Penggalangan Tim dalam a. Laporan kegiatan
bentuk dinamika kelompok. pelaksanaan program
b. Informasi tentang program kesehatan dan dukungan
lintas sektor. sektor terkait.
c. Informasi tentang program b. Inventarisasi
kesehatan. masalah/hambatan dari
d. Informasi tentang masing masing sektor dalam
kebijakan, program dan pelaksanaan program
konsep baru. kesehatan.
c. Pemberian informasi baru.
8 Proses a. Inventarisasi peran bantu a. Analisis hambatan dan
masing-masing sektor. masalah program
b. Analisis masalah peran kesehatan.
bantu dari masing-masing b. Analisis hambatan dan
sector. masalah dukungan dari
c. Pembagian peran dan masing.
tugas masing-masing c. Merumuskan cara
sector. pemecahan masalah masing
sector.
d. Menyusun rencana kerja dan
menyepakati kegiatan untuk
tribulan baru.
9 Keluaran a. Kesepakatan tertulis lintas a. Rencana kerja tribulan yang
sektor terkait dalam baru.
mendukung program b. Kesepakatan bersama.
kesehatan.
b. Rencana kegiatan masing
masing sektor.
2.1.2. MANAJEMEN MUTU

Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang merupakan suatu
sistem yang terstruktur untuk menciptakan partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran
Puskesmas dalam merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai
dengan standar.
Pengendalian Mutu Puskesmas.
Puskesmas mempunyai program peningkatan mutu internal dan eksternal,
untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Manajemen Mutu, meliputi:
1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
2. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat.
3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan.
4. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
5. Penilaian Standar Puskesmas.
6. Penilaian Kinerja Puskesmas.
57
2.1.2.1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
Untuk pelaksanaan pemantauan dan penilaian mutu Puskesmas maka
dibentuk Tim Manajemen Mutu yang berkedudukan di Puskesmas yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta bertanggung
jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Susunan Tim Manajemen Mutu:
1. Pembina : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Ketua : Kepala Puskesmas
3. Sekretaris : Kepala Tata Usaha Puskesmas
4. Anggota : Pemegang program di Puskesmas
Tugas dan fungsi Tim Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Melakukan penilaian dan pemantauan/evaluasi mutu Puskesmas dengan :
a. Survey Indek Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indek Kepuasan
Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai dari pencatatan,
pelaporan, rencana tindak lanjut dan penanganan pengaduan.
c. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
d. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar Puskesmas dan
Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua) kali dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian
tidak mencapai target yang diharapkan.
e. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakkan dan memanfaatkan sumber daya yang ada untuk
terwujudnya perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dan coaching dalam memberdayakan
Puskesmas dalam pemecahan masalah mutu dengan pendekatan tim.
2.1.2.2. Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat

A. Survei Kepuasan Masyarakat
Survei Kepuasan Masyarakat adalah suatu survei kepada masyarakat untuk
mengetahui harapan dan keinginan masyarakat terhadap pelayanan yang di berikan
oleh Puskesmas untuk membandingkan indeks kinerja unit pelayanan secara berkala.
Survei dilakukan berkesinambungan secara periodik antara 3-6 bulan, atau
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun untuk mengetahui tingkat kepuasan
masyarakat dalam menerima pelayanan Puskesmas.
Dilakukan secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan
kepada pasien/klien sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada
kotak yang tersedia di Puskesmas. Jika ditemukan lebih dari 5% pasien/klien tidak
puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk mengetahui sebab kertidak puasan
pasien, misalnya melalui studi kualitatif (diskusi kelompok atau wawancara
mendalam) atau menggunakan kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung
kepada pasien/klien. Kuesioner Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat terdapat
pada lampiran 5.
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah maka unsur minimal yang harus ada
adalah:
58
a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administrasi yang
diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang
memberikan pelayanan (Nama, Jabatan serta Kewenangan dan Tanggung
Jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
berlaku.
e. Tanggungjawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung
jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang
dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam
waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling
menghargai dan menghormati.
j. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya
biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
k. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan.
l. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
m. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
bersih, rapi dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada
penerima layanan.
n. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
B. Indeks Kepuasan Masyarakat

Indeks Kepuasan Masyarakat adalah data dan informasi tentang tingkat
kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan
kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik dengan membandingkan antara harapan dan
kebutuhannya.
Program peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indek Kepuasan
Masyarakat, dengan cara wawancara/kuesioner dengan staf dan pelanggan.
Kepuasan masyarakat merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan,
sehingga pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada
pemenuhan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Tujuan penilaian Indek Kepuasan Masyarakat adalah untuk mengetahui
tingkat kinerja pelayanan secara berkala sebagai bahan untuk menentukan kebijakan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan selanjutnya.
59
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah, maka nilai rata rata indeks
kepuasan masyarakat adalah
1. Baik : bila mempunyai skor 80-100
2. Cukup : bila mempunyai skor 60-79
3. Kurang : bila mempunyai skor 1-59
b.1.2.3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan

Puskesmas mempunyai sistim dan prosedur/pola penanganan pengaduan
pengguna layanan dengan minimal menyediakan kotak saran beserta alat tulisnya di
setiap ruang pelayanan, mengelola pengaduan pengguna layanan dan
menindaklanjuti pengaduan yang ada sesuai dengan prosedur yang ada dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.
Menurut Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 13 Tahun 2009 tentang
Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan dengan Partisipasi Masyarakat maka pada
standar pengelolaan pengaduan pengguna layanan:
1. Sarana mempunyai kotak pengaduan, jalur/alur pengaduan dan alat tulis.
2. Mempunyai sistim/prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan.
3. Ada petugas khusus/unit yang menangani pengelolaan pengaduan lisan maupun
tertulis.
4. Ada pencatatan dan rencana tindak lanjut terhadap pengaduan.
5. Persentase pengaduan yang masuk dan dapat diselesaikan tinggi/lebih dari 80%.
b.1.2.4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan
pengunjung Puskesmas dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi, baik karena
perawatan atau datang berkunjung ke Puskesmas, oleh karena itu semua fasilitas
pelayanan kesehatan harus melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Tim PPI yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas, bertanggung jawab
langsung kepada kepala Puskesmas. Tim PPI terdiri dari:
1. Ketua : Dokter yang telah mengikuti pelatihan PPI
2. Sekretaris : perawat/bidan senior, minimal D3 yang telah mengikuti pelatihan
PPI
3. Anggota, dapat terdiri dari :
a) Perawat
b) Bidan
c) Tenaga Laboratorium
d) Farmasi
e) Sanitasi
f) Petugas Kebersihan
60
Tugas Tim PPI:
1. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP PPI.
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan
alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur/monitoring surveilans proses.
7. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan Daftar Tilik
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Kewaspadaan Standar untuk pelayanan semua pasien, meliputi:

1. Kebersihan tangan/Hand hygiene.
2. Alat Pelindung Diri (APD) set, terdiri dari sarung tangan, masker, kaca mata
goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindung wajah), respirator,
gaun/apron, sepatu tertutup.
3. Peralatan perawatan pasien.
4. Pengendalian lingkungan.
5. Penatalaksanaan linen.
6. Kesehatan karyawan.
7. Penempatan pasien.
8. Higiene respirasi/etika batuk dan bersin.
9. Praktek menyuntik yang aman.
Tabel 2.8. Daftar Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan  Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai perhiasan dan tidak
tangan boleh memakai kuku palsu, saat merawat pasien.
 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan dengan 6
(enam) langkah pada saat:
- Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
- Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter intravena, kateter
urin dan vaskuler perifer.
- Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit pasien saat
merawat.
- Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi menuju area
bersih, termasuk perawatan pasien yang sama.
- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, kulit yang
tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.
- Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein, cairan
tubuh, cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir .
- Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati (alat medik,
tempat tidur, meja, saklar lampu) di area pasien.
- Setelah makan, minum dan menggunakan toilet.
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
- Bila kontak dengan diduga spora, karena Alkohol, Klorhexidin,
Iodofor aktifitasnya lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan membuang
APD
 Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air mengalir atau dengan
alkohol handrub. (Bila tangan tidak tampak kotor)
61
2. Alat Pelindung  Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tindakan
Diri (APD) :  Gunakan APD yang sesuai, bila ada kemungkinan terkontaminasi darah,
a. Sarung tangan cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan bahan terkontaminasi, mukus
b. Masker membran dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial
c. Kaca mata terkontaminasi
pelindung  Pakai sarung tangan sekali pakai, saat merawat pasien langsung.
d. Pelindung wajah  Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai ulang untuk membersihkan
e. Gaun lingkungan (bila daur ulang, harus ada tes fungsi sebelum digunakan).
f. Sepatu tertutup  Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum menyentuh
benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, sebelum beralih ke
pasien lain.
 Jangan memakai sarung tangan yang sama untuk pasien yang berbeda.
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area tubuh
terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi konjungtiva, mukus
membran mata, hidung, mulut selama melaksanakan prosedur dan
aktifitas perawatan pasien yang berisiko terjadi cipratan/semprotan dari
darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah untuk mencegah transmisi
melalui partikel besar dari droplet saat kontak erat (<3 m) dari pasien
saat batuk/bersin. Pakailah selama tindakan yang menimbulkan aerosol
walaupun pada pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih, tidak steril ) untuk melindungi kulit, mencegah
baju menjadi kotor, kulit terkontaminasi selama prosedur/merawat
pasien yang memungkinkan terjadinya percikan/semprotan cairan tubuh
pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron tahan cairan mengantisipasi
semprotan/cipratan cairan infeksius.
 Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki dari cipratan/semprotan
dari darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi.
3.Peralatan  Buat Standar Prosedur Operasional untuk menampung, transportasi,
perawatan pasien pengelolaan peralatan yang mungkin terkontaminasi darah atau cairan
(kategori IB ) tubuh.
 Lepaskan bahan organik dari peralatan dengan bahan pembersih yang
sesuai sebelum di Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) atau disterilkan.
 Tangani peralatan pasien yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi,
ekskresi dengan benar sehingga kulit dan mukus membran terlindungi,
cegah baju terkontaminasi, cegah transfer mikroba ke pasien lain dan
lingkungan.
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius telah
dibersihkan dan tidak dipakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan sekali
pakai dibuang dan dimusnahkan dengan cara yang benar dan peralatan
pakai ulang, diproses dengan benar.
 Peralatan yang terkontaminasi didisinfeksi setelah dipakai dan
selanjutnya di DTT atau sterilisasi sesuai kebutuhan.
 Permukaan peralatan yang besar (X ray), di lap dengan cairan
disinfektan, setelah keluar dari ruangan isolasi meskipun tidak tampak
kotor.
 Bersihkan dan desinfeksi yang benar peralatan terapi pernapasan
terutama setelah dipakai pasien infeksi saluran napas, bila perlu
memakai sungkup disposable
 Alat makan dicuci dengan detergen tiap setelah makan. Benda
disposable dibuang ketempat sampah
62
4.Pengendalian  Fasilitas kesehatan harus membuat dan melaksanakan prosedur rutin
lingkungan untuk pembersihan, desinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur,
peralatan disamping tempat tidur dan pinggirannya, permukaan yang
sering tersentuh dan pastikan kegiatan ini dimonitor (diawasi secara rutin
dan berkala).
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi. Benda dan permukaan tidak
dapat didesinfeksi sebelum dibersihkan dari bahan organik (ekskresi,
sekresi pasien, kotoran).
 Pembersihan ditujukan untuk mencegah aerosolisasi, sehingga
menurunkan pencemaran lingkungan.
 Fasilitas kesehatan harus mempunyai desinfektan standar untuk
menghilangkan patogen secara signifikan, pada permukaan
terkontaminasi, sehingga memutuskan rantai penularan penyakit.
 Desinfeksi adalah membunuh secara fisikal dan kimiawi
mikroorganisme, tidak termasuk spora.
Disinfektan yang biasa dipakai:
Na Hipoklorit (Pemutih), Alkohol, komponen Fenol, komponen Ammonium
Quarternary, komponen Peroksigen. Ikuti aturan pakai pabrik cairan
desinfektan, waktu kontak, dan cara pengencerannya.
Pembersihan area sekitar pasien:
 Pembersihan permukaan horisontal sekitar pasien harus dilakukan secara
rutin setiap hari dan lebih teliti setiap pasien pulang.
 Untuk mencegah aerosolisasi patogen infeksi saluran napas, hindari
sapu, tapi gunakan cara basah (kain basah).
 Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop setelah dipakai
(terkontaminasi)
 Peralatan pembersih harus dibersihkan, dikeringkan tiap kali setelah
pakai. Mop dicuci, dikeringkan tiap hari sebelum disimpan dan dipakai
kembali.
 Untuk mempermudah pembersihan bebaskan area pasien dari benda-
benda/peralatan yang tidak perlu.
 Jangan lakukan fogging dengan disinfektan, tidak terbukti
mengendalikan infeksi, dan bisa berbahaya.
 Pembersihan dapat dibantu dengan vacuum cleaner (pakai filter, HEPA).
Jangan memasang karpet.
5. Penatalaksana- Penanganan, transportasi dan proses linen yang terkena darah, cairan tubuh,
an Linen sekresi, ekskresi harus dilakukan dengan prosedur yang benar untuk
mencegah kulit, mukus membran terekspos dan terkontaminasi linen, atau
terjadi transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan.
Buang terlebih dahulu kotoran (misal: faeces), ke toilet dan letakkan linen
dalam kantong linen.
Hindari menyortir linen di ruang rawat pasien. Jangan memanipulasi linen
terkontaminasi untuk hindari kontaminasi terhadap udara, permukaan dan
orang.
Cuci dan keringkan linen sesuai SOP. Dengan air panas 70oC, minimal 25
menit. Bila dipakai suhu < 70oC pilih zat kimia yang sesuai.
Pastikan kantong tidak bocor dan lepas ikatan selama transportasi. Kantong
tidak perlu ganda.
Petugas yang menangani linen harus mengenakan APD yang sesuai.
63
6. Kesehatan  Setiap petugas harus waspada dalam bekerja, untuk mencegah terjadinya
karyawan luka/cedera saat melakukan tindakan menggunakan jarum, scalpel dan
alat tajam lain, setelah melakukan prosedur, saat membersihkan
instrumen dan saat membuang jarum.
 Jangan tutup/recap jarum yang telah dipakai, memanipulasi jarum
dengan tangan, menekuk jarum, mematahkan, melepas jarum dari spuit.
Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan tajam habis pakai
kedalam wadah tahan tusukan/safety box sebelum dibuang ke
insinerator.
 Pakai mouthpiece, resusitasi bag atau peralatan ventilasi lain pengganti
metoda resusitasi mulut ke mulut.
 Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke bagian tubuh, selain akan
menyuntik.
7.Penempatan  Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau
Pasien yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan kedalam ruang rawat
yang terpisah.
 Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, upayakan agar prinsip
pemisahan tetap terjadi.
 Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhadap transmisi infeksi
8.Hygiene respirasi Mengendalikan penyebaran patogen dari pasien yang terinfeksi untuk
/Etika batuk transmisi kepada kontak yang tidak terlindungi. Untuk penyakit yang
ditransmisikan melalui droplet besar dan atau droplet nuklei maka etika
batuk harus diterapkan kepada semua individu dengan gejala gangguan pada
saluran napas.
Pasien, petugas, pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas harus:
 Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas saat batuk atau bersin.
 Pakai tisu, saputangan, masker kain/medis bila tersedia, buang ke tempat
sampah (yang terlebih dahulu dilapisi kantong plastik) tertutup.
 Lakukan cuci tangan sesuai standar.
Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi higiene respirasi/etika batuk:
 Promosi kepada semua petugas, pasien, keluarga dengan infeksi saluran
napas dengan demam.
 Edukasi petugas, pasien, keluarga, pengunjung akan pentingnya
kandungan aerosol dan sekresi dari saluran napas dalam mencegah
transmisi penyakit saluran napas
 Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan (alkohol handrub,
wastafel-antiseptik, tisu towel, terutama area tunggu harus diprioritaskan
9. Praktek Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali penyuntikan untuk mencegah
menyuntik kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
yang aman Bila memungkinkan gunakan juga vial sekali pakai walaupun multidose.
Jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial
multidose dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat menyebar
saat obat dipakai untuk pasien lain
b.1.2.5. Penilaian Standar Puskesmas

Penilaian Standar Puskesmas adalah suatu penilaian terhadap input dan
proses pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas.
Tujuan Penilaian Standar Puskesmas
a. Tujuan umum: mengetahui mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan,
rawat inap dan rawat inap PONED.
b. Tujuan khusus:
1) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kondisi/mutu
pelayanan kesehatan di wilayahnya.
2) Mengetahui pencapaian standar manajemen, sumber daya dan upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
3) Memudahkan pembinaan dan perbaikan/intervensi bila ditemukan adanya
ketidak sesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana.
64
4) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mendapatkan informasi
bahan masukan dalam penyusunan rencana guna peningkatan mutu
Puskesmas.
Instrumen Penilaian Standar Puskesmas

Instrumen Penilaian Standar Puskesmas dipilih sesuai dengan jenis Puskesmas,
yaitu Instrumen Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
Inap PONED.
Untuk memantau pencapaian standar Puskesmas, maka penilaian standar
Puskesmas dilakukan 2 ( dua) kali per tahun dengan mengisi Instrumen Penilaian
Standar Puskesmas (self assesment) oleh Puskesmas yang bersangkutan serta
diverifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b.1.2.6. Penilaian Kinerja

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
”Instrumen mawas diri” artinya setiap Puskesmas melakukan Penilaian Kinerjanya
secara mandiri, Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi Penilaian Upaya Program
Wajib & Pengnembangan serta Penilaian Manajemen Puskesmas, Penilaian Kinerja
Puskesmas di evaluasi tiap semester.
Tujuan Penilaian Kinerja Puskesmas:
a. Tujuan umum: tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara
optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan
Kabupaten/Kota.
b. Tujuan khusus:
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan urutan
peringkat kategori kelompok masing-masing Puskesmas
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas digunakan sebagai
Dasar Perencanaan Kegiatan tahun yang akan datang dan sebagai bahan
Pembinaan dari Kabupaten / Kota maupun Provinsi, jika terjadi
kesenjangan antara capaian terhadap target.
65
2.2. STANDAR SUMBER DAYA
Pemilik sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar
bertanggung jawab terhadap tersedianya sarana, prasarana, sumber daya manusia dan
obat dan perbekalan/alat kesehatan termasuk pelayanan kefarmasian sedemikan rupa
sehingga visi dan misi Puskesmas dapat tercapai.
Pengelolaan sumber daya Puskesmas:
1. Setiap sumber daya Puskesmas harus dikelola dan dicatat dengan benar serta
disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelaksanaan pengelolaan harus dievaluasi secara berkala.
3. Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada di Puskesmas.
Puskesmas memiliki sumber daya yang diperlukan untuk penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan, meliputi:
1. Bangunan dan Ruang
2. Sumber Daya Manusia
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat
b.2.1. Bangunan dan Ruang

Kondisi bangunan ditentukan dari pemenuhan persyaratan-persyaratan dibawah ini:
1. Persyaratan lingkungan.
2. Persyaratan bangunan.
3. Persyaratan ruang.
4. Persyaratan kualitas suhu, kelembaban, pencahayaan, debu dan kebisingan.
5. Persyaratan sarana dan fasilitas sanitasi.
6. Penanganan sampah dan limbah.
2.2.1.1.Persyaratan Lingkungan
A. Lokasi
1. Aman dari ancaman bahaya aliran lahar, gelombang tsunami, longsor,
pencemar lingkungan. Bekas Tempat Pembuangan Akhir Sampah, bekas
pertambangan, dan dibawah SUTT dan SUTET.
2. Mudah dijangkau transportasi umum.
B. Halaman.
1. Batas yang jelas, dengan diberi pagar yang kuat dan bersih untuk menjaga
agar orang atau binatang peliharaan tidak keluar masuk dengan bebas.
2. Tersedia penerangan pada malam hari.
3. Bersih, tidak ada genangan air.
4. Tempat parkir memadai dan bersih.
5. Tersedia taman yang terpelihara dan rapi.
6. Tersedia Tempat penampungan sementara sampah.
7. Lingkungan Puskesmas harus merupakan kawasan bebas asap rokok.
C. Lahan.
1. Luas lahan untuk Puskesmas rawat jalan sebesar 500 m2, Puskesmas rawat
Inap/Rawat Inap PONED sebesar 1000 m2.
2. Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali luas bangunan.
Luas lahan untuk bangunan bertingkat minimal 2 kali luas bangunan lantai
dasar.
66
3. Kontur lahan dalam kondisi datar, tidak ada kemiringan yang ekstrim.
D. Area pelayanan.
Pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan akses dan
mempunyai pintu masuk yang terpisah.
1. Pelayanan persalinan terletak dan dirancang untuk mencegah lalu lintas
aktivitas yang tidak berhubungan. Ruang persalinan hendaknya tidak bising
dan bersih. Ruang persalinan hendaknya terpisah, tetapi mempunyai akses
yang cepat dari ruang persalinan ke perawatan.
2. Pelayanan administrasi, kantor administrasi umum hendaknya berdekatan
dengan pintu utama Puskesmas.
3. Ruang perawat hendaknya terletak pada lokasi yang dapat mengamati
pasien.
2.2.1.2. Persyaratan Bangunan

Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan
pasien dan orang yang berada di Puskesmas (patient safety), dimana:
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat terbuka di luar bangunan.
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran, seperti pemadam api atau selang
yang mudah dilihat dan mudah dicapai pada lokasi strategis.
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi pasien cacat tubuh.
5. Aspek keamanan pasien, antara lain:
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
Ketentuan umum bangunan:
1. Konstruksi bangunan
a. Kuat utuh, terpelihara, bersih, dan dapat mencegah penularan penyakit serta
kecelakaan.
b. Menggunakan kayu harus dilapisi dengan bahan anti rayap.
2. Lantai
a. Bahan kedap air, permukaan rata, Bersih, kuat, rata, tidak licin dan mudah
dibersihkan.
b. Lantai yang selalu terkena air misalnya kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan 2-3 % kearah saluran dan pembuangan air.
3. Dinding
a. Permukaan rata, bersih, dicat warna terang dan mudah dibersihkan.
b. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air harus kedap air dan
mudah dibersihkan.
c. Dinding ruang radiologi, dibuat sesuai ketentuan yang berlaku, agar tidak
terjadi kebocoran radiasi.
d. Dinding dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Ventilasi
67
Ventilasi harus memadai untuk menjamin peredaran udara di dalam ruangan
Puskesmas dengan baik.
a. Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai dengan
menerapkan sistem ventilasi silang.
b. Semua jendela ruang tindakan diberi kawat kasa tidak permanen/penapis
untuk mencegah masuknya serangga dan agar mudah dibersihkan.
c. Bila ventilasi tidak menjamin adanya pergantian udara alamiah dengan baik
maka ruangan dilengkapi dengan penghawaan mekanis misal kipas
angin/exhauster fan/AC.
d. Ventilasi dapur menggunakan cerobong asap atau exhauster fan.
e. Ventilasi pada laboratorium menggunakan exhauster fan/AC dan dialirkan
pada udara luar.
f. Sistem ventilasi udara laboratorium/pemeriksaan harus diatur sedemikian
rupa sehingga udara mengalir masuk sesuai area bersih ke area tercemar dan
keluar ke udara bebas yang tidak dilalui lalu lintas manusia. Di ruang
pemeriksaan aliran udara seharusnya dari belakang petugas kesehatan atau
diantara petugas dan pasien.
g. Ruang pemrosesan dianjurkan selalu terpasang lampu ultraviolet bila dalam
keadaan tidak digunakan. Lampu harus selalu dalam keadaan bersih dan efek
germisidal lampu diperiksa secara rutin setiap bulan menggunakan alat
pengukur.
5. Atap
a. Ttidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
b. Tinggi atap lebih dari 10 meter harus dilengkapi dengan penangkal petir
6. Langit-langit
a. Mudah dibersihkan.
b. Dicat dengan warna terang.
c. Tinggi langit langit antara 2,70 meter sampai 3,30 meter dari lantai.
7. Pintu.
a. Kuat, tinggi minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter dan dapat
mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang pengganggu lain.
b. Pintu ruang perawatan, ruang poli, dan lain-lain dapat menutup secara
otomatis.
c. Pintu yang selalu terkena air dilapisi dengan bahan kedap air
d. Pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
8. Jendela
a. Dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang pengganggu lain.
b. Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya cahaya
minimal 1/6 kali luas lantai.
c. Ambang bawah jendela minimal 1 meter dari lantai
Kondisi bangunan utama Puskesmas:
1. Baik, bila:
a. Tidak ada kerusakan pada struktur dan arsitektur bangunan.
68
b. Alur pelayanan ruang yang ada sudah sesuai standar.
c. Sirkulasi udara dan cahaya pada ruang sudah tercukupi.
d. Seluruh instalasi listrik dan sanitair berfungsi sebagai mana mestinya.
2. Rusak ringan, bila:
a. Saluran air kotor/tersumbat.
b. Cat dinding dan plafon kusam.
c. Plesteran pada dinding rusak.
d. Kran air dan atau saklar listrik tidak berfungsi.
3. Rusak sedang, bila :
a. Plafond rusak (ambrol terkena air/rangka lapuk).
b. Keramik lantai/dinding pecah.
c. Instalasi listrik/sanitair bermasalah.
d. Kusen pintu dan jendela rusak (lapuk/patah).
4. Rusak berat, bila :
a. Atap (rangka dan penutupnya) ambrol/rusak.
b. Struktur bangunan utama patah (kolom, alok, Sloof, dek, dll).
c. Terjadi kebocoran/tidak berfungsinya seluruh instalasi listrik dan sanitair.
Puskesmas dalam kondisi rusak sedang maupun rusak berat perlu dilakukan
rehabilitasi.
2.2.1.3. Persyaratan Ruang

a. Setiap Puskesmas memiliki fasilitas ruangan yang lengkap dan digunakan
seluruhnya, ditata menurut alur kegiatan dengan memperhatikan ruang gerak
petugas dan dievaluasi pemanfaatannya.
b. Semua ruangan mempunyai ventilasi dan penerangan/pencahayaan yang cukup
Ruangan diterangi cahaya alami/lampu listrik sehingga pasien dan tulisan dapat
terbaca tanpa sumber cahaya tambahan.
c. Ruangan Puskesmas harus bersih, bebas debu, kotoran, sampah atau limbah,
tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat dan tidak ada sarang laba-laba.
Hal ini juga berlaku untuk lantai, mebel, perlengkapan dan instrumen, pintu dan
jendela, dinding, steker listrik dan langit-langit.
d. Denah tata ruang Puskesmas mengacu pada buku Pedoman Tata Ruang
Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Tahun 2007.
69
Tabel 2.9. Luas Ruangan di Puskesmas
Luas Ruangan Puskesmas (m2)
No Jenis Ruang Rawat Jalan Rawat Inap
Rawat Inap
PONED
1 Pendaftaran dan Rekam medik 9 9 9
2 Pertemuan 30 30 30
3 Gawat darurat 25 25 25
4 Poli umum 9 9 9
5 Poli gigi dan mulut 12 12 12
6 Poli KIA-KB 12 12 12
7 Bersalin 12 36 36
8 Imunisasi 12 12 12
9 Klinik gizi 9 9 9
10 Ruang Laktasi 6 9 9
11 Klinik sanitasi 9 9 9
12 Konsultasi/Promosi kesehatan 9 9 9
13 Kamar obat 9 9 9
14 Laboratorium 12 16 16
15 Kepala Puskesmas 9 9 9
16 Ruang tunggu 24 36 36
17 Gudang obat 9 12 12
18 Gudang umum 6 6 6
19 Administrasi/ kantor 16 20 20
20 Dapur 9 9 9
21 Genset 4 6 6
22 Perlengkapan kebersihan 2 2 2
23 Linen 2 3 3
24 Garasi 12 24 24
25 Parkir 80 80 80
26 KM/WC karyawan 8 8 8
27 KM/WC pasien 8 8 8
28 Laundry (Binatu) 6 6 6
29 Rawat gabung ibu dan bayi 0 12 12
30 KM/WC pasien rawat inap 0 8 8
31 Ruang rawat inap anak/bayi 0 6 6
32 Laki laki dewasa 0 6 6
33 Perempuan dewasa 0 6 6
34 Penyakit menular/ruang isolasi 0 6 6
35 Dokter jaga 0 9 9
36 Ruang jaga petugas 0 10 10
Jumlah 370 498 498
Tabel 2.10. Jenis Ruangan Puskesmas, Fungsi dan Persyaratannya

No Jenis Ruang Fungsi dan Persyaratan Ruang
1 Pendaftaran Penyimpanan dan pengolahan data pasien.
dan Rekam medik
2 Pertemuan Serbaguna untuk penyuluhan dan koordinasi staf serta ruang data
dengan kapasitas minimal 20 orang.
3 Gawat darurat Pelayanan triase, tindakan dan observasi.
a. Lokasi harus berada di bagian depan Puskesmas, mudah
dijangkau oleh masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas dari
dalam dan luar Puskesmas.
b. Dilengkapi dengan ruang triage (ruang untuk pemilahan pasien
berdasarkan kegawatdaruratannya.
c. Dilengkapi dengan ruang tunggu dan wastafel dengan sumber
air mengalir.
70
d. Pintu UGD harus dapat dilalui brankar dan mempunyai pintu
masuk serta pintu keluar yang berbeda.
e. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
untuk mempermudah masuknya brankar.
f. Pertemuan dinding dalam ruang sebaiknya bersudut
tumpul/melengkung, untuk melakukan tindakan operatif
sederhana dan tindakan operatif kecil, seperti circumsisi,
pengangkatan aterom, lipom dan lain-lain bedah minor, infeksi
dan luka bakar.
g. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan UGD.
h. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi.
i. Ruangan harus cukup untuk minimal 3 tempat tidur, lemari dan
meja instrumen.
j. Ambulan/kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai
di depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan.
4 Poli umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat (1 tempat tidur)
Kriteria ruangan:
a. Arah angin harus dari belakang petugas
b. Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
c. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
5 Poli gigi dan mulut Pemeriksaan serta tindakan gigi dan mulut
Kriteria ruangan:
a. Ruangan harus cukup untuk minimal 1 kursi gigi, lemari alat
dan sterilisator.
b. Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan.
6 Poli KIA-KB Pelayanan KIA dan Keluarga Berencana.
Kriteria ruangan:
Mempunyai fasilitas dengan air mengalir untuk cuci tangan
7 Bersalin Pertolongan persalinan normal dan tindakan kebidanan lain bila ada
komplikasi (kuret, IUD, penjahitan dll), dengan kriteria:
a. Tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang.
b. Harus ada kamar mandi/toilet yang berhubungan dengan kamar
bersalin
c. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar minimal 1,20 meter
d. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan membuka kedalam
e. Plafon harus rata, dipasang tanpa nat dan terbuat dari bahan
keras
f. Mempunyai jendela, cahaya dan udara yang cukup
g. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai jendela atas
h. Mempunyai fasilitas untuk cuci tangan
i. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi
j. Pertemuan antara dinding vertikal dan lantai tidak boleh patah
tegas
k. Dilengkapi minimal 3 (tiga)steker
l. Ibu bersalin terjaga privacynya, dimana keluarga dapat
menemani.
m. Untuk Puskesmas rawat inap/PONED maka:
1) Lokasi ruang persalinan harus berada di bagian depan
Puskesmas, mudah dijangkau oleh masyarakat dengan
tanda-tanda yang jelas dari dalam dan luar Puskesmas.
2) Ruangan harus cukup untuk minimal 2 bed obgyn, lemari,
meja alat, meja resusitasi dan kamar mandi
8 Imunisasi Distribusi dan imunisasi
9 Klinik gizi Konsultasi
10 Ruang Laktasi Pemberian ASI eksklusif
11 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan lingkungan
12 Konsultasi/Promosi Konsultasi dan penyuluhan atau pemberian informasi ke
kesehatan masyarakat
13 Kamar obat Pemberian obat, pembuatan obat racik dan penyimpanan obat
71
harian
14 Ruang Konsultasi Pemberian konsultasi obat dan pemantauan pengobatan pasien
Obat
15 Laboratorium Pemeriksaan spesimen pasien
Kriteria ruangan:
a. Untuk ruangan ber AC harus mempunyai exhauster fan, bila
tidak ber AC maka ventilasi ruang harus cukup dan terbuka
b. Mempunyai tempat terbuka atau tempat khusus untuk
mengeluarkan dahak (sputum both)
16 Kepala Puskesmas Administratif
17 Ruang.tunggu Penyuluhan/promotif
18 Gudang obat Penyimpanan obat dengan persyaratan:
a. Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
b. Tersendiri tidak boleh dicampur barang lain
c. Sirkulasi udara baik
d. Dapat menjamin keamanan obat baik secara fisik maupun
kimiawi
e. Melindungi obat dari cahaya matahari langsung
f. Tidak lembab (ada alat pengukur suhu/kelembaban)
g. Bersih
h. Penerangan cukup/ lampu untuk gudang obat
i. Bebas hewan pengerat
j. Teralis
k. Adanya cahaya yang masuk
l. Kunci rangkap 2 (dua) untuk dokter dan petugas gudang
19 Gudang umum Penyimpanan alat kesehatan
20 Administrasi/ kantor Administratif oleh staf Puskesmas
21 Dapur Mengolah makanan dari mentah menjadi masak
a. Ventilasi dan penerangan cukup
b. Sumber air bersih sesuai dengan persyaratan air bersih dan bak
cuci
c. Ada saluran pembuangan air limbah yang tertutup/ higienis.
d. Warna tembok dapur cerah
e. Ada alat pemadam kebakaran ukuran kecil
f. Perabot dan alat dapur sesuai kebutuhan
g. Lantai bersih dan tidak licin
Untuk Puskesmas rawat inap:
a. Diletakkan dekat dengan ruang perawatan
b. Sertifikat penjamah makanan bagi petugas dapur
22 Genset Pengganti listrik Puskesmas dalam keadaan darurat, ruang kedap
suara. Kapasitas generator yang disediakan minimal 40% dari daya
terpasang dan dilengkapi AMF dan ATS sistem (diperkirakan
minimal 2000-5000 Watt)
23 Perlengkapan Penyimpanan perlengkapan kebersihan
kebersihan
24 Linen Menyimpan kebutuhan linen/ kain tenun untuk kebutuhan merawat
pasien
25 Garasi Penyimpanan ambulans operasional/transport dan atau ambulans
gadar
26 Parkir Parkir kendaraan pengunjung dan karyawan Puskesmas
27 KM/WC karyawan Bagi karyawan disediakan sekurang–kurangnya 1 kamar mandi dan
WC untuk 15 orang. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1
buah @ 4 m2
28 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar mandi/WC dibanding jumlah pengunjung
adalah 1: 40. Dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 1 buah
untuk pria dan 1 buah untuk wanita @ 4 m2
29 Laundry Ruang untuk perlengkapan cuci linen kotor dan linen bersih
(Binatu) Kriteria:
a. Lantai dari beton atau plester yang kuat, rata dan tidak licin
72
dengan kemiringan memadai (2-3%)
b. Tersedia saluran pembuangan limbah system tertutup dengan
bahan dan kemiringan yang memadai (2-3%), dilengkapi
dengan pengolah awal (pre-treatment) sebelum dialirkan ke
instalasi pengolahan air limbah
c. Tersedia kran air bersih dengan kualitas dan tekanan aliran
yang memadai, air panas (steam) untuk keperluan desinfeksi
dan tersedia desinfektanl
d. Peralatan cuci dipasang permanen dan diletakkan dekat dengan
saluran pembuangan air limbah
e. Ruangan ditempatkan pada lokasi yang mudah dijangkau dan
tidak berada pada jalan lintas, sehingga perjalanan linen kotor
menjadi linen bersih terhindar dari kontaminasi silang
f. Tersedia tempat cuci tangan petugas untuk mencegah
rekontaminasi linen bersih
Rawat Inap
30 Rawat gabung ibu dan Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan normal,
bayi @ 2 m2/TT, minimal 1 TT ibu dan 1 TT bayi
Ruangan cukup untuk bed ibu, bed anak, bed site cabinet, lemari
31 KM/WC pasien rawat Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding jumlah tempat tidur = 1:5
inap TT, dibedakan untuk pria dan wanita, minimal 2 buah @ 4 m2
32 Ruang rawat inap Rawat inap anak/bayi, 6 m2/TT (1 TT)
anak/bayi
33 Laki laki dewasa Rawat inap laki laki dewasa, 6 m2/TT 1 TT)
34 Perempuan dewasa Rawat perempuan dewasa, 6 m2/TT(1 TT)
35 Penyakit Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT)
menular/ruang isolasi Pertimbangan pada saat penempatan pasien :
a. Kamar terpisah bila mungkin terjadi kontaminasi luas terhadap
lingkungan, misal: luka lebar dengan cairan keluar, diare,
perdarahan tidak terkontrol.
b. Kamar terpisah dengan pintu tertutup bila ada risiko transmisi
melalui udara ke kontak, misal: luka dengan infeksi kuman gram
positif.
c. Kamar terpisah atau terkelompok dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhauster fan ke area tidak ada orang lalu lalang, misal:
TBC.
d. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila risiko terjadi transmisi
airborne luas, misal: varicella
e. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan
(anak, gangguan mental)
36 Dokter jaga 1 (satu) kamar untuk istirahat
37 Ruang jaga petugas ruang untuk petugas yang bertugas jaga malam pada Puskesmas
rawat inap/PONED, cukup untuk 1 bed dan 1 rak serta 1 kamar
mandi
2.2.1.4. Persyaratan Kualitas Suhu, Kelembaban, Pencahayaan, Debu, dan

Kebisingan
a. Suhu dan kelembaban di setiap ruang sesuai dengan kondisi daerah setempat,
kecuali ruang tertentu. Suhu dan kelembaban ruang obat, gudang obat, ruang
laboratorium, dan ruang radiologi adalah suhu 22°-27°C dan kelembaban 40°-
70°C.
b. Bila suhu udara lebih dari 30°C perlu menggunakan AC atau kipas angin.
c. Kelembaban udara pada ruang > 95% perlu menggunakan pengatur kelembaban
(dehumidifier), khusus pada ruangan yang terdapat mikroskop/peralatan
elektronik.
d. Konsentrasi debu tersuspensi di setiap ruang tidak lebih dari 150 mg/m3.
73
e. Intensitas cahaya di setiap ruang adalah 100-200 lux, kecuali ruang
laboratorium, persalinan, UGD adalah 300 lux, sedangkan dapur 100 lux.
f. Kualitas udara ruang Puskesmas tidak berbau, terutama bebas bau gas H2S dan
amoniak.
g. Intensitas kebisingan ekuivalent (leq) pada lokasi Puskesmas tidak lebih dari 55
dB (A).
2.2.1.5. Persyaratan Sarana dan Fasilitas Sanitasi

1. Air Bersih.
a. Untuk kebutuhan karyawan dan pengunjung harus tersedia sebagai berikut :
1) Puskesmas non rawat inap 15-20 liter/orang/hari.
2) Puskesmas rawat inap 15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60
liter/orang/hari.
Air bersih untuk keperluan Puskesmas dapat diperoleh dari PDAM, sumber
air tanah atau sumber lain yang telah diolah sehingga memenuhi persyaratan
kesehatan.
b. Memenuhi syarat fisik, kimia, bakteriologis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Distribusi ke ruangan-ruangan menggunakan sarana perpipaan.
2. Kamar Mandi dan Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)
a. Memiliki kamar mandi dan peturasan
b. Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki–laki, wanita, karyawan dan
pengunjung
c. Tersedia cukup air bersih dan sabun
d. Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
e. Ada himbauan, slogan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
f. Kamar mandi dan jamban tidak menjadi tempat perindukan vektor.
g. Sarana Pembuangan Tinja baik dan berfungsi bila sarana tersebut dalam
kondisi baik dan dapat difungsikan atau dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya
3. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
a. Tersedia septik tank yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 meter.
c. Limbah rumah tangga dibuang melalui saluran air limbah yang kedap air,
bersih, dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol setiap jarak
5 meter.
d. Pembuangan air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan ke dalam
tanah.
e. Limbah bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
4. Sampah
a. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
b. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang terbuat bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik sebagai berikut:
1) Untuk sampah infeksius menggunakan kantong plastik warna kuning.
74
2) Benda- benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti
botol.
3) Sampah domestik menggunakan kantorng plastik berwarna hitam,
terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri atau pihak
ketiga untuk pemusnahannya.
c. Sampah infeksius dimusnahkan di dalam insinerator.
d. Sampah domestik dapat dikubur, dibakar ataupun diangkut ke Tempat
Pembuangan Sampah Akhir (TPA).
5. Wastafel
a. Tersedia di ruang pelayanan yaitu ruang UGD, ruang poli gigi, ruang
kesehatan ibu dan anak (KIA), ruang pengobatan, ruang periksa, ruang
suntik, ruang laboratorium, ruang radiologi dan ruang lain yang memerlukan
air.
b. Berfungsi dengan baik dan dilengkapi cek valve atau kran air model siku.
c. Dilengkapi sabun dan zat antiseptik.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue)
e. Terpelihara dan bersih.
6. Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya.
a. Ketersediaan dan distribusi air perlu tersedia water tower yang tertutup.
b. Tersedia tabung pemadam kebakaran yang berfungsi dengan baik.
c. Tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan.
d. Tersedia tempat khusus genset yang kedap suara.
7. Instalasi
a. Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik/genset,
sistem penghawaan dan sarana komunikasi harus aman dan terlindung sesuai
ketentuan teknis yang berlaku.
b. Jika bangunan Puskesmas lebih tinggi dari 10 meter atau lebih tinggi dari
bangunan lain di sekitarnya harus dilengkapi dengan penangkal petir.
c. Instalasi untuk masing-masing peruntukan sebaiknya menggunakan kode
warna atau label.
d. Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara jaringan distribusi air
limbah dengan air bersih.
e. Ditata agar memenuhi syarat estetika.
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus.
8. Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan. Aliran listrik berfungsi baik, kabel
dan steker terpasang aman dan kokoh dan semua lampu berfungsi baik.
9. Wastafel dengan air mengalir.
a. Harus tersedia pada setiap ruangan periksa, ruang UGD, poli gigi, ruang KIA,
ruang pengobatan, ruang laboratorium dan ruang lainnya yang memerlukan
air.
b. Dilengkapi dengan dispenser sabun cair atau zat anti septik, khusus untuk
ruang pengobatan, UGD, tindakan, KIA-KB, persalinan, gigi dan mulut
dianjurkan dalam dispenser dengan pompa siku dan kran air siku.
c. Terpelihara dan selalu bersih.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue).
75
Tatalaksana
1. Tata cara pemeliharaan sarana
a. Lantai dibersihkan dengan bahan anti septik minimal satu kali sehari.
b. Air Conditioner :
1) Secara periodik harus dimatikan dan diupayakan mendapat pergantian
udara segar dengan cara membuka seluruh pintu dan jendela setiap pagi
selama 1 jam.
2) Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik.
c. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber :
1) Sumber genset dikendalikan dengan meredam dan membuat sekat yang
memadai.
2) Sumber dari lalu lintas dikurangi dengan menanam pohon/peninggian
tembok.
d. Pengambilan sampel air bak penampung dan pada kran terjauh yang dilakukan
minimal 2 kali/tahun, pada musin hujan dan kemarau.
e. Pembersihan baik air dan tempat perindukan lainnya dilakukan sekurang-
kurangnya 3 hari sekali untuk mencegah perkembanganbiakan nyamuk Aedes
Aegypti.
f. Penanganan limbah infeksius yang berasal dari UGD, laboratorium.dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama satu malam, direbus
air mendidih selama 1 jam atau dipanaskan dengan autoclave selama 15 menit
dan kemudian dibakar atau ditanam di dalam tanah.
g. Pembersihan mebel dan sarana lainnya pada Puskesmas minimal dilakukan
satu kali sehari. Tempat duduk, slot pintu, wastafel yang berhubungan dengan
pasien dibersihkan/di lap dengan larutan alkohol 60%.
2. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
a. Penyusunan rencana kerja tahunan penyehatan lingkungan Puskesmas yang
merupakan bagian dari rencana kerja program penyehatan sarana tempat
umum yaitu :
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan seperti pemeliharaan kebersihan
dan pemeriksaan sampel air.
2) Sasaran/target tiap jenis kegiatan.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan, peralatan, bahan atau sarana
yang diperlukan (jenis dan jumlah).
5) Pembiayaan untuk tiap jenis kegiatan.
6) Pelaksanaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan.
7) Pencatatan pelaporan.
8) Evaluasi kegiatan.
2.3. Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan.
2.2.1.6. Penanganan Sampah, Limbah dan Linen

a. Penanganan Sampah.
Ketentuan penanganan sampah:
1. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
2. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik dengan warna dan lambang sebagai
berikut:
76
a. Sampah infeksius menggunakan kantong plastik berwarna kuning.
Benda tajam dan jarum ditampung pada wadah khusus seperti safety
box. Sampah dimusnahkan di dalam insinerator atau dibawa ke
Puskesmas/RS terdekat yang memiliki insinerator.
b. Sampah domestik/umum menggunakan kantong plastik berwarna
hitam.Terpisah antara sampah basah dan kering, dapat diolah sendiri,
dikubur, dibakar atau diangkut/dibuang ke Tempat Pembuangan sampah
Akhir (TPA).
3. Jumlah tempat sampah minimum 1 (satu) buah tiap kamar atau setiap radius
10 meter dan radius 20 meter untuk ruang tunggu.Wadah sampah tertutup
dengan kantong plastik.
4. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan.
b. Penanganan Limbah
1) Jenis dan definisi limbah Puskesmas
a) Limbah medis padat adalah limbah padat yang terdiri dari limbah infeksius,
limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis,
limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah container bertekanan dan limbah
dengan kandungan logam berat yang tinggi.
b) Limbah non medis padat adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan
diluar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang
dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya.
c) Limbah cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang berasal dari
kegiatan Puskesmas yang kemungkinan mengandung mikroorganisme,
bahan kimia beracun dan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan.
d) Limbah gas adalah semua limbah berbentuk gas yang berasal dari kegiatan
pembakaran di Puskesmas seperti insinerator, dapur, perlengkapan
generator, anestesi dan pembuatan obat sitotoksik.
2) Pengelolaan Limbah medis padat

Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah tanpa
memperhatikan terkontaminasi atau tidaknya. Wadah harus anti bocor, anti tusuk
dan tidak mudah untuk dibuka
a) Manajemen limbah dan benda tajam
(1) Segera membuang limbah ke kontainer limbah.
(2) Limbah infeksius/ternoda darah dan cairan tubuh ke kantong plastik merah
(3) Limbah non infeksius/tidak ternoda darah atau cairan tubuh ke kantong
plastik hitam.
(4) Hati-hati menangani benda tajam.
(5) Tidak boleh memberikan ke orang lain limbah benda tajam.
(6) Tidak menyarungkan kembali jarum bekas pakai/membuang jarum bekas
ke safety box.
b) Penyuntikan yang aman:
(1) Untuk menghindari perlukaan atau kecelakaan kerja, maka semua benda
tajam harus digunakan sekali pakai.
(2) Tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum suntik tersebut, melainkan
langsung sajadibuang ke tempat penampungan sementaranya, tanpa
menyentuh atau memanipulasi bagian tajamnya seperti dibengkokkan,
dipatahkan atau ditutup kembali. Jika jarum terpaksa ditutup kembali
77
(recapping), gunakanlah cara penutupan jarum dengan satu tangan (single
handed recapping method) untuk mencegah jari tertusuk jarum, dengan
cara:
(a) Letakkan penutup jarum pada permukaan yang keras.
(b) Pegang semprit dengan satu tangan, masukkan ujung jarum kedalam
tutup dan ungkit tutup jarum hingga terangkat, awas jangan sampai
jatuh.
(c) Bila tutup sudah menutup ujung jarum, gunakan tangan yang lain
untuk mengencangkannya.
(3) Jarum suntik bekas pakai sebelum dibawa ke tempat pembuangan akhir
atau tempat pemusnahan, maka diperlukan suatu wadah penampungan
sementara yang bersifat:
(a) Kedap air dan tidak mudah bocor serta kedap tusukan.
(b) Dapat dipergunakan dengan satu tangan, agar pada waktu
memasukkan jarum tidak usah memeganginya dengan tangan yang
lain.Wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan limbah
dan setelah ditutup tidak dapat dibuka kembali, sehingga isi tidak
tumpah.
(c) Limbah tajam ditangani bersama limbah medis. Wadah benda tajam
merupakan limbah medis dan harus dimasukkan ke dalam kantong
medis/kantong plastik yang kuat dan anti bocor atau kontainer warna
sebelum di insinerasi.
(d) Tempat perwadahan limbah medis padat infeksius dan sitotoksik
yang tidak langsung kontak dengan limbah harus segera dibersihkan
direndam selama 10 menit dengan larutan desinfektan dan dibilas
dengan air mengalir apabila akan digunakan kembali sedangkan
untuk kantong plastik yang telah dipakai dan kontak langsung dengan
limbah tersebut tidak boleh digunakan lagi.
(e) Penanganan limbah infeksius yang berasal dari poli dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama 10 menit,
direbus mendidih selama 1 jam 20 menit atau dipanaskan dalam
autoclave selama 15 menit dan kemudian dibakar atau ditanam dalam
tanah.
(f) Pengangkutan limbah.
(1) Pengangkutan internal.
Berawal dari titik penampungan awal ke tempat pembuangan
atau ke incinerator (pengolahan on-site). Dalam pengangkutan
internal biasanya digunakan kereta dorong dan petugas pelaksana
dilengkapi dengan alat proteksi dan pakaian kerja khusus.
(2) Pengangkutan eksternal.
Yaitu pengangkutan sampah medis ketempat pembuangan di luar
(off-site). Pengangkutan eksternal memerlukan prosedur
pelaksanaan yang tepat dan harus dipatuhi petugas yang terlibat.
Prosedur tersebut termasuk memenuhi peraturan angkutan lokal.
Sampah medis diangkut dalam kontainer khusus, harus kuat dan
tidak bocor.
c) Cara dan teknologi pengolahan atau pemusnahan limbah medis padat disesuaikan
dengan kemampuan Puskesmas. Bagi Puskesmas yang tidak mempunyai
insinerator, maka limbah medis padatnya harus dimusnahkan melalui kerjasama
dengan rumah sakit lain atau pihak lain yang mempunyai insinerator selambat-
78
lambatnya dalam 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang. Syarat tempat
penyimpanan limbah medis antara lain:
(1) Lokasi penyimpanan bebas banjir.
(2) Tidak rawan bencana.
(3) Berada diluar kawasan lindung.
(4) Sesuai dengan rencana tata ruang.
3) Pengelolaan Limbah Medis Non Medis Padat.

a. Dilakukan pemilahan limbah non medis padat antara limbah basah dan
limbah kering.
b. Terdapat minimal 2 (dua) buah wadah yang terbuat dari bahan yang kuat,
cukup ringan, tahan karat, kedap air, tertutup dan mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan misalnya fiberglass untuk setiap kamar.
c. Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3 x 24 jam supaya
tidak menjadi perindukan vektor penyakit.
d. Limbah ditampung dalam kantong plastik warna hitam dan ada tali pengikat.
e. Limbah diikumpulkan di sentral penampungan sementara di TPS untuk
kemudian dibuang di Tempat Pembuangan Akhir.
4) Pengelolaan Limbah Cair.

Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dimaksudkan untuk
menjamin keamanan kualitas lingkungan khususnya limbah cair dan padat dari hasil
kegiatan Puskesmas terhadap masyarakat sekitarnya agar tidak terjadi pencemaran
lingkungan
Puskesmas memiliki Instalasi Pengolahan Limbah cair (SPAL) sendiri atau
bersama-sama secara kolektif dengan bangunan di sekitarnya yang memenuhi
persyaratan teknis:
(a) Saluran pembuangan air limbah/SPAL di Puskesmas dibuang ke septic tank
yang dilengkapi dengan sumur peresapan.Limbah cair medis bekas cucian
pasien harus dialirkan ke septic tank, kemudian diolah di IPAL sebelum
dibuang ke saluran umum.
(b) Air limbah dari dapur harus dilengkapi penangkap lemak dan saluran air
limbah harus dilengkapi/ditutup dengan grill.
(c) Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikordinasikan dengan dinas kesehatan
(d) Saluran air limbah harus tertutup, kedap air, limbah harus mengalir dengan
lancer, terpisah dengan saluran air hujan, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 (lima) meter.
(e) Pembuatan saluran air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan
kedalam bak resapan dalam tanah.
Kualitas effluent yang layak dibuang kedalam lingkungan harus memenuhi
persyaratan baku mutu. Semua limbah cair buangan Puskesmas harus masuk
kedalam bak penampungan pengelolaan limbah.
Puskesmas rawat inap memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
atau Pengolahan Limbah Cair. Semua air limbah Puskesmas dialirkan ke IPAL, dan
untuk air limbah dari ruang laboratorium, laundry dan instalasi gizi/dapur harus
dilakukan pengolahan pendahuluan (pre treatment) sebelum dialirkan ke IPAL.
Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti efluen (keluaran) air
limbah hasil pengolahannya telah memenuhi Keputusan Menteri Negara Lingkungan
79
Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan
Rumah Sakit atau Peraturan Daerah Setempat.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
(a) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal
dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
(b) Purifikasi biologis sekunder: pengendapan sebagian besar mikroba (bakteri :
90-95 %), virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri
dan virus dalam konsentrasi efektif.
(c) Pengolahan tersier : teknik pengolahan dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir
cepat.
(d) Desinfeksi Klor : upaya penurunan konsentrasi bakteri patogen, efluen
tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan.
Desinfektan dimaksud yaitu Klordioksida (paling efisien), Natrium
Hipoklorit atau gas Klor atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
Gambar 2.2 SPAL Puskesmas menurut Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
dalam Materi Pelatihan Pengolahan Limbah Cair Tahun 1999-2010, Pusat Teknologi Lingkungan
5) Pengelolaan Limbah Gas.

Standar limbah gas (emisi) dari pengolahan pemusnah limbah medis padat
dengan insinerator mengacu pada Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
Kep-13.H/3/1995 tentang Baku Mutu Emisi Sumber Tidak Bergerak.
80
c. Pengelolaan Linen
1. Linen kotor tidak ditempatkan di lantai.
2. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup.
3. Penyimpanan linen bersih dipisahkan dengan linen steril .
4. Trolley linen bersih dan linen kotor dipisahkan.
5. Linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dipisahkan dengan linen kotor
tidak ternoda.
2.2.2. Sumber Daya Manusia (SDM)

Perencanaan SDM Kesehatan merupakan salah satu unsur utama yang
menekankan pentingnya upaya penetapan jenis, jumlah dan kualifikasi SDM sesuai
dengan kebutuhan pembangunan kesehatan. Untuk memantapkan sistim manajemen
SDM Kesehatan perlu dilakukan perencanaan, pengadaan, pendayagunaan dan
pemberdayaan profesi kesehatan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi
Bidang Kesehatan.
Rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2001 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta
rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Rasio dokter dibandingkan jumlah penduduk 1:2500
2. Rasio perawat dibandingkan jumlah penduduk 1:100.000
3. Rasio bidan dibandingkan jumlah penduduk 100:100.000
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit, maka pola
ketenagaan minimal untuk penyelenggaraan manajemen Puskesmas rawat jalan
sesuai standar minimal ketenagaan di Puskesmas.
Ketentuan umum mengenai sumber daya manusia di Puskesmas:
1. Puskesmas mempunyai kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman
termasuk SIP, SIB, SIPP dan SIA, dimana:
a. Fungsional tenaga dokter/dokter gigi harus mempunyai STR (Surat Tanda
Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) yang masih berlaku.
b. Fungsional bidan Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Bidan (SIB)/
Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin Kerja Bidan) yang masih
berlaku.
c. Fungsional perawat Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin Perawat
(SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKP (Surat Ijin Kerja Perawat)
yang masih berlaku serta pernah bekerja selama 2 (dua) tahun.
d. Fungsional Tenaga Apoteker memiliki STRA (Surat Tanda Registrasi
Apoteker) dan SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker) dan D3 Farmasi, Analis
Farmasi, S1 Farmasi dan Asisten Apoteker memiliki STR TTK (Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) yang masih berlaku.
e. Fungsional nutrisionis telah mengikuti uji kompetensi dan memiliki STR.
2. Ada perencanaan dan hasil pengembangan kompetensi tenaga di Puskesmas.
3. Petugas teknis Puskesmas harus mengikuti pelatihan dalam bidang teknis yang
berkaitan. Pembuktian berupa: ijazah, Surat Keputusan pengangkatan pegawai,
sertifikat/surat keterangan pelatihan.
81
4. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Tabel 2.11 Ketenagaan dan Kompetensinya Berdasarkan Jenis Puskesmas

Jumlah tenaga ( orang)
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
No Kompetensi
Rawat Rawat Rawat Inap
Jalan Inap PONED
1 Dokter 1 2 2
2 Sarjana Kesehatan /DIII Kesehatan 4 4 4
3 Sarjana/DIV/DIII Bidang Kesehatan 1 1 1
Lingkungan atau Teknik Kesehatan
Lingkungan
4 Sarjana/DIV/DIII Gizi 1 2 2
5 DIII Rekam Medik dan Informatika 1 1 1
Kesehatan
6 SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ DIII Akuntansi 1 1 1
7 SMEA/SMA/SMK 7 9 9
8 Perawat (Poli umum, UGD, rwt inap, 6 12 13
PONED)
10 Bidan ( Poli KIA-KB, Bersalin/PONED) 2 5 9
12 Dokter Gigi 1 1 1
13 Perawat Gigi 1 1 1
14 Asisten Apoteker/ DIII Farmasi/ Sarjana 1 1 1
Farmasi
15 Apoteker 1 1 1
16 DIII/DIVAnalis kesehatan 1 2 2
Jumlah 29 43 48
Tabel 2.12 Rincian Ketenagaan dan Kompetensi Berdasarkan Jenis Puskesmas

Jumlah Tenaga ( orang)
Kompetensi Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Jenis Kompetensi
No Tambahan Rawat Rawat Inap Rawat Inap
Ketenagaan (Ijazah)
(Pelatihan) Jalan PONED
1 Kepala Dokter/ sarjana a. Manajemen 1 1 1

Puskesmas di bidang Puskesmas.
kesehatan yang b. Kepemimpinan
kurikulum .
pendidikannya
mencakup
kesehatan
masyarakat.
2 Kepala Tata Sarjana a. Penatalaksana 1 1 1
Usaha Kesehatan /DIII an
Kesehatan. Kepegawaian.
b. Kearsipan.
3 Perencanaan Sarjana Penyusunan 1 1 1
dan Evaluasi Kesehatan. rencana dan
(Fungsional evaluasi kegiatan
Administrasi Puskesmas.
Kesehatan)
4 Promosi Sarjana/DIII Penyuluh 1 1 1
Kesehatan Kesehatan. Kesehatan
(Fungsional
Penyuluh
Kesehatan)
82
5 Penanggula- Sarjana/DIII a. Epidemiologi. 1 1 1
ngan Penyakit Kesehatan. b. Pengelola
(Fungsional program TB.
Epidemiolog) c. Petugas
program Kusta.
d. Entomologi
vektor Malaria.
e. Fogging untuk
petugas
Puskesmas
(IVD).
f. Entomologi
vektor IVD.
g. Pelatihan/
Praktek RHA
(Rapid Health
Assessment).
h. On The Job
Training
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
i. Surveilans
PTM dan
faktor risiko
PTM.
Puskesmas
Kompetensi Puskesmas
Jenis Kompetensi Rawat Puskesmas
No Tambahan Rawat Inap
Ketenagaan (Ijazah) Jalan Rawat Inap
(Pelatihan) PONED
7 Kesehatan Sarjana/DIV/ Tehnis Kesehatan 1 1 1
Lingkungan DIII Bidang Lingkungan.
(Fungsional Kesehatan
Sanitarian) Lingkungan
atau Teknik
Kesehatan
Lingkungan
8 Gizi Sarjana/DIV/ a. Tatalaksana 1 2 2
(Fungsional DIII Gizi Gizi Buruk.
Nutrisionis) b. Pemantauan
Pertumbuhan.
c. Konselor ASI.
9 Bendahara SMEA/SMA/ Manajemen Tata 2 2 2
SMK Ekonomi/ Kelola Keuangan.
D III Akuntansi
10 Urusan SMEA/SMA/ Penyimpanan dan 1 1 1
Umum SMK Pengelolaan
Barang.
11 Kasir SMEA/SMA/ Pembukuan. 1 1 1
SMK
12 Loket SMEA/SMA/ Tidak ada 2 3 3
SMK
13 RR dan Kartu DIII Rekam Pengelolaan 1 1 1
Poli (Perekam Medik dan Rekam Medis.
Medis Informatika
Trampil) Kesehatan
14 Supir SMP/SMA a. PPGD Awam 1 2 2
Ambulans Umum.
b. Radiomedik.
c. Komunikasi.
83
15 Penjaga dan SMP/SMA Tidak ada 2 2 2
Petugas
Kebersihan.
16 UGD dan Poli Umum
Fungsional Dokter a. Pelatihan dan 1 2 2
Dokter. magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac Life
Support).
b. Tatalaksana
Gizi Buruk.
c. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program TB
Strategi DOTS
(Directly
Observed
Treatment Of
Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
Inisiated
Testing and
Conseling) HIV.
h. Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
i. Pelatihan dan 0 0 1
Magang
PONED.
Fungsional SI Kep.Ners a. Asuhan 1 1 1
perawat Ahli /DIV/DIII Keperawatan
(Koordinator). Keperawatan b. PPGD untuk
Fungsional DIII Perawat /BLS 2 3 3
Perawat Keperawatan (Basic Life
Trampil. Support)/BCLS
( Basic
Cardiac Life
Support).
84
Puskesmas
(Pelatihan) PONED
17 Poli Umum
Fungsional DIII a. Konseling. 2 2 2
Perawat Keperawatan b. Perkesmas.
Trampil c. Tata laksana
Gizi Buruk.
d. PPGD untuk
perawat /BLS/
BCLS.
e. MTBS.
f. IMS.
18 Ruang Rawat Inap
Fungsional DIII a. Asuhan 0 3 3
Perawat Keperawatan keperawatan
Trampil untuk Rasio jumlah b. PPGD untuk
total perawat Perawat/BLS
dengan jumlah /BCLS.
tempat tidur c. Manajemen
=1:2 d. Kinerja
Klinik.
19 Poli KIA-KB, Ruang Bersalin
Fungsional S1/DIV/DIII a. APN ( Asuhan 1 1 1
Bidan Ahli Kebidanan Persalinan
(Koordinator) Normal)
Fungsional DIII Kebidanan termasuk 1 4 8
Bidan Inisiasi
Trampil Menyusu Dini
(IMD).
b. SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang).
c. MTBS/MTBM
(Manajemen
Terpadu
Balita Sakit/
Manajemen
Terpadu Bayi
Muda).
Pemegang program KB
Fungsional DIII Kebidanan a. Konseling 1 1 1
Bidan Standarisasi
Trampil KB.
b. CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
c. Konseling
PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
85
20 Ruang rawat gabung ibu dan anak (PONED)
Fungsional S1/DIV a. Pelatihan dan 0 0 1
Bidan Ahli Kebidanan magang
Bidan DIII Kebidanan PONED. 0 0 1
Fungsional b. APN ( Asuhan
Trampil Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
c. MTBS/
MTBM
(Manajemen
Terpadu Balita
Sakit/Muda).
d. Penanganan
Bayi Berat
Badan Lahir
Rendah
(BBLR) dan
Asfiksi
Puskesmas
(Pelatihan) PONED
21 Poli Gigi Dan Mulut
Fungsional Dokter Gigi Pelayanan darurat 1 1 1
Dokter Gigi gigi /Basic
Emergency Care.
Fungsional Perawat Gigi Asuhan 1 1 1
Perawat Gigi Keperawatan Gigi
dan Mulut.
22 Kamar Obat
Tenaga Asisten Pelayanan 1 1 1
Teknis Apoteker /DIII Kefarmasian di
Kefarmasian Farmasi/Sarjana Puskesmas.
Farmasi
Fungsional Apoteker 1 1 1
Apoteker
23 Laboratorium DIII/DIVAnalis a. Pemantapan 1 2 2
(Fungsional kesehatan Mutu Internal.
Pranata b. Phleobotomi.
Laboratorium c. On The Job
Kesehatan) Training
Pemeriksaan
Mikroskopis
TB, HIV-AIDS
dan kusta,
malaria
(khusus
wilayah
endemis).
Keterangan:
1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
4. Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT)
Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang tersedia
86
5. Standar Ketenagaan Puskesmas Rawat Inap PLUS/PONED, sama dengan standar
minimal ketenagaan di Puskesmas rawat inap, dengan penambahan Fungsional Dokter
Spesialis Kebidanan dan Kandungan dengan tupoksi melakukan bimbingan tehnis
terhadap Puskesmas Rawat Inap PONED
2.2.3. Peralatan
Peralatan Puskesmas adalah peralatan medis dan non medis termasuk
mebelair dan bahan habis pakai yang dimiliki Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan program di Puskesmas, yang mencakup rincian informasi mengenai
peralatan.
Ketentuan mengenai peralatan di Puskesmas:
1. Setiap peralatan yang digunakan untuk kegiatan harus mempunyai penanggung
jawab dalam hal penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang menjadi
tanggung jawabnya. Kinerja setiap penanggung jawab alat dievaluasi.
2. Setiap ruangan di Puskesmas mempunyai daftar inventaris. Seluruh sarana dan
prasarana yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah dalam
kondisi yang memenuhi syarat dalam jumlah, jenis dan kondisinya.
3. Penilaian Peralatan:
a. Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
b. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium peralatan yang dimiliki
tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Setiap Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dan peralatan K3 (Keamanan dan Keselamatan
Kerja) untuk melindungi petugas dan orang di sekitarnya, yaitu:
a. Pemadam kebakaran.
b. Alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
c. Set peralatan pencegahan infeksi/APD set, terdiri dari:
1) Sarung tangan.
2) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot.
3) Masker.
4) Kaca mata goggle/pengaman mata.
5) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52 inci.
5. Puskesmas mempunyai prosedur baku untuk mengatasi terjadinya kecelakaan
dalam Puskesmas. Prosedur tersebut harus disertai dengan instruksi kerja yang
menjelaskan secara rinci tata cara mengatasi kecelakaan akibat kebakaran,
sengatan listrik, ledakan, tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
6. Peralatan yang digunakan harus memenuhi standar mutu, keamanan dan
keselamatan.
7. Peralatan harus terjamin kebersihan dan sterilitasnya terutama untuk peralatan
yang kontak dengan cairan tubuh harus dievaluasi. Instrumen yang siap
digunakan harus dalam keadaan steril.
8. Peralatan harus terlihat bersih sehabis dipakai, langsung dicuci, atau disetrika,
disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup sehingga tidak ada debu
yang menempel. Semua peralatan harus bersih dari debu, kotoran, bercak dan
cairan, dll.
9. Penyimpanan alat kesehatan:
a. Alat yang dibungkus: Bungkusan steril disimpan dalam lemari tertutup di
bagian yang tidak terlalu sering dijamah, suhu udara sejuk dan kering atau
87
kelembaban rendah. Jika ragu-ragu akan sterilitas paket, maka alat itu
dianggap tercemar dan harus disterilkan kembali sebelum pemakaian.
b. Alat yang tidak dibungkus harus segera digunakan setelah dikeluarkan. Alat
yang tersimpan dalam wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril
paling lama untuk 1 (satu) minggu, tetapi bila ragu-ragu harus disterilkan
kembali.
c. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Simpan alat dalam keadaan kering.
Mikroorganisme dapat tumbuh dan berkembang biak pada larutan antiseptik
maupun desinfektan, sehingga dapat mengkontaminasi dan menyebabkan
infeksi.
10. Permukaan alat.
a. Permukaan instrumen metal harus bebas karat/cacat/terkelupas.
b. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan/cacat.
c. Peralatan dari plastik atau kain pelapis harus utuh (tidak bocor/robek).
11. Roda peralatan jika ada harus lengkap dan berfungsi baik.
12. Pasokan oksigen harus dievaluasi secara berkala, dengan ketentuan:
a. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengukur aliran
untuk mengatur kadar oksigen.
b. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
13. Pemeliharaan alat kesehatan di Puskesmas.
Pemeliharaan peralatan mempunyai tujuan mencegah resiko kerusakan
peralatan yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan
perawatan pasien. Ketentuan pemeliharaan:
a. Peralatan harus dirawat/dipelihara dengan baik lengkap agar fungsinya tetap
terjaga serta dapat digunakan sesuai kebutuhan dan peraturan yang berlaku
sesuai dengan spesifikasi.
b. Setiap Puskesmas harus mempunyai prosedur baku disertai dengan instruksi
kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara penggunaan alat.
c. Peralatan berfungsi bila dapat digunakan untuk kegiatan.
d. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemeliharaan, kalibrasi dan
perbaikan peralatan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan instruksi
kerja yang ada. Prosedur dan instruksi kerja tersebut harus dievaluasi secara
berkala.
e. Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas harus diuji dan dikalibrasi
secara berkala oleh pengkalibrasi yang berwenang.
f. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
tersedianya sarana dan alat.
g. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan berkala dan menjadi tanggung jawab
Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
h. Dalam mempergunakan alat khusus seperti EKG, radiologi, inkubator, dll
sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba serta program pelatihan
untuk mempergunakannya.
14. Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis yang
memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
88
Peralatan non medis di Puskesmas terdiri dari:
a. Kendaraan bermotor sesuai dengan kebutuhan pelayanan Puskesmas.
b. Perahu bermotor untuk Puskesmas keliling daerah tertinggal dan terpencil.
c. Alat-alat komunikasi :
1) Mampu mengadakan komunikasi keluar Puskesmas.
2) Berupa alat komunikasi internal dan eksternal baik berupa radio
komunikasi jarak sedang HF/VHF/UHF, telepon seluler, telepon dan
fax.
d. Mebelair.
1) Bersih dari debu, kotoran, cemaran, cairan dan lain-lain.
2) Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan.
15. Ambulan
Sebagai sarana untuk melakukan evakuasi medik. Persiapan korban:
Stabilisasi fungsi vital korban sebelum evakuasi.
Jenis transportasi menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 882/Menkes/SK/X/2009 tentang Pedoman Penanganan
Evakuasi Medik dipilih berdasarkan kondisi korban serta jenis alat transportasi
yang tersedia.Ada 3 jenis ambulan di Puskesmas berdasarkan tujuan
penggunaannya, yaitu:
a) Ambulan operasional/transportasi, bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik dan
dapat digunakan untuk operasional Puskesmas (pusling).
b) Ambulan gawat darurat (gadar), bertujuan mengangkut korban dari lokasi
kejadian ke sarana pelayanan kesehatan dengan pengawasan medik khusus.
c) Ambulan sepeda motor, yaitu sepeda motor yang digunakan seorang petugas
medis/perawat dengan membawa peralatan bantuan hidup dasar dengan
tujuan untuk mempercepat respon time dengan memberikan pertolongan
terlebih dahulu sambil menunggu ambulan datang.
Aturan mengemudi ambulan:
b) Sirene hanya boleh digunakan pada waktu bergerak dalam iringan
jenazah (konvoi) dengan mentaati peraturan lalu lintas tentang konvoi.
Bila tidak membentuk iringan hanya boleh mempergunakan lampu
rotator.
c) Kecepatan maksimum di jalan biasa 40 km/jam dan di jalan bebas
hambatan 80 km/jam.
d) Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
Tabel 2.13. Jenis dan Perbedaan Ambulan Puskesmas

No Uraian Ambulan Operasional/Transport Ambulan Gadar
1 Peruntukan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap. Puskesmas rawat inap dengan UGD
24 jam.
2 Fungsi ambulan P3K, rujukan, dan transportasi petugas Pengangkutan penderita yang
dalam rangka melakukan pelayanan memerlukan perawatan
kesehatan masyarakat di desa. khusus/tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan
diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.
3 Hardware
a. Jenis kendaraan: roda empat atau lebih dengan peredam getaran lunak
b. Warna cat kendaraan:
(1) Putih atau kuning muda dengan pengenal khusus yang memantulkan cahaya.
(2) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang memantulkan sinar. Tulisan
AMBULAN terbalik yang memantulkan cahaya hanya pada bagian depan. Sedangkan
89
disamping belakang kiri dan kanan terdiri dari: nama Puskesmas serta lambang emergency
internasional (untuk ambulan gawat darurat)
(3) Palang berwarna hijau di pintu kanan dan kiri
(4) Tulisan Institusi/Layanan hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan
ukuran maksimal 10 x 50 cm
4 Persyaratan umum ambulan:
a. Sirine 1( satu) atau 2 (dua) nada
b. Lampu rotator warna biru terletak di tengah depan atap kendaraan
c. Dilengkapi AC, alat pengatur di ruangan pengemudi
d. Ruang dalam ambulan cukup tinggi sehingga infus dapat menetes dengan baik
e. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
f. Ruangan penderita cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) tandu.Tandu yang dimaksud
dapat dilipat
g. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher, dapat dibuka ke kiri dan ke kanan
(dua daun pintu, kupu tarung)
h. Buku petunjuk operasional dan buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
i. Terdapat peta setempat di setiap jenis ambulan
5 Alat komunikasi Radiomedik di ruang pengemudi Radiomedik dan mobile phone di
ruang pengemudi
6 Sumber listrik 0 12 volt DC dengan stop kontak
7 Lampu ruangan Lampu ruangan cukup terang  Lampu cukup terang, dapat
dan bukan lampu neon bergerak dan dilipat untuk
menerangi penderita
 Mempunyai spot light untuk
korban
8 Luas ruang kendaraan 1 stretcher dan 1 petugas duduk Petugas dapat berdiri
9 Kualifikasi Petugas
a. Pengemudi 1 (satu) orang pengemudi/ non 1 (satu) orang pengemudi dengan
medik dengan kemampuan BLS, kemampuan BLS, mengemudi dan
mengemudi dan komunikasi pelatihan komunikasi medik/
radiomedik
b. Perawat 0 1 (satu) orang perawat dengan
kemampuan PPGD, pelatihan
komunikasi dan transportasi bayi
c. Dokter 0 1 (satu) orang dokter dengan
pelatihan GELS/PPGD dokter atau
tenaga lain dengan surat pelimpahan
tugas dan wewenang dari dokter
10 Isi kendaraan
a. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
b. Air bersih dan penampungan limbah
c. Kotak/almari untuk obat dan peralatan.
d. Tempat duduk bagi petugas/pendamping di ruang penderita dapat dibuka/dilipat (captains seat).
e. Sabuk pengaman pasien, pengemudi maupun petugas.
f. Rescue tools (pelampung)
g. Kantong jenazah.
11 Perlengkapan medik
a Umum:
1) Set Pemeriksaan + +
umum:
(a) Tensimeter
(b) Stetoskop
(c) Senter
(d) Reflek
Hammer
2) Emergency kit 1 1
3) APD: 2 set + +
90
b Peralatan life saving + +
1) Airway and Breathing Set/ Peralatan resusitasi secara manual/otomatik lengkap bagi dewasa, anak
dan bayi
 Tabung Oksigen 1 1
portable dan
peralatannya
( masker oksigen
dewasa dan anak,
regulator dan
flowmeter, nasal
canule oksigen)
 Selang oksigen 1 1
dengan masker atau
kateter nasal
 Suction unit 0 1
 Bag valve mask 0 1
(ambubag dewasa
dan anak)
 Pipa Endotrakheal 0 1
/ETT ( Endotracheal
Tube) bayi, anak,
dewasa
 Pipa orofaring dan 0 +
nasofaring
 Nasopharyngeal 0 +
tube/Mayo tube
2) Trauma set
a. Neck splint/collar 1 1
splint
b. Long spine board 1 1
c. Wound toilet set + +
(1) Bidai dan mitella
verband 5 cm
dan 10 cm
(2) Elastic verband
(3) Gunting verband
(4) Manset pengikat
(5) Plester
(6) Gurita
(7) Balut cepat
(8) Tongue spatel
(9) Pinset
(10) Arteri klem
(11) Pack luka bakar
(12) Kapas alkohol
(13) Syringe 2,5cc
s/d 20 cc
(14) Urine cathether
d. Minor surgery set 0 1
4 Transport evakuasi Stretcher Stretcher dan Scoop stretcher
5 Inkubator transport 0 1
6 Perlengkapan obat-obatan
1) Obat gawat darurat 0 +
Adrenalin, Lidokain,
Sulfas Atropin,
Ephedrin,
Dexamethason,
Aminofilin,
Dopamin
2) Infus set 0 +
91
3) Cairan infus normal 0 +
saline
7 Bidan kit 0 +
Jenis Peralatan di Puskesmas berdasarkan ruang dan program, dibedakan menjadi:

1. Peralatan Kefarmasian : 15 jenis
2. Peralatan Penyuluhan Kesehatan : 17 jenis
3. Peralatan Klinik Sanitasi : 22 jenis
4. Peralatan KIA :152 jenis
5. Peralatan Keluarga Berencana : 44 jenis
6. Peralatan Imunisasi : 32 jenis
7. Peralatan Gizi dan Laktasi : 27 jenis
8. Peralatan Poli Umum : 54 jenis
9. Peralatan UGD : 200-204 jenis
10. Peralatan Pengobatan Gigi dan Mulut : 47 jenis
11. Peralatan Laboratorium : 45-46 jenis
12. Peralatan Rawat Inap : 28 jenis
13. Peralatan Rawat Inap PONED : 194 jenis
2.2.3.1. Peralatan Kefarmasian

Peralatan kefarmasian adalah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan pelayanan kefarmasian.
Tabel 2.14 Peralatan Kefarmasian
No Jenis peralatan Jumlah Alat (Jenis)
1. Peralatan Kamar Obat 5

2. Peralatan Gudang Obat 3
3. Mebelair 5
4. Bahan Habis Pakai 2
Jumlah 15
Tabel 2.15 Rincian Peralatan Kefarmasian

No Jenis Peralatan Kefarmasian Jumlah alat yang berfungsi
baik
A Peralatan Kamar Obat
1. Penggerus obat 1
2. Blender obat 1
3. Timbangan obat 3
4. Jam/ARI sound timer 1
5. Tempat sampah 1
Jumlah 5 jenis
B Peralatan Gudang Obat

1. Palet 2
2. Rak obat 1
3. Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan 1
obat narkotika
Jumlah 3 jenis
C Mebelair kamar obat

1. Meja kerja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Rak kerja 1
4. Lemari simpan obat 1
92
5. Komputer 1
Jumlah 5 jenis
D Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan

1. Plastik obat
2. Kertas puyer
Jumlah 2 jenis
2.2.3.1.
2.2.3.2. Sarana Penyuluhan Kesehatan
A. Peralatan penyuluhan kesehatan
Adalah peralatan yang dipergunakan untuk membantu kelancaran kegiatan
penyuluhan kesehatan. Berfungsi, bila peralatan penyuluhan dapat dipergunakan
untuk kegiatan penyuluhan. Peralatan penyuluhan terdiri dari 17 jenis alat yang
berfungsi.
B. Media penyuluhan
Adalah media yang dipergunakan untuk memudahkan penyuluh menyampaikan
pesan kepada sasaran. Dimanfaatkan, bila media yang ada dimanfaatkan untuk
menyampaikan pesan kepada sasaran.Media penyuluhan terdiri dari 5 jenis.
Topik media penyuluhan terdiri dari program KIA/KB, Kesling, P2, Gizi, Gigi,
Pengobatan, Gawat Darurat (7 topik).
Tabel 2.16. Peralatan Penyuluhan

Jumlah alat yang
No Jenis Peralatan
berfungsi baik
A Set Peralatan penyuluhan ( Promosi Kesehatan )
1 Flip chart dan stands 1
2 LCD Projector 1
3 Laptop 1
4 Amplifier 1
5 Wireless Microphone 1
6 Kamera foto 1
7 Megaphone/Public address system 1
8 Portable generator (lapangan) 1
9 Radio 1
10 Papan Informasi 1
11 Papan data 1
12 Layar yang dapat digulung (screen) 1
13 VCD-DVD player 1
14 TV 1
15 Komputer 1
16 Printer 1
17 Lemari peralatan Promkes 1
Jumlah 17 jenis
B Media penyuluhan ( leaflet, Poster, lembar balik, CD, Spanduk ) 1 Paket
2.2.3.3. Peralatan Klinik Sanitasi

Peralatan Klinik Sanitasi adalah peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan sanitasi. Peralatan berfungsi, bila dapat digunakan untuk
kegiatan. Peralatan Klinik Sanitasi/Sanitarian kit terdiri dari 22 jenis alat yang
berfungsi
93
Tabel 2.17. Peralatan Klinik Sanitasi
No Jenis Peralatan Jumlah
A Peralatan Klinik Sanitasi/ Sanitarian Kit

1 Meteran 1
2 Komparator untuk mengukur kadar chlor (chlormeter ) 1
3 Pengukur cahaya (luxmeter) 1
4 Pengukur Kelembaban (higrometer) 1
5 Pipet tetes 3
6 Digital termometer 1
7 Tabung pengukur kekeruhan 1
8 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool box) 1
9 Botol sample air bermulut lebar 3
10 Botol sample air berpemberat 3
11 Lampu spiritus isi 120 cc 1
12 Lampu senter 1
13 Pengukur kebisingan (sound level meter) 1
14 Water tes kit 1
15 Pengukur PH (digital PH meter) 1
16 Derigen (wadah sampel) 1
17 Geolistrik (alat pemeriksa permukaan air tanah) 3
18 Digital chlorin test kit 3
19 Set cetakan jamban 1
20 APD untuk petugas pengelola limbah (sarung tangan panjang) sesuai kebutuhan
21 Trolly khusus untuk sampah umum
22 Perlengkapan pengambil sample makanan terdiri : 1
a. Sabun desinfeksi 1
b. Termos es 1
c. Tas pembawa sample/ tas lapangan 1
d. Sendok tahan karat 1
e. Sarung tangan steril 1
f. Kantong plastik steril 1
g. Pisau pemotong yang steril 1
h. Flysweep net (fly grill) 1
Jumlah 22 jenis
2.2.3.4. Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak

Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan dan nifas, pemeriksaan bayi dan anak serta melakukan
pertolongan persalinan di Puskesmas
Tabel 2.18 Peralatan Poli Kesehatan Ibu dan Anak
No Jenis Peralatan Poli KIA Jumlah alat ( jenis)
Set pemeriksaan kehamilan dan nifas

1. Alat medis 21
Alat non medis 10
2 Set pemeriksaan Bayi dan Anak
Alat medis 5
Alat non medis 6
Bahan habis pakai Poli KIA 15
3 Set persalinan normal
Partus set 5
Hechting set 5
Resusitasi set 2
94
4 Peralatan umum 20
5 Bahan habis pakai ruang bersalin 26
6 Bidan kit mobile
Partus set 5
Hechting set 5
Resusitasi set 2
Peralatan umum 25
Jumlah 152 jenis
Tabel 2.19. Rincian Peralatan Poli KIA

N Jenis Peralatan Poli KIA Jumlah alat yang
o berfungsi baik
A Set Pemeriksaan Kehamilan Dan Nifas
1 Alat Medis:
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Lampu Halogen 1
i. Bengkok 1
j. Bowel metal 1
k. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil @1 3
l. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
m. Gunting pembalut (lister) 1
n. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle) 1
o. Silinder korentang steril 1
p. Baki logam tempat alat steril 1
q. Toples kapas/kasa steril 1
r. Torniket karet 1
s. Ambubag/resusitator 1
t. Tabung oksigen besar/kecil 1
u. Tromol 20 cm 1
Jumlah 21 jenis
2 Alat Non Medis

a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) 1
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolly 1
i. Meja (untuk petugas) 1
j. Kursi 2
Jumlah 10 jenis
B Set Pemeriksaan Bayi dan Anak

1 Alat Medis:
a. Temperatur axiller 1
b. Tensimeter anak 1
c. Stetoskop anak 1
d. ARI timer (Penghitung respirasi) 1
e. Spatula lidah 5
Jumlah 5 jenis
95
2 Alat Non Medis:
a. Timbangan berat badan bayi (Baby scale) 1
b. Microtoize 1
c. Pita pengukur LILA 1
d. Meteran 1
e. Skrining kit 1
f. Infantometer 1
Jumlah 6 jenis
3 Bahan Habis Pakai Poli KIA

a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik 1
c. Alkohol 70% 1 lt
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml 1
e. Kassa steril/ DTT secukupnya
f. Jelly 1
g. Bayclin/ Chlorin 1lt
h. Safety box 1
i. Tempat Sampah 2
j. Plastik penutup instrumen steril 1
k. Perlak alas tidur 1
l. Sprei 2
m. Sarung bantal dan bantal 2
n. Hand towel/hand tissue 2
Jumlah 15 jenis
C Set Persalinan Normal

1 Partus Set 2 set
a. Bak Instrumen medium dengan tutup 2
b. Gunting episiotomy 14 cm 2
c. Gunting tali pusat 16 cm 2
d. Klem Kocher (penjepit tali pusat) 4
e. Klem ½ Kocher pemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis
2 Hechting Set 2 set

a. Bak Instrumen kecil dengan tutup 2
b. Needle holder 14 cm 2
c. Gunting benang 14 cm 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2
e. Pinset chirurgis 14 cm 2
Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/ Bola karet 2
b. Resusitator (balon dan sungkup) 2
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan umum:
a. Partus bed/Bed persalinan yang bisa dilepas 1
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 20 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Sterilisator listrik 2 pintu/table autoclave 1
i. Bak plastik tempat plasenta 2
j. Bowel metal dengan tutup 2
96
k. Bengkok 2
l. Nelaton kateter 14 cm 5
m. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) Sesuai kebutuhan
n. Bengkok stainless steel 2
o. Gelas Ukur 2
p. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
q. Senter 1
r. Pispot sodok stainless steel 2
s. Meja trolley stainless steel 1
t. Tempat sampah injak dan bertutup 2
Jumlah 20 jenis
5 Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin Sesuai kebutuhan

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
c. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ½, 20
d. Sikat alat 1
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata gogel & sepatu 2 set
boot)
f. Perlak, tebal, lunak 200X90 cm 1
g. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22, 14 cm 1
i. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
j. Benang/pita tali pusat 1
k. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
l. Hand towel 6
m. Chlorin / Bayclin 2 lt
n. Safety box 1
o. Plastik penutup instrumen steril 2
p. Perlak alas tidur 2
q. Sprei 2
r. Sarung bantal dan bantal 2
s. Selimut 2
t. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
u. Duk 6
v. Kasa dan kapas
w. Deterjen
x. Gliserin
y. Alkohol 70% 1 lt
z. Sarung tangan rumah tangga 2
Jumlah 26 jenis
D Bidan Kit Mobile

1 Partus Set 1 set
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2
e. Klem ½ kocher pemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis

Jumlah 5 jenis
97
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan Umum Bidan Kit Mobile

1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
3. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set
4. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
5. Sarung tangan bedah (panjang) 1
6. Kasa 1 dus
7. Kapas
8. Alkohol 70% 100 ml
9. Bayclin 1 btl kecil
10. Sikat alat 1
11. Handuk/ tissu 1
12. Senter 1
13. Bengkok 1
14. Nelaton kateter 14 cm 1
15. IV kateter (Abbocath no.18) 1
16. Benang/pita tali pusat 1
17. Infuse set 1
18. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai) 2
19. Cairan infus RL 1
20. Hb Sahli 1
21. Tensimeter 1
22. Stetoskop dewasa/anak 1
23. Stetoskop janin (Funandoscop) 1
24. ARI sound timer 1
25. Safety box 1
Jumlah 25 jenis
2.2.3.5. Peralatan Keluarga Berencana (KB)

Adalah peralatan dan instrumen yang diperlukan sebelum melakukan
tindakan KB , yaitu insersi dan ekstraksi AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim),
serta implant.
Peralatan Insersi Dan Ekstraksi AKDR adapah alat yang dipergunakan untuk
kegiatan pelayanan kontrasepsi IUD (Intra Uterine Device) , sedangkan Peralatan
Implant adalah alat yang dipergunakan untuk melaksanakan kegiatan kontrasepsi
implant.
Tabel 2.20 Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

Jumlah alat
No Jenis peralatan
( Jenis)
1 Peralatan KB 24
2 Bahan Habis Pakai AKDR 14
3 Mebelair 2
4 Penunjang 4
Jumlah 44
Tabel 2.21 Rincian Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

No Jenis Peralatan Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Peralatan KB
1. Bivalve speculum kecil 2
98
2. Bivalve speculum sedang 2
3. Bivalve speculum besar 2
4. Tenaculum 1
5. Sonde Uterus 1
6. Forcep/korentang 1
7. Gunting 1
8. Mangkok untuk larutan antiseptik 1
9. Lampu senter (sumber cahaya yang cukup untuk menerangi cervix) 1
10. Stetoskop 1
11. Tensimeter 1
12. Meja instrumen 1
13. Baki instrumen tertutup 1
14. Baki logam tempat alat steril 1
15. Meja ginekologi 1
16. Waskom bengkok 1
17. Sterilisator tekanan tinggi 1
18. Gunting lurus ujung tumpul 1
19. Meja periksa 1
20. Alat penyangga lengan 1
21. Pinset anatomi 1
22. Skalpel 1
23. Klem arteri, klem U 1
24. Mess bedah 1
Jumlah 24 jenis
B Mebelair:
1. Kursi 1
2. Meja ½ biro 1
Jumlah 2 jenis
C Penunjang:
1. Ember untuk dekontaminasi 1
2. Penyekat ruangan 1
3. Tempat sampah medis 1
4. Tempat sampah non medis 1
Jumlah 4 jenis
D Bahan habis pakai AKDR Sesuai kebutuhan

1. Selimut
2. Kasa/kapas
3. Cairan antiseptik
4. IUD
5. Apron/celemek
6. Tutup kepala
7. Sarung tangan, no. 6 ½,7,7 ½
8. Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
9. Kain steril penutup nampan
10. Duk bolong
11. Implant
12. Anestesi local
13. Spuit disposable 3 cc
14. Safety box
Jumlah 14 jenis
Sumber dari: BP3K ( Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi )
2.2.3.6. Peralatan Imunisasi

Peralatan Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang digunakan untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi
99
Tabel 2.22 Peralatan Pelayanan Imunisasi
Jumlah Alat
No Jenis peralatan
(Jenis)
1 Kit Imunisasi 11
2 Peralatan Surveilans 2
3 Mebelair 3
4 Penunjang 3
5 Bahan Habis Pakai 13
Jumlah 32
Tabel 2.23. Rincian Peralatan Imunisasi

No Peralatan Imunisasi Jumlah alat
yang berfungsi
baik
A Kit Imunisasi adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi
1. Pinset 4
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 1
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam 4
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 3
5. Vaksin carier 4
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack) 1
7. Cool pack 10
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF atau lemari es 1
minyak tanah (tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es 1
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es) 1
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam kulkas) 1
Jumlah 11 jenis
B Peralatan Surveillans
1. Komputer 1
2. Printer 1
Jumlah 2 jenis
No Peralatan Imunisasi Standar
C Mebelair
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
Jumlah 3 jenis
D Penunjang
1. Tas lapangan 1
2. Tempat sampah basah 1
3. Tempat sampah kering,bertutup 1
Jumlah 3 jenis
E Bahan habis pakai Sesuai kebutuhan

1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
100
9. Pelarut campak
10. DT
11. Td
12. TT (Tetanus Toxoid)
13. Safety box volume 5 liter
Jumlah 13 jenis
2.2.3.7. Peralatan Ruang Gizi dan Klinik Laktasi

Adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
pelayanan gizi dan menyusui untuk Puskesmas Rawat Jalan maupun Rawat
Inap/PONED yang berfungsi dengan baik
Tabel 2.24 Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi
Jumlah alat yang
No Jenis peralatan
berfungsi baik ( Jenis)
1 Set alat antropometri 5
2 Set penyuluhan gizi 5
3 Set peralatan Klinik Laktasi 5
4 Mebelair 6
Jumlah 27
Tabel 2.25. Rincian Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi

Jumlah Alat yang
No Jenis Peralatan
Berfungsi Baik
A Set Alat Antropometri
1. Timbangan detecto/timbangan digital/uni scale 1
2. Baby scale (timbangan bayi) 1
3. Pengukur tinggi badan (mikrotoise) 1
4. Alat ukur panjang badan (length board) 1
5. Alat pengukur lingkar lengan atas (LiLA) 1
Jumlah 5 jenis
B Set Penyuluhan Gizi Sesuai kebutuhan

1. Software nutriclin
2. Poster-poster gizi
3. Food model
4. Leaflet diet
5. Buku Daftar Komposisi Bahan Makanan ( DKBM)
Jumlah 5 jenis
C Set Peralatan Klinik Laktasi

1. Boneka model payudara (tetek-tetekan) 1
2. Baby feeding tube Fr.3,5 panjang 35 cm 1
3. Cangkir dan tutupnya 1
4. Dispenser /termos air panas 1
5. Pompa payudara untuk ASI 1
Jumlah 5 jenis
D Mebelair
1. Meja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari gantung (locker tempat leaflet) 1
5. Lemari kaca 1
6. Komputer set 1
101
Jumlah 6 jenis
E Bahan Habis Pakai Klinik Laktasi Sesuai kebutuhan

1. Disposible syringe 20 cc
4. Kassa steril beserta tempatnya (toples)
5. Tissue dan tempatnya
6. Sabun cuci
Jumlah 6 jenis
2.2.3.8. Peralatan Poli Umum

Peralatan Poli Umum adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan di poli umum
Tabel 2.26 Peralatan Poli Umum
No Jenis Peralatan Jumlah Alat (Jenis)
1 Set pemeriksaan umum 19
2 Set pemeriksaan mata 7
3 CHN kit 17
4 Mebelair 7
Jumlah 54
Tabel 2.27 Rincian Peralatan Poli Umum

No Peralatan Poli Umum Jumlah alat yang berfungsi baik
A Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1
2. Stetoskop duplex/simplex 1
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air 1
raksa/pegas
4. Lampu senter/pen light 1
5. Kaca kepala 1
6. Kaca pembesar 1
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) bayi 1
9. Palu pengukur refleks 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk 1
mengukur nadi dan pernafasan)
13. Torniquet karet 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan 1
pengukur tinggi badan
15. Meteran 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. Tempat sampah medis bertutup 1
18. Tempat sampah non medis bertutup 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan, masker) 1
Jumlah 19 jenis
B Set Pemeriksaan Mata

1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi clock dial 1
untuk pemeriksaan visus
2. Lembar kartu tes baca 1
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1
102
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk pemeriksaan 1
visus
5. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara) 1
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1
7. Kartu tes penglihatan dekat 1
Jumlah 7 jenis
No Peralatan Poli Umum Jumlah

C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1
2. Tensimeter 1
3. Palu pengukur refleks 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1
5. Pen light 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 cm) 1
7. Timbangan Badan 1
8. Termometer air raksa 1
9. Nierbeken 1
10. Bak instrumen 1
11. Kom 1
12. Kom tutup 1
13. Bowel metal 1
14. Kaca Pembesar 1
15. Tas CHN kit 1
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1
b) Gunting jaringan 1
c) Gunting iris lurus 1
d) Pinset Anatomis 1
e) Pinset Chirurgis 1
f) Arteri klem 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1
h) Needle holder 1
17. Duk bolong 1
Jumlah 17 jenis
D Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, 1
bantal, sprei, perlak dan sarung bantal)
3. Kursi kerja pemeriksa 1
4. Kursi hadap pasien 1
5. Lemari simpan alat 1
6. Meja instrumen/alat 1
7. Komputer 1
Jumlah 7 jenis
E Bahan habis pakai sesuai kebutuhan

1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah 5 jenis
103
2.2.3.9. Peralatan UGD
Peralatan UGD adalah sejumlah alat yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan gawat darurat di UGD
Tabel 2.28 Peralatan UGD

Jumlah Alat ( Jenis)
Puskesmas
No Jenis Peralatan UGD Puskesmas
Rawat
Rawat Jalan
Inap/PONED
1. Set peralatan pemeriksaan di UGD 17 17
2. Set resusitasi dewasa 6 6
3. Resusitator Infant Set 2 2
4. Intubasi endotrakheal 11 11
5. Set imobilisasi 7 7
6. Peralatan umum 9 10
7. Oksigen set 14 14
8. Set tindakan 14 17
9. Minor surgery set 42 42
10. THT set 8 8
11. Peralatan bedah kecil mata 7 7
12. Set peralatan umum 25 25
13. Mebelair 8 8
14. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi 11 11
15. Bahan habis pakai UGD 19 19
Jumlah 200 204
Tabel 2.29 Rincian Peralatan di UGD Puskesmas

Jumlah Standar
Puskesmas Puskesmas
No Jenis Peralatan UGD
Rawat Jalan Rawat Inap/
PONED
A Set peralatan pemeriksaan di UGD
1. Manset anak dengan velcro 1 1
2. Manset dewasa dengan velcro 1 1
3. Stetoskop duplex/simplex 1 1
4. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air 1 1
raksa/pegas
5. Lampu senter/pen light 1 1
6. Kaca pembesar 1 1
7. Termometer klinis (mulut/ketiak) dewasa 1 1
8. Termometer klinis (mulut/ketiak/dubur) bayi 1 1
9. Palu pengukur refleks 1 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5 5
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu untuk mengukur 1 1
nadi dan pernafasan)
13. Tourniquet karet 1 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur 1 1
tinggi badan
15. Meteran 1 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 1 1
17. APD (kaca mata goggle, sarung tangan, masker, apron, 1 set 1 set
sepatu tertutup, penutup kepala)
Jumlah 17 jenis 17 jenis
104
B Set Resusitasi Dewasa, adalah alat bantu pernapasan untuk 1 set 1 set
orang dewasa
1. Balon respirasi (mengembang sendiri)/Self inflating 1 1
bag/ambubag
2. Selang reservoar oksigen 1 1
3. Non rebreathing face mask 1 1
4. Aspirator 1 1
5. Slang penghisap lendir. 1 1
6. Pipa minum 1 1
C Resusitator Infant Set, adalah alat bantu pernapasan untuk bayi 1 set 1 set
baru lahir:
1. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/prematur 2 2
@1
2. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan 1 1
D Peralatan intubasi endotrakheal , untuk membuka jalan nafas: 1 1
1. Nasopharyngeal tube 1 1
2. Oropharyngeal tube 1 1
3. Nasotrakheal tube 1 1
4. Orotracheal tube 1 1
5. Kanula dan masker oksigen untuk dewasa dan anak 1 1
6. Ambubag dewasa, anak dan bayi @1 3 3
7. Pipa endotrakeal (ETT) no 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 mm @1 4 4
8. Stylet no 1 untuk pemasangan ETT 1 1
9. Pelumas ( jelly) 1 1
10. Forceps magil 1 1
11. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak 10 10
dan dewasa minimal 1 untuk bermacam ukuran
E Set imobilisasi , terdiri dari:

1. Collar brace/neck collar dewasa dengan lubang ditengah 1 1
leher
2. Collar brace/neck collar anak 1 1
3. Splint 1 1
4. Long spine board 1 1
5. Soop stretcher 1 1
6. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher, 1 1
tulang punggung
F Oksigen set, adalah sejumlah peralatan yang digunakan untuk 1 set 1 set
terapi oksigen
1. Nasal kanula 1 1
2. Sungkup berbalon 1 1
3. Masker oksigen dewasa 1 1
4. Masker oksigen untuk anak 1 1
5. Partial rebreather mask 1 1
6. Venturi mask 1 1
7. Bag valve mask/sungkup katup berbalon anak 1 1
8. Bag valve mask/sungkup katup berbalon dewasa 1 1
9. Selang oksigen 1 1
10. Jackson Rees 1 1
11. Flowmeter/regulator/pengukur aliran oksigen (klep 1 1
pengatur oksigen dengan humidifier)
12. Tabung oksigen besar 1 1
13. Tabung oksigen kecil . 1 1
105
14. Trolley/dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1
G Set Peralatan Umum UGD

1. Radiokomunikasi medik 1 1
2. Pispot fraktur/imobilisasi 1 1
3. Ambulan operasional 1 1
4. Ambulan gawat darurat 0 1
5. Tempat sampah injak bertutup (medis dan non medis) 2 2
6. Waskom stainless 1 1
7. Kursi roda 1 1
8. Kursi stool 1 1
9. Usungan/brankar/tandu lipat 1 1
Jumlah Peralatan Umum UGD 9 jenis 10 jenis
H Set tindakan
1. Stand lamp 1 1
2. Standar infus 1 1
3. Infusion pump 0 1
4. Syringe pump 0 1
5. Jet nebulizer 1 1
6. Suction pump /mesin penghisap lendir 1 1
7. Semprit, gliserin 1 1
8. Waskom cekung 1 1
9. Waskom bengkok 1 1
10. Paratus bertutup untuk spuit 1 1
11. Irigator dengan konektor nilon,lurus 1 1
12. Kateter, logam untuk wanita, no.12 1 1
13. Buli-buli dingin 1 1
14. Buli-buli panas 1 1
15. Inkubator bayi 0 1
16. Ember penampung cairan kotor 1 1
17. Pispot wanita, pria dan anak @1 3 3
I Minor surgery set, adalah sejumlah alat medis yang digunakan

untuk melaksanakan kegiatan bedah di UGD
1. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18 1 1
cm
2. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul, 18 1 1
cm
3. Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18 1 1
cm
4. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam, 18 cm 1 1
5. Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul, 18 cm 1 1
6. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul, 18 cm 1 1
7. Gunting perban/ pembalut (Lister) 1 1
8. Gunting plester 1 1
9. Gunting lurus pembuka jahitan 1 1
10. Kateter logam untuk wanita, no 12
11. Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi 1 1
12. Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi 1 1
13. Klem arteri, 12 cm lurus dengan Klem arteri, 12 cm lurus 1 1
tanpa gigi
14. Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (Baraquer) 1 1
15. Klem pemegang jarum jahit 1 1
16. Klem pemegang alat tenun 1 1
17. Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm (Cheatle) 1 1
18. Korentang, penjepit sponge (Forester) 1 1
106
19. Silinder korentang steril
20. Klem agrave, 14 mm (isi 100) 1 1
21. Klem arteri, lurus (Kelly) 1 1
22. Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (Halstead- 1 1
Mosquito)
23. Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (Halstead- 1 1
Mosquito)
24. Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (Halstead- 1 1
Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 (Halstead- 1 1
Mosquito)
26. Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 1
27. Klem pemegang jarum jahit (Matheu Standar) 1 1
28. Klem pemegang silet (Baraquer) 1 1
29. Pinset anatomis 14,5 cm 1 1
30. Pinset anatomis 18 cm 1 1
31. Pinset bedah 14,5 cm 1 1
32. Pinset bedah 18 cm 1 1
33. Bengkok besar 1 1
34. Bengkok kecil (nier-bekken) 1 1
35. Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1 1
36. Sonde pengukur dalam luka 1 1
37. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
38. Toples kapas/kasa steril 1 1
39. Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 120 mm 1 1
40. Tromol kasa/kain steril ukuran 150 X 140 mm. 1 1
41. Baki logam tempat alat steril 1 1
42. Mangkok untuk larutan 10 cc 1 1
J THT Set, terdiri dari: 1 set 1 set

1. Ring THT 1 1
2. Hook THT 1 1
3. Aplicator kapas THT 1 1
4. Serumen extractor THT 1 1
5. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak 4 4
dan dewasa
6. Lampu kepala/slit lamp 1 1
7. Semprit karet untuk mengeringkan telinga 1 1
8. Semprit untuk telinga dan luka 1 1
Jumlah (c ) 8 jenis 8 jenis
K Peralatan pemeriksaan dan Bedah Kecil Mata , terdiri dari :

1. Tonometer 1 1
2. Spekulum mata (Weis) 1 1
3. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1 1
4. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (Desmares) 1 1
5. Retrakor, pengait untuk anak-anak 16 x 16 mm 0 1
(Langenbeck-Green)
6. Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata 1 1
7. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata 1 1
8. Pinset untuk insisi hordeolum/kalazion (Desmares) 1 1
9. Kuret untuk membersihkan hordeolum (Meyerhoofer) 1 1
10. Irisifek, dasboor (Bell) 0 1
11. Jarum irigasi 0 1
12. Pinset alat, bengkok (Remky) 0 1
13. Pinset penjahit, 0,25 mm (Colibri) 0 1
14. Sendok lensa mata 0 1
15. Sonde dengan mata, 14,5 cm 0 1
107
16. Spatula, alat untuk reposisi, SS (Wecker) 0 1
17. Tang pemasang dan pencabut agrave (Michel) 0 1
Jumlah Peralatan Bedah Kecil Mata 7 jenis 7 jenis
L Mebelair UGD
1. Meja kerja ½ biro 1 1
2. Kursi kerja 1 1
3. Kursi hadap 1 1
4. Kursi tunggu 1 1
5. Lemari simpan alat/obat 1 1
6. Penyekat ruangan 1 1
7. White board 1 1
8. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, 2 3
sprei, perlak dan sarung bantal)
M Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi adalah peralatan

yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi (table autoclave) 1 1
2. Baki logam tempat alat steril 1 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1 1
4. Toples kapas/kasa steril 1 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1 1
6. Bak instrumen tertutup 1 1
7. Meja instrumen/alat 1 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 1
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 1
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan 1 1
dan mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan 1 1
larutan klorin
c. Tempat sabun 1 1
d. Sikat alat 1 1
N Bahan habis pakai UGD Sesuai kebutuhan

1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet untuk mencuci tangan.
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½,8
c. Apron/celemek plastik panjang 52 inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius.
8. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc, 2 ½ cc , 3 cc, 5 cc,
10 cc, 20 cc)
10. Jarum suntik disposible no 02, 12, 14, 18, 20, 23
11. Alkohol pads
12. Safety box untuk pembuangan jarum suntik bekas
13. Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa
108
b. Infus set anak
c. Jarum infus
d. Wing needle (jarum berkateter) no 16, 18
e. Surflow, Abbocath no 16,18, 20
14. Bahan habis pakai untuk hechting:
a. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang bulat
(bedah) no 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit lengkung 1/2 lingkaran, penampang
segitiga
c. Jarum jahit lengkung ⅜ lingkaran
d. Jarum otot besar dan jarum otot kecil
e. Benang cat gut rol/karet ( 15 m) no 3.0, nilon no 3,0
dan silk no 3,0
f. Kapas pembalut 25 gr dan perban
g. Kasa hidrofil steril
h. Duk biasa, besar (274 x 183 cm), sedang (274 x 135
cm), kecil (114 x 91 cm)
i. Duk bolong besar, sedang dan kecil
j. Skalpel, mata pisau bedah no 10, 11, 15, 20
k. Plester
l. Kain balut segitiga (mitella) dan peniti
m. Pembalut
15. Kain penutup meja mayo
16. Bahan habis pakai untuk pemasangan kateter:
a. Folley catheter no 10, 12, 14, 16, 18
b. Kateter karet (Nelaton) no 10,12,14
c. Urine bag
d. Selang karet untuk anus
e. Jelly/cairan pelicin/minyak
17. Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain 2 %
b. Chloretil spray
18. Obat emergensi
a. Adrenalin 1:1000
b. Noradrenalin
c. Norepinefrin
d. Ephedrine
e. Sulfas atropine
f. Antihistamin
g. Hidrokortison vial
h. Aminophilin 240 mg/10 ml
i. Transamin
j. Dopamin
k. Diphenhidramin
l. Diazepam ampul
m. Antipiretika
n. Koagulantia
o. Anti kejang
p. Papaverin
q. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%,
40%
r. Infus set
s. Uterotonika
t. Mg SO4
19. Bahan habis pakai UGD
a. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5, 3, 4
b. Sungkup/masker sederhana
c. Sungkup berbalon
d. NGT (selang lambung berbagai ukuran)
e. Selang penghisap lendir
109
f. Pipa minum
g. Kateter, selang penghisap lendir bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir askep/set formulir askep
2.2.3.10. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

Peralatan Gigi dan Mulut (Dental Kit) adalah sejumlah alat medis yang
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas .
Dental Unit adalah sejumlah alat medis yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi di dalam gedung (statis/alat yang
tidak bergerak), meliputi kursi gigi, model tidur naik turun, pompa injakan kaki,
rangka bodi, unit gigi dengan landasan tetap. Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan
Mulut terdiri dari :
a. Set Peralatan Poliklinik Gigi dan Mulut : 20 jenis
b. Mebelair : 4 jenis
c. Penunjang : 4 jenis
d. Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi : 11 jenis
e. Bahan Habis Pakai : 9 jenis
Jumlah : 47 jenis
Tabel 2.30 Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
No Jenis Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut Jumlah alat yang
berfungsi baik
A Set Peralatan Poliklinik Gigi Dan Mulut
1 Kursi periksa gigi 1
2 Dental unit lengkap ( (high speed dan low speed) 1 set
3 Contra angle dan straight hand piece 1
4 Kompresor/tabung oksigen 1
5 Alat diagnostik dasar (Kaca mulut, Pinset dental, Sonde half moon, Sonde 10 set
lurus, Excavator)
6 Set alat tambal terdiri dari:
a) Plastis filling 3
b) Stoper semen 3
c) Burniser berbagai ukuran 3
d) Stoper amalgam 3
e) Spatula semen 3
f) Diamond Bor 1 set
g) Pelindung jari (finger sool) 1
h) Kaca pengaduk (glass slap) 1
i) Matriks Band + retainer 2
7 Perangkat alat skeling (scaling set) Sceler berbagai tipe@1 (Kuret, Hoe, 1 set
Sikle, Wing shape)
8 Peralatan set alat cabut 1 set
a. Tang cabut gigi dewasa 1set
b. Tang cabut gigi anak 1 set
c. Bein lurus 1 bh
d. Bein bengkok 1 set
e. Cryer 1 set
9 Periodontal probe 1 bh
10 Peralatan prostetik 1 set
a. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran 1 Set
110
b. Tang klammer 1
c. Tang potong 1
11 Tempat kapas 1
12 Sterilisator tekanan tinggi 1
13 Baki logam tempat alat steril 1
14 Korentang, penjepit spoge ( Forester) 1
15 Toples kapas/kasa steril 1
Jumlah 20 jenis
B Mebelair
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari simpan alat/obat 1
Jumlah 4 jenis
C Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat 1
2. Tempat sampah tertutup 1
3. Jam/ARI sound timer 1
4. Jas dokter gigi 1
5. Waskom stainless 1
Jumlah 4 jenis
D Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi adalah peralatan

yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi 1
2. Baki logam tempat alat steril 1
3. Korentang, penjepit sponge (forester) 1
4. Toples kapas/kasa steril 1
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1
6. Bak instrumen tertutup 1
7. Meja instrumen/alat 1
8. Lemari simpan instrumen/alat 1
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan dan 1
mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan larutan 1
klorin
c. Tempat sabun 1
d. Sikat alat 1
e. Sikat cuci tangan 1
Jumlah 11 jenis
E Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut Sesuai kebutuhan
1. Larutan klorin
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 ½, 7, 7 ½
3. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain
2 %, Chloretil spray
7. Obat emergensi gilut: Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70%
b. Povidon Iodine 10%
111
c. Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3%
e. Aquadest
f. H2O2 liquid 3%
g. Yod Gliserin
h. Celluloid strip
i. Vaseline
j. Kertas Artikulasi
k. Matriks band dan retainer
l. Bahan cetak
m. Gibsum
n. Reamers file
9. Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer
b. Composite resin
c. Fletzer
d. Temporary filling
e. Eugenol
f. TKF
g. ChKM
h. Cresophene/Rockle’s
i. Zinc Phosphat cement
j. Calxinol/Dycal
k. Root Canal Filling
l. Mummyfication paste
m. Arsen
n. Spongostan
o. Papper point
p. Guttap percha
Jumlah 9 jenis
2.2.3.11. Peralatan Laboratorium

Peralatan Laboratorium (sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012) adalah: sejumlah peralatan laboratorium
yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium di Puskesmas
Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
laboratorium di Puskesmas. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium
peralatan yang dimiliki tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
Laboratorium.
Tabel 2.31 Peralatan Laboratorium

No Jenis Peralatan Laboratorium Puskemas Puskesmas
Rawat Jalan Rawat Inap/RI
PONED
1 Peralatan utama 12 13
2 Peralatan gelas 23 23
3 Mebelair 6 6
4 Peralatan K3 4 4
Jumlah 45 46
112
Tabel 2.32 Rincian Peralatan Laboratorium Puskesmas
No Jenis Peralatan Laboratorium Puskesmas Puskemas Puskesmas
Rawat Jalan Rawat Inap/ RI
PONED
A Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer 1 1
2. Hematologi analyzer 0 1
3. Urine analyzer 1 1
4. Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang 1 1
berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul, 1 set 1 set
1000 ul, 5-50 ul, 100-500ul @1
6. Penangas air 1 1
7. Tabung reaksi (12 mm) secukupnya secukupnya
8. Sentrifus listrik dan tabung 1 1
9. Tabung Laju Endap Darah (LED) 1 1
10. Tell Kamer 1 1
11. Counter 1 1
12. Carik celup 1 set 1 set
B. Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk 3 3
2. Beker glass 3 3
3. Botol pencuci 1 1
4. Sentrifuge mikrohematokrit 1 1
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis urin) 1 1
6. Corong kaca 1 1
7. Erlenmeyer 2 2
8. Gelas pengukur (100ml) 2 2
9. Objek glass dan cover glass secukupnya secukupnya
10. Pipet berskala 1 ml, 10ml 1 1
11. Termometer 1 1
12. Table autoclave 1 1
13. Jam/ARI sound timer 1 1
14. Autoclik 1 1
15. Kaki tiga 1 1
16. Lemari es/refrigerator 1 1
17. Lampu spiritus isi 120 cc 1 1
18. Torniket karet 1 1
19. Rak pengering 1 1
20. Rak tabung reaksi 1 1
21. Ose 1 1
22. Spuit dispossible 3ml, 5 ml secukupnya secukupnya
23. Tips pipet/yellow tip secukupnya secukupnya
Jumlah 23 Jenis 23 Jenis
C Mebelair
1. Meja ½ biro 1 1
2. Kursi hadap 1 1
3. Kursi kerja 1 1
4. Kursi untuk ambil darah 1 1
5. Meja kerja lapis formica 1 1
6. Rak tempat simpan alkes 1 1
D Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran 1 1
2. Peralatan P3K 1 1
113
3. APD set/Set peralatan pencegahan infeksi, terdiri secukupnya secukupnya
dari:
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot
c) Masker
d) Kaca mata goggle/pengaman mata
e) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52
inci
4. Safety box Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
`
2.2.3.12. Peralatan Dapur
Peralatan Dapur adalah peralatan yang dipergunakan untuk melaksanakan
kegiatan di dapur.
Tabel 2.33 Peralatan Dapur

No Jenis Peralatan Dapur Puskemas Puskesmas Rawat
Rawat Jalan Inap/RI PONED
1 Peralatan besar 10 14
2 Peralatan kecil 10 10
3 Alat makan 10 10
4 Peralatan Khusus 9 9
Jumlah 39 43
Tabel 2.34 Rincian Peralatan Dapur

Jumlah peralatan yang berfungsi
baik
No Jenis Peralatan Dapur
Puskesmas Puskesmas
Rawat Jalan Rawat Inap/PONED
A Peralatan Besar
1. Dandang atau kukusan nasi (diameter 40 1 1
cm)/rice cooker (kapasitas 6 liter )
2. Panci 3 ukuran diameter 15 cm 1 1
5. Penggorengan diameter 40 cm 1 1
6. Troli untuk makanan 3 susun 1 1
7. Lemari penyimpanan makanan 1 1
8. Kompor elpiji portable, minimal 2 mata api 1 1
9. Tabung elpiji 1 1
10. Meja persiapan 1 1
11. Blender 0 1
12. Timbangan makanan 0 1
13. Lemari pendingin dua pintu 0 1
14. Rak makanan 0 1
B Peralatan Kecil
1. Pisau dapur 3 3
2. Sendok sayur 6 6
3. Sodet 2 2
4. Pembuka botol / kaleng 1 1
5. Cobek /ulekan 1 1
6. Serokan 2 2
7. Talenan 2 2
8. Saringan kelapa 1 1
9. Saringan teh 1 1
114
10. Wajan datar diameter 18 cm 1 1
C Alat – Alat Makan :
(Sebaiknya terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan / plastik, stainles steel, keramik )
1. Sendok dan garpu ( lusin ) 2 2
2. Piring makanan ( lusin ) 2 2
3. Gelas minum (lusin ) 2 2
4. Mangkuk sayur (lusin ) 2 2
5. Piring buah (lusin) 1 1
6. Piring kue cekung (lusin) 1 1
7. Cangkir bertutup (lusin) 1 1
8. Tutup gelas (lusin) 1 1
9. Tatanan gelas (lusin) 1 1
10. Nampan ( lusin) 1 1
D Peralatan khusus untuk membuat formula dan

makanan bayi
1. Termos 1 1
2. Blender 1 1
3. Gelas ukir 1 1
4. Sendok makan (lusin ) 1 1
5. Sendok teh (lusin ) 1 1
6. Panci kecil bertangkai diameter 15 cm 1 1
7. Piring dan gelas (lusin ) 1 1
8. Mangkok (lusin ) 1 1
9. Waskom plastik 1 1
2.2.3.13. Peralatan Rawat Inap

Peralatan Rawat Inap adalah sejumlah peralatan yang dipergunakan untuk
melaksanakan kegiatan rawat inap.
Tabel 2.35 Peralatan Rawat Inap

No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah (Jenis)
1 Perlengkapan tenun pasien dewasa 11
2 Perlengkapan perawatan bayi ( 1 TT) 7
3 Mebelair 4
4 Bahan habis pakai 2
5 Penunjang 2
Jumlah 28
Tabel 2.36 Rincian Peralatan Rawat Inap

No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
A Perlengkapan tenun pasien dewasa
1. Kasur 6
2. Bantal 18
3. Sprei 18
4. Selimut dewasa 12
5. Handuk kecil (60X40 cm) 12
6. Sprei kecil (steek laken) 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
8. Gordyn 8
9. Baju pasien 12
10. Taplak meja pasien 8
11. Sarung O2 4
115
Jumlah 11 jenis
No Jenis Peralatan Rawat Inap Jumlah
B Perlengkapan perawatan Bayi (1 TT)
1. Sprei 2
2. Gurita 4
3. Popok bayi 4
4. Baju bayi 4
5. Selimut bayi 3
6. Handuk kecil 12
7. Lap mandi untuk pasien 12
Jumlah 7 jenis
C Mebelair
1. Lemari tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup 1
2. Tempat tidur 6
3. Lemari kecil/bed side cabinet 6
4. Kursi 6
Jumlah 4 jenis
D Bahan habis pakai Sesuai kebutuhan

1. Duk
2. Duk bolong
Jumlah 2 jenis
E Penunjang
1. Tempat sampah plastik untuk pasien 6
2. Pispot sodok stainless steel 3
3. Trolley stainless steel 1
4. Sikat kuku 6
Jumlah 4 jenis
2.2.3.14. Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

PONED kit adalah peralatan yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan program/pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil/ibu bersalin, nifas dan
bayi baru lahir di ruang bersalin Puskesmas Rawat Inap PONED.
Tabel 2.37 Peralatan Rawat Inap PONED/ PONED Kit

No Jenis Peralatan Rawat Inap PONED Jumlah (Jenis)
A Set Pemeriksaan kehamilan dan Nifas 11
B Pemeriksaan neonatus -
1. Set Pemeriksaan Neonatus 8
2. Peralatan umum 22
3. Bahan Habis Pakai 12
C Set Persalinan normal Ruang Bersalin, terdiri dari: -
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
4. Bahan Habis Pakai Persalinan Normal 21
D Set peralatan neonatal/bayi baru lahir 11
E Bidan kit mobile -
1. Partus set 5
2. Hechting set 5
3. Resusitasi set 2
5. Laboratorium sederhana 8
F Persalinan dengan komplikasi (PONED) -
116
1. Komplikasi Neonatal:set resusitasi bayi baru lahir 13
2. Komplikasi Maternal 4
3. Set Penanganan Perdarahan 6
4. Set Kondom kateter 5
Jumlah 194
Tabel 2.38. Rincian Peralatan Rawat Inap PONED/PONED Kit

A Set Pemeriksaan Kehamilan dan Nifas Jumlah
a. Tensimeter air raksa 1
b. Stetoskop dewasa 1
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor (Doppler) 1
e. Termometer klinis 1
f. Reflek Hammer 1
g. Spekulum vagina (Sims) 2
h. Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil.@1 3
i. Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (Cheattle) 1
j. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
k. Silinder korentang steril 1
Jumlah 11 jenis
B Set Pemeriksaan Neonatus

1 1) Temperatur axiller 1
2) Tensimeter anak 1
3) Stetoskop anak 1
4) ARI timer (Penghitung respirasi) 1
5) Spatula lidah
6) Timbangan Berat Badan Bayi (Baby scale) 1
7) Infantometer 1
8) Resusitator bayi 1
Jumlah 8 jenis
2 Peralatan Umum
a. Tempat tidur periksa/examination bed 1
b. Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) 1
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1
d. Meteran/metline 1
e. Senter 1
f. Selimut 1
g. Lemari kaca (untuk menyimpan alat/obat) 1
h. Trolley 1
i. Meja (untuk petugas) 1
1 j. Kursi 2
k. Lampu Halogen 1
l. Bengkok 2
m. Bowel metal 2
n. Gunting pembalut (Lister) 1
o. Baki logam tempat alat steril 1
p. Toples kapas/kasa steril 1
q. Torniket karet 1
r. Ambubag/resusitator 1
s. Tabung oksigen besar/kecil 1
t. Tromol diameter 20 cm 1
u. Standar Infus 1
v. Baju kanguru 2
Jumlah 22 jenis
117
3 Bahan Habis Pakai Sesuai kebutuhan
a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg
b. Sabun antiseptik
c. Alkohol 70%
d. Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT
f. Kapas steril/ DTT
g. Jelly
h. Bayclin/ Chlorin
i. Safety Box
j. Tempat Sampah
k. Infus set
l. Abbocath no 18
Jumlah 12 jenis
C Set Persalinan Normal Ruang Bersalin 2 set

1 Partus Set 2 set
e. klem ½ kocher pemecah ketuban 2
Jumlah 5 jenis

Jumlah 5 jenis
3 Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas 2
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt 1
c. Tromol untuk alat steril 1
d. Tromol kasa diameter 27 cm 1
e. Standar infus 2
f. Jam/ARI sound timer 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
h. Bak plastik tempat plasenta 2
i. Bowel metal dengan tutup 2
j. Bengkok 2
k. Nelaton kateter 14 cm 5
l. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) @1
m. Bengkok stainless steel 2
n. Gelas Ukur 2
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen 1
p. Senter 1
q. Pispot sodok stainless steel 2
r. Meja trolley stainless steel 1
s. Tempat sampah injak dan bertutup 2
t. Almari untuk menyimpan instrumen 1
u. Bed side cabinet 1
v. Oxygen tabung besar/ kecil 1
Jumlah 21 jenis
118
4 Bahan Habis Pakai Persalinan Normal Sesuai kebutuhan
1. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1
3. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ½
4. Sikat alat 1
5. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata goggle dan 2
sepatu boot)
6. Perlak, tebal, lunak (200X90 cm) 1
7. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
8. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22 dan 1
14 cm
9. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set 1
10. Benang/pita tali pusat 1
11. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
12. Hand towel 6
13. Larutan Chlorin/Bayclin 2 lt
14. Safety box 1
15. Plastik penutup instrumen steril 2
16. Perlak alas tidur 2
17. Sprei 2
18. Sarung bantal dan bantal 2
19. Selimut 2
20. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set
21. Duk 6
Jumlah 21 jenis
D Peralatan Neonatal /Bayi Baru Lahir

1. Inkubator 1
2. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60 1
watt (Boh lamp)/dengan pemanas (infant radiant)
3. Lampu pemanas/infant warmer 1
4. Tensimeter/sphygmomanometer bayi 1
5. Stetoskop duplek bayi dan neonatus @1 2
6. Timbangan bayi 1
7. Balon sungkup (Resusitator) 1
8. Alat penghisap lendir De Lee (baru dan bersih) 3
9. Bola karet penghisap lendir 1
10. Termometer klinik/elektrik 1
11. Meteran bayi 1
12. Couvese 1
13. Pengukur panjang bayi (Infantometer) 1
14. Sonde lambung 2
15. Oksigen tabung kecil 1
Jumlah 15 jenis
E Bidan Kit Mobile

1 Partus Set 1 set
e. Klem ½ kocher pemecah ketuban 1
Jumlah 5 jenis
119
Jumlah 5 jenis
3 Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1
Jumlah 2 jenis
4 Peralatan Umum Bidan Kit Mobile

a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop
c. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set
d. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11) 1 amplop
e. Sarung tangan bedah (panjang) 1
f. Kasa 1 dus
g. Kapas
h. Alkohol 70% 100 ml
i. Bayclin 1 btl kecil
j. Sikat alat 1
k. Handuk/hand towel 1
l. Senter 1
m. Bengkok 1
n. Nelaton kateter 14 cm 1
o. IV kateter (Abbocath no.18) 1
p. Benang/pita tali pusat 1
q. Infus set dewasa 1
r. Tabung suntik 3 cc dengan jarum steril ( sekali pakai) 2
s. Cairan infus RL 1
t. Hb sahli 1
u. Tensimeter 1
v. Stetoskop dewasa/ anak 1
w. Stetoskop janin (Funandoscope) 1
x. Safety box kecil 1
y. Tas bidan kit mobile 1
z. Wing needle no 25 dan 27 G@2 4
aa. Infus set anak 1
bb. Duk steril 60X60 cm 2
cc. Apron plastik tebal 1
dd. Sheet plastik 1
Jumlah 30 jenis
5 Lab sederhana:
1. Hemoblobin meter elektronik 1
2. Autoclick Device 1
3. Tes celup hCG ( tes kehamilan) 1
4. Tes celup urinalisis glucose dan protein 1
5. Sarung tangan rumah tangga 1 set
6. Baju/Kantong metode kangguru 1
7. Handuk kecil/hand towel 2
8. Sonde lambung 1
Jumlah 8 jenis
120
F Persalinan Dengan Komplikasi ( Puskesmas Rawat Inap PONED) Jumlah
1 Komplikasi Neonatal: Set resusitasi /Infant Resuscitation Set/alat 1set
bantu pernapasan untuk bayi baru lahir, terdiri dari
a. Selang reservoir oksigen 1
b. Sungkup resusitasi/masker oksigen untuk bayi cukup bulan ( neonatus, 3
anak dan bayi kurang bulan/premature @1
c. Balon udara/respirasi (neonatus) dengan katup penurun tekanan, 1
mengembang sendiri
d. Laringoskop pediatri 1
e. Pipa endotrakeal ukuran 2 ½, 3, 31/2, 4 @1 4
f. Nasogastric tube neonatus ukuran 3, 5, 8 3
g. Tabung oksigen kecil dengan regulator 1
h. Aspirator/kateter penghisap lendir 1
i. Pulse oksimeter neonatus 1
j. Inkubator 1
k. Meja tindakan resusitasi: meja datar dengan matras set dan lampu 60 1
watt (Boh lamp))
l. Infant Radiant/Infant Warmer 1
m. Phototherapy 1
Jumlah 13 jenis
2 Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan patologis per vaginam 1
b. Infus pump 1
c. Syringe pump 1
d. Tabung oksigen besar 1
Jumlah 4 jenis
3 Set Penanganan Perdarahan:

a. Hechting set 1 set
b. Spekulum Sims 2
c. Ring tang 3
d. Kogel tang 1
e. Tampon tang 1
f. Gunting panjang 1
Jumlah 6 jenis
4 Set Kondom Kateter (kondom, nelaton kateter, benang, kasa gulung, 5 jenis
cairan infus)
Peralatan lain:
Lain-lain Pemadam kebakaran 1 1
Obat P3K 1 1
Generator listrik 200-500W 2000-5000W
portable dengan
kapasitas sekitar
Tata Usaha 1. Set ATK 1 1

2. Komputer set 1 1
3. Mesin ketik manual 1 1
4. Filling kabinet 1 1
5. Papan data 1 1
6. White board 1 1
7. Lemari/rak arsip 2 2
Pertemuan 1. Kursi kerja 35 50

2. Meja kerja 1 biro 1 1
3. Sound system 1 1
121
Loket 1. Set ATK 1 1
2. Sound system 1 1
3. Rak arsip 2 2
4. Komputer set 1 1
Laundry 1. Kereta dorong 1 1
2. Meja setrika 1 1
3. Lemari 1 1
penyimpanan
4. Perlengkapan
kebersihan
2.2.4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat

2.2.4.1. Pelayanan Kefarmasian
1. Deskripsi
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan yang berorientasi kepada
penyediaan obat yang bermutu sesuai pedoman/standar, termasuk pelayanan
farmasi yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.Suatu pelayanan
langsung yang bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien sesuai Peraturan Pemerintah RI nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
2. Kegiatan Kefarmasian
Obat dan bahan habis pakai harus terjamin ketersediaannya dan distribusinya
untuk mendukung pelayanan di Puskesmas
a. Kegiatan di dalam gedung
1) Pelayanan farmasi yang sesuai standar baik dalam keadaan biasa maupun
dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun
fasilitas yang tersedia
a) Pengkajian dan pelayanan resep (pelayanan farmasi klinis)
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite petugas farmasi terkait dengan penggunaan obat (terutama di
Puskesmas rawat inap)
2) Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi dan penyerahan
perbekalan farmasi
3) Penyelenggaraan pelayanan farmasi yang meliputi penyiapan,
pencampuran, penyampaian obat, pemantauan obat dalam hal dosis,
indikasi efek samping, perhitungan kadar dan harga
4) Penyediaan informasi dan edukasi terkait dengan kefarmasian bagi tenaga
kesehatan dan pasien
5) Penyediaan bahan/alat steril untuk keperluan kegiatan medis dan
perawatan tertentu,dalam Puskesmas perawatan (jika diperlukan)
b. Kegiatan di luar gedung
1) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan bakti sosial/pengobatan massal
2) Pelayanan kefarmasian pada kegiatan Puskesmas keliling
3) Pelayanan kefarmasian yang bersifat insidentil (pada kegiatan
penanggulangan bencana)
122
2.2.4.2. Obat-obatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada manajemen/pengelolaan obat
a. Mempunyai alur pelayanan obat
Ada tulisan kamar obat pada ruang pelayanan kefarmasian
Resep:
1. Setiap penerimaan resep harus diteliti terlebih dahulu dan setelah diterima
diberi nomor urut.
2. Resep harus lengkap, terdiri dari:
a) Nomor urut resep.
b) Kop Puskesmas: nama, alamat dan no telp Puskesmas.
c) Dokter penulis resep: Nama dokter, Nomor NIP/SIP
d) Tanggal penulisan resep.
e) Nama pasien.
f) Umur.
g) Alamat pasien.
h) Nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah obat dan umur serta cara
pemakaiannya.
3. Resep narkotik dan psikotropik dipisah, diberi garis dan direkap untuk
dilaporkan.
4. Resep racikan dikerjakan dalam mortir dan stamfer yang selalu
dibersihkan/dicuci dan dikeringkan sehabis dipakai.
b.Penyerahan obat:
1. Sebelum obat diserahkan maka harus dilakukan pengecekan terakhir tentang
nama pasien, jenis obat serta kemasannya
2. Penyerahan obat harus disertai dengan pemberian informasi kepada pasien
maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan dan penyimpanan obat serta
berbagai aspek pengetahuan tentang obat (seperti bila obat tersisa dan lupa
minum obat) demi meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obat.
Pemberian obat
3. Informasi obat yang diberikan kepada pasien (Buku Pedoman Pemberian
Informasi Obat), meliputi:
a) Dosis obat.
b) Frekuensi pemakaian obat
c) Lama pengobatan.
d) Cara pemakaian.
e) Efek samping.
f) Kontra indikasi.
g) Cara penyimpanan obat sesuai aturan.
4. Etiket obat:
a) Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter.
b) Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca.
c) Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar.
d) Etiket harus mencantumkan nama pasien, tanggal dan cara pemakaian
serta aturan pemakaian obat.
123
Puskesmas………………
Puskesmas………………
Jl…………………………………………….
Jl…………………………………………….
Kab/Kota………………..Telp…………….
Kab/Kota………………..Telp……………..
Tanggal ……..……
Tanggal ……..……
Nama:………………………..
Nama:………………………..
Aturan pakai:
Aturan pakai:
……x……..tab/caps/sendok takar
Obat luar
Sebelum/sesudah makan
c. Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikan.
d. Pengelolaan meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan serta distribusi
obat ke unit pelayanan.
e. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek
samping obat.
f. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat.
g. Pengaturan persediaan dan perencanaan obat.
h. Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara terpisah/diserahkan ke Gudang
Farmasi Kabupaten/Kota (GFK) dengan Berita Acara Penyerahan.
i. Penataan obat:
1. Ruang dalam kondisi bersih, tidak lembab, cukup ventilasi dan penerangan.
2. Mempunyai meja untuk peracikan, plastik obat yang ada tulisannya, kertas
puyer, etiket dan tempat sampah tertutup.
3. Etiket/label pada tempat penyimpanan obat harus lengkap dan tertib, untuk
mempermudah pengambilan obat dan mencegah kesalahan pengambilan obat.
4. Penyimpanan obat:
a) Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadah yang sesuai
b) Obat golongan narkotika disimpan dalam lemari obat yang ter kunci
c) Obat disusun teratur rapi dalam rak/lemari obat dengan sistimatika
penyimpanan obat sesuai dengan abjad (alfabetis) dengan sistim FIFO
(First In First Out) dan FEFO (First Expire First Out). Hal ini berguna
untuk mengetahui dengan cepat obat yang rusak dan kadaluarsa
d) Gudang obat memiliki palet dan rak untuk mencegah agar obat tidak
lembab dan rusak
e) Puskesmas rawat jalan dan rawat inap harus memiliki lemari narkotika
berkunci dan terkunci sebagai tempat penyimpanan obat-obatan narkotika
dan psikotropika
f) Terdapat lemari pendingin yang berfungsi dengan baik untuk
penyimpanan obatsuppositoria, vaksin atau sera
g) Tidak dijumpai binatang pengerat, rayap dan kecoa
Jenis obat-obatan yang harus tersedia di Puskesmas:

I. Jenis obat yang terdapat di Puskesmas sesuai DOEN untuk Puskesmas 2011,
terdiri dari :
1. Analgesik, antipiretik, anti inflamasi non steroid dan anti pirai
1.1. Analgesik narkotik
1.2. Analgesik non narkotik
1.3. Antipirai
2. Anestetik
2.1. Anestetik lokal
2.2. Anestetik umum dan oksigen
124
2.3. Obat untuk prosedur pre operatif
3. Anti alergi dan obat untuk anafilaksis
4. Anti dotum dan obat lain untuk keracunan umum dan khusus
5. Antiepilepsi-antikonvulsi
6. Antiinfeksi :
2.1. Antelmintik
2.2. Antibakteri
1) Beta laktam
2) Antibakteri lain (Tetrasiklin, Kloramfenikol, Sulfa Trimetoprim,
Makrolid)
3) Anti infeksi khusus (Anti lepra, anti tuberculosis, antiseptik
saluran kemih)
4) Antifungi (sistemik dan topikal)
5) Antiprotozoa (antiamoeba, antimalaria).
7. Anti Migren (profilaksis dan serangan akut)
8. Anti Parkinson
9. Obat yang mempengaruhi darah (antianemia, obat yang mempengaruhi
koagulasi).
10. Diagnostik (test fungsi dan test kulit)
11. Desinfektan dan antiseptik
12. Obat dan bahan untuk gigi dan mulut
13. Diuretik.
14. Hormon, obat endokrin lain dan kontraseptik (anti diabetes oral dan
parenteral, kontraseptik, hormon tiroid dan antitiroid, kortikosteroid )
15. Kardiovaskuler (anti angina, anti aritmia, anti hipertensi, anti agregasi
platelet, gagal jantung, obat untuk syok, anti hiperlipidemia)
16. Obat topikal untuk kulit (anti bakteri, anti fungi, anti inflamasi dan anti
pruritik, anti scabies dan anti pedikulosis, kaustik, keratolitik dan
keratoplastik)
17. Larutan elektrolit, nutrisi dan lain-lain (oral, parenteral dll )
18. Obat untuk mata (anestetik lokal, anti mikroba, midriatik, miotik dan anti
glaukoma)
19. Oksitosik dan relaksan uterus
20. Psikofarmaka (anti ansietas dan anti insomnia, anti depresi dan anti mania,
anti obsesi kompulsi, anti psikosis)
21. Obat untuk saluran cerna (antasida dan anti ulkus, anti emetik, anti
hemoroid, anti spasmodik, obat untuk diare, katartik)
22. Obat untuk saluran nafas (anti asma, antitusif, ekspektoran)
23. Obat yang mempengaruhi sistem imun (serum dan immunoglobulin, vaksin)
24. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan
25. Vitamin dan mineral
125
II. Obat emergensi dan bahan habis pakai yang harus tersedia dalam
jumlah cukup pada ruang Unit Gawat Darurat adalah:
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%, 40%
18. Infus set
19. Uterotonika
20. MgSo4
III. Obat yang tersedia untuk Bidan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002
tanggal 25 Juli 2002, adalah:
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syok anafilaktik
a) Adrenalin 1:1000
b) Antihistamin Hidrokortison
c) Aminophilin 240 mg/10 ml
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Cairan infus
7. Uterotonika
8. Antipiretika
9. Koagulantia
10. Anti kejang
11. Glycerin
12. Obat luka
13. Dopamin
14. Obat penanganan asfiksia pada bayi baru lahir
15. Cairan desinfektan (termasuk Chorine)
126
2.2.4.3 Alat Habis Pakai Laboratorium
A. Persyaratan Reagen
Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk tiap
pemeriksaan di laboratorium Puskesmas. Penanganan dan penyimpanan reagen harus
sesuai persyaratan antara lain:
a. Perhatikan tanggal kadaluarsa dan suhu penyimpanan.
b. Pemakaian reagen dengan metode First Expired First out sesuai urutan penerimaan.
c. Sisa pemakaian reagens tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan induk
d. Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi pada sediaan
reagen.
e. Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
f. Lindungi label dari kerusakan.
g. Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak terkena
cahaya matahari secara langsung.
h. Reagen harus terdaftar di Kementrian Kesehatan.
i. Reagen ditentukan berdasarkan jens peralatan dan jenis pemerikasaan serta metodenya
(lihat Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat).
2.2.5. Pembiayaan dan Manajemen Keuangan

1. Pembiayaan
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat yang menjadi tanggung jawab Puskesmas, perlu ditunjang
dengan pembiayaan yang cukup. Sumber pembiayaan Puskesmas yaitu
a. Pemerintah. Sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah terutama adalah
pemerintah pusat, pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota seperti Jamkesmas,
Jampersal, Jamkesda, Bantuan Operasional Keuangan (BOK)
b. Pendapatan Puskesmas.Pendapatan Puskesmas adalah kontribusi yang
seluruhnya atau sebagian dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diterima yang besarannya telah ditentukan oleh
pemerintah daerah masing-masing (restribusi). Pendapatan bisa dimanfaatkan
sesuai dengan peraturan yang berlaku di daerah.
c. Sumber lain yang sah dan tidak mengikat, seperti PT. ASKES, PT. Jamsostek
dan Bantuan Luar Negeri (BLN)
2. Manajemen keuangan
Manajemen Keuangan adalah kegiatan yang meliputi perencanaan, penarikan dan
pengelolaan, penggunaan, pengendalian serta dana organisasi.
Manajemen Keuangan berfungsi untuk memberikan informasi keuangan sebagai
bahan pengambilan keputusan.
2.3. STANDAR UPAYA KESEHATAN

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah
dan/atau masyarakat.
Puskesmas mempunyai hubungan koordinatif, kooperatif dan fungsional dengan
sarana pelayanan kesehatan lain.
Puskesmas wajib berpartisipasi dalam penanggulangan bencana, wabah penyakit,
pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang ditetapkan oleh tingkat nasional dan
127
daerah serta dalam melaksanakan program prioritas pemerintah. Lingkup upaya
kesehatan Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). yang saling berkaitan
UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan di masyarakat. UKM mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak
menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi
masyarakat, pengamanan sediaan farmasi termasuk obat tradisional dan alat kesehatan,
pengamanan penggunaan zat aditif (bahan tambahan makanan) dalam makanan dan
minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta
penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.
UKP adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan perorangan. UKP mencakup upaya-upaya promosi kesehatan perorangan,
pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan
pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Dalam UKP juga termasuk
pengobatan tradisional dan alternatif serta pelayanan kebugaran fisik dan kosmetika.
Kedua upaya kesehatan tersebut bersinergi dan dilengkapi dengan berbagai upaya
kesehatan penunjang.
Berdasarkan program, upaya kesehatan dikelompokkan menjadi:
1.Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib merupakan kegiatan yang harus ada dalam pelayanan di
Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Anak Remaja
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
f. Upaya Pengobatan, terdiri dari:
1) Upaya Pengobatan Dasar
2) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4) Upaya Pelayanan Laboratorium
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan dapat bervariasi sesuai dengan kekhususan atau
permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas, meliputi:
a. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
d. Upaya Kesehatan Kerja
e. Upaya Kesehatan Tradisional
f. Upaya Kesehatan Olah Raga
g. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
h. Upaya Kesehatan Jiwa
2.3.1. Upaya Kesehatan Wajib

2.3.1.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Deskripsi
128
Promosi kesehatan Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan
pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan
kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya secara mandiri dan
mengembangkan upaya kesehatan berbasis masyarakat.
Tujuan promosi kesehatan di Puskesmas adalah agar masyarakat mau dan
mampu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) sebagai bentuk
pemecahan masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya, baik masalah kesehatan
yang diderita maupun yang berpotensi mengancam, secara mandiri. Disamping itu,
petugas kesehatan Puskesmas diharapkan mampu menjadi teladan bagi pasien,
keluarga dan masyarakat untuk melakukan PHBS.
Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non
instruktif, untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar
mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya
dengan memanfaatkan potensi setempat.
Antara promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan dua hal
yang tidak dapat dipisahkan. Promosi kesehatan selalu bertujuan akan adanya
kemampuan dan kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai
masyarakat yang berdaya, sedangkan pemberdayaan masyarakat selalu harus diawali
dengan pemberian informasi yang terus menerus.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian
masyarakat dan keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat
berkontribusi dalam meningkatkan derajat kesehatan.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa Siaga.
Keberhasilan Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk
dari, oleh , untuk dan bersama masyarakat. Jenis-jenis UKBM antara lain Posyandu,
Poskesdes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM dan lain-lain.
b. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
Tabel 2.39. Kegiatan Promosi Kesehatan di dalam Gedung Puskesmas

No Lokasi Kegiatan di dalam Gedung
1 Tempat Penyebaran informasi melalui media poster, leaflet yang bisa dipasang
Pendaftaran didepan loket pendaftaran. Adapun jenis informasi yang disediakan,
yaitu :
 Informasi kesehatan yang menjdi isu pada saat itu
 Peraturan kesehatan seprti larangan merokok, dilarang meludah
sembarangan, membuang sampah pada tempatnya, dll.
No Lokasi Kegiatan di dalam Gedung
2 Poliklinik Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan penyakitnya
atau obat yang harus ditelannya. Tetapi jika hal ini belum mungkin
dilaksanakan, maka dapat dibuka klinik khusus bagi pasien rawat jalan
yang memerlukan konseling.(sudah dirujuk ke klinik bagian konsultasi)
Disediakan pula media promosi : lembar balik, poster, gambar atau
model anatomi atau leaflet yang bisa dibawa pulang pasien
3 Ruang Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang penyakit
tunggu dan pencegahannya dan kotak saran.
4 Ruang a) Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan pelayanan
pelayanan yang didapatkannya. Jika belum mampu dapat dilimpahkan ke klinik
129
KIA & KB khusus
b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai penyakit
yang menyerang bayi dan balita, (resiko tinggi ibu hamil bayi dan
balita) pentingnya memeriksakan kehamilan teratur, pentingnya
tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap pada bayi, dll
5 Ruang rawat a. Menggunakan lembar balik, gambar atau foto
inap b. Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi) dengan cara dipinjamkan ke
pasien
c. Penyuluhan kelompok bagi keluarga pasien, dengan metode yang
bersifat menghibur seperti permainan, simulasi dan menggunakan
media flipchart, poster atau standing banner. Penyuluhan kelompok
di dalam ruangan bisa digunakan laptop, LCD dan layar untuk
menayangkan gambar atau film
d. Pemanfaatan ruang tunggu dengan pemasangan poster, penyediaan
boks leaflet
e. Pendekatan keagamaan dengan mengajak pasien untuk berdoa
6 Laboratorium Meningkatkan kesadaran pasien, pengunjung dan para pengantarnya
akan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium melalui
pemasangan poster dan penyediaan leaflet yang bisa dibawa pulang.
7 Kamar obat  Meningkatkan kesadaran tentang manfaat obat generik, kedisiplinan
dan kesabaran dalam penggunaan obat sesuai petunjuk dokter
 Pemasangan poster dan penyediaan leaflet tentang informasi
kesehatan serta pemutaran tape recorder
8 Tempat Penyampaian salam hangat dan ucapan selamat jalan semoga cepat
pembayaran sembuh dan bertambah sehat
9 Klinik Layanan konseling, misalnya klinik gizi, klinik sanitasi, klinik
khusus konsultasi remaja,dll
10 Tempat parkir Promosi kesehatan dapat berupa pemasangan baliho/billboard di area
lapangan parkir
11 Taman Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya), dll
12 Dinding Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan
gedung
13 Pagar Dipasang spanduk pada momen tertentu misalnya kampanye hari-hari
pembatas kesehatan, namun harus diperhitungkan agar tidak merusak keindahan
kawasan pagar Puskesmas
Puskesmas
14 Kantin/kios Ditampilkan pesan terkait konsumsi gizi seimbang, dll bisa dalam
di kawasan bentuk poster
Puskesmas
15 Tempat Pemasangan poster dan penyediaan leaflet. Pesan yang disampaikan
Ibadah sebaiknya pesan untuk kesehatan jiwa, pentingnya menjaga kebersihan /
kesehatan lingkungan
c. Kegiatan di luar gedung
1. Kunjungan rumah
2. Penyuluhan kesehatan
3. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
4. Pembinaan Desa Siaga Aktif (Pengenalan kondisi desa, Survey Mawas Diri,
Musyawarah Masyarakat Desa, perencanaan partisipatif, Intervensi ,dll)
5. Pembinaan UKBM (Poskesdes, Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu
PTM, Poskestren, Pos UKK, dll)
130
2.3.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek atau sasaran yang diawasi, agar
terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat sehingga dapat melindungi masyarakat dari
segala kemungkinan kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau bahaya
kesehatan menuju derajat kesehatan lingkungan dan masyarakat yang lebih baik.
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan
pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, preventif,
penyelidikan, pemantauan, terhadap tempat-tempat umum, lingkungan pemukiman,
lingkungan kerja, angkutan umum, dan lingkungan lainnya. terhadap subtansi yaitu air,
udara, tanah, limbah padat, cair, gas, kebisingan/getaran pencahayaan, habitat vektor
penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan - bahan berbahaya.
Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat kesehatan
masyarakat dalam suatu wilayah, melalui upaya pengawasan dampak kualitas lingkungan
yang merupakan proses pengamatan, pencatatan, pengukuran, pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen
lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolok ukur yang
dilakukan secara terencana, terjadwal dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu, yang
menekankan kegiatannya pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan, dan dampak pada
manusia.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan
Tabel 2.40. Kegiatan upaya Kesehatan Lingkungan di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Jenis Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Upaya 1. Pemetaan dan pemantauan sasaran 1. Membantu mekanisme
Kesehatan program penyehatan lingkungan, penyediaan dan pengelolaan air
Lingkungan sehingga tersedianya data program bersih dan sanitasi lingkungan
penyehatan lingkungan dan berbasis komunitas masyarakat
terpetakannya penyebaran hasil 2. Melakukan inspeksi sanitasi
kegiatan program terhadap Tempat Pengelolaan
2. Membuat laporan dan feed back Sementara (TPS) sampah dan
terhadap stakeholder, sehingga Tempat Pengelolaan Akhir (TPA)
tersusunnya pelaporan dokumen sampah. perumahan, sarana air
penting lainnya serta gambaran di bersih, Tempat Tempat Umum,
daerah prioritas, tempat pengelolaan
3. Melakukan pelayanan konseling makanan, tempat pengelolaan
bidang penyehatan lingkungan melalui pestisida, sarana sanitasi dasar,
program kilinik sanitasi Puskesmas. termasuk pembinaan pekerja
4. Melaksanakan pemicuan sekaligus tempat umum dan industri kecil
melakukan pendampingan pasca dalam mendukung Kesehatan
pemicuan dalam rangka program Keselamatan Kerja (K3),
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat sehingga termonitornya kondisi
(STBM), agar adanya perubahan higiene sanitasi sasaran kegiatan,
perilaku masyarakat dan peningkatan keluarnya rekomendasi teknis,
akses terhadap air minum dan sanitasi meningkatkan kualitas sanitasi
dasar oleh masyarakat dengan dan terciptanya kewaspadaan dini
terlaksananya sanitasi secara total 3. Melakukan koordinasi lintas
5. Melakukan penatalaksanaan program dan lintas sektor di
manajemen KLB/bencana berbasis tingkat kecamatan sehingga
lingkungan di tingkat Kecamatan. terbentuknya jejaring dan
131
6. Penatalaksanaan strategi adaptasi kerjasama antara sektor terkait
sektor kesehatan terhadap dampak dalam menangani masalah
perubahan iklim. kesehatan lingkungan.
7. Penatalaksanaan ijin operasional 4. Melakukan strategi adaptasi
pemberantasan hama (pes control). sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
5. Melakukan pembinaan dan
monitoring terhadap Puskesmas
dan jaringannya, sehingga
terlaksananya fungsi Puskesmas
Pembantu dan Ponkesdes sesuai
dengan tupoksinya
6. Melakukan pembinaan dalam
upaya menurunkan risiko
terjadinya angka kesakitan akibat
kondisi lingkungan dengan
melakukan intervensi yang tepat
antara lain dengan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN), sehingga
hilang atau berkurangnya
breading place yang menjadi
sumber berkembang biaknya
binatang penular penyakit.
2.3.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

a. Deskripsi
1) Upaya pelayanan kesehatan ibu adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan wanita yang berkaitan dengan fungsi keibuannya
untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, dan akselerasi
penurunan Angka Kematian Ibu (AKI), yang dimulai sejak periode usia
subur, kehamilan, persalinan, nifas dan meneteki.
2) Upaya pelayanan kesehatan anak adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan kesehatan anak untuk mencapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya, memiliki kebugaran jasmani, kecerdasan intelektual,
emosional dan spiritual melalui upaya pemenuhan, peningkatan dan
perlindungan hak anak, mulai dari terwujudnya bayi lahir sehat dengan lahir
normal, mempertahankan hidup, tumbuh dan berkembang secara optimal
sejak usia dini, usia sekolah, masa pubertas sampai usia dewasa.
3) Upaya kesehatan remaja adalah upaya pemerintah dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan remaja melalui peningkatan pengetahuan,
sikap dan perilaku tentang kesehatan remaja.
4) Upaya kesehatan remaja dilaksanakan dengan prinsip kemitraan dan harus
mampu membangkitkan, mendorong keterlibatan dan kemandirian remaja.
Pelaksanaan pembinaan kesehatan remaja dilaksanakan terpadu lintas
program dan lintas sektor, pemerintah dan sektor swasta, serta LSM, sesuai
dengan peran dan kompetensi masing-masing sektor secara efektif dan
efisien sehingga mencapai hasil yang optimal.
5) Upaya pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah upaya Pemerintah dalam
mengendalikan laju pertambahan penduduk dengan menjarangkan atau
merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan menggunakan
kontrasepsi dan akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) melalui
132
pencegahan Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD) dengan menggunakan
kontrasepsi, termasuk penanganan komplikasi, efek samping dan kegagalan.
b. Kegiatan upaya kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Tabel 2.41. Kegiatan KIA-KB di dalam dan di luar Gedung Puskesmas Rawat Jalan
Upaya Kegiatan di dalam Gedung Kegiatan di luar Gedung
Pelayanan 1. Pemeriksaan antenatal (ANC terpadu), natal 1. Pelayanan ante natal pada
Kesehatan dan post natal kehamilan normal
Ibu 2. Pelaksanaan kelas ibu (ibu hamil dan ibu 2. Pelayanan ibu nifas normal
balita) 3. Pelayanan ibu menyusui
3. Pertolongan persalinan normal 4. Melaksanakan deteksi dini
4. Perawatan nifas kanker leher rahim dan
5. Penyuluhan payudara (sarari)
6. Rujukan 5. Pelaksanaan kelas ibu (ibu
7. Bimbingan (konseling)gizi hamil dan ibu balita)
8. Pelayanan penanganan vaginitis, servisitis,
adneksitis dan ekstirpasi kista kelenjar
Bartholini
9. Melaksanakan deteksi dini kanker leher
rahim (IVA) dan payudara (sararí)
10. Pemberian surat keterangan kelahiran dan
kematian
Pelayanan 1.Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, anak 1. Kunjungan rumah (KN)
Kesehatan balita dan anak prasekolah 2. Imunisasi rutin sesuai program
Anak 2.Pemantauan tumbuh kembang anak (SDIDTK) pemerintah (Posyandu)
3.Imunisasi 3. Pemantauan tumbuh kembang
4.MTBM dan MTBS bayi, anak balita dan anak pra
5.Konseling kesehatan anak sekolah/SDIDTK (Posyandu,
6.Rujukan TK, PAUD)
4. Konseling dan penyuluhan
(Posyandu, kunjungan rumah)
Pelayanan 1. KIE 1. Skreening remaja yang sekolah
Kesehatan 2. Pelayanan medis dan yang tidak sekolah
Remaja 3. Konseling 2. KIE untuk remaja yang
4. Rujukan sekolah dan yang tidak sekolah
3. Konseling untuk remaja yang
sekolah dan yang tidak
sekolah.
Pelayanan 1. Pelayanan dan konseling KB 1. Konseling dan penyuluhan
Keluarga 2. Pelayanan KB kafetaria (IUD, implant, (Posyandu, kunjungan rumah)
Berencana suntik, pil, kondom) 2. Pelayanan KB dengan Tim KB
(KB) 3. Pelayanan efek samping dan komplikasi Keliling (TKBK)
4. Penyuluhan 3. Pelayanan dengan momen
5. Pelayanan dan konseling pada calon khusus (contoh Safar TNI KB
pengantin wanita, masa pra hamil dan masa Kes)
antara dua kehamilan 4. Pendataan sasaran KB ( 4 T,
6. Pelayanan PPIA Unmetneed, keluarga miskin)
7. Pelayanan IVA dan Pap Smear 5. Pelayanan dan konseling pada
8. Rujukan calon pengantin wanita, masa
pra hamil dan masa antara dua
kehamilan
Keterangan:
4T : Terlau Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu dekat
133
Unmetneed : Calon akseptor yang menjadi sasaran KB tetapi belum mengikuti KB
2.3.1.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

a. Deskripsi
Dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 disebutkan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan
dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan
perilaku sadar gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh para petugas gizi
Puskesmas bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di
dalam gedung maupun di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program
maupun lintas sektor.
b. Kegiatan Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Tabel 2.42. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Upaya Kegiatan di dalam Kegiatan di luar Gedung
Gedung
Perbaikan Gizi 1. Klinik gizi (pojok gizi) 1. Pemberian kapsul vitamin A
Masyarakat 2. Konsultasi gizi 2. Memotivasi ibu post partum untuk segera
3. Melaksanakan program memberikan ASI eksklusif
kesehatan gizi Masyarakat 3. Penimbangan setiap bulan dan
dengan sasaran ibu hamil, ibu pemantauan pertumbuhan bayi, anak
nifas, bayi dan balita balita di Posyandu
4. Bayi baru lahir mendapatkan 4. Pengukuran tinggi badan/panjang badan
IMD (Inisiasi Menyusu Dini) bayi dan balita
dan dilanjutkan dengan 5. Penyuluhan, pemantauan status gizi dan
memfasilitasi dan motivasi konsultasi gizi di meja IV (empat)
ASI eksklusif 6. Pemetaan kadarzi
5. Pemberian tablet tambah 7. Monitoring garam beryodium
darah untuk ibu hamil 8. Penyuluhan kelompok di Posyandu
6. Pengukuran Lingkar Lengan 9. Pemberian makanan pendamping ASI
Atas (LILA) ibu hamil pada usia 6-24 bulan yang Bawah Garis
7. Pemberian kapsul vitamin A Merah (BGM) dari GAKIN
untuk bayi, balita dan bufas 10. Investigasi/Pelacakan kasus gizi buruk
8. Perawatan gizi buruk yang 11. Pemberian PMT penyuluhan di
ditemukan Posyandu
9. Pencatatan monev gizi buruk 12. Balita gizi buruk mendapat perawatan
10. Penyuluhan kelompok di 13. Pemberian tablet tambah darah pada
ruang tunggu Bumil
14. Balita gizi buruk dan ibu hamil KEK
(Kurang Energi Kronis) mendapat PMT
Pemulihan.
134
2.3.1.5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
2.3.1.5.1. Upaya Pencegahan Penyakit
a. Deskripsi
Jawa Timur sebagai wilayah rawan wabah dan bencana, sehingga
diperlukan kegiatan surveilans epidemiologi. Pengertian surveilans epidemiologi
adalah kegiatan pengamatan secara terus menerus terhadap suatu kasus pada suatu
wilayah, yang kegiatannya meliputi: pengumpulan, penyajian, analisis data kesakitan
dan kematian penyakit menular dan tidak menular termasuk dalam keadaan khusus
misalnya terjadi bencana
Setiap kejadian bencana baik bencana alam maupun karena ulah manusia
atau kedaruratan komplek akan menimbulkan krisis kesehatan. Mengingat hal
tersebut perlu kesiapsiagaan baik di Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa
untuk penanggulangan bencana dan masalah kesehatan. Meliputi upaya surveilans,
pencegahan serta masalah kesehatan (wabah dan bencana).
b. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
Tabel 2.43. Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Upaya 1. Pengamatan perkembangan 1. Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB
pencegahan penyakit (data kesakitan dan 2. Melakukan pelacakan dan menentukan daerah
penyakit kematian), baik menular maupun fokus penyakit potensi KLB (kolera, pes Bubo,
menular penyakit tidak menular menurut IVD, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
dan tidak karakteristik epidemiologi (waktu, Malaria, Avian influenza H5N1, penyakit
menular. tempat dan orang) dalam rangka Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
kewaspadaan dini serta respon baru (H1N1), Meningitis, Demam kuning
Kejadian Luar Biasa (KLB) Cikungunya dengan membuat pemetaan
2. Membuat pemetaan, daerah 3. Melakukan screening TT WUS dan atau
kantong, rawan PD3I dengan memberikan imunisasi di Posyandu
indikator cakupan imunisasi 4. Melakukan pencarian kasus penderita secara
(kurang dari target yang aktif (pelacakan kasus, kunjungan rumah,
ditentukan). Dengan disertai pelacakan kontak sweeping)
analisis faktor penyebabnya 5. Melakukan pelacakan dalam upaya
3. Melakukan screening TT WUS penanggulangan KLB
dan atau memberikan imunisasi 6. Pelayanan imunisasi di Posyandu, Ponkesdes
4. Pelayanan konseling dan Pustu
5. Membuat pencatatan dan 9. Penyuluhan kepada masyarakat melalui
pelaporan kegiatan kegiatan yang ada di desa / kelurahan setempat
6. Membuat pemetaan daerah rawan 10. Melaksanakan surveilans faktor risiko PTM
bencana dan jalur evakuasi melalui Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu)
7. Melakukan Sistem Kewaspadaan atau UKBM yang ada di masyarakat
Dini KLB 11. Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh
8. Melakukan deteksi dini dan masyarakat dalam rangka pencegahan dan
diagnosa dini PTM (Penyakit pengendalian penyakit menular dan tidak
Tidak Menular) menular
12. Membuat Rapid Health Assesment
2.3.1.5.2. Upaya Pemberantasan Penyakit

a. Deskripsi
Adapun penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah adalah
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1), Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
135
Penyakit menular masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Jawa
Timur. Hal ini diperlukan upaya penemuan kasus sedini mungkin dan pengobatan
secara cepat dan tepat. Beberapa penyakit menular tersebut antara lain :
1) Penyakit Kusta, masih merupakan masalah kesehatan karena 30% penderita Kusta
yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur. Saat ini penderita terdaftar per 31
Desember 2012 sejumlah 5570 orang. Salah satu upaya kita untuk menurunkan
angka kesakitan kusta dengan meningkatkan advokasi, kerjasama Lintas Sektor/
Lintas Program dan penyuluhan pada masyarakat melalui media cetak/ elektronik.
Dengan kegiatan tersebut diatas diharapkan dapat menurunkan stigma di masyarakat
serta angka kecacatan pada penderita baru.
2) Tuberculosis (TB), di Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%) setelah Jawa
Barat sebagai penyumbang kasus TB di Indonesia. Pada tahun 2009 jumlah kasus
TB yang berhasil ditemukan di Jawa Timur sebanyak 36.999 kasus. Permasalahan
secara umum pada program TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah
target, hal ini dapat diasumsikan bahwa masih banyak penderita TB yang berobat ke
unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa menggunakan strategi DOTS maka
dampaknya akan muncul kasus Multi Drug Resisten (MDR). Bagi pasien dengan
pemeriksaan dahak positif maka dapat diberikan obat TB dalam bentuk lepas
(Puskesmas rawat inap) dan dipantau oleh petugas TB sampai pasien melanjutkan
pengobatan TB di Puskesmas terdekat alamat pasien.
3) Pneumonia, kejadian Pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10% -
20% per tahun.Tahun 2013 P2 ISPA menetapkan target penemuan penderita
Pneumonia balita per tahun pada suatu wilayah kerja sebesar 90% dari 10% jumlah
balita yang ada di wilayah kerja
4) Diare, merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada
anak, terutama pada anak di bawah umur 5 tahun (balita). Angka insiden
(kesakitan) Diare di Indonesia pada tahun 2006 (survei P2 Diare) 423 per 1000
penduduk, sedangkan episode Diare balita adalah 1,0 - 1,5 kali pertahun. Program
P2 Diare menetapkan angka 10% dari perkiraan jumlah penderita sebagai target
penemuan penderita Diare per tahun pada suatu wilayah kerja.
5) Infeksi Virus Dengue (IVD)
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit endemis di Indonesia dengan angka
kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun ke tahun serta sering menimbulkan
KLB di berbagai Kabupaten/Kota. Strategi utama adalah melakukan upaya preventif
dengan pemutusan mata rantai penularan melalui gerakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) Plus tanpa mengabaikan peningkatan kewaspadaan dini dan
penanggulangan KLB serta penatalaksanaan penderita.
6) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah, Elephantiasis)
Penyakit menular menahun yang disebabkan oleh cacing filaria yang menyerang
saluran dan kelenjar getah bening. Penyakit ini dapat merusak sistem limfe,
menimbulkan pembengkakan pada tangan, kaki, glandula mammae dan skrotum,
menimbulkan cacat seumur hidup serta stigma sosial bagi penderita dan
keluarganya.
Penyakit menular masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, Prevalensi
penyakit tidak menular yang juga mengalami peningkatan, yaitu penyakit jantung dan
pembuluh darah, penyakit kanker, penyakit diabetes melitus, penyakit degeneratif serta
gangguan akibat kecelakaan dan cedera. Kecenderungan ini dipacu oleh berubahnya
gaya hidup masyarakat modernisasi, urbanisasi penduduk antar kawasan atau negara
yang tidak mengenal batas, sehingga gobalisasi hampir di semua aspek kehidupan baik
sosial budaya, ekonomi, politik, ilmu pengetahuan dan teknologi.
136
b. Kegiatan Pemberantasan Penyakit
Tabel 2.44. Kegiatan Pemberantasan Penyakit di dalam dan di luar gedung Puskesmas
Upaya 1.Melakukan pemeriksaan dan 1. Melakukan pencarian kasus penderita
pemberan tatalaksana penderita Pneumonia secara aktif (pelacakan kasus,
tasan Balita, Diare, TB , Kusta dan IVD. kunjungan rumah dan pelacakan
penyakit Melakukan penjaringan suspek TB, kontak)
menular dan IVD, Kusta, IMS, HIV dan 2. Melakukan pelacakan kasus mangkir
tidak Malaria. (TB, Kusta)
menular 2.Melakukan pemeriksaan dan 3. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) di
tatalaksana penderita penyakit rumah-rumah atau tempat-tempat
Tidak menular umum
3.Melakukan pemeriksaan dan 4. Penyuluhan kepada masyarakat
tatalaksana penderita Pes, melalui kegiatan yang ada di
leptospirosis, Frambusia, Malaria desa/kelurahan setempat
(Bagi daerah khusus/ endemis). 5. Melakukan koordinasi lintas sektor
4.Melakukan rujukan diagnosis dan tokoh masyarakat dalam rangka
(pada TB) dan rujukan kasus pencegahan dan pengendalian
(Pneumonia Balita, Diare, TB , penyakit menular dan tidak menular
Kusta dan IVD) yang tidak bisa 6. Melaksanakan fogging
ditangani di Puskesmas 7. Melakukan pelacakan dalam upaya
5.Pengambilan obat dan pengawasan penanggulangan KLB.
menelan obat (TB dan Kusta)
6.Pelayanan konseling
7.Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan
8.Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
2.3.1.6. Upaya Pengobatan dan Penanganan Gawat Darurat

Upaya Pengobatan di Puskesmas terdiri dari :
1. Upaya Pengobatan
2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
4. Upaya Pelayanan Laboratorium
2.3.1.6.1. Upaya Pengobatan

a. Deskripsi
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan
pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
137
b. Kegiatan Upaya Pengobatan
Tabel 2.45. Kegiatan Upaya Pengobatan di dalam dan diluar Puskesmas

Pengobatan 1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan 1. Penyuluhan tentang penyakit
dan tatalaksana penderita 2. Pengobatan sederhana secara massal
2. Melakukan pencatatan rekam medik dibawah pengawasan dokter
pasien Puskesmas
3. Pengobatan medik dasar di 3. Deteksi dini pada keluarga dan
Puskesmas sesuai pedoman masyarakat
4. Melakukan perawatan luka 4. Screening penyakit tertentu
5. Penyuluhan tentang penyakit dan 5. Pertolongan pertama pada kecelakaan
pola hidup sehat atau gawat darurat penyakit
6. Konseling medik umum 6. Pengobatan pada waktu Puskesmas
7. Deteksi dini keliling
8. Menerima rujukan
9. Melakukan rujukan kasus
spesialistik
10. Menerbitkan surat keterangan
sakit/sehat yang ditanda tangani
dokter
11. Melakukan rehabilitasi
2.3.1.6.2. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

a. Deskripsi
Upaya penanganan kegawatdaruratan adalah pelayanan medik dasar yang ditujukan
untuk membantu pasien mengatasi kegawatan jalan nafas, pernafasan, peredaran darah dan
kesadaran. Puskesmas non perawatan dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan.
Tujuan penanganan kegawatdaruratan adalah mencegah kecacatan dan kelemahan.
Kriteria :
1) Unit Gawat Darurat (UGD) harus dipimpin oleh dokter terlatih PPGD dokter/GELS
sebagai kepala UGD yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD dibantu tenaga
medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan Penanggulangan
Gawat Darurat (PPGD) dengan kemampuan melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD).
2) Dokter melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
3) Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat dan petugas non medis yang bertugas di
UGD.
4) Tenaga di Puskesmas mampu melakukan teknik pertolongan kegawatdaruratan,
mengenali tanda-tanda mengancam nyawa serta menyadari kapan harus merujuk
penderita.
5) Puskesmas memberi pelayanan pasien gawat darurat sesuai kompetensi dan sarana
yang ada.
6) Pasien dengan kegawatdaruratan harus selalu diobservasi dan dipantau oleh tenaga
terampil dan mampu.
7) Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain. Apabila
petugas, peralatan dan sarana serta kondisi pasien diluar kemampuan Pukesmas maka
pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.
8) Ada ketentuan tertulis tentang indikasi rujukan pendamping pasien ditransportasi
138
9) Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan yang jelas
mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
10) Pelayanan evakuasi medik dapat dilakukan pada kejadian sehari-hari dan pada saat
terjadi bencana dengan memperhatikan Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).
11) Pelayanan evakuasi medik saat bencana/evakuasi korban massal harus berdasarkan
hasil triase (seleksi korban berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya untuk
memberikan prioritas pelayanan), dimana:
a) Korban label merah, dievakuasi ke rumah sakit kelas A/B
b) Korban label kuning, dievakuasi ke rumah sakit kelas B/C
c) Korban label hijau, dievakuasi ke Puskesmas
d) Korban label hitam, perlu diidentifikasi, dievakuasi ke rumah sakit A/B yang
memiliki bagian forensik (sesuai dengan ketentuan Keputusan Bersama
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/MENKES/SKB/IX/2001dan Nomor Pol.KEP/40/IX/2004 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada Bencana Massal)
12) Pelayanan evakuasi medik untuk korban gawat darurat harus selalu disertai petugas
pendamping yang terampil ( dokter/tenaga keperawatan).
b. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Tabel 2.46. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan d iluar Puskesmas
Penanganan 1) Pemeriksaan awal kasus- 1) Melakukan pelatihan Bantuan Hidup
Kegawatdaruratan kasus gawat darurat untuk Dasar kepada masyarakat awam
menilai tingkat kegawatan umum dan awam khusus
dan memberi tindakan 2) Membantu pasien mengatasi
prioritas berdasarkan SOP kegawatan sirkulasi pembuluh darah
2) Diagnosis dan penanganan dan kesadaran, pernafasan serta jalan
permasalahan dalam upaya nafas.
penyelamatan jiwa, 3) Melaksanakan simulasi evakuasi
mengurangi kecacatan dan bencana
kesakitan penderita 4) Pelayanan gawat darurat pada situasi
a) Melakukan pembalutan, bencana
pembidaian dan
resusitasi
b) Mengatasi renjatan/syok
hipovolemik
c) Melakukan observasi
penderita
d) Memberikan antidotum
apabila diperlukan
e) Pelayanan gawat darurat
oleh petugas segera
setelah pasien sampai di
UGD
3) Memberikan bantuan hidup
dasar dan bantuan hidup
lanjut tertentu
4) Membantu pasien mengatasi
kegawatan sirkulasi
pembuluh darah dan
kesadaran, pernafasan serta
139
jalan nafas
5) Melakukan resusitasi dan
stabilisasi serta pertolongan
sementara/tindakan darurat
sebelum korban di evakuasi/
transportasi ke Rumah Sakit
rujukan
6) Mampu melakukan
penanganan KLB
7) Pemberian terapi anti diabetes
parenteral (insulin)
8) Mampu melakukan bedah
minor/ tindakan operatif
terbatas sesuai kompetensi
9) Memberikan penyuluhan
penanganan gawat darurat
awam umum
2.3.1.6.3. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut

a. Deskripsi
Upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah upaya pencegahan dan
pengobatan penyakit serta pemulihan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut
yang dilaksanakan atas dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
gigi lainnya dengan individu/masyarakat yang membutuhkannya
b. Kegiatan Pengobatan Gigi dan Mulut
Tabel 2.47. Kegiatan Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut di dalam dan di luar Puskesmas
Pengobatan 1) Promotif preventif: Dental Health 1) Pelayanan Upaya Kesehatan Gigi
Gigi dan Education (DHE), kontrol plak, Sekolah (UKGS)
Mulut aplikasi topikal dan penumpatan 2) Pelayanan Kesehatan Gigi
pit fissure Masyarakat (UKGM), salah bentuk
2) Kuratif UKBM (posyandu balita, Bina
Pencabutan tanpa komplikasi, Keluarga Balita, Poskestren, Saka
penumpatan gigi, perawatan Bakti Husada dll)
saluran akar untuk gigi yang
berakar satu, terapi periodontal,
pembuangan karang gigi,
penyakit mulut dan rujukan
3) Pelayanan darurat dasar
a) Mengurangi rasa sakit
b) Pembersihkan karang gigi
c) Penambalan sementara
d) Ekstraksi gigi
e) Fissure sealant
f) Restorasi tumpatan
g) Perawatan saluran akar
h) Perawatan penyakit/ kelainan
jaringan mulut
i) Menghilangkan traumatik
oklusi
140
2.3.1.6.4. Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Deskriptif
Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas
yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang
berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi
kesehatan, atau factor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan
masyarakat (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012).
b. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium
Tabel 2.48. Kegiatan Upaya Pelayanan Laboratorium di dalam dan di luar Puskesmas
Pelayanan 1) Menyelenggarakan pemeriksaan 1) Pemeriksaan Hemoglobin terhadap
Laboratori laboratorium yang bermutu ibu hamil.
um berdasarkan etika profesi. 2) Pengambilan sampel air untuk
2) Melaksanakan rujukan spesimen pemantauan kualitas air minum di
secara horisontal antar Puskesmas di lingkungan.
wilayahnya.
3) Melaksanakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3)
Laboratorium Puskesmas untuk
menghindari bahaya/resiko terhadap
petugas laboratorium
4) Melaksanakan kegiatan pemantapan
mutu, baik eksternal maupun
internal untuk menjamin ketepatan
hasil pemeriksaan
5) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan hasil pemeriksaan
6) Menyelenggarakan pelayanan di
bidang diagnostik dengan cara
memberikan dan melakukan
interpretasi hasil laboratorium yang
bermanfaat untuk pengelolaan
pasien,
Puskesmas rawat jalan minimal mampu melakukan pemeriksaan dibawah ini:

1) Pemeriksaan darah (12 pemeriksaan), meliputi pemeriksaan hemoglobin, Laju
Endap Darah, hematokrit, hitung lekosit, eritrosit dan trombosit, pemeriksaan
sediaan hapus darah tepi, masa perdarahan, masa pembekuan darah, golongan
darah, pemeriksaan sediaan malaria dan gula darah acak.
2) Pemeriksaan urin (2 pemeriksaan), meliputi:
 Makroskopis; warna, kejernihan, bau, volume, PH, berat jenis, reduksi,
protein, urobilin, bilirubin, benda keton.
 Mikroskopis; sedimen serta tes kehamilan.
3) Pemeriksaan tinja (2 pemeriksaan), berupa:
 Makroskopis: warna, konsistensi, darah, lendir, pus, cacing dewasa dan tes
darah samar.
 Mikroskopis: telur cacing, amoeba, kista, epitel, eritrosit, lekosit dan sisa
makanan (lemak, karbohidrat dan protein).
4) Pemeriksaan sputum: Basil Tahan Asam (BTA).
141
2.
2.3.1.
2.3.2. Upaya Kesehatan Pengembangan
b.3.2.1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
a. Deskripsi
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang berpenghasilan
rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan
(Vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak
menular. Kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan di dalam maupun
di luar gedung Puskesmas baik Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Kegiatan Perkemas
Tabel 2.49. Kegiatan Perkesmas di dalam dan di luar Puskesmas
Perkesmas 1) Penemuan kasus baru (deteksi dini) Melakukan kunjungan ke
pada pasien rawat jalan keluarga/kelompok/masyarakat untuk
2) Pelaksanaan anamnesa pemeriksaan melakukan asuhan keperawatan di
tertentu keluarga/kelompok/masyarakat
3) Penyuluhan/pendidikan kesehatan 1) Asuhan keperawatan kasus yang
4) Pemantauan keteraturan berobat memerlukan tindak lanjut di rumah
5) Rujukan kasus/masalah kesehatan (individu dalam konteks keluarga).
kepada tenaga kesehatan lain Merupakan asuhan keperawatan
6) Pemberian nasehat (konseling) individu di rumah dengan melibatkan
keperawatan peran serta aktif keluarga. Kegiatan
7) Kegiatan yang merupakan tugas yang dilakukan antara lain :
limpah sesuai pelimpahan kewenangan a) Penemuan suspek/ kasus kontak
yang diberikan dan atau prosedur yang serumah
telah ditetapkan (contoh: pengobatan, b) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
penanggulangan kasus gawat darurat, pada individu dan keluarganya
dll) c) Pemantauan keteraturan berobat
8) Menciptakan lingkungan terapeutik sesuai program pengobatan
dalam pelayanan kesehatan di gedung d) Kunjungan rumah (home
9) Pertemuan berkala staf keperawatan visit/home health nursing) sesuai
setiap bulan untuk mendiskusikan hal- rencana
hal yang berkaitan dengan penyediaan e) Pelayanan keperawatan dasar
pelayanan keperawatan. Hasil langsung (direct care) maupun
pertemuan dicatat dan disimpan tidak langsung (indirect care)
dengan baik f) Pemberian nasehat (konseling)
10)Pemeriksaan kelengkapan peralatan kesehatan/keperawatan
yang akan digunakan, obat-obatan, g) Pencatatan dan pelaporan seperti
kartu kunjungan dan buku register kartu keluarga dan pencatatan
posyandu
2) Asuhan keperawatan keluarga rawan
142
dan miskin.
Merupakan asuhan keperawatan yang
ditujukan pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin yang
mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatannya meliputi,
a) Identifikasi keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat
b) Penemuan dini suspek/kasus kontak
serumah
c) Pendidikan/penyuluhan kesehatan
terhadap keluarga (lingkup keluarga)
d) Kunjungan rumah (home visit/home
health nursing) sesuai rencana
e) Pelayanan keperawatan dasar
langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai rencana,
misalnya memantau keteraturan
berobat pasien dengan pengobatan
jangka panjang
g) Pemberian nasehat (konseling)
kesehatan/keperawatan di rumah
h) Pencatatan dan pelaporan
b.3.2.2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)

a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal dengan meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan
hidup sehat, sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis
dan optimal menjadi sumber daya manusia yang lebih berkualitas.
Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan program
kesehatan, selain jumlahnya yang besar (30%) dari jumlah penduduk, mereka juga
merupakan sasaran yang mudah dijangkau karena terorganisir dengan baik. Pada umumnya
peserta didik tingkat dasar lebih banyak terkait dengan masalah perilaku hidup bersih dan
sehat, sedangkan pada peserta didik tingkat lanjutan berkaitan dengan perilaku berisiko.
Pelayanan kesehatan di sekolah diutamakan pada upaya peningkatan kesehatan dalam
bentuk promotif dan preventif.
b. Kegiatan UKS
Tabel 2.50. Kegiatan UKS di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Pemeriksaan kesehatan rujukan 1) Penjaringan kesehatan peserta didik
Sekolah hasil penjaringan kesehatan dan tingkat dasar SD/MI/SDLB) dan tingkat
pemeriksaan kesehatan berkala lanjutan (SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan
pada peserta didik tingkat dasar SLLB) pada anak yang baru masuk
(SD/MI/SDLB) dan tingkat (murid kelas I)
lanjutan (SMP/MTs, 2) Pemeriksaan kesehatan berkala pada
SMA/MA/SMK dan SLLB) peserta didik tingkat dasar
143
2) Penyuluhan dan konseling (SD/MI/SDLB) dan tingkat lanjutan
kesehatan (SMP/MTs, SMA/MA/SMK dan SLLB)
3) Penyuluhan dan konseling kesehatan
b.3.2.3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
a. Deskripsi
Upaya pemerintah dalam rangka mengusahakan masa tua yang berbahagia dan
masa tua yang berguna, sehingga para usia lanjut tidak menjadi beban bagi
masyarakat yang mencakup upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penanganan masalah usia lanjut, perlu dilakukan pendekatan yang tepat, team
work (koordinasi) dan keterpaduan (diagnosa dan pengobatan).
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Tabel 2.51. Kegiatan Upaya Kesehatan Usia Lanjut di dalam dan di luar Puskesmas
Pelayanan 1) Pelayanan kesehatan usia lanjut 1) Pemeriksaan dan pembinaan kesehatan
kesehatan secara holistik, meliputi: oleh Puskesmas melalui Posyandu
usia lanjut a) Kesehatan umum lansia
b) Kesehatan jiwa 2) Olah raga/kesegaran jasmani bagi
c) Gizi pada usia lanjut lansia
d) Kesehatan indera (mata dan 3) Keperawatan kesehatan dasar
telinga) (bantuan, bimbingan, penyuluhan dan
e) Keperawatan kesehatan pengawasan)
dasar 4) Penyuluhan yang berkaitan dengan
2) Penyuluhan kesehatan masalah kesehatan usia
masyarakat berusia lanjut lanjut,misalnya penyakit jiwa, jantung,
syaraf, mata, telinga dll
b.3.2.4. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

a. Deskripsi
Upaya kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan dan
keselamatan kerja kepada masyarakat pekerja di wilayah kerja Puskesmas.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja
Tabel 2.52. Kegiatan UKK di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Penilaian dan pengendalian 1) Pengumpulan data dasar
Kerja risiko 2) Pemetaan jenis usaha, jumlah pekerja
2) Pemeriksaan kesehatan sebelum dan perkiraan faktor risiko dan
bekerja, berkala dan khusus besarnya masalah/penilaian besaran
(sebelum mutasi, setelah cuti masalah
sakit/cuti panjang, kejadian luar 3) Pertemuan koordinasi tingkat
biasa) dan purna bakti kecamatan dengan lintas sektor
(menjelang pensiun/PHK) 4) Pertemuan dengan pengusaha dan
3) Diagnosis dini dan pengobatan serikat pekerja
segera penyakit akibat 5) Pelatihan pekerja dan pengusaha oleh
kerja/kecelakaan akibat kerja Puskesmas
4) Pelayanan instalasi gawat 6) Kunjungan lapangan
darurat 7) Menentukan tindakan perbaikan
5) Pelayanan kesehatan umum, 8) Pemberian motivasi pengusaha
kuratif dan rehabilitasi 9) Memfasilitasi pembentukan Pos
6) Promosi kesehatan di tempat UKK sektor formal dan informal
144
kerja
7) Tindakan preventif bagi
manajemen dan kendali bahaya
dari risiko kesehatan dan
keselamatan kerja.
8) Pencegahan kecelakaan
9) Surveilans kesehatan kerja dan
lingkungan kerja
10) Pencatatan, pelaporan serta
dokumentasi
b.3.2.5. Upaya Kesehatan Olahraga

a. Deskripsi
Upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran
jasmani masyarakat, dilaksanakan melalui aktivitas fisik, latihan fisik dan/atau
olahraga, serta mengutamakan pendekatan preventif dan promotif, tanpa
mengabaikan pendekatan kuratif dan rehabilitatif.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Olahraga
Tabel 2.53. Kegiatan Kesehatan Olahraga di dalam dan di luar Puskesmas

Upaya Kegiatan di dalam gedung Kegiatan diluar gedung
Kesehatan 1) Perencanaan kesehatan olahraga, 1) Pembentukan, bimbingan teknis dan
Olahraga mencakup identifikasi masalah, pengawasan upaya kesehatan
penyusunan usulan kesehatan olahraga pada kelompok olahraga
olahraga, mengajukan usulan 2) Skrining kesehatan
kesehatan olahraga dan 3) Pengukuran tingkat kebugaran
penyusunan rencana pelaksanaan jasmani siswa Sekolah Dasar,
kegiatan Madrasah Ibtidaiyah (MI), Sekolah
2) Pelaksanaan dan pengendalian Menengah Pertama, Madrasah
mencakup pengorganisasian, Tsanawiyah (MTs), Sekolah
penyelenggaraan dan Menengah Atas, Madrasah Aliyah
pemantauan (MA)
3) Penilaian mencakup pengawasan 4) Rujukan kesehatan olahraga
dan pertanggungjawaban 5) Penyuluhan
b.3.2.6. Upaya Kesehatan

Tradisional
a. Deskripsi
Upaya kesehatan tradisional adalah cara menanggulangi masalah/gangguan
kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat dengan perawatan dan pengobatan
tradisional yang diselenggarakan secara komprehensif, mencakup upaya promotif
(pencegahan), kuratif (pengobatan penyakit) dan upaya rehabilitatif (pemulihan).
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Tradisional
Tabel 2.54. Kegiatan Kesehatan Tradisional di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Melakukan pelayanan 1) Membina pengobatan tradisional di wilayah
Tradisional dan pembinaan upaya kerja melalui forum sarasehan/KIE.
kesehatan tradisional 2) Kultural.
dengan metoda akupuntur, 3) Membina dan mengembangkan “self care”
akupresur dan ramuan. (pengobatan di rumah) dengan cara
145
2) Menginventarisasi tradisional.
pengobat tradisional yang 4) Pemantauan praktek pengobat tradisional.
ada di wilayah kerjanya. 5) Menggerakkan dan membina TOGA
bersama tim Penggerak PKK Kecamatan.
b.3.2.7. Upaya Kesehatan Indera
b.3.2.7.1. Upaya Kesehatan Mata
a. Deskripsi
Ruang lingkup pelayanan kesehatan mata di Puskesmas dibatasi pada
pelayanan kesehatan mata dasar, yang bisa dilaksanakan di Puskesmas dengan
merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Mata

Pelayanan kesehatan indera penglihatan di dalam gedung dapat dilakukan
dengan mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas
Tabel 2.55. Kegiatan Kesehatan Mata di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan indera 1) Penyuluhan kesehatan kepada
Mata penglihatan masyarakat, anak sekolah,
2) Penjaringan kasus-kasus penyakit kelompok pekerja non formal
mata, kebutaan serta gangguan dan usia lanjut
penglihatan 2) Penjaringan kasus/deteksi dini
3) Pemeriksaan dan tindakan medis gangguan penglihatan dan
pelayanan kesehatan indera kebutaan oleh kader, guru UKS
penglihatan,yang meliputi antara lain: dan petugas kesehatan
a) Mengukur dan menentukan tajam 3) Pengobatan kasus penyakit mata
penglihatan (visus) serta pertolongan pertama pada
b) Melakukan pemeriksaan segmen kedaruratan mata, dapat
depan mata dengan loupe dan dilakukan oleh dokter Puskesmas
lampu senter atau tenaga perawat Puskesmas
c) Pemeriksaan lapang pandangan dengan bimbingan dokter
dengan metode konfrontasi atau Puskesmas
kampus sederhana 4) Rujukan kasus ke Puskesmas
d) Mengukur tekanan bola mata
dengan tonometer schiotz
e) Memeriksa dan menentukan ada
tidaknya kelainan penglihatan
warna dengan tes Ishihara-
Kanehara
f) Melakukan tindakan bedah kecil
(kalazion dan hordoelum)
g) Memeriksa dan menangani
penyakit mata luar
h) Melakukan pertolongan pertama
pada kedaruratan mata
4) Rujukan kasus penyakit mata ke Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)
dan ke RSUD
5) Operasi katarak oleh tim ahli (Dokter
Spesialis Mata dan perawat terlatih
mata) bekerjasama dengan tim
Puskesmas yang sudah mendapat
pelatihan teknis mata dapat
dikembangkan di Puskesmas rawat
146
inap
b.3.2.7.2. Upaya Kesehatan Telinga

a. Deskripsi
Ruang lingkup bahasan pada pedoman pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di
Puskesmas ini dibatasi pada pelayanan kesehatan THT dasar yang bisa dilaksanakan di
Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Telinga

Pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di dalam gedung dapat dilakukan dengan
mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas. Kegiatan diluar gedung
terutama mengacu pada upaya promotif dan preventif serta penjaringan kasus dengan
melibatkan peran serta masyarakat dalam rangka menciptakan kemandirian masyarakat.
Tabel 2.56. Kegiatan Kesehatan Telinga di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan indera 1) Penyuluhan kesehatan kepada
Telinga pendengaran masyarakat umum, masyarakat
2) Penjaringan kasus-kasus gangguan sekolah, kelompok pekerja yang
pendengaran dan ketulian melalui beresiko terhadap gangguan
rawat jalan, pendengaran dan lain-lain
3) pengobatan dan pada unit-unit 2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
pelayanan lainnya pendengaran dan ketulian di
4) Pemeriksaan dan tindakan medik masyarakat dan sekolah oleh kader,
masalah gangguan pendengaran dokter kecil, guru UKS dan petugas
5) Pengobatan kasus-kasus gangguan kesehatan yang sudah dilatih
pendengaran 3) Pengobatan kasus-kasus gangguan
6) Merujuk kasus-kasus gangguan pendengaran dan pertolongan
pendengaran dan ketulian kepada pertama pada kedaruratan telinga
fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan oleh dokter dan
lebih tinggi perawat Puskesmas
4) Rujukan kasus ke Puskesmas atau
fasilitas yang lebih tinggi
b.3.2.7.3. Upaya Kesehatan Jiwa

a. Deskripsi
Upaya kesehatan jiwa adalah upaya yang memungkinkan fisik, mental dan sosial
individu berkembang secara optimal dan selaras dengan perkembangan orang lain.
Konsep pelayanan kesehatan jiwa adalah merupakan pelayanan berbasis Puskesmas
dimana upaya pelayanan rawat jalan dan/atau rawat inap atau yang berciri adanya :
1. Mewujudkan sistem informasi kesehatan jiwa sebagai dasar perencanaan melalui
pencatatan pelaporan berjenjang dari Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan Dinkes
Provinsi
2. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam upaya
penanganan pelayanan kesehatan jiwa secara utuh yang meliputi organobiologi (badan),
psikoedukatif (jiwa) dan sosiokultural (sosial)
3. Mewujudkan pola kerja sama layanan primer-layanan sekunder dalam ruang lingkup
penanganan secara promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
4. Melaksanakan deteksi dini pada kasus jiwa
147
Konsep pelayanan mengutamakan peran tenaga perawat yang terlatih dalam bidang
kesehatan jiwa dan tenaga kesehatan yang ada lainnya sebagai pelaksana dalam hal
deteksi dini, promosi dan prevensi dengan terapi terbatas atas supervisi dari dokter yang
telah terlatih. Pendelegasian kewenangan ini tetap mengikuti ketentuan yang berlaku.
Supervisi yang dilakukan oleh dokter meliputi koreksi diagnosis dan terapi dan
perawatan lanjutan dilakukan secara terjadwal setiap 1 (satu) minggu sekali.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Jiwa
Tabel 2.57. Kegiatan Kesehatan Jiwa di dalam dan di luar Puskesmas

Kesehatan 1) Penyuluhan kesehatan jiwa dan 1) Penyuluhan dan kegiatan
Jiwa kegiatan pembinaan hidup sehat pembinaan hidup sehat
kepada masyarakat. 2) Penjaringan kasus gangguan jiwa
2) Deteksi secara dini adanya masalah di masyarakat (terutama kasus
kesehatan yang ada dalam pasung)
masyarakat atau pada pasien yang 3) Keperawatan kesehatan jiwa
datang ke Puskesmas serta 4) Pelayanan kesehatan jiwa yang
menegakkan diagnosis gangguan bersumberdaya masyarakat
jiwa. (community-based services)
3) Penemuan kasus gangguan jiwa 5) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
4) Diagnosis dini, pemeriksaan dan tingkat yang lebih tinggi seperti
pengobatan psikofarmaka kasus rumah sakit atau lembaga non
penyakit jiwa segera/dini kesehatan yang ada di masyarakat
5) Pertolongan pertama pada kasus
kedaruratan jiwa
6) Merujuk kasus ke fasiltas dengan
tingkat yang lebih tinggi seperti
Rumah Sakit atau lembaga non
kesehatan yang ada di masyarakat
7) Melakukan upaya rehabilitatif
dengan kegiatan yang bersifat
medis, edukatif, vokasional dan
sosial yang bertujuan memulihkan
kemampuan fungsional penderita
8) Pembinaan pelaksanaan pelayanan
kesehatan jiwa yang bersumberdaya
masyarakat
148
BAB 3
STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap di Jawa Timur terdiri dari Puskesmas rawat inap dan
Puskesmas rawat inap PONED.
3.1 STÁNDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

Puskesmas rawat inap dikembangkan dalam rangka meningkatkan
jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat pada pelayanan rawat inap
Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai penambahan
fasilitas berupa rawat inap dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25
(dua puluh lima) buah, untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap setiap
hari selama 24 (dua puluh empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih
dari 5 (lima) hari, serta sebagai “Pusat rujukan antara“ pelayanan Puskesmas ke
rumah sakit.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat jalan menjadi Puskemas rawat
inap yaitu:
1. Letak Puskesmas ± 10 km atau 1 jam perjalanan dari rumah sakit.
2. Kondisi sosial ekonomi sebagian besar masyarakat rendah.
3. Memenuhi kriteria standar Puskesmas rawat inap.
4. Tingkat kebutuhan masyarakat pada layanan rawat inap yang tinggi.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat jalan juga berlaku pada Puskesmas
rawat inap, dengan penambahan:
3.1.1 Standar Manajemen dan Administrasi

Standar manajemen dan administrasi Puskesmas rawat inap sama dengan
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan, yaitu:
1. Tujuan
Tujuan Puskesmas rawat inap sama dengan tujuan Puskesmas rawat jalan,
ditambah dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
rawat inap yang murah dan bermutu.
2. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas rawat inap sama dengan struktur organisasi
Puskesmas rawat jalan dengan menambahkan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), terdiri dari UKP rawat jalan dan UKP rawat inap.
149
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS RAWAT INAP
Kepala Puskesmas
rawat inap
Kepala Tata
Koordinator Tim Mutu Usaha
Keuangan Kepegawaian SP2TP

dan Umum
Koordinator Koordinator Upaya Kesehatan Koordinator Koordinator

Upaya Kesehatan Masyarakat (Pengendalian dan Upaya Kesehatan Upaya rawat inap
Masyarakat Surveilans) Perorangan
Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Penanggung Jawab
 UKS/UKGS dan  Poli umum  Rawat inap

ARU  Imunisasi  Keperawatan
 Poli KIA/KB
 Perbaikan gizi  P2 DBD  Laboratorium
 Poli gigi
 Kesehatan jiwa  P2 Diare  Ambulan
 Klinik gizi
 Kesehatan Kerja  P2 TB gadar
 UGD
 Promkes dan  P2 Kusta
 Laboratorium
Pemberdayaan  P2 ISPA
 Kamar obat
Masyarakat  Wabah/Surveilans
 Gudang obat
 Kesling  Napza
 Ambulan
 Kesehatan indera  PTM
operasional
 Kesehatan olah  Radiologi
raga
 Perkesmas
 Kesehatan Usila
Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator

Pembantu Ponkesdes
Gambar 3.1 Stuktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap

Keterangan:
Kepala Puskesmas berada pada eselon IVa
Kepala Tata Usaha berada pada eselon IVb
Garis pertanggung jawaban
Polindes sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Polindes
Puskesmas
3. Uraian tugas, sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan penambahan: uraian tugas
koordinator upaya rawat inap (hal 25)
4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Pelayanan kegawatdaruratan 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
b. Pelayanan rawat inap.
150
c. Pelayanan penunjang klinik
1) Pelayanan laboratorium : kimia klinik.
2) Pelayanan radiologi : bila ada sumber daya pendukung.
3) Pelayanan EKG : bila ada sumber daya pendukung.
5. Jam Kerja, sama dengan jam kerja Puskesmas rawat jalan dengan perkecualian, untuk
pelayanan kegawatdaruratan, rawat inap berlangsung 24 jam dan laboratorium 24 jam
(on call).
6. Rekam Medik, sama dengan rekam medik Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Asuhan keperawatan rawat inap.
b. Resume keperawatan rawat inap.
7. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat jalan dengan penambahan pada halaman 28.
8. Pencatatan, pelaporan dan visualisasi data, sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan penambahan pada halaman 40.
3.1.2. Standar Sumber Daya

Standar Sumber Daya Puskesmas rawat inap sama dengan standar Sumber Daya
Puskesmas rawat jalan dengan beberapa tambahan.
1. Bangunan dan Ruang
Standar bangunan Puskesmas rawat inap sama dengan bangunan Puskesmas rawat
jalan dengan perubahan kebutuhan air bersih untuk karyawan dan pengunjung sebanyak
15-20 liter/orang/hari ditambah dengan 40-60 liter/orang/hari.Khusus untuk Puskesmas
yang mempunyai alat radiologi, maka pintu ruang radiologi, dilapisi dengan plat timbal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Standar ruang Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan
minimal penambahan ruang rawat inap yang terdiri dari:
a. Ruang rawat gabung ibu dan bayi : 2 TT
b. Ruang rawat inap anak : 1 TT
c. Ruang rawat inap wanita : 1 TT
d. Ruang rawat inap laki-laki : 1 TT
e. Ruang rawat inap penyakit menular : 1 TT
f. Luas bangunan disesuaikan dengan jumlah tempat tidur (TT). Bangunan
minimal adalah 50 m2 per tempat tidur.
g. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut
Nama Ruang Ruang Perawatan Minimal Ruang Isolasi Minimal

Ruang bayi 2 m2/TT 3,5 m2/TT
Ruang rawat dewasa/anak 4,5 m2/TT 6 m2/TT
Kamar mandi dan WC
a. Jumlah kamar mandi dan WC untuk pengunjung = 1 : 10
b. Rasio kamar mandi/WC dengan tempat tidur = 1 : 5
c. Bebas serangga dan tikus
Ruang perawatan mempunyai persyaratan:
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak berdebu
c. Tidak berbau
d. Pencahayaan cukup
e. Suhu nyaman, sekitar 26-27 0C (dengan AC)atau suhu kamar (tanpa AC)
f. Tidak lembab
151
g. Tidak bising
Ruang pelayanan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan tambahan pada halaman 69.
2. Penanganan Limbah
Penanganan limbah Puskesmas rawat inap sama dengan penanganan limbah
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan:
a. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), yaitu suatu bangunan instalasi yang mampu
mengolah limbah cair klinis yang berbahaya menjadi aman untuk dibuang di alam
atau badan air.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal dari
aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
2) Purifikasi biologis sekunder:pengendapan sebagian besar mikroba bakteri : 90-
95%, virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri dan
virus dalam konsentrasi efektif.
3) Pengolahan tersier: teknik pengolaman dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir cepat.
4) Desinfeksi Klor: upaya penurunan konsentrasi bakteri pathogen, efluen tersier
harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan. Desinfentant
dimaksud yaitu : Klor dioksida (paling efisien), natrium hipoklorit atau gas klor.
Atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
b. Air limbah yang berasal dari Puskesmas rawat inap harus diolah di Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL), bila tidak mempunyai IPAL harus dikelola sesuai
ketentuan yang berlaku melalui kerjasama dengan pihak lain atau pihak yang
berwenang.
c. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar.
d. Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
3. Sumber Daya Manusia (SDM), sama dengan sumber daya manusia Puskesmas
rawat jalan dengan penambahan pada lampiran 13.
4. Peralatan, sama dengan peralatan Puskesmas rawat jalan, dengan tambahan pada
lampiran 16.
3.1.3. Standar Upaya Kesehatan

Standar upaya kesehatan Puskesmas rawat inap sama dengan upaya kesehatan
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan Upaya Rawat Inap
1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana pada Puskesmas rawat inap
sama dengan Puskesmas rawat jalan, dengan penambahan pelayanan rawat gabung ibu
dan anak, dengan kegiatan:
a. Pertolongan Persalinan
b. Pelayanan asuhan kebidanan ibu nifas normal
c. Perawatan bayi
d. Pelayanan ibu menyusui
e. Penyuluhan
f. Bimbingan gizi
g. Asuhan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk stabilisasi dan perbaikan suhu badan
h. Perawatan bayi dalam inkubator
152
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat (berat badan normal, partus tanpa
penyakit/komplikasi) harus rawat gabung (rooming in) dengan ibunya.
2. Upaya Pengobatan dan Penanganan Kegawatdaruratan
Upaya pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan pada Puskesmas rawat inap
sama dengan upaya pengobatan dan penanganan kegawat daruratan Puskesmas rawat
jalan, ditambah dengan:
a. Pelayanan rawat inap
1) Pelayanan, penilaian disability, penggunaan obat, EKG dan defibrilator
2) Pelayanan medis dan pelayanan penunjang untuk observasi dan diagnosa
penyakit
3) Melakukan rujukan jika tidak mampu menangani pasien
4) Pemulangan
b. Penanganan gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam sehari dan 7 (tujuh) hari
seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat
darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar
3. Upaya Pelayanan Laboratorium
Pelayanan dilakukan 24 jam (dua puluh empat) on call. Kemampuan pemeriksaan,
sama dengan laboratorium Puskesmas, ditambah pemeriksaan:
a. Kimia klinik : gula darah puasa, 2 jam post prandial, gula darah sewaktu, bilirubin,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, kolesterol total, HDL, LDL,
protein dan total albumin globulin. Minimal gula darah puasa dan 2 (dua) jam post
prandial, kolesterol, trigliserida dan asam urat
b. EKG, bila sumber daya memungkinkan
c. Radiologi, bila sumber daya memungkinkan. Pelayanan yang dilakukan wajib
menjamin keamanan bagi pasien, petugas dan lingkungan, harus memenuhi
persyaratan ruangan, bangunan, peralatan serta sumberdaya manusia sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Upaya Rawat Inap
Upaya keperawatan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan,
dengan penambahan kegiatan di dalam gedung:
1. Perawat jaga siap 24 jam sehari di Unit Gawat Darurat serta di ruang rawat
inap
a. Mampu asuhan keperawatan mengacu kepada standar praktek
keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau keluarganya
b. Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan
keperawatan
c. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Catatan asuhan keperawatan meliputi merawat dan memberikan asuhan
keperawatan untuk pasien dengan penyakit yang dapat dilayani oleh dokter
umum di unit rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
3. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan, termasuk mengatur jadwal harian dan mingguan,
mengawasi pemeliharaan kartu-kartu, buku catatan dan laporan kegiatan
d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
e. Evaluasi
f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan)
153
4. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien
serta kode etik keperawatan
5. Tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan
etika profesi, didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas
tenaga keperawatan.
6. Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk mendiskusikan
hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan.
Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik.
7. Membimbing dan mengawasi petugas penunjang pelayanan/tenaga non
perawatan.
3.2. STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP DENGAN PONED

Dalam rangka mendekatkan akses penanganan gawat darurat obstetri dan
neonatal Puskesmas perawatan perlu dilengkapi dengan program pengembangan
PONED.
Puskesmas Rawat Inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang datang
sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas Pembantu dan
Puskesmas.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat inap menjadi Puskesmas rawat inap
dengan PONED :
1. Puskesmas rawat inap dengan sarana pertolongan persalinan yang sudah
berfungsi baik.
2. Mempunyai fungsi sebagai sub senter rujukan.
a. Melayani sekitar 50.000-100.000 penduduk yang tercakup oleh Puskesmas
(termasuk penduduk diluar wilayah Puskesmas rawat inap dengan PONED),
kecuali Puskesmas di kepulauan.
b. Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan
Puskesmas biasa ke Puskesmas mampu PONED paling lama 1 (satu) jam
dengan transportasi umum setempat, mengingat waktu pertolongan hanya 2
jam untuk kasus perdarahan.
c. Berada dalam waktu tempuh lebih dari 2 (dua) jam ke rumah sakit
d. Dapat dilalui oleh sarana transportasi umum
Persyaratan Puskesmas PONED:

1. Ada telaahan kebutuhan Puskesmas Perawatan mampu PONED dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Mempunyai tanah yang tidak bermasalah
3. Ada kesanggupan daerah untuk memenuhi ketenagaan , biaya operasional dan
pemenuhan sarana rumah dinas bagi petugas PONED Puskesmas (Tim PONED
harus berada dalam satu lokasi)
154
Kriteria Puskesmas PONED :
1. Puskesmas PONED Aktif
a. Puskesmas rawat inap mempunyai Tim PONED yang lengkap (dokter, bidan dan
atau perawat),
b. Minimal 1 orang dokter dan 1 orang bidan terlatih PONED yang bertempat tinggal
di sekitar lokasi Puskesmas PONED.
c. Mempunyai PONED kit siap pakai, suasana aseptik dan tersedia air bersih
mengalir.
d. Mampu menangani kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
e. Mempunyai obat dan bahan habis pakai cukup
f. Mempunyai biaya operasional
g. Ada SK tentang penunjukan menjadi Puskesmas Rawat Inap dengan PONED dari
Bupati/Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Puskesmas PONED Tidak Aktif
Tidak memenuhi kriteria Puskesmas PONED Aktif.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat inap juga berlaku pada Puskesmas rawat
inap dengan PONED dengan penambahan.
3.2.1 Standar Manajemen dan Administrasi

1. Kelembagaan
Menjadi keharusan bahwa Puskesmas mempunyai surat berupa pengesahan tentang
status Puskesmas rawat inap dengan PONED sebagai institusi/sarana kesehatan yang
ditanda tangani oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Tujuan, sama dengan tujuan Puskesmas rawat inap dengan penambahan:
a. Menyelamatkan kasus kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal dengan
memberikan pertolongan pertama, stabilisasi serta mempersiapkan rujukan ke
Rumah Sakit PONEK
b. Mencegah kematian ibu dan bayi.
3. Uraian tugas, sama dengan uraian tugas Puskesmas rawat inap, dengan penambahan
Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik kegawatdaruratan obstetri
dan neonatal dengan penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
Tabel 3.1.Pembagian tugas Petugas Kesehatan/Tim PONED

No Tenaga Medis Jumlah Tugas Umum Tugas Khusus
1. Dokter 1 orang Penyelenggaraan - Menegakkan diagnosa dan
pelayanan medis menentukan terapi serta
tindakan pada kasus kegawat
daruratan maternal dan
neonatal
- Operator pada tindakan
obstetri dan neonatal sesuai
kewenangannya
- Melakukan rujukan jika
diperlukan
2. Bidan Pelaksana 1 orang Pelayanan asuhan Melaksanakan asuhan pada ibu
kebidanan hamil, bersalin, nifas serta bayi
baru lahir.
3. Bidan/Perawat 1 orang Asuhan Membantu persiapan dan
Kebidanan/Keperawatan pelaksanaan tindakan obstetri
dan neonatal/keperawatan
155
4. Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat inap dengan
penambahan: Pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, dengan ruang lingkup
meliputi :
a. Pemantauan kemajuan persalinan
b. Pengendalian infeksi
c. Tatalaksana kegawatdaruratan medik Maternal Neonatal
d. Tatalaksana perdarahan pada kehamilan muda
e. Tatalaksana perdarahan post partum
f. Tatalaksana hipertensi dalam kehamilan dan pre eklampsi/eklampsi
g. Tatalaksana persalinan macet
h. Tatalaksana ketuban pecah sebelum waktunya dan sepsis
i. Tatalaksana infeksi nifas
j. Tatalaksana asfiksia pada bayi baru lahir
k. Tatalaksana gangguan nafas pada bayi baru lahir
l. Tatalaksana Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
m. Tatalaksana hipotermi
n. Tatalaksana hipoglikemi pada bayi baru lahir
o. Tatalaksana ikterus/hiperbilirubinemia neonatus
p. Tatalaksana kejang pada neonatus
q. Tatalaksana infeksi neonatus
r. Tatalaksana stabilisasi, rujukan dan transportasi bayi baru lahir
s. Tatalaksana persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan obstetri
neonatal
5. Rujukan
Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan dengan prosedur rujukan yang aman ke
rumah sakit PONEK untuk kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Pada kasus PONED yang tidak mampu ditangani, penderita mendapat penanganan awal
dan kondisi penderita distabilkan, selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit PONEK
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif) Kabupaten/ Kota dan setelah
sembuh dikembalikan ke Puskesmas dengan surat rujukan balik.
6. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat Jalan, dengan penambahan SOP Puskesmas
rawat inap dan SOP Rawat Inap PONED
3.2.2. Standar Sumber Daya

1. Bangunan dan ruang
Bangunan dan ruangan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas
rawat inap dengan penambahan ( lihat hal 63):
a. Ruang Bersalin
b. Ruang Perawatan Pasca Persalinan/Rawat Gabung
2. Sumber daya manusia, sama dengan Puskesmas rawat inap dengan perubahan sumber
daya manusia
a. Mempunyai tim PONED yang terdiri dari minimal seorang dokter umum dan
seorang bidan yang sudah mengikuti pelatihan PONED dan magang di Rumah
Sakit dengan bimbingan dokter spesialis
b. Tim mau bekerja minimal 2 (dua) tahun setelah mengikuti pelatihan dan harus siap
memberi pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal selama 24 jam
c. Tim PONED bertempat tinggal di sekitar lokasi Puskesmas, dengan waktu
tempuh maksimal 15 menit ke Puskesmas.
156
3. Obat-obatan
Obat-obatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas rawat inap,
dengan penambahan:
a. Untuk perdarahan post partum : Oksitosin parenteral/injeksi(disimpan di pada suhu
3-5 derajat C),ergometrin injeksi, misoprostol tablet
b. Untuk pre eklampsia berat / eklampsia : MgSO4 injeksi (20%-40%), nifedipin,
atenolol/labetalol
c. Antibiotika: Ampicilin ( kaplet 500 mg, kaplet 1000 mg, injeksi), Gentamycin 80
mg injeksi, Metronidazole injeksi
d. Calsium glukonas injeksi
e. Cairan infus : Ringer Lactat/ NaCl 0.9%/ Dextrose 5%/ Dextran 40%/ D1/2 Salin,
HES
f. Infus set dan transfusi set
g. Kateter urin dan kantong urin, kondom
h. Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20cc
i. Tabung Oksigen minimal 2
j. Sodium bikarbonat 8,4%
k. Neonatal: Vitamin K1, Salep mata Tetrasiklin, Dexametason injeksi
l. Lidocain
m. Adrenalin/Nor‐epinephrine injeksi
b. Ketamine HCl
c. Diazepam injeksi
d. Dopamin/Dobutamin
e. Naloxone dan Sulfas Atropin
f. Furosemide injeksi, Nifedipin tablet
3.2.3 Standar Upaya Pelayanan Kesehatan

Standar upaya pelayanan kesehatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama
dengan Puskesmas rawat inap, ditambah dengan:
1. Upaya Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi
a. Deskriptif
Puskesmas yang memberikan pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar
merupakan pelayanan untuk menanggulangi kasus-kasus kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal yang meliputi segi :
1) Pelayanan obstetri yang meliputi pemberian oksitosin parenteral, antibiotika
parenteral dan sedativa, pengeluaran plasenta manual/kuret serta pertolongan
persalinan menggunakan vakum ekstraksi/forceps ekstraksi.
2) Pelayanan neonatal yang meliputi resusitasi untuk bayi asfiksia, pemberian
antibiotika parenteral, pemberian antikonvulsan paranteral, pemberian Bic-nat
intraumbilical/Phenobarbital untuk mengatasi ikterus, pelaksanaan thermal control
untuk mencegah hipotermia dan penanggulangan gangguan pemberian nutrisi.
b. Kegiatan Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi.
Tabel 3.2. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan di luar Puskesmas
Penanganan 1) Penatalaksanaan perdarahan pada 1) Rujukan kasus. Puskesmas PONED
Gawat kehamilan muda (abortus) wajib melakukan rujukan ke RS
Darurat 2) Persalinan PONEK untuk kasus-kasus
Obstetri 3) Penatalaksanaan perdarahan post emergensi yang tidak dapat
Neonatologi partum termasuk plasenta manual ditangani di Puskesmas dengan
157
4) Penatalaksanaan hipertensi dalam prosedur rujukan yang aman
kehamilan dan pre eklampsi 2) Kunjungan rumah bila pasien sudah
5) Pertolongan persalinan dengan kembali dari Puskesmas rawat inap
faktor penyulit (ekstraksi vacum) dengan PONED atau Rumah Sakit.
6) Penatalaksanaan ketuban pecah
sebelum waktunya
7) Penatalaksanaan infeksi nifas
8) Penatalaksanaan asfiksia pada
9) Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)
10) Penatalaksanaan hipotermi
11) Penatalaksanaan hipoglikemi
pada bayi baru lahir
12) Penatalaksanaan
ikterus/hiperbilirubinemia
neonatus
13) Penatalaksanaan kejang pada
neonatus
14) Penatalaksanaan infeksi neonatus
15) Melakukan stabilisasi dan rujukan
kasus gawat darurat maternal
neonatal bayi baru lahir ke
Rumah Sakit
Sumber: Buku Acuan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
3.2.4. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data, sama dengan Puskesmas rawat
inap ditambah dengan tabel hal 48.
158
BAB 4
PENUTUP
Standar Puskesmas ini merupakan revisi terhadap buku Standar Puskesmas Rawat
Inap, diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap
agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Standar Puskesmas merupakan acuan Kabupaten/Kota dalam mengembangkan
kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing-masing.
Diharapkan standar ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan, Puskesmas rawat inap, Puskesmas rawat
inap PONED. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas dan efektivitas pelayanan kesehatan
di Puskesmas meningkat.
Penyusunan buku Standar Puskesmas ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya
dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan
penyempurnaan Standar Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku ini.
159
DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik. Jakarta
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika.

Jakarta.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.

Jakarta.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Jakarta.
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia

Nomor PER/25/M.PAN/05/2006, tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 279/MENKES/SK/IV/2006

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas.Jakarta

585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas

564/MENKES/SK/VIII/2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 121/MENKES/SK/II/2008

Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 374/MENKES/SK/2009

tentang Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK//2010

Tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/

2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian. Jakarta.
160
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161/MENKES/PER/I/2010

Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.Jakarta

492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta

1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan. Jakarta

492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum. Jakarta

028/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Klinik, Jakarta

:2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat ( PHBS)

001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan, Jakarta
Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/1998

Tentang Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
(ICD-X)
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/I/2004

Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumberdaya Manusia Kesehatan di
Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta

1239/MENKES/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Jakarta
KeputusanMenteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
PER/25/M.PAN/05/2006, Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.Jakarta

1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional. Jakarta
161
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia no
KEP/25/M.PAN/2/2004, Tentang Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.Jakarta

Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kab/Kota serta Rumah Sakit. Jakarta

1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja
Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 666/MENKES/SK/VI/2007
Tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 121/MENKES/SK/II/2008

Tentang Standar Pelayanan Medik Herbal.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 317/MENKES/SK/V/2009

Tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota. Jakarta

Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. Jakarta

406/MENKES/SK/VI/2009 Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa
Komunitas. Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa.Jakarta
- 1 -Indonesia Nomor 882/MENKES/SK/V/2009
Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Tentang Pedoman Penanganan Evakuasi Medik. Direktorat Bina Pelayanan
Medik Dasar.Jakarta

2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang DAFTAR OBAT ESENSIAL NASIONAL
2011. Jakarta
Depkes Republik Indonesia (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program

Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI
Depkes Republik Indonesia , (1999). Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta
Hanafiah, Jusuf, Amir, Amri, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan.
EGC.Jakarta
162
Depkes Republik Indonesia , (2002). Standar Pelayanan Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2003). Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan

Perbekalan Kesehatan di Puskesmas. Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian
dan Alat Kesehatan. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2004). PedomanPengembangan Pelayanan Obstetri-

neonatal Emergensi Dasar (PONED). Direktorat Kesehatan Keluarga. Direktorat
Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Mabes TNI (2004). Pedoman Tentang Pengukuran Kinerja Pelayanan Kesehatan di

Rumah Sakit Angkatan Darat. Direktorat Kesehatan. Jakarta
Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2005). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2005). Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar

Sarana Penyimpanan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2005). Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat

Darurat di Rumah Sakit. Direktorat Bina Keperawatan. Jakarta
RSUD dr Soetomo, (2005). Pelatihan GELS (General Emergency Life

Support/PPGD) Penanggulangan Penderita Gawat Darurat. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Penyelenggaraan Upaya

Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2006). Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas.

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran

Indonesia. Jakarta
Yayasan Gerontologi Abiyoso, (2006). Lanjut Usia di Jawa Timur. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di

Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta
163
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas.
Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Tata Ruang Puskesmas. Direktorat

Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Medik Akupuntur. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Standar Pelayanan Minimal Pengendalian

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak
Menular. Dirjen PP dan PL Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2007). Pedoman Pelayanan Kefarmasian di

Puskesmas. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik Dasar Pada Anak di
Sarana Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar.Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik

Dasar. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Pelayanan Medik di Klinik

Departemen dan Perusahaan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2008). Pedoman Manajerial Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan Medik. Jakarta
IBI, (2008). Buku Instrumen Bidan Delima (3) Revisi 1 Feb 2008. Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Direktorat

Bina Pelayanan Penunjang Medik . Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2009). Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Jakarta
Depkes Republik Indonesia , (2010). Pedoman Standar Puskesmas. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2010). Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah

(RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2010-2014. Surabaya
BPPT,(1999-2010).Materi PelatihanTeknologi Pengolahan Limbah Cair, Pusat

Teknologi Lingkungan.Deputi Bidang TPSA.BPPT.Jakarta
164
Kesepakatan Bersama Antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur Dengan Pemerintah
Kabupaten /Kota di Jawa Timur Tentang Kerjasama Pembangunan Daerah.
Surabaya
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 Tentang Pondok Kesehatan
Desa (Puskesmas Rawat Inap). Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan

Indera Penglihatan di Puskesmas. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan

Indera Pendengaran di Puskesmas. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2011). Petunjuk Teknis Penyusunan

Profil Kesehatan Kabupaten/Kota. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , (2013). Petunjuk Teknis Penggunaan

Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun 2013. Jakarta
Dinkes Prov Jatim, (2011). Standar Ponkesdes. Bidang Bina Pelayanan

Kesehatan.Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2011).Rencana Aksi Daerah Percepatan Pencapaian Tujuan

Pembangunan Millenium ( MDGs) di Provinsi Jawa Timur 2011-2015. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2011).Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas Pembantu. Bidang Bina Pelayanan Kesehatan. Surabaya
Depkes Republik Indonesia , (2011). Daftar Obat Esensial Nasional. Direktorat

Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta.
Dinkes Prov Jatim, (2012).Standar Puskesmas rawat inap. Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Sistem Rujukan Berbasis Indikasi Medis
Provinsi Jawa Timur. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012). Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas. Bidang Bina
Pelayanan Kesehatan. Surabaya
Dinkes Prov Jatim, (2012 ). Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM.

Edisi II Revisi. Surabaya
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, (2012).Draft Akreditasi Puskesmas.

Jakarta
Konsil Kedokteran Indonesia, (2006). Manual Persetujuan Tindakan

Kedokteran.Jakarta
www.iptek.net.id tentang teknologi tepat guna pengolahan air dan sanitasi
165
Lampiran 1
KARTU RAWAT JALAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA..................

PUSKESMAS ................................KECAMATAN .........................
NAMA :...................................................................................
......
JENIS KELAMIN : L/P UMUR:………..TAHUN
ALAMAT :...................................................................................
.......
NAMA KK
:..........................................................................................
NO INDEKS/REGISTER
KK :..........................................................................................
Tanggal Pemeriksaan Diagnosa No Kode Pengobatan Anjuran B/ Ket/
Penyakit L/ Paraf
( ICD X) KKL
*B = Baru= Kunjungan Penderita untuk pertama kali

*L = Lama = Kunjungan berikutnya
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit
166
Lampiran 2
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PUSKESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas…………..,memberikan tugas kepada :

Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Nama Jabatan : Bidan ……………….......................................................
Atasan langsung : Kepala Puskesmas
Bawahan langsung : Bidan Desa
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada …………………..
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Merencanakan kegiatan tahunan dg penjadwalan kegiatan bulanan
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, tanpa mengabaikan upaya
kuratif dan rehabilitatif seperti: KIA, KB, imunisasi & penanggulangan diare,
perbaikan gizi, pengobatan, kesehatan lingkungan dan PHN
d. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan ibu hamil
e. Memberikan pelayanan pemasangan kontrasepsi
f. Memberikan pelayanan persalinan
g. Memberikan pelayanan konsultasi kesehatan Ibu dan Anak
h. Memberikan pelayanan gizi balita
i. Memberikan pelayanan imunisasi calon pengantin wanita
j. Memberikan pelayanan imunisasi balita
k. Melaksanakan Posyandu bersama perawat
l. Menggerakkan, mengembangkan dan membina masyarakat desa di wilayah kerjanya
agar berperilaku hidup bersih dan sehat
m. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa Siaga aktif dan UKBM
n. Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya
o. Melakukan kunjungan rumah dan pemasangan stiker
p. Melaksanakan pengelolaan keuangan, inventaris/ peralatan medis, non medis dan
obat Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
q. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
r. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
s. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
t. Mebimbing, membina dan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kebidanan
u. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau koordinasi lintas sektor
v. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
w. Tugas pokok
2. Tanggung jawab dan hasil pekerjaan
a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP Bertanggung jawab atas

pelaksanaan tugas yang dibebankan
167
b. Bertanggung jawab atas keberhasilan upaya kesehatan di wilayahnya
c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan sarana kesehatan di Puskesmas
d. Bertanggung jawab atas tertib administrasi (keuangan, kepegawaian,
pencatatan dan pelaporan, obat-obatan dll)
e. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas secara teknik medik dan
administratif
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingan pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan, kewenangan atas
perintah Kepala Puskesmas dan dibawah pengawasan dokter Puskesmas baik dalam
maupun luar gedung
d. Melaksanakan upaya rujukan medik dan kesehatan baik horizontal maupun vertikal
ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu
e. Menyelenggarakan administrasi: keuangan, sarana prasarana, obat-obatan,
kepegawaian, ketatausahaan yang sederhana
f. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian dan penilaian
g. Membina & menggerakkkan peran serta masyarakat (posyandu, kader, tokoh
masyarakat dan dukun) di wilayah kerjanya
1. Hubungan kerja/kemitraan :
a. Bidan Desa
b. Penanggung Jawab Program Imunisasi
c. Penanggung Jawab Perbaikan Gizi
d. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
e. Koordinator Program Pengendalian Penyakit dan Surveilans
f. Koordinator UKP (Dokter Puskesmas)
g. Penanggung Jawab Program Gigi dan Mulut
h. Penanggung Jawab Program Promkes dan PKM
i. Penanggung Jawab Program UKBM
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut
diatas.
Dibuat oleh ...................,.........................

Koordinator ................... Personil yang bersangkutan
`
(………………...........……) (…………......……………)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas………………
(……...……….......………)
NIP………….........……
168
Lampiran 3
ALUR PELAYANAN
Puskesmas ………………………………….
Jl……………………………………no……..Kab/Kota…….
Periksa:
1. Poli Umum
Daftar Ruang 2. Poli Gigi
Tunggu 3. Poli KIA-KB
4. Poli Gizi
5. Promotif/
preventif
Rujuk /
6.
Pasien pulang/
…………….
Rawat
Inap
Laboratorium
Unit
Gawat
Darurat
1. Kamar Obat
2. Administrasi
JAM PELAYANAN
Senin - Kamis : 07.00 – 14.00 WIB
Jum’at : 07.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.00 – 12.00 WIB
Minggu : tutup
169
Lampiran 4
SOP NON MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN, PENERIMAAN PASIEN DAN ATAU SPESIMEN
: Pendaftaran pasien,
Judul SOP penerimaan pasien dan atau Penanggung Jawab
Logo spesimen
Puskesmas No. : .... / PK-KIA / PKM...... /
Disusun Diperiksa Disahkan
................ Dokumen 2011
Kabupaten No. Revisi : 00
....................
Tgl. mulai
: ...........................
berlaku
Halaman : 170 - 266 ........................ ....................... ...........................
I. Pengertian:
Mendaftar dan menerima semua pasien dan atau specimen dan pengambilan
spesimen yang mau periksa ke laboratorium Puskesmas
II. Tujuan:
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Puskesmas dan penatalaksanaan
pelayanan secara cepat terhadap pasien
III. Kebijakan
1. Prosedur
a. Pendaftaran pasien dan atau spesimen
1) Pendaftaran pasien atau specimen dilakukan di meja pendaftaran yang
dibuka setiap hari kerja (Senin-Sabtu) pada jam 07.00 – 14.00 WIB
dan hari Minggu jam 07.00 – 11.00 WIB.
2) Pendaftaran dan pengambilan spesimen diluar gedung dibatasi
3) Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
a) Tanggal pendaftaran
b) Identitas pasien,meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
c) Identitas pengirim
d) Pemeriksaan yang diminta
4) Setelah pasien menyelesaikan administrasi pendaftaran, pasien
menuju ruang sampling
b. Penerimaan pasien:
Spesimen yang dapat diperiksa di Laboratorium Puskesmas :
1) Darah
2) Urin
3) Tinja
4) Sputum
2. Instruksi Kerja
a. Menyapa pasien yang datang
b. Menanyakan tujuan pasien datang ke laboratorium Puskesmas
c. Menanyakan pasien apakah ada surat pengantar dari dokter/perawat/bidan
d. Menanyakan jenis pemeriksaan yang dikehendaki bagi pasien yang tidak
membawa surat pengantar dari dokte/perawat/bidan (atas permintaan
sendiri),bila kesulitan dianjurkan untuk melakukan konsultasi dengan
dokter Puskesmas
170
e. Bagi pasien rawat inap di Puskesmas atau pasien yang menghendaki
pelayanan home service (pengambilan spesimen di rumah) dapat
menghubungi laboratorium Puskesmas terlebih dahulu,kemudian petugas
laboratorium melakukan pengambilan di rumah atau Puskesmas yang
bersangkutan
f. Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
1) Tanggal pendaftaran
2) Identitas pasien, meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
3) Identitas pengirim
4) Pemeriksaan yang diminta
g. Setelah pasien menyelesaikan administrasi, pasien menuju ruang
sampling untuk dilakukan pengambilan spesimen
h. Untuk pendaftaran spesimen rujukan dilakukan pencocokan antara
specimen yang datang dengan jenis pemeriksaan yang diminta
171
Lampiran 5
SOP MEDIS
SOP PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK
: Penanganan Syok
Judul SOP Penanggung Jawab
Anafilaktik
Logo No. : .... / PK-Poli / PKM...... /
Disusun Diperiksa Disahkan
Puskesmas Dokumen 2011
................ No. Revisi : 00
Kabupaten
.................... Tgl. mulai
: ...........................
berlaku
Halaman : 172 - 266 ........................ ....................... ...........................
1. Tujuan:
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik di Puskesmas...............
2. Ruang lingkup
Semua pasien yang mengalami syok anafilaktik di semua unit layanan yang
melakukan tindakan medis,yaitu:
1.1. Unit layanan UGD
1.2. Unit layanan poli umum
1.3. Unit layanan poli KIA/KB
1.4. Unit layanan ruang persalinan
1.5. Unit layanan poli gigi
1.6. Unit layanan ruang tindakan
1.7. Unit layanan rawat inap
2. Kriteria pencapaian:
Semua tenaga medis dan paramedis mampu dan terampil dalam menangani
pelanggan yang mengalami shock anafilaktik
3. Definisi
Penanganan shock anafilaktik merupakan serangkaian tindakan deteksi cepat dan
koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa akibat terjadinya syok
anafilaktik yang disebabkan oleh pemberian obat – obatan / alergi berat.
5. Uraian umum
5.1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi
darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolism sel
5.2. Syok anafilaktik adalah syok yang biasanya terjadi segera setelah
penyuntikan/pemberian serum atau obat-obatan terhadap penderita yag
sensitif.
Tanda-tanda syok anafilaktik yaitu:
1.2.1. Tanda subyektif : Hal ini sering didahului dengan gejala mual,
pusing, nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria, edema wajah,
lemas, berdebar dan telinga berdenging.
172
1.2.2. Tanda obyektif : keringat dingin, tekanan darah menurun denyut
nadi meningkat, rekuensi napas meningkat.
Selain tanda-tanda syok juga terdapat spasme bronkioli yang menyebabkan
asfiksia dan sianosis.
6. Peralatan
6.1. Tabung oksigen
6.2. Tensimeter
6.3. Ambulans (bila dirujuk)
6.4. Adrenalin ampul
6.5. Difenhidramin 60 – 80mg
6.6. Deksametason vial
6.7. Aminophilin 1 ampul
6.8. Jarum suntik disposIble 2,5 atau 3 ml
6.9. Infus set dengan menggunakan jarum besar (no. 16 – 18)
6.10. Cairan ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9%
7. Instruksi kerja
No Instruksi kerja Petugas
1 Bebaskan jalan nafas pasien Dokter/
perawat/bidan
2 Berikan oksigen 6-8 liter per menit Dokter/
perawat/bidan
3 Baringkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala Dokter/
(posisi trendelenburg) perawat/bidan
4 Berikan suntikan adrenalin 1:1000 sejumlah 0,2 - 0,5 cc (4-5 Dokter/
strip) secara subkutan pada bagian tubuh yang mudah dicapai, perawat/bidan
untuk pasien anak 0,01 cc per kilogram berat badan
5 Pasang segera infus ringer laktat atau NaCl 0,9% dengan Dokter/
menggunakan jarum besar (no. 16 – 18), teteskan 12 tetes/menit perawat/bidan
untuk memudahkan tindakan selanjutnya.
6 Amati kesadaran, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi Dokter/
pernapasan untuk memantau apakah ada tanda-tanda kemajuan perawat/bidan
7 Apabila tensi tidak terukur atau kurang dari 100 mmHg ulangi Dokter/
pemberian adrenalin 1 : 10.000 (adrenalin 1 cc ditambah NaCl 9 perawat/bidan
cc) diberikan IV sebanyak 2 – 3 cc, untuk pelanggan anak 0,1 cc
per kilogram berat badan. Dosis dapat diulang setiap 10 menit
8 Setelah infus terpasang dapat diberikan difenhidramin 60 – Dokter/
80mg intra vena (IV) bolus perawat/bidan
9 Bila ada wheezing berikan aminophilin 1 ampul IV pelan – Dokter/
pelan perawat/bidan
10 Sementara itu segera siapkan transportasi untuk merujuk ke Dokter/
rumah sakit terdekat bila tidak terdapat kemajuan. perawat/bidan
173
8. Diagram alir
Lakukan Berikan masker Tinggikan kaki Berikan injeksi

pembebasan oksigen 6-8 liter
Mulai pasien adrenalin
jalan nafas per menit 1:1000
pasien
Pasang infus RL dg
jarum besar
Bila ada wheezing Setelah infus Dosis dapat Apabila tensi tidak
Selesai
berikan terpasang dapat diulang terukur, berikan
aminophilin 1 diberikan setiap 10 injeksi adrenalin
ampul IV pelan2 difenhidramin menit 1:10.000
9. Referensi
a. Materi Pelatihan General Emergency Life Support dan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat, Seri Medis Teknik Standard. RSU dr. Soetomo – FK
UNAIR, Surabaya, 2007
b. Primary Trauma Care, buku kerja Versi Januari 2008. Ikatan Dokter Spesialis
Anestesi Indonesia, 2008
c. Simposium Penanganan Penderita Shock. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi
Indonesia, Surabaya
c. Dokumen terkait
a. Kartu rekam medik non rawat inap/rawat inap pasien
b. Buku register unit layanan terkait
c. Buku rujukan pasien
d. Form rujukan eksternal (Askes/Jamkesmas/umum)
174
Lampiran 6
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Gambar 1. Etika Batuk
Gambar 2. Cara Cuci Tangan yang Benar
175
Gambar 3. Cara Menggunakan Alcohol Rub
176
Lampiran 7
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ……………..

No. …………………………………………
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes no . 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Memperhatikan: Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas..........
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas .................... maka perlu
diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat
di Puskesmas
No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Desa
4 dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ............................ tersebut diatas
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas ......................

kepada perawat dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa
(KLB)
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari perawat Puskesmas.
177
KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT Puskesmas Dokter yang memberi wewenang
................................................. ....................................................
NIP : ........................................ NIP : ...........................................
Tembusan:
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
178
Lampiran 8
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa
**……………………………........................................................................................
............
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....….....
tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1…………….............
(…………....…....) (………………....…)
(…………………….)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2…………..........….
(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
179
Lampiran 9
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………….....……….……………..
……….…………………......……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……….....……………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………………………….......
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ………….……….……………………......
Umur/kelamin : ………….......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………......
……….………………….…………....…..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………....….
Dirawat di : ……………………………………...….….
Nomor rekam medis : ………………………………………....….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis berupa
**……………………………………………………………………...............
........................……….
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter .
…......…tgl……........ ......…….tgl.........……. ......
…….tgl.........…
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi Dokter Tanda tangan
1………......……
(…………….) (………………)
(………………….)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas
2…………….
(………………..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
180
Lampiran 10
KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
………………………………………
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan insformasi unit pelayanan instansi
pemerintah secara rutin . Untuk itu pemerintah berupaya menyajikan INDEKS
KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan
gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah pada masyarakat. Indeks
tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang di kumpulkan melalusi
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam

memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk

tidak mengambil waktu bapak/ibu/saudara yang sangat berharga. Pendapat
bapak/ibu/sauadara akan sangat me mbantu keberhasilan survey ini sebagai dasar
penyusunan indeks kepusan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah
kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

……………………………..2013
INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH

DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
……………………………………………..
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
BIDANG :
…………………………………………………………………………………
UNIT PELAYAN :
……………………………………………………………………………………
AlAMAT :
……………………………………………………………………………………
TELPON/FAX :
……………………………………………………………………………………
(………………………….,………………………2013)
PERHATIAN.
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan public
2 Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggung jawabkan
3 Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan public yang sangat bermanfaat bagi pemerintah
181
maupun masyarakat
4 Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan
5 Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik
**Coret yang tidak perlu

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden) Petugas
Nomor ………………………………………
Responden
Umur ………………………………………Tahun
Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2.Perempuan
Pendidikan 1.SD Kebawah 4.D1-D3-D4
Terakhir 2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Umum 1.PNS/TNI/Porli 4.Pelajar
2.Pegawai Swasta
Wirausahawan
II.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama
Nip/Data Lain
III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
1 Bagaimana Pemahaman Saudara P*) 8. Bagaimana pendapat saudara tentang P*)
Tentang kemudahan prosedur Keadilan untuk mendapatkan
pelayanan di unit ini. pelayanan di unit ini.
a.Tidak mudah 1 a.Tidak adil 1
b.Kurang mudah 2 b.Kurang adil 2
c.Mudah 3 c.Adil 3
d.Sangat mudah 4 d.Sangat adil 4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan kesopanan dan keramahan petugas
dengan jenis pelayanannya. dalam memberikan pelayanan.
a.Tidak sesuai 1 a.Tidak sopan dan ramah 1
b.Kurang sesuai 2 b.Kurang sopan dan ramah 2
c.Sesuai 3 c.Sopan dan ramah 3
d.Sangat jelas 4 d.Sanagt sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang 10 Bagaimana pendapat saudara tentang
kejelasan dan kepastian petugas yang kewajaran biaya untuk mendapatkan
melayani. pelayanan.
a.Tidak jelas 1 a.Tidak wajar 1
b.Kurang jelas 2 b.kurang wajar 2
c.Jelas 3 c.wajar 3
d.Sangat jelas 4 d.Sangat wajar 4
kedisiplinan petugas dalam kesuaian antara biaya yang dibayarkan
memberikan pelayanan. dengan biaya yang dibayarkan dengan
a.Tidak disiplin 1 biaya yang telah ditentukan
b.Kurang disiplin 2 a.Selalu tidak sesuai 1
c.Disiplin 3 b.Kadang-kadang sesuai 2
d.Sangat disiplin 4 c.Banyak sesuainya 3
d.Selalu sesuai 4
182
tagung jawab petugas dalam ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal
memberikan pelayanan. waktu pelayanan
a.tidak bertanggung jawab 1 a.Selalu tidak tepat 1
b.Kurang bertanggung jawab 2 b.Kadang-kadang tepat 2
c.Bertanggung jawab 3 c.Banyak tepanya 3
d.Sangat bertanggung jawab 4 d.Selalu tepat 4
6. Bagaimana pendapat saudara tentang 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemampuan petugas dalam . kenyamanan di lingkungan unit
memberikan pelayanan. pelayanan
a.Tidak mampu 1 a.Tidak nyaman 1
b.Kurang mampu 2 b.kurang nyaman 2
c.mampu 3 c.Nyaman 3
d.sangat mampu 4 d.Sangat nyaman 4
kecepatan pelayanan di unit ini. keamanan pelayanan di unit ini.
a.Tidak cepat 1 a.tidak aman 1
b.Kurang cepat 2 b.Kurang aman 2
c.Cepat 3 c.Aman 3
d.Sangat cepat 4 d.sangat aman 4
183
Lampiran 11
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
Sesuai dengan KEPMENKES RI No. 50/MENKES/SK/1998, telah

diberlakukan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi
Kesepuluh (ICD-X). Berikut rincian bab ICD-X:
N Kode
Kelompok Penyakit
o Awal
I Penyakit infeksi dan parasit A00-B99
I.1. Penyakit infeksi virus A80-B30
I.2. Penyakit Jamur Kulit B31-B37
I.3.Penyakit Parasitik B38-B58
I.4. Penyakit Kecacingan B59-B99

II Neoplasma C00-D48
III Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune D50- D89
IV Endokrin, gizi dan ganguan metabolik E00-E90
V Ganguan jiwa dan perilaku F00-F99
VI Penyakit susunan syaraf G00-G99
VII Penyakit mata dan adnexa mata H00-H59

VIII Penyakit telinga dan mastoid H60-H95
IX Penyakit kardiovaskuler I00-I99
X Penyakit sistem pernafasan J00-J99
XI Penyakit gigi dan mulut K00-K14
XII Penyakit infeksi saluran cerna K15-K99
XIII Infeksi kulit L00-L99
X
I Penyakit muskulokeletal M00- M99
V
XV Penyakit Urogenital N00-N99
XVI Penyakit kebidanan O00-O99
XVII Gejala dan tanda penyakit R00-R99
XVIII Keadaan akibat trauma S00-T98
Tabel 3.1. Kode Diagnosa ICD X Berdasarkan Nama Penyakit

I. A00-B99 Kelompok Penyakit Infeksi Dan Parasit
A00 Kholera A22 Anthrax A50 Syphilis Congenital (bawaan)
A01 Typhus dan Paratyphus A25 Pes A51 Syphilis dini
A03.0 Disentri basiler (shigellosis) A27 Leptospirosis A52 Syphilis fase lanjut
A05.9 Keracunan makanan oleh A30.1 Kusta tipe kering/PB MH A54.3 Conjungtivitis purulenta kornea
bakteri baik(Gonococcal)
A06.0 Disentri amuba akut A30.5 Kusta tipe basah / MB MH A54.9 Gonococcal infection yang tidak
spesifik
A06.1 Disentri amuba kronis A31.1 Infeksi mykobakterial kulit A55 Klamidia (Lymphogranuloma
(dermatitis infeksi) Venereum)/LGV
A07.1 Giardiasis [lambliasis] A33 Tetanus neonatorum A57 Chancroid
A09.a Diare and gastroenteritis A35 Tetanus lain A59.0 Trichomoniasis saluran kencing
tanpa dehidrasi dan kelamin
A09.b Diare and gastroenteritis A36 Diphtheria A60 Herpes viral Anogenital (herpes
dehidrasi ringan/sedang simpleks)
184
A09.c Diare and gastroenteritis A37 Batuk rejan/Whooping cough A63.0 Condiloma /Anogenital
dehidrasi berat (venereal) warts
A15.0 TBC paru BTA (+) A39 Infeksi meningitis A64 IMS lain yang tidak
spesifik(keputihan)
A16.0 TBC Klinis BTA negatif A41 Sepsis A66 Frambusia
A16.2 TBC Klinis tanpa periksa A46 Erysipelas A71 Trachoma
BTA
A18.2 TBC kelenjar A48.0 Gas gangrene
A18.8 TBC extra paru pada organ A49.9 Infeksi bakteri tidak spesifik
+ lainya
A19.9 TB Milier
A80-B30 Penyakit Infeksi Virus

A80.3 AFP B02 Herpes zooster B16 Hepatitis B akut
A82 Rabies B03 Smallpox (cacar) B17 Hepatitis virus akut lain
A91 DHF (Dengue haemorrhagic B05 Measles / campak / gabag / B18 Hepatitis virus Kronik
fever) morbili
A92.0 Chikungunya virus disease B06 Rubella [German measles] B23.0 HIV Akut
B00 Herpesviral [herpes simplex] B07 Viral warts / caplak / B26 Mumps / Parotitis /
infections verucca/kutil Gondongan
B01 Varicella [chickenpox] BI5 Hepatitis A akut B30 Conjunctivitis Virus
B31-B37 Penyakit Jamur Kulit

B35 Dermatophytosis (JAMUR B35.4 Tinea corporis (jamur Badan) B36.0 Panu / Pityriasis versicolor
Kulit)
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis B35.6 Tinea cruris (jamur di B37.0 Candidal stomatitis
(Kadas) selangkangan)
B35.1 Tinea unguinum B35.9 Dermatophytosis, Candidiasis pada vulva dan
unspecified B37.3+ vagina (N77.1*)
B35.3 Tinea pedis (Jamur Kaki/ B36 Jamur kulit lain B37.9 Candidiasis, unspecified
rangen)
B38-B58 Penyakit Parasitik
B50 Malaria Falcifarum B52 Malaria Plasmodium B54 Malaria tidak spesifik
(Plasmodium falciparum) malariae
B51 Malaria Plasmodium vivax B53.0 Malaria Plasmodium ovale B58 Toxoplasmosis
B59-B99 Penyakit Kecacingan
B68 Cacing Pita Taeniasis B78 Strongyloidiasis B86 Scabies
B74 Filariasis B79 Cacing Trichuriasis/cacing B90 Gejala sisa tuberculosis
cambuk
B76.9 Cacing Tambang (Hookworm B80 Cacing Enterobiasis (cacing B91 Gejala sisa poliomyelitis
disease, ) kremi)
B77 Cacing Gelang / Ascariasis B85 Pediculosis and pthiriasis B92 Gejala sisa Morbus Hansen
C00-D48 Tumor
C00 Tumor ganas bibir C43.9 Tumor ganas Melanoma D10 Tumor jinak pada mulut dan
tidak spesifik faring
C01 Tumor ganas lidah C50 Tumor ganas pada payudara D13 Tumor jinak sistem pencernaan
C11 Tumor ganas Nasopharing C51 Tumor ganas pada vulva D14 Tumor jinak telinga tengah,
sistem pernafasan
C15 Tumor ganas esofagus C53 Tumor ganas pada cervix D16 Tumor jinak tulang dan tulang
uteri rawan artikular
C16 Tumor ganas lambung C54 Tumor ganas pada corpus D18 Haemangioma dan
uteri lymphangioma
C17 Tumor ganas usus kecil C56 Tumor ganas pada Ovarium D23 Tumor jinak kulit
C18 Tumor ganas usus besar / C63 Tumor ganas lain pada D24 Tumor jinak payudara
Kolon Kelamin Laki
C20 Tumor ganas rektum C68.9 Tumor ganas saluran kencing D25 Myoma of uterus
C22 Tumor ganas liver dan sal C69 Tumor ganas mata dan D34 Tumor jinak kel. Thyroid
empedu adnexa
C34 Tumor ganas pada paru dan C76.0 Tumor ganas kepala, wajah, D36 Tumor jinak lain pada tempat
bronkus leher lain
C40 Tumor ganas tulang dan tl C90 Tumor ganas sel D40.0 Tumor jinak prostate/BPH
rawan plasma ,myeloma
C43 Tumor ganas melanoma pada C95 Leukemia D41 Tumor jinak saluran kencing
kulit
D48.6 Tumor jinak dada ( FAM,
FCD, dll)
185
186
II. D 50- D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah Dan Gangguan Mekanisme Immune
D50.8 Anemia Defisiensi Besi (Fe) D53.9 Anemia kurang gizi D64.9
Anemia, unspecified (Anemia
Aplastik)
D52 Anemia Defisiensi Asam D56 Thalassaemia D66 Haemofili A( factor VIII
Folat deficiency)
IV.E00 - E90 kelompok endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik
E01.0 Gondok endemis (Iodine- E34.9 Gangguan endokrin, tidak E50.3 Xeropthalmia /Vit A defi.
deficiency-related diffuse ) ditentukan dengan kekeruhan
kornea(X2A)
E01.1 Gondok endemis multi E40 Kwashiorkor E50.4 Xeropthalmia /Vit A def.
nodular dengan keratomalacia(X3A)
E05.9 Thyrotoxicosis, unspecified E41 Marasmus E50.5 Xeropthalmia /Vit A

deficiency dg Buta senja (Xn)
E06 Thyroiditis E42 Marasmic kwarshiorkor E50.6 Xeropthalmia /Vit A def

dengan scars pada kornea (XS)
E10 DM tipe I (Insulin-dependent E44 Malnutrisi Protein-energy E66 Obesitas
diabetes mellitus ringan s/d sedang/BGM
E10.5 DM tipe I (IDDM komplikasi E50.0 Vitamin A deficiency with E73.9 Laktosa intoleransi, tidak
perifer circulatory /gangrene) conjunctival xerosis (X1A) ditentukan
E11 DM II (Non-insulin- E50.1 Vit A def. dg Bitots spot and E78.0 Pure hiperkolesterolemia
dependent diabetes mellitus conjunctival xerosis (X1B)
E11.5 NIDDM dengan komplikasi E50.2 Xeropthalmia /Vit A def. E78.5 Hiperlipidemia, unspecified
sirkulasi perifer (gangrene dengan kekeruhan kornea
diabetic) X2A)
E79 Hiperuricemia dan pirimidin
III. F00-F99 Ganguan Jiwa Dan Prilaku
F00 Demensia F23 Gangguan psikotik akut F52.4 Ejakulasi dini
F05 Delirium F31 Gangguan afektif / F52.5 Vaginismus non organik
Kepribadian bipolar
F10 Gangguan mental akibat F32 Neurosa depresi F52.6 Dispareunia non organik
penggunaan alkohol
F11 Gangguan mental akibat F40 Neurosa fobia (Phobic F52.7 Dorongan seksual yang
penggunaan opioid anxiety) berlebihan
F12 Gangguan mental akibat F41 Neurosa cemas (Anxietas) F53 Gangguan Jiwa , Perilaku
Kanabinoid Berhubungan Nifas
F13 Gangguan mental akibat obat F41.2 Neurosa campuran anxietas F55 Pnyalahgunaan obat tidak
penenang dan depresif menimbulkan ketergantungan
F14 Gangguan mental akibat F42 Neurosa obsesif-kompulsif F69 Gangguan prilaku pada
penggunaan kokain dewasa
F15 Gangguan mental akibat F43 Reaksi terhadap stres berat, F70 Retardasi mental ringan
stimulan lain dan gangguan penyesuaian
F16 Gangguan mental akibat F44.9 Neurosa histeria (gangguan F71 Retardasi mental sedang
halusinogen disosiatif /konversi)
F17 Gangguan mental akibat F45.9 Psikosomatis F72 Retardasi mental berat
tembakau
F19 Gangguan mental akibat F48. Neurastenia F80.0 Khusus gangguan artikulasi
narkoba , zat psikoaktif lain bicara
F20.0 Schizophrenia Paranoid F50.0 Anoreksia nervosa F82 Gangguan perkembangan
fungsi motorik khas
F20.1 Schizophrenia Hebephrenic F51.0 Insomnia non organik F83 Campuran gangguan
perkembangan spesifik
F20.2 Schizophrenia Catatonic F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu F84.0 Autis masa kanak-kanak
seksual
F20.9 Skizofrenia, tidak spesifik F52.1 Tidak menyukai dan tidak F90.1 Hiperaktif masa kanak-kanak
menikmati seks
F20.5 Residual schizophrenia F52.2 Kegagalan dari respons F93.9 Gangguan emosional masa
genital kanak-kanak
F22 Gangguan waham (delusion) F52.3 Disfungsi orgasme F98.2 Gangguan makan masa bayi
menetap dan kanak-kanak
187
VI. G00-G99 Penyakit Susunan Syaraf
G20 Parkinsons disease G45 TIA (Transient cerebral G56.0 Carpal Tunnel Syndrome
Ischaemic Attack)
G 40 Epilepsi G46* CVA G61.0 Guilain Barre sindrom
G40.1 Epilepsi parsial (kejang G47.0 Insomnia(Ggg memulai dan G62.9 Polineuropathi, unspecified
sederhana ) mempertahankan tidur )
G40.6 Epilepsi Grand mall G51.0 Bell’s palsy G81 Hemiplegia
G43.9 Migrain G51.3 TIK/Clonic hemifacial spasm G82 Paraplegia and tetraplegia
G44.8 Tension Head Ache (THA) G54 Gangguan ujung syaraf dan G91 Hydrocephalus
plexus
VII. H00 - H59 Penyakit Mata Dan Adnexa Mata
H00.0 Hordeolum dan radang H16.0 Ulkus kornea (konjungtivitis H40.1 Glaukoma primer sudut
kelopak mata lain purulenta kornea rusak) terbuka
H00.1 Kalazion H17 Luka dan kekeruhan kornea H40.2 Glaukoma primer sudut
tertutup
H01.0 Blepharitis 19.1* Keratitis herpes viral dan H49.9 Strabismus / Mata juling
keratoconjunctivitis (B00.5+)
H02.6 Xanthelasma pada kelopak H25 Katarak senilis H52.0 Hypermetropia

mata
H04.0 Dacryoadenitis (radang H25.0 Katarak insipien ( ancaman / H52.1 Myopia
kelenjar air mata) immatur katarak )
H04.9 Kelainan Kelenjar Air Mata H25.1 Katarak Matur inti lensa H52.2 Astigmatism
H10 Conjunctivitis H26.1 Katarak traumatik H52.4 Presbyopia
H10.0 Mucopurulent conjunctivitis H26.2 Katarak komplikasi H53.5 Kekurangan penglihatan
warna
H11.0 Pterygium H26.3 Obat-induced katarak H54.0 Kebutaan, kedua mata
H11.3 Perdarahan conjungtiva H26.4 Setelah katarak H54.2 Low vision, kedua mata
H15 Scleritis 28.0* Katarak diabetikum H54.4 Kebutaan, salah satu mata
H16 Keratitis H40.0 Suspek Glaucoma H54.5 Low vision, satu mata
VIII. H60-H95 Penyakit Telinga Dan Mastoid
H60 Otitis externa / infeksi telinga H66.3 Otitis media supuratif kronik H81.4 Vertigo
luar (OMPK)
H61 Kelainan telinga luar H70.0 Mastoiditis akut H83.3 Efek kebisingan pada telinga
(Nihl)
H65 Otitis Media Nonsuppurative H70.1 Mastoiditis kronis H91.1 Presbycusis
(OMA)
H66 Otitis Media Suppurative H71 Cholesteatoma (cerumen H90.2 Gangguan pendengaran
(OMP) dan lainya obsturans) konduktif
H66.0 Otitis Media Supuratif Akut H72 Membran timpani berlubang H90.5 Gangguan pendengaran
(OMPA) sensorineural
H93.1 Tinitus
IX. I 00 – I 99 Penyakit Kardiovaskuler
I 08 Penyakit katup Jantung I21 Acute Myocardial I 51.7 Cardiomegali
Infarction (AMI)
I 09.0 Jantung rematik ( Rheumatic I24 Penyakit iskemik jantung I61.9 CVA (Intracerebral
myocarditis) haemorrhage)
I 10a Hipertensi esensial I 25.1 Atherosclerotic Heart Disease I64 Stroke
ringan(T140/90-159/99)
I 10b Hipertensi esensial I 46 Cardiac arrest I69.4 Gejala sisa stroke
lsedang(T160/100-179/109)
I 10c Hipertensi esensial I48 Atrial fibrillation and flutter I73.0 Sindrom Raynaud
berat(T180/110-209/119)
I 10d Hipertensi esensial sangat I49 Aritmia jantung I80 Phlebitis and thrombophlebitis
berat(T>209/>119)
I 11.0 Hipertensi dengan penyakit I50 Gagal Jantung (Heart failure) I84 Haemorrhoid
jantung (kongestif)
I20 Angina pectoris I50.9 Decompensasio Cordis I95 Hipotensi
(Payah Jantung)
188
X. J00-J99 Penyakit Pada Sistem Pernafasan
J00 Nasofaringitis akut [common J18.0 Bronchopneumonia, J39.0 Abses retropharyngeal dan
cold] unspecified parapharyngeal
J01 Sinusitis akut J18.9 Pneumonia, tidak spesifik J41 Bronchitis kronis
J02 Faringitis akut 18.9a Pneumonia berat J44 Penyakit paru obstruktif
kronik
J03 Tonsillitis akut J20.9 Bronchitis akut tidak spesifik J45 Asthma bronchiale
J04.0 Laryngitis akut J22 Infeksi saluran pernafasan J46 Status asthmaticus
bawah akut lainnya
J04.1 Tracheitis akut J30 Rhinitis Alergi / vasomotor J47 Bronchiectasis
J10 Influenza, virus teridentifikasi J35.9 Tonsil dan adenoid J66 Penyakit saluran napas karena
(avian, babi dll) (penyakit) tidak spesifik debu organik tertentu
J11 Influenza, virus tidak J33 Polip hidung J84.9 Penyakit jaringan paru tidak
teridentifikasi spesifik
J12 Viral pneumonia, not J39 Penyakit saluran pernapasan J90 Efusi pleura
elsewhere classified bagian atas,lainnya
Xi. K00-K99 Penyakit Gigi Dan Mulut
K00 Gangguan pertumbuhan dan K04.2 Degenerasi pulpa K07.6 Kelainan sendi
erupsi gigi Temporomandibular
K00.0 Anodontia K04.3 Abnormal pembentukan K08.2 Atrofi dari edentulous alveolar
jaringan keras di pulpa ridge
K00.3 Mottled teeth K04.4 Periodontitis apikal akut K09 Kista daerah mulut (tmsk
odontogenic cysts)
K00.6 Persistensi K04.5 Periodontitis apikal kronis K10 Penyakit rahang lain
K01 Embedded and impacted teeth K04.6 Periapikal abses dengan K10.3 Alveolitis dari rahang
sinus
K02 Karies gigi K04.7 Periapikal abses tanpa sinus K11 Penyakit kelenjar liur
K02.0 Caries limited to enamel K04.8 Kista radicular K11.2 Sialoadenitis
K02.1 Karies dentin K05.0 Gingivitis akut K11.6 Mukokel
K02.2 Karies sementum K05.1 Gingivitis kronis K12 Stomatitis and related lesions
(sariawan)
K03.0 Excessive attrition of teeth K05.2 Periodontitis akut (termasuk K12.0 Recurrent oral aphthae
abses periodontal)
K03.1 Abrasi gigi K05.3 Periodontitis kronis K12.2 Selulitis dan abses mulut
(termasuk buccal abses)
K03.2 Erosi gigi K05.4 Periodontosis K13 Penyakit lain bibir,
submukosa, mukosa oral
K03.3 Resorpsi patologis gigi K05.6 Periodontal disease, K13.0 Penyakit bibir
unspecified
K03.5 Ankylosis gigi K06.0 Resesi gingival (termasuk K13.1 Cheek and lip biting
epulis)
K03.6 Karang gigi
K03.7 Perubahan warna post K06.1 Pembesaran gingiva K13.2 Leukoplakia dan gangguan
eruptive jaringan keras gigi lain epitel lidah
K03.8 Ditentukan lain penyakit K06.2 Gingiva dan alveolar ridge K13.4 Granuloma dan Granuloma-
jaringan keras gigi edentulous lesi terkait trauma seperti lesi mukosa oral
K04 Penyakit pulpa dan jaringan/ K06.9 Gangguan edentulous K14 Penyakit lidah
pulpitis gingiva dan alveolar ridge,
tidak ditentukan
K04.0 Pulpitis K07 Dentofacial anomali K14.0 Glossitis
[termasuk maloklusi]
K04.1 Nekrosis pulpa K07.4 Maloklusi, unspecified K14.1 Geografis lidah
XII. K15-K99 Penyakit Infeksi Saluran Cerna
K25 Gastric ulcer (tukak lambung) K36 Appendicitis lain (Peri K59.0 Konstipasi
apendicular infiltrat)
K29.7 Gastritis, tidak spesifik K40 Hernia Inguinal K74 Cirrosis Hepatis
K29.9 Gastroduodenitis, tidak K41 Hernia Femoral K80 Cholelithiasis/Batu empedu
spesifik
K30 Dispepsia K42 Hernia Umbilical (hernia K92 Penyakit sal cerna lainya
pusar)
K35 Appendicitis Akut K56.7 Ileus, unspecified K92.0 Haematemesis
K92.1 Melena
189
XIII. L00-L99 Infeksi Kulit
L01 Impetigo L21 Dermatitis Seborrhoeic L60.0 Paranochia/ Ingrowing nail
L02 Abses (Cutaneous abses, L23 Dermatitis kontak alergika L70 Acne/ Jerawat
furunkel and karbunkel)
L03 Cellulitis L24 Dermatitis kontak iritasi L72 Kista folikel kulit
L08.0 Pyoderma L30.0 Dermatitis Nummular L72.0 Kista Epidermal
L10 Pemphigus L40 Psoriasis L72.9 Kista Folikel kulit dan
jaringan subcutaneous
(Atheroma,dll)
L20 Dermatitis Atopic L50 Urticaria L74.3 Miliaria (biang keringat)
L60 Kelainan pada kuku (Nail L91.0 Keloid bekas luka
disorders)
Xiv. M50-M99 Penyakit Muskulo Skeletal

M06.9 Rheumatoid arthritis, M32 Sistemik Lupus M67.4 Ganglion
unspecified Erythematosus / SLE
M10.9 Osteoathritis / Gout, M41 Scoliosis M77.0 Epicondylitis Medial
unspecified
M12.5 Traumatic arthropathy M51.2 Hernia Nukleus Pulposus/ M77.1 Epicondylitis Lateral
HNP
M13.0 Polyarthritis, unspecified M54.3 Sciatica M79.1 Myalgia
M13.9 Arthritis, unspecified M54.5 Low Back Pain/ LBP M79.2 Neuralgia and neuritis,
unspecified
M15 Polyarthrosis M62.6 Ketegangan otot M81.9 Osteoporosis, unspecified
M24.6 Ankylosis pada sendi M65 Sinovitis dan tenosinovitis M86 Osteomyelitis
M65.2 Tendinitis
Xv.N00-N99 Penyakit Urogenital
N00 Sindrom Nephritis akut N45 Orchitis dan epididymitis N76,2 Vulvitis Akut
N030 Sindrom Nephritis kronis N46 Infertilitas laki-laki N76.3 Vulvitis Subakut dan kronis
N04.9 Sindrom Nefrotik, N61 Mastitis N80 Endometriosis
unspecified
N17 Gagal ginjal akut N63 Benjolan pada payudara tidak N84.9 Polip saluran kelamin
spesifik perempuan, tidak ditentukan
N18 Gagal ginjal kronik N70 Salpingitis and oophoritis N91.0 Amenorrhoe primer
N20 Batu ginjal dan saluran N72 Cervicitis N91.1 Amenorrhoe Sekunder
kencing
N23 Kolik ginjal tidak spesifik N75,0 Kista kelenjar Bartholin N92.4 Pendarahan berlebihan pada
premenopause
N30 Infeksi saluran kemih/cystitis N75,1 Abses Bartholin N92.6 Haid tidak teratur /
Menometrorhagi
N34.1 Urethritis non spesifik N76,0 Vaginitis akut N94.6 Dismenorrhoea, unspecified
N40 Hiperplasia prostat N76,1 Vaginitis Subakut dan kronis N97.9 Infertility pada wanita
Xvi. O00-O99 Penyakit Kebidanan
O00 KET / Kehamilan ektopik O21.1 Hyperemesis gravidarum O64.0 Persalinan terhambat oleh
dengan gangguan metabolik malpresentation/ malposisi
O01 Mola hidatidosa O25 Kekurangan gizi pada O65 Persalinan terhambat akibat
kehamilan kelainan panggul ibu
O02.1 Missed abortion O30.0 Kehamilan kembar O66.0 Persalinan terhambat karena
distosia bahu
O03 Abortus Spontan O32 Diketahui atau diduga O66.1 Persalinan terhambat karena
malpresentasi janin kembar terkunci
O04 Abortus indikasi medis O33 Diketahui atau diduga O66.2 Persalinan terhambat karena
disproporsi pelvis janin sangat besar
O05 Abortus yang lain ( criminal O42 Ketuban pecah dini O66.9 Persalinan terhambat lain
abortus )
O14.0 Pre eklampsia ringan O44 Placenta praevia O70 Robekan perineum selama
(Moderate ) persalinan
O14.1 Pre Eklampsia berat O46.9 Perdarahan antepartum , tidak 072 HPP / Perdarahan post partum
190
diklasifikasikan di tempat lain
O15 Eklampsia O48 Hamil lebih bulan (serotinus) O73 Retensio plasenta
O20.0 Aborsi mengancam O63.0 Persalinan lama kala satu O92 Gangguan payudara dan laktasi
masa melahirkan
O20.9 Perdarahan , hamil muda O63.1 Persalinan lama kala dua O99.8 Komplikasi kehamilan,
unspecified persalinan dan puerperium
XVI. P00-Q99 Keadaan Yang Berasal Dari Periode Perinatal
P05.1 Kecil untuk usia kehamilan P07.0 Berat lahir sangat rendah P22.0 Sindrom distress pernafasan
bayi baru lahir
P05.1 Kecil untuk usia kehamilan P21 Asfiksia BBL P59.0 Penyakit kuning neonatal
berhubungan dengan prematur
Q00-Q99 Malformasi
Q02 Microcephali Q37 Sumbing langit-langit dengan Q54 Hipospadia
bibir sumbing
Q03 Hidrocephalus Q42.2 Atresia dan stenosis dari anus Q56.0 Talipes equinovarus
kongenital
Q36 Bibir sumbing Q43.1 Penyakit Hirschsprung Q69 Polidactili
Q90.9 Down syndrome, unspecified
XVII. R00-R99 Gejala Dan Tanda Penyakit
R00 Kelainan detak jantung R13 Disphagia / nyeri menelan R54 Lansia (diatas 60 tahun)
R01 Bising jantung/murmur R18 Ascites R56 Kejang / Konvulsi tidak ada
klasifikasi lain
R04.0 Epistaksis / mimisan R20 Gangguan sensasi kulit R56.0 Kejang demam / Febrile
convulsion
R04.2 Hemoptisis / batuk darah R32 Inkontinensia R57 Syok hipovolemik
R07 Nyeri di tenggorokan dan dada R33 Retensio urin R60.9 Oedema, unspecified
R10.0 Akut abdomen R50 Febris tanpa sebab yang jelas R63 Anoreksia
R11 Mual muntah/Nausea R51 Cephalgia /sakit kepala R73.0 Tes toleransi glukosa abnormal
danVomitus
XVII. S00-Z98 Keadaan Akibat Trauma

S00.9 Cedera kepala ringan S43 Dislokasi,sprain, strain T15 Corpus alienum mata external
ligamen dari bahu
S01 Luka terbuka di kepala S50 Cedera dangkal lengan T16 Corpus alienum di telinga
bawah
SO2.5 Fraktur gigi S53 Dislokasi, sprain dan strain T17 Corpus alienum saluran nafas
siku
S03 Dislokasi, sprain, strain S62 Fraktur pergelangan tangan T18 Corpus alienum saluran cerna
kepala atau tangan
S05.1 Memar dari bola mata dan S63 Dislokasi, sprain dan strain T31 Luka bakar
jaringan orbit pgelangan, tangan
S05.4 Luka menembus orbit S70 Cedera dangkal pinggul dan T47 Keracunan yg mempengaruhi
dengan/ tanpa benda asing paha pencernaan
S06.9 Trauma Intracranial (Comotio S80 Cedera dangkal tungkai T59 Efek beracun gas dan uap
cerebri , Contusio cerebri) bawah
S10 Cedera leher dangkal S93 Dislokasi, sprain dan strain T60 Keracunan pestisida
pergelangan , kaki
S20 Cedera dada dangkal T14.0 Cedera Dangkal tidak dirinci T63 Efek toksik kontak dengan
binatang berbisa
S22 Fraktur iga, tulang dada dan T14.1 Luka terbuka (vulnus T63.0 Bisa ular
tulang belakang dada apertum)
S23 Dislokasi, sprain atau strain T14.2 Fraktur wilayah tubuh tidak T67 Heat stroke dan sengatan
thorax dirinci matahari
S30 Trauma abdomen, punggung T14.3 Dislokasi, sprain dan strain T70 Efek dari tekanan udara dan
bawah, pelvis tidak spesifik tekanan air
S32 Fraktur lumbalis tulang T14.4 Cedera saraf tidak spesifik U04,9 Severe Acut Respiratory
belakang dan panggul Syndrom (SARS)
S33 Dislokasi, sprain , strain T14.5 Cedera pembuluh darah tidak W54 Tergigit atau terkena anjing
vertebra, pelvis spesifik
S40 Cedera dangkal bahu dan T14.6 Cedera otot dan tendon tidak X50 Trauma karena gerakan
191
lengan atas spesifik berulang
T14.7 Crushing cedera dan
traumatik amputasi tidak
dirinci
Z00-Z99 Faktor yang berhubungan dengan status kesehatan
Z00 Sehat Z08.0 Pemeriksaan setelah Z41.2 Sirkumsisi (sunat)
pembedahan untuk neoplasma
Z00.0 Pemeriksaan kesehatan umum Z08.1 Pemeriksaansetelah Z58.0 Paparan kebisingan
radioterapi untuk neoplasma
Z00.1 Pemeriksaan kesehatan rutin Z08.2 Pemeriksaan setelah Z58.1 Paparan kebisingan
anak kemoterapi untuk neoplasma
Z01.0 Pemeriksaan m,ata dan telinga Z10.0 Pemeriksaan kesehatan Z58.2 Paparan terhadap pencemaran
pekerja air
Z01.1 Pemeriksaan telinga dan Z30 Kontrasepsi Z58.3 Paparan polusi tanah
pendengaran
Z02.1 Pemeriksaan kerja Z30.2 Sterilisasi Z58.4 Paparan radiasi
Z02.5 Periksa kesehatan untuk Z32.1 Kehamilan dikonfirmasi Z58.5 Paparan polusi lain
partisipasi dalam olahraga
Z02.8 Pemeriksaan lain untuk Z38 Bayi lahir hidup Z70.9 Sex konseling, tidak ditentukan
keperluan administrasi
Z39 Perawatan, pemeriksaan
pasca-melahirkan
192
Lampiran 12
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus

ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar penilaian mengacu pada standar input dan proses pada manajemen, sumber
daya serta upaya wajib Puskesmas.
Penilaian Standar Puskesmas ini dilakukan secara rutin pada trimester I dengan
cara self assesment, Puskesmas melakukan penilaian sendiri dan diverifikasi oleh Dinas
Penilaian standar Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas sehingga memudahkan pembinaan Puskesmas Instrumen
Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar
seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan
adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 20….

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA : ………………………………………..………….
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ……………………………….............................
Sesuai
Skor
Standar Pengukuran Buku
No Parameter Pencapaian Verifikasi
Standar
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 Puskesmas
1 2 3 4 6 7
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada … Hal 9
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
2 Visi, Misi dan Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada … Hal 9
Tujuan terpampang,
Puskesmas didokumentasikan
3 Motto dan janji Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada … Hal 9
layanan terpampang,
didokumentasikan
4 Struktur Terpampang Tidak Tidak ada … Hal 11
Organisasi terpampang,tapi
didokumentasikan
5 Uraian Tugas >80% petugas 40 - 80% petugas <40% … Hal 11
Petugas mempunyai mempunyai petugas
Puskesmas mempunyai
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada … Hal 23
terpampang
193
7 Jenis Pelayanan Terpampang 9- Terpampang 5 - 8 Terpampang … Hal 23
12 jenis layanan jenis layanan 0-4 jenis
layanan/tida
k
terpampang
8 Persyaratan Terpampang Tidak Tidak ada … Hal 25
pelayanan terpampang,tapi
didokumentasikan
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada … Hal 25
sesuai Perda atau tidak sesuai
aturan
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, terpampang, Tidak ada … Hal 26
jelas tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah Terpampang Tidak Tidak ada … Hal 26
kerja terpampang,tapi
didokumentasikan
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada … Hal 26
bangunan/ruang terpampang terpampang
an/lokasi
13 Kawasan bebas Benar benar Masih ada tempat Tidak ada … Hal 26
rokok bebas rokok untuk merokok kawasan
bebas rokok
14 Papan nama Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada … Hal 26
ruangan sesuai
jenis
layanannya
15 Hak dan Terpampang Tidak Tidak ada … Hal 27
kewajiban terpampang,tapi
pasien didokumentasikan
16 Hak dan Tertulis dan bisa Tidak Tidak ada … Hal 27
kewajiban diketahui oleh terpampang,tapi
penyedia penyedia layanan didokumentasikan
layanan dan pengunjung dan diketahui
penyedia layanan
17 SOP loket dan >80% SOP ada 40-80% SOP ada <40% SOP … Hal 28
Tata Usaha ada
18 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada … Hal 38
Puskesmas
19 Surat Ada dokumen Ada Tidak ada … Hal 37
Pendelegasian dan benar dokumen,tetapi
Pengobatan salah
Dasar
20 Penyimpanan Disimpan Disimpan, tidak Tidak … Hal 36
informed bersama rekam bersama rekam disimpan
consent medik pasien medik pasien
21 Indikator Seluruh indikator Sebagian Tidak ada … Hal 37
Kinerja kinerja program indikator kinerja perencanaan
Program ada perencanaan program ada pencapaian
pencapaian perencanaan
pencapaian
Proses …
22 Pencatatan >80% pencatatan 40- 80% <40% … Hal 40
manajemen ada pencatatan ada pencatatan
ada
23 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% <40% … Hal 40
manajemen ada pelaporan ada pelaporan
ada
24 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu … Hal 54
program bulan
194
25 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada … Hal 53
Kegiatan tahun terakhir tahun terakhir
(RUK)
26 Rencana Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA 1 Tidak ada … Hal 54
Pelaksanaan tahun terakhir tahun terakhir
Kegiatan
(RPK/POA)
27 Lokakarya mini 10-12 kali/tahun, 5-9 kali/tahun, 1-4 … Hal 55
bulanan ada dokumen ada dokumen kali/tahun
ada
dokumen
28 Lokakarya mini 4 kali/tahun ada 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun … Hal 56
tribulanan dokumen
(lintas sektor)
29 Dokumen Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 40
undangan lengkap
Lokmin, daftar
hadir dan
notulen Lokmin
30 Visualisasi data 6 Upaya Wajib 4-5 Upaya Wajib 0-3 Upaya … Hal 40
cakupan Puskesmas Puskesmas Wajib
kegiatan pokok Puskesmas
tahun lalu
31 Laporan Ada selama 2 Ada, hanya Tidak ada … Hal 40
tahunan tahun terakhir setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) ….
A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Ada, dan Ada, tidak Tidak ada … Hal 58
Manajemen dilaksanakan dilaksanakan
Mutu
2 Survei Dilakukan tiap 6 Dilakukan setiap Tidak … Hal 58
Kepuasan bulan tahun dlakukan
Masyarakat
3 Rata- rata 80-100 40-79 1-39 … Hal 58
Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 58
Survei dan lengkap
Pengolahan
Data
5 Tindak lanjut Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 58
hasil survey lengkap
IKM
6 Sarana Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada … Hal 60
pengaduan dengan SOP dan SOP dan kotak
(Kotak penanggungjawa penanggungjawab pengaduan
pengaduan, unit b dan ATK
pengaduan, nya
telpon, email
dll)
7 SOP PPI >80% SOP ada 40-80% SOP ada <40% SOP … Hal 28
ada
Proses …
8 Dokumen Lengkap dan ada Tidak lengkap Tidak ada … Hal 60
Pengelolaan tindak lanjut dan tidak ada
Pengaduan tindak lanjut
9 Dokumen Dokumen Dokumen tidak Tidak ada … Hal 64
195
Pemantauan/pe lengkap lengkap dan tidak
nilaian standar melakukan
Puskesmas
10 Dokumenn Dokumen Dokumen tidak Tidak ada … Hal 65
pemantauan/pe lengkap lengkap dan tidak
nilaian kinerja melakukan
Puskesmas
11 Dokumen Dokumen Dokumen tidak Tidak ada … Hal 61
Pemantauan lengkap lengkap dan tidak
PPI melakukan
12 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% <40% … Hal 40
ada pencatatan ada pencatatan
ada
ada pelaporan ada pelaporan
ada
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data … Hal 40
ada
B SUMBER DAYA
B1 Bangunan Dan Ruang
Input
1 Luas lahan 400-500 m2, 250-399 m2, <250 m2, … Hal 66
2 Luas bangunan 244-305 m2 153-243 m2 <153 m2 … Hal 67
3 Air mengalir 5-6 ruang ada air 3-4 ruang 1-2 ruang … Hal 81
pada ruang mengalir ada air mengalir ada air
UGD, tindakan, mengalir
persalinan, poli
umum, poli
gigi, poli KIA-
KB
4 Jumlah dan … Hal 66
ada, kurang ada, tidak
fungsi kamar ada, fungsi baik
berfungsi baik berfungsi
mandi/ WC
5 Kondisi Baik Rusak ringan Rusak … Hal 66
bangunan sedang /berat
6 Luas ruangan >80% ruang 40-80% ruang <40% ruang … Hal 66
memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar
7 Kondisi ruang >80% ruang tidak 40- 80% ruang <40% ruang … Hal 66
memenuhi tidak memenuhi tidak
standar/rusak standar/rusak memenuhi
standar/rusa
k
8 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor … Hal 66
ruangan
9 Ventilasi >20% luas lantai <20% luas lantai Tidak ada … Hal 66
ruangan
10 Sarana ada, berfungsi ada, berfungsi ada, tidak … Hal 81
Pengolahan baik tidak baik berfungsi
Limbah Padat
11 Sarana ada, berfungsi ada, berfungsi ada, tidak … Hal 81
Pengolahan baik tidak baik berfungsi
Limbah Cair
Proses
12 Pengelolaan ada, dikelola ada, dikelola Tidak … Hal 81
limbah padat dengan baik kurang baik dikelola
13 Pengelolaan ada, berfungsi ada, berfungsi ada, tidak … Hal 81
limbah cair baik tidak baik berfungsi
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) …
196
B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada … Hal 81
Puskesmas melakukan tidak melakukan standar
analisa analisa
2 Jumlah tenaga 36-46 orang 18-35 orang <18 orang … Hal 81
3 Standar 13-20 orang 7-12 orang 0-6 orang … Hal 81
kompetensi memenuhi memenuhi memenuhi
tambahan standar standar standar
(pelatihan)
4 SOP 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP … Hal 28
Ketenagaan
5 Data Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
ketenagaan lengkap
6 File Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
Kepegawaian lengkap
7 Dokumen Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
rencana lengkap
kerja/program
kerja
8 Dokumen Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
rencana lengkap
pengembangan
pegawai
9 Data STR dan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
SIP tenaga lengkap
medis
10 Data SIP/STR, Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
SIB/STR lengkap
paramedis
11 Data pelatihan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada … Hal 40
yang pernah lengkap
diikuti pegawai
Proses …
ada
ada
ada
15 Perencanaan Ada, file lengkapAda, file tidak Tidak ada … Hal 52
lengkap
16 Evaluasi kinerja Ada, setiap Ada, setiap Tidak ada/ … Hal 54
tribulan, ada 6 bulan – 1th, Tidak ada
bukti ada bukti bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) …
B3 Peralatan
Input
1 Daftar Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 40
inventaris alat lengkap
2 Data alkes Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 40
Puskesmas lengkap
197
3 Daftar Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 40
inventaris lengkap
kendaraan
dinas
4 Standar alat Ada, koordinator Ada, tapi Tidak ada … Hal 86
Puskesmas alat mengetahui koordinator alat
tidak mengetahui
5 Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada … Hal 81
jawab alkes uraian tugas tidak ada uraian SK dan
tugas uriaan tugas
6 Pemenuhan >80% memenuhi 40-80% <40% … Hal 86
standar alkes standar memenuhi memenuhi
standar standar
7 Fungsi alat >80% berfungsi 40-80% <40% tidak … Hal 81
kesehatan baik berfungsi baik berfungsi
baik
8 Kebersihan >80% bersih 40-80% bersih <40% bersih … Hal 81
peralatan
9 SOP peralatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
10 Prosedur Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada … Hal 28
Pemakaian prosedur prosedur
Alat
Proses
11 Pemantauan Dilakukan, Dilakukan, l tiap Tidak ada … Hal 81
alkes dan minimal tiap 3 6 bulan
kondisi alkes bulan
Puskesmas
12 Pemeliharaan terjadwal dan Tidak terjadwal Tidak ada … Hal 81
peralatan/ dilakukan dan dilakukan
kalibrasi minimal 1 minimal 1 kali
kali setahun setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan ….
(B3)
B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat

Input
1 Luas kamar > 9m2 6 - 9 m2 < 6 m2 … Hal 66
obat
2 Kondisi kamar Bersih Cukup bersih Kotor … Hal 66
obat
3 Pemantauan dipantau, memenuhi Tidak … Hal 122
suhu kamar memenuhi standar, suhu dipantau
obat standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang >12m2 9 -12m2 < 9 m2 … Hal 66
obat
5 Kelembaban Tidak lembab Cukup lembab Sangat … Hal 66
gudang obat lembab
6 Pencahayaan cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada … Hal 66
gudang obat atau terlalu
banyak
cahaya
7 Persyaratan 1 orang 1 orang TTK 1 orang, … Hal 81
tenaga Apoteker, bukan TTK
8 Ketersediaan >80% ada 40-80% ada <40% ada … Hal 92
peralatan
kefarmasian
(mortar,
stamfer,
timbangan)
198
199
9 Lemari Ada, berkunci Ada, tidak Tidak ada … Hal 92
narkotika berkunci
berkunci
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak Tidak ada … Hal 81
lengkap
11 Label obat cair, Ada , lengkap Ada, benar, tetapi Tidak … Hal 81
padat dan obat dan benar tidak lengkap ada/ada
luar tetapi salah
12 Ketersediaan >80% ada 40-80% ada <40% ada …
obat
13 SOP Pelayanan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
kefarmasian
14 SOP Gudang >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Obat
15 Indikator Pemegang Sebagian petugas Tidak tahu … Hal 38
kinerja program program dan kamar obat tidak
semua petugas tahu
kamar obat tahu
Proses
16 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% … Hal 122
gedung yang kegiatan
dilaksanakan
17 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% … Hal 122
dilaksanakan
ada
ada
20 Data >80% ada 40-80% ada <40% ada … Hal 40
pelaksanaan
pelayanan
kefarmasian
21 Evaluasi Dilaksanakan tiap Dilaksanakan
Dilaksanaka … Hal 54
pelayanan bulan dan tidak tiap bulann tiap 6
kefarmasian terdokumentasi dan bulan dan
dengan jadwal terdokumentasi
terdokument
tertentu dan ada dengan jadwalasi dengan
tindak lanjut tertentu dan ada jadwal
tindak lanjut
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4) …
B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Proses …
Bendahara ada pencatatan ada pencatatan
penerimaan ada
Bendahara ada pelaporan ada pelaporan
Penerimaan ada
Bendahara ada
Penerimaan
200
Bendahara ada pencatatan ada pencatatan
pengeluaran ada
pengeluaran ada
Bendahara ada
Pengeluaran
8 Pemantauan Ada, setiap bulan ada, setiap 3 Tidak teratur … Hal 11
keuangan oleh bulan dipantau
Kepala
Puskesmas
9 Rencana Ada, selama 2 Ada, selama 1 Tidak ada … Hal 52
Anggaran tahun tahun
tahunan,
bulanan
Total skor Keuangan (B5) …
C PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
1 Uraian tugas Ada, ada Ada, tidak ada Tidak ada … Hal 11
dokumen dokumen
2 Ruangan Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , … Hal 66
Promkes khusus,luas > 9 bergabung dgn bergabung
m2 ruang lain ,luas dgn ruang
>9 m2 lain , luas <
9 m2
3 Sarana 10 - 15 jenis alat 5-9 jenis alat ada < 5 jenis alat … Hal 93
Penyuluhan ada dan dan berfungsi ada dan
berfungsi berfungsi
4 Jenis Media 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 jenis … Hal 93

Penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
5 Jumlah topik 6 - 7 topik 3– 5 topik 0 - 2 topik … Hal 93
media
penyuluhan
6 Jumlah tenaga > 12 orang 4 - 11 orang < 3 … Hal 81
penyuluh
7 Kompetensi 1 orang sarjana/ 1 orang bukan … Hal 81
tenaga DIII Kesehatan sarjana/DIII sarjana/DIII
koordinator dengan sertifikasi Kesehatan, tidak Kesehatan
penyuluh penyuluh dengan sertifikasi
( promkes) penyuluh
8 SOP Promosi 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada … Hal 28
Kesehatan proses
penyusunan
9 Indikator Pemegang Tidak tahu Tidak tahu … Hal 37
kinerja program program tahu dan tetapi ada bukti dan tidak
promkes ada bukti ada bukti
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
201
12 Pembinaan > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah … Hal 128
Desa/ Desa Siaga & Desa Siaga & Desa
Kelurahan Poskesdesnya , Poskesdesnya , Siaga/Poskes
Siaga Aktif & ada bukti ada bukti des atau
Poskesdesnya tidak ada
bukti
13 Pengukuran Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 128
Pentahapan setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
Desa/ 100 % Desa, ada 80% - <100 % setiap tahun
Kelurahan bukti, direkap/ Desa, ada atau tidak
Siaga Aktif dianalisa bukti,belum ada bukti
direkap/dianalisa
14 Pengkajian Dilakukan Dilakukan Pengkajian … Hal 128
PHBS rumah setahun sekali pd setahun sekali pd tidak
tangga 20 % KK, ada < 20% KK , Ada dilakukan
bukti survey , bukti setiap tahun
dianalisa survey,belum atau tidak
dianalisa ada bukti
15 Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total … Hal 128
Penyuluhan Posyandu, ada Posyandu, Posyandu
PHBS pada bukti ada bukti atau tidak
Kelompok ada bukti
Rumah Tangga
16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak … Hal 128

Penyuluhan Sekolah, Sekolah, melakukan,
PHBS pada ada bukti ada bukti atau tidak
Institusi ada bukti
Pendidikan
Penyuluhan Sarkes , Sarkes, melakukan,
PHBS pada ada bukti ada bukti atau tidak
Institusi ada bukti
Kesehatan
18 Intervensi dan > 2 x Total ada < 2 x Total Tidak … Hal 128
Penyuluhan bukti Tempat Umum, melakukan,
PHBS pada ada bukti atau tidak
Tempat Umum ada bukti
Penyuluhan Tempat Kerja ada Tempat Kerja, melakukan,
PHBS pada bukti, ada bukti atau tidak
Tempat Kerja ada bukti
20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % … Hal 128
Penyuluhan ada, Ponpes yang ada, Ponpes yang
PHBS pada ada bukti ada bukti ada atau
Pondok tidak ada
Pesantren bukti
21 Pembinaan 100 % 80 - <100% < 80 % … Hal 128
Posyandu Posyandu , ada Posyandu , ada Posyandu ,
bukti bukti atau tidak
ada bukti
Tingkat setahun sekali, setahun sekali, 80 dilakukan
Perkembangan 100 % Posyandu, % -<100 % setiap tahun
Posyandu ada bukti, Posyandu, ada atau tidak
direkap/ bukti, ada bukti
dianalisa Belum direkap/
dianalisa
202
Perkembangan 100 % Poskesdes, - 99 % Poskesdes setiap tahun
Poskesdes ada bukti, ada bukti, atau tidak
direkap/ Belum direkap/ ada bukti
dianalisa dianalisa
24 Pengembangan Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada … Hal 128
UKBM lain lain yang lain yang UKBM lain
sesuai kondisi dikembangkan, dikembangkan, yang
lokal (Posyandu ada bukti ada bukti dikembangk
Lansia , an atau tidak
Poskestren, ada bukti
SBH, Pos
UKK,Polindes,
Posbindu PTM,
dll)
25 Penyuluhan >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, … Hal 128
Napza seluruh ada bukti atau tidak
penyuluhan ada bukti
kesehatan, ada
bukti
26 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml … Hal 128
Penyuluhan Petugas penyuluh petugas penyuluh petugas
kelompok/radio penyuluh
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
27 Rencana/jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada …
kegiatan dilaksanakan dilaksanakan atau tidak
sesuai rencana sesuai rencana ada bukti
ada
30 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% … Hal 40
pelaporan ada pelaporan ada pelaporan
ada
ada
32 Evaluasi kinerja Ada,,setiap Ada, setiap Tidak ada/ … Hal 54
program tribulan, ada 6 bulan – 1th, Tidak ada
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) …
C2 Usaha Kesehatan Lingkungan

Input
1 Luas ruangan Ada ruang Ada ruang , Tidak ada … Hal 66
Sanitasi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/luas
m2, ruang lain luas ,> < 9 m2
9 m2
2 Kebersihan bersih Kurang bersih kotor … Hal 66
Ruangan
Sanitasi
3 Jumlah 0 – 14 ada … Hal 93
peralatan 30 -38 ada dan 15 - 29 ada dan dan
sanitasi berfungsi baik berfungsi baik berfungsi
baik
4 Jumlah tenaga Ada 1 orang dan Ada, merangkap Tidak ada … Hal 81
kesling tidak merangkap tugas
203
5 Kompetensi minimal DIII minimal tidak … Hal 81
tenaga kesling Kesehatan D1 Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan/SPP ijazah
H sarjana/
DIII
Kesling, D-1
Kesling
6 Indikator Seluruh Sebagian Tidak ada … Hal 37
Kinerja pemegang pemegang yang
Program program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui indikator
indikator kinerja kinerja
7 SOP Kesling 4 -5 SOP 2 -3 SOP 0 -1 SOP … Hal 28
Proses
8 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% <40% … Hal 131
gedung yang kegiatan kegiatan
dilaksanakan
9 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% <40% … Hal 131
dilaksanakan
10 Rencana Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada … Hal 52
kegiatan lengkap tidak lengkap
ada
ada
ada
14 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada … Hal 54
program lengkap,tiap tidak
bulan lengkap ,tidak
tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) ….
C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

Input
1 Luas poli KIA- > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 … Hal 66
KB
2 Luas ruang ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 … Hal 66
bersalin
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih … Hal 66
ruangan
4 Kebersihan poli Bersih Kurang bersih Tidak Bersih … Hal 66
KIA-KB,ruang
bersalin, ruang
rawat gabung
ibu dan anak
5 Luas ruang Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 … Hal 66
rawat gabung
ibu dan anak
6 Peralatan >80% ada dan 40- 80% ada, <40% ada … Hal 94
medis, non berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
medis poli alat rusak
KIA-KB
7 Jumlah bidan 3 2 1 … Hal 66
8 Kompetensi Semua Sebagian Bukan … Hal 66
bidan S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan
204
Kinerja pemegang pemegang yang
Program program program tidak mengetahui
10 SOP KIA-KB >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
13 Informed Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak … Hal 36
consent disimpan dengan disimpan dengan dilakukan
benar benar
14 Pemetaan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …
Hal 132
sasaran KIA lengkap
15 Rencana Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …
Hal 52
16 Pencatatan 80-100% 40-80% <40% …
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan Hal 40
ada
17 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% …
pelaporan ada pelaporan ada pelaporan Hal 40
ada
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …
Hal 40
ada
19 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …
program lengkap,tiap bulan tidak
Hal 54
lengkap ,tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) …
C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Input
1 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak ada … Hal 66
Konsultasi Gizi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/luas
m2, ruang lain < 9 m2
luas ,> 9 m2
2 Ruang laktasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada … Hal 66
khusus,luas ,> 6 bergabung dgn ruangan/luas
m2, ruang lain < 6 m2
luas ,> 6 m2
4 Jumlah 21-26 item ada dan 10-20 item ada 0-9 item ada … Hal 100
Peralatan berfungsi dan berfungsi dan
berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada … Hal 81
S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII
Gizi
6 Indikator pelaksana program Pelaksana Pelaksana … Hal 37
kinerja program gizi mengetahui program gizi program gizi
gizi semua indikator tidak tidak
kinerja gizi mengetahui mengetahui
sebagian indikator
indikator kinerja gizi
kinerja
7 SOP Gizi 11- 15 SOP 7-10 SOP 0-6 SOP … Hal 28
205
Masyarakat
Proses
8 Kegiatan dalam 8-10 kegiatan 4-7 kegiatan 0-3 kegiatan … Hal 134
gedung yang
dilaksanakan
9 Kegiatan luar 11-14 kegiatan 6-10 kegiatan 0-5 kegiatan … Hal 134
gedung yang
dilaksanakan
10 Pemetaan Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada … Hal 134
Kadarzi lengkap tidak lengkap
11 Rencana Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada … Hal 52
kegiatan Gizi lengkap tidak lengkap dokumen,
12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan 40-80% <40% … Hal 40
ada
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan 40-80% <40% … Hal 40
ada
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data <40% data … Hal 40
ada ada
15 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada … Hal 54
program gizi lengkap,tiap bulan tidak lengkap dokumen,
dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) …
C5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

C5 Upaya Pencegahan Penyakit
a
Input
1 Ruang Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 … Hal 66
Imunisasi
3 Peralatan >80% jenis alat 40-80% jenis <40% jenis … Hal 99
ada dan berfungsi alat ada dan alat ada dan
berfungsi berfungsi
4 Lemari es buka Ada, suhu sesuai Ada, suhu Sebagian … Hal 99
atas,thermomet standar selama 1 sesuai standar ada, suhu
er,alat bulan tidak selama 1 tidak sesuai
pemantau suhu bulan standar
beku 2-8C selama 1
bulan
5 Tenaga 1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada … Hal 81
Surveillance sertifikasi dengan
(termasuk pelatihan sertifikasi
PTM) epidemiologi pelatihan
epidemiologi
6 Tenaga >1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada … Hal 81

Imunisasi sertifikat imunisasi dengan
sertifikat
imunisasi
7 Indikator pemegang program Sebagian Tidak ada … Hal 38

kinerja program pencegahan pemegang yang
pencegahan penyakit program mengetahui
penyakit mengetahui pencegahan ndikator
indikator kinerja penyakit tidak kinerja
program mengetahui program
indikator
206
kinerja
8 SOP >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28

Surveilans,
PTM dan
imunisasi
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
12 Pemantauan Ada, tercatat setiap Ada, tidak Tidak ada … Hal 135
suhu lemari hari dengan suhu setiap hari atau
es/cold chain 2- 2-8°C dengan suhu Suhu di luar
8°C 2-8°C 2-8°C
13 Pemantauan ada bukti ada bukti ada bukti … Hal 135
dengan grafik Pemantauan 4-5 Pemantauan 2-3 Pemantauan
penyakit penyakit dan bukti penyakit dan 0-1 penyakit
potensial tindak lanjut saat bukti tindak dan bukti
wabah/KLB terjadi KLB atau lanjut saat tindak lanjut
secara peningkatan kasus terjadi KLB saat terjadi
mingguan atau KLB atau
peningkatan peningkatan
kasus kasus
ada
ada
16 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data <40% data … Hal 40
ada ada
17 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, Ada … Hal 54
program lengkap,tiap lengkap,tidak dokumen,
berkala minggu/bulan tiap tidak
mingguan dan minggu//bulan lengkap
bulanan
Total Skor Pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) …
b Upaya Pemberantasan Penyakit

Input
1 Indikator pemegang program pemegang pemegang … Hal 37
Kinerja mengetahui program program
program > 80 % indikator mengetahui mengetahui
kinerja 40-80 % < 40 %
indikator indikator
kinerja kinerja
2 SOP TBC, >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Kusta, ISPA,
Diare dan DBD
Proses
dilaksanakan
207
dilaksanakan

bulanan dan
tahunan
ada
ada
ada ada
10 Evaluasi Ada dokumen, Ada Ada … Hal 54
program lengkap,tiap bulan dokumen, dokumen,
pemberantasan lengkap, tidak tidak
penyakit tiap bulan lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) …
C6 Upaya Pengobatan
C6 Upaya Pengobatan di Poli Umum
a
Input
1 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada … Hal 26
2 Kompetensi dokter Dokter dan atau Hanya …
pemeriksa perawat dengan Perawat,
surat dengan atau
pelimpahan tanpa surat Hal 80
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang
3 Luas poli >12 m2 9 -12 m2, < 9 m2, … Hal 66
4 Kebersihan , bersih dan kurang bersih kondisi … Hal 66
ruang terawat dan cukup kotor
terawat
5 Tempat sampah Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada …
medis, non dan bertulisan yang bertulisan
Hal 101
medis dan
safety box
6 Tempat cuci Ada 3-4 lengkap Ada 2 lengkap Ada 2 …
tangan/wastafel lengkap
(dalam poli, air
mengalir, kran Hal 66
siku, SOP
ditempel di
dinding)
7 Peralatan poli >80% jenis alat 40-80% jenis <40% jenis … Hal 101
umum tersedia dan alat tersedia dan alat tersedia
berfungsi berfungsi dan
berfungsi i
8 Daftar obat >80% ada 40 -80% ada <40% ada … Hal 80
yang dipakai
9 Indikator Seluruh pemegang Sebagian Tidak ada … Hal 38
Kinerja Program program pemegang yang
Pengobatan mengetahui program tidak mengetahui
mengetahui
10 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Proses
208
dilaksanakan

dilaksanakan
13 Rekam Medik Lengkap dengan Lengkap Tidak … Hal 35
kode diagnosa dengan kode lengkap
ICD X diagnosa bukan dengan kode
ICD X atau diagnosa
tidak lengkap bukan ICD
dengan kode X
diagnosa ICD X
14 Proses Dilakukan Hanya 2 yang Tidak ada … Hal 61
pembersihan ketiganya dengan benar atau hanya 1
alat benar yang benar
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
15 Jadwal jaga poli Ada,dokumen Ada ,dokumen, Tidak ada …
umum lengkap tidak lengkap jadwal dan
dokumen
Pengobatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
Pengobatan ada pelaporan ada pelaporan
ada
ada ada
program lengkap,tiap bulan lengkap, tiap 3
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) … …
C6 Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

b
Input
1 Jam buka UGD 24 jam atau jam Jam kerja Tidak ada … Hal 23
kerja Puskesmas Puskesmas pelayanan
UGD
2 Luas ruang >20m2 12-19 m2 <12 m2 … Hal 66
gawat darurat
3 Kebersihan bersih Kurang bersih Kotor Hal 66
Ruang Gawat
darurat
4 Ambulan 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada … Hal 81
operasional memenuhi tidak memenuhi
standar standar
5 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada …

Hal 26
6 Kompetensi dokter Dokter dan atau Hanya …
pemeriksa perawat dengan Perawat,
pasien surat dengan atau
pelimpahan tanpa surat
Hal 81
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang
7 Jumlah dan 1 dokter dengan 1 dokter tanpa Tidak ada … Hal 81

kompetensi sertifikat GELS/ sertifikat GELS/ dokter
209
Dokter PPGD dokter PPGD dokter
8 Jumlah dan > 4 orang, 2-3 orang, tidak 1 orang, … Hal 81

kompetensi mempunyai semua tidak
Perawat sertifikat PPGD mempunyai mempunyai
perawat /BCLS sertifikat PPGD sertifikat
perawat PPGD
perawat
9 Tempat sampah Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada … Hal 81
medis, non dan bertulisan yang bertulisan
medis dan
safety box
10 Tempat cuci Ada 3-4 lengkap Ada 2 lengkap Ada 2 … Hal 66
tangan/wastafel( lengkap
dalam UGD, air
mengalir, kran
siku, SOP
ditempel di
dinding)
11 Peralatan UGD >80% jenis alat 40-80% jenis <40% jenis … Hal 104
tersedia dan alat tersedia dan alat tersedia
berfungsi i
12 Daftar obat >80% ada 40- 80% ada <40% ada … Hal 81
yang dipakai
13 Obat emergensi >80% obat 40- 80% obat <40% obat … Hal 81
Kinerja Program pemegang pemegang yang
program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui
15 Jadwal jaga Ada,dokumen Ada ,dokumen, Tidak ada …
dokter dan lengkap tidak lengkap jadwal dan
perawat UGD dokumen
16 SOP 7-9 SOP 4-8 SOP 0-3 SOP … Hal 28
Kegawatdarurat
an
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
19 Rekam Medik Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak … Hal 35
kode diagnosa kode diagnosa lengkap
ICD X bukan ICD X dengan kode
atau tidak diagnosa
lengkap dengan bukan ICD
kode diagnosa X
ICD X
20 Respon 5 menit 5-9 menit >10 menit … Hal 138
time/waktu
tanggap
pelayanan
dokter di gawat
darurat
21 Proses Dilakukan Hanya 2 yang Tidak ada … Hal 61
pembersihan ketiganya dengan benar atau hanya 1
alat benar yang benar
(dekontaminasi,
pembersihan
210
dan sterilisasi)
22 Pengelolaan Ada,berfungsi Ada, tidak Tidak ada … Hal 81

limbah UGD berfungsi
Pengobatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
Pengobatan ada pelaporan ada pelaporan
ada
ada
program lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) …
C6 Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

c
Input
1 Luas kamar 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 … Hal 66
periksa gilut
kamar periksa
gilut
3 Tenaga Dokter 1 orang, STR dan 1 orang, STR Tidak ada … Hal 81
Gigi SIP masih berlaku ada, SIP tidak
berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR Tidak ada … Hal 81
tidak ada
5 Alat gigi 16-20 jenis alat 8-15 jenis alat 0-7 jenis alat … Hal 109
berfungsi berfungsi berfungsi
6 Pengelolaan Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai … Hal 81
limbah cair poli sesuai prosedur prosedur
gigi
7 Tempat sampah Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada … Hal 109
medis dan non dengan tulisan lengkap
medis
8 Bahan habis 17-21 jenis 10 -16 jenis 0-9 jenis … Hal 109
pakai gilut tersedia tersedia tersedia
9 Indikator pemegang Sebagian Tidak ada … Hal 38
kinerja program program pemegang yang
gilut mengetahui program mengetahui
mengetahui
10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
Proses
11 Proses Sesuai SOP Sebagian tidak Tidak sesuai … Hal 61
pembersihan, sesuai SOP SOP
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
dilaksanakan
13 Kegiatan luar 2 kegiatan 1 kegiatan 0 kegiatan … Hal 140
gedung yang
dilaksanakan
14 Pengisian Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada … Hal 35
Rekam medis lengkap
211
15 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada … Hal 52
kegiatan sesuai
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan 40-80% <40% … Hal 40
ada
ada
ada
19 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 … Hal 54
program bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut …
(C6c)
C6 Upaya Laboratorium
d
Input
1 Luas ruang >12m2 6-11 m2 0-5 m2 … Hal 66
laboratorium
ruang
laboratorium
3 Pengelolaan Ada SPAL tidak Tidak ada … Hal 81
limbah cair SPALberfungsi berfungsi baik
ruang baik dan atau dan atau MOU
laboratorium MOU pembuangan
pembuangan limbah medis
limbah medis
4 Tempat sampah Semua ada dan Hanya 1-2 yang Tidak ada … Hal 111
medis dan non bertulisan ada dan
medis serta lengkap bertulisan
safety box lengkap
5 Tenaga laborat 1 orang Analis 1 orang Analis Tidak … Hal 81
kesehatan dengan kesehatan, belum ada/bukan
pelatihan pernah pelatihan analis
6 Jumlah >80% 40-80% <40% … Hal 141
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium
yang
dilaksanakan
7 Peralatan >80% jenis 40 - 80% <40% … Hal 112
laboratorium berfungsi Memenuhi Memenuhi
standar standar
8 Alat Memenuhi Kurang Tidak … Hal 112
Perlindungan standar memenuhi memenuhi
Diri /jas lab standar standar
lengan panjang
9 Ketersediaan Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada … Hal 112
reagen
10 Indikator pemegang Sebagian Tidak ada … Hal 37
kinerja program program pemegang yang
laboratorium laboratorium program program mengetahui
mengetahui laboratorium ndikator
tidak mengetahui kinerja
indikator kinerja program
laboratorium
11 SOP >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP … Hal 28
laboratorium
Proses
212
dilaksanakan
dilaksanakan
ada
ada
ada
18 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, Ada … Hal 54
program lengkap,tiap lengkap,tidak dokumen,
laboratorium bulan tiap bulan tidak
berkala lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) ….
213
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT
JALAN
Sub total
(d)=Skor
Skor Skor Pencapaian
No Uraian Pencapaian tertinggi Bobot dibagi skor
(a) (b) (c) tertinggi di kali
Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen
1. Manajemen operasional ............ 62 10 .............
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ………. 26 6 ……….
2. Ketenagaan ............. 32 6 .............
3. Peralatan ............. 24 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian ............. 42 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
C Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan ............. 64 8 .............
2. Upaya Kesehatan Lingkungan ............. 28 8 .............
3. Upaya KIA-KB 38 8 ……….
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat ............. 30 8 .............
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan .............
Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4
b) Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 4 .............
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan ............. 38 4 .............
b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan ............. 52 3 .............
c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut ............. 38 2 .............
d) Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan 100 .............
Tim Penilai
1............................................. 3.............................................
2............................................. 4.............................................
214
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan:
1. Kolom skor Pencapaian diisi oleh Puskesmas (self assesment)
2. Kolom verifikasi dapat diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh)
4. Subtotal A2 (Manajemen Mutu) adalah skor pencapaian Manajemen Mutu dibagi
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 6
(enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (30) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 4
(empat).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (52) dan
dikalikan bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan Tahun 20..
215
P2 Pelayanan Medik Dasar
Manajemen Sumber Daya
M. KIA
M. Obat & Promkes Kesling Gizi Pencegahan Pemberantasan
operasion Bangunan Tenaga Alat Keuangan KB Pengob Gadar Gilut Lab
mutu Kefarmasian Peny Peny
al
Nilai
10 10 6 6 6 6 6 7 7 7 7 4 4 4 3 2 1
tertinggi(B)
Nilai baik 4.8 -
8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6 4.8 -6 4.8 -6 5.6-7 5.6-7 5.6-7 5.6-7 3.2-4 3.2-4 3.2-4 2.4-3 1.6-2 0.8-1
bila >80% 6
Nilai cukup 3.6- 4.2- 4.2- 1.8- 1.2- 0.6-

bila 60%- 6-7.99 6-7.99 3.6-4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.2-4.59 4.2-4.59 2.4-3.19 2.4-3.19 2.4-3.19
4.79 4.59 4.59 2.39 1.79 0.79
79%
Nilai
< < <
kurang bila <5.99 <5.99 < 3.59 < 3.59 < 3.59 < 3.59 < 4.19 < 4.19 < 4.19 < 4.19 <2.39 <2.39 <2.39 <1.79
3.59 1.19 0.59
<59%
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

1.Baik, bila nilai lebih besar dari 80, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 60 -79, diwakili warna kuning
3.Kurang , bila nilai dibawah 60, diwakili dengan warna merah
216
Lampiran 13
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas terdiri dari unsur manajemen
dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas serta Penilaian Standar
Rawat Inap. Instrumen Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan
pelayanan medik dasar seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil
penilaian tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh
sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna
peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu
pelayanannya dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN …………..

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA PUSKESMAS : ………………………………………..………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………….............................
Sesuai
Skor Buku
Standar Pengukuran Verifikasi
No Parameter Pencapaian Standar
Puskesmas
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
1 2 3 4 6 7 8 9
A.1 Manajemen dan Administrasi
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada …. Hal 9
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada, Ada tertulis, Tidak ada …. Hal 9
Puskesmas tertulis,seluruh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami
3 Motto dan janji Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada …. Hal 9
layanan terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 11
terpampang terpampang
5 Uraian Tugas >80% petugas 40-80% petugas <40% …. Hal 11
petugas Puskesmas mempunyai mempunyai petugas
mempunyai
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada …. Hal 23
terpampang
7 Jenis Pelayanan >80% jenis 40-80% jenis <40% jenis …. Hal 23
layanan layanan layanan
terpampang terpampang terpampang
8 Persyaratan Ada, terpampang Ada, tidak Tidak ada …. Hal 15
pelayanan terpampang
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada …. Hal 15

aturan Perda atau
aturan
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, Tidak ada …. Hal 26

sesuai dengan terpampang,
pelaksanaan tidak sesuai
217
dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
terpampang terpampang
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
bangunan/ruangan/lo terpampang terpampang
kasi
13 Kawasan bebas Benar benar bebas Masih ada Tidak ada …. Hal 26
rokok rokok tempat untuk kawasan
merokok bebas
rokok
14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
sesuai jenis sesuai
layanannya
15 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
pasien diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
16 Hak dan kewajiban Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
penyedia layanan diketahui oleh diketahui oleh
17 SOP loket dan Tata >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Usaha
18 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 38
Puskesmas sesuai
Proses
19 Surat Pendelegasian Ada dokumen dan Ada Tidak ada …. Hal 37
Pengobatan Dasar benar dokumen,tetapi
salah
20 Penyimpanan Disimpan Disimpan, tidak Tidak …. Hal 36
informed consent bersama rekam bersama rekam disimpan
medik pasien medik pasien
21 Indikator Kinerja Seluruh indikator Sebagian Tidak ada …. Hal 37
Program kinerja program indikator kinerja perencanaa
ada perencanaan program ada n
pencapaian perencanaan pencapaian
pencapaian
22 Pencatatan 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada …. Hal 40
manajemen
23 Pelaporan >80 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada …. Hal 40
manajemen
24 Rencana Usulan Ada RUK 2 tahun Ada, RUK 1 Tidak ada …. Hal 53
Kegiatan (RUK) terakhir tahun terakhir
25 Rencana Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA Tidak ada …. Hal 54
Pelaksanaan tahun terakhir 1 tahun terakhir
Kegiatan
(RPK/POA)
26 Lokakarya mini 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6 …. Hal 55
bulanan kali/tahun
27 Lokakarya mini 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun …. Hal 56
tribulanan (lintas
sektor)
28 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
Lokmin, daftar hadir lengkap
dan notulen Lokmin
29 Visualisasi data 6 Upaya wajib 4-5 Upaya wajib 1-3 Upaya …. Hal 40
cakupan kegiatan wajib
pokok tahun lalu
30 Evaluasi kinerja Dilakukan setiap Tiap 3 bulan Tidak tentu …. Hal 54

program bulan
218
31 Laporan tahunan Ada, selama 2 Ada, hanya Tidak ada …. Hal 40
tahun terakhir setahun terakhir
A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Manajemen Ada, dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 58
Mutu dilaksanakan dilaksanakan
2 Survei Kepuasan Dilakukan tiap Dilakukan setiap Tidak …. Hal 36
Masyarakat 6 bulan tahun dlakukan
3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 1-39 …. Hal 58
Kepuasan
Masyarakat (IKM)
4 Dokumen Survei dan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 58
Pengolahan Data lengkap
5 Tindak lanjut hasil Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 58
survey IKM lengkap
6 Sarana pengaduan Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada …. Hal 37
(Kotak pengaduan, dengan SOP dan SOP dan kotak
unit pengaduan, penanggungjawa penanggungjawab pengaduan
telpon, email dll) b dan ATK
nya
7 SOP PPI >80% SOP 40-80 % SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses ….
8 Dokumen Lengkap dan Tidak lengkap dan Tidak ada …. Hal 40
Pengelolaan ada tindak lanjut tidak ada tindak
Pengaduan lanjut
9 Dokumen Dokumen Dokumen tidak Tidak ada …. Hal 40
Pemantauan/penilaia lengkap lengkap dan tidak
n standar Puskesmas melakukan
10 DokumennPemantau Dokumen Dokumen tidak Tidak ada …. Hal 40
an/penilaian kinerja lengkap lengkap dan tidak
Puskesmas melakukan
Pemantauan PPI lengkap lengkap dan tidak
melakukan
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
13 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 40
ada ada pelaporan
ada
14 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 40
ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) ….
B Sumber Daya
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, …. Hal 66
2 Luas bangunan >437 m2 350 – 437 m2 <350 m2 …. Hal 67
3 Air mengalir pada 5-6 ruang ada 3-4 ruang 1-2 ruang …. Hal 81
ruang UGD, air mengalir ada air mengalir ada air
tindakan, persalinan, mengalir
poli umum, poli gigi,
poli KIA-KB
4 Jumlah dan fungsi 90% > 89% ada, tidak …. Hal 66
kamar mandi/ WC ada, fungsi baik ada, kurang berfungsi
219
berfungsi baik
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak …. Hal 66
sedang
/berat
6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang <19 ruang …. Hal 66
memenuhi memenuhi standar memenuhi
standar standar
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak 9-19 ruang tidak >19 ruang …. Hal 66
memenuhi memenuhi tidak
standar/rusa
k
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 66
9 Ventilasi ruangan >20% luas <20% luas lantai Tidak ada …. Hal 66
lantai
10 Sarana Pengolahan 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, …. Hal 81
Limbah Padat baik fungsi baik fungsi baik
11 Sarana Pengolahan 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, …. Hal 81
Limbah Cair baik fungsi baik fungsi baik
Proses
12 Pengelolaan limbah 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
padat memenuhi memenuhi standar
standar
13 Pengelolaan limbah 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
cair memenuhi memenuhi standar
standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) ….
B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada …. Hal 81
analisa analisa
2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 …. Hal 81
memenuhi standar
3 Kriteria tenaga >80% 40 - 80% <40% …. Hal 81
memenuhi memenuhi standar memenuhi
standar standar
4 SOP Ketenagaan 4-6 SOP 2-3 SOP 0-1 SOP …. Hal 28
Proses
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 81
6 File Kepegawaian Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
7 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
kerja/program kerja
8 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
pengembangan
pegawai
9 Data STR dan SIP Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
tenaga medis
10 Data SIP/STR, Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
SIB/STR paramedis
11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, tdak lengkap Tidak ada …. Hal 40
pernah diikuti
pegawai
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% … Hal 40
ada
13 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% … Hal 40
ada ada pelaporan
220
ada
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) ….
B3 Peralatan
1 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
alat lengkap
2 Data alkes Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
Puskesmas lengkap
3 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
kendaraan dinas lengkap
4 Standar alat Ada, Ada, tapi Tidak ada …. Hal 86
Puskesmas koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak mengetahui
5 Penanggung jawab Ada SK dan Ada SK dan tidak Tidak ada …. Hal 81
alkes uraian tugas ada uraian tugas SK dan
uriaan
tugas
6 Pemenuhan standar >80% 40 - 80% <40% …. Hal 86
alat memenuhi memenuhi standar memenuhi
standar standar
7 Fungsi alat >80% berfungsi 40-80% berfungsi <40% tidak …… Hal 81
kesehatan baik baik berfungsi
baik
8 Kebersihan >80% bersih 40-80% bersih <40% …. Hal 81
peralatan bersih
9 SOP peralatan 5-7 SOP 2-4 SOP 0-1 SOP …. Hal 28
Proses
10 Pemantauan alkes Dilakukan, Dilakukan, l tiap 6 Tidak ada …. Hal 81
dan kondisi alkes minimal tiap 3 bulan
Puskesmas bulan
11 Pemeliharaan terjadwal dan Tidak terjadwal Tidak ada …. Hal 81
peralatan/ kalibrasi dilakukan dan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) ….
B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis Pakai

Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 …. Hal 66
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor …. Hal 66
3 Pemantauan suhu dipantau, memenuhi Tidak …. Hal 122
kamar obat memenuhi standar, suhu dipantau
standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang obat >12m2 9 -12m2 < 9 m2 …. Hal 66
5 Kelembaban gudang Tidak lembab Cukup lembab Sangat …. Hal 66
obat lembab
6 Pencahayaan gudang cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada …. Hal 66

obat atau terlalu
banyak
cahaya
7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, …. Hal 81
Apoteker, bukan TTK
8 Ketersediaan >80% ada 40 - 80% ada <40% ada … Hal 92
peralatan
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
9 Lemari narkotika Ada, berkunci Ada, tidak Tidak ada …. Hal 92
221
berkunci berkunci
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak Tidak ada …. Hal 122
lengkap
11 Label obat cair, Ada , lengkap Ada, benar, tetapi Tidak …. Hal 122
padat dan obat luar dan benar tidak lengkap ada/ada
tetapi salah
12 Ketersediaan obat >80% ada 40 - 80% ada <40% ada …. Hal 122
13 SOP kefarmasian >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP …. Hal 28
14 SOP Gudang Obat >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
15 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 122
dilaksanakan
16 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 122
dilaksanakan
17 Data kefarmasian >80% ada 40 - 80% ada <40% ada ….
18 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanak …. Hal 54
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan an tiap 6
terdokumentasi dan bulan dan
dengan jadwal terdokumentasiterdokumen
tertentu dan ada dengan jadwaltasi dengan
tindak lanjut tertentu dan ada jadwal
tindak lanjut
tertentu dan
ada tindak
lanjut
ada
ada ada pelaporan
ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4) ……
B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan >80% SOP 40 - 80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
2 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
Bendahara pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
penerimaan ada
3 Pelaporan Bendahara >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 40

Penerimaan ada ada pelaporan
ada
4 Visualisasi data 3 data 2 data 0-1 data …. Hal 40

Bendahara
Penerimaan
5 Pencatatan 5-6 pencatatan 3-4 pencatatan 0-2 …. Hal 40
Bendahara pencatatan
pengeluaran
6 Pelaporan Bendahara 4-5 pelaporan 2-3 pelaporan 0-1 …. Hal 40
pengeluaran pelaporan
7 Visualisasi data 3 data 2 data 0-1 data …. Hal 40
Bendahara
Penerimaan
8 Pemantauan Ada, setiap ada, setiap 3 Tidak ….
keuangan oleh bulan bulan teratur
222
Kepala Puskesmas dipantau
9 Rencana Anggaran Ada, selama 2 Ada, selama 1 Tidak ada …. Hal 52
tahunan, bulanan tahun tahun
Input
1 Uraian tugas Ada, ada Ada, tidak ada Tidak ada …. Hal 11
dokumen dokumen
2 Ruangan Promkes Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , …. Hal 66
khusus,luas > 9 bergabung dgn bergabung
>9 m2 lain , luas <
9 m2
3 Sarana Penyuluhan 10 - 15 jenis alat 5-9 jenis alat ada < 5 jenis …. Hal 93
Kesehatan ada dan dan berfungsi alat ada
berfungsi dan
berfungsi
4 Jenis Media 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 jenis …. Hal 93

Penyuluhan yang
tersedia di
Puskesmas
5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3– 5 topik 0 - 2 topik …. Hal 93
penyuluhan
6 Jumlah tenaga > 12 orang 4 - 11 orang < 3 …. Hal 81
penyuluh
7 Kompetensi tenaga sarjana/ sarjana/DIII bukan …. Hal 81
koordinator penyuluh DIII Kesehatan Kesehatan, tidak sarjana/DIII
( promkes) dengan dengan sertifikasi Kesehatan
sertifikasi penyuluh
penyuluh
8 SOP Promosi 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada …. Hal 28
Kesehatan proses
penyusunan
9 Indikator kinerja Pemegang Tidak tahu tetapi Tidak ….
program promkes program tahu ada bukti tahu dan
dan ada bukti tidak ada
bukti
Proses
10 Kegiatan dalam 7-15 kegiatan 3 - 6 kegiatan 0-2 …. Hal 128
dilaksanakan
11 Kegiatan luar gedung 4 -5 kegiatan 2-3 kegiatan 0-1 …. Hal 128

yang dilaksanakan kegiatan
12 Pembinaan Desa/ > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah …. Hal 128

Kelurahan Siaga Desa Siaga & Desa Siaga & Desa
Aktif & Poskesdesnya , Poskesdesnya , Siaga/Posk
Poskesdesnya ada bukti ada bukti esdes atau
tidak ada
bukti
13 Pengukuran Dilakukan Dilakukan Tidak …. Hal 128
Pentahapan Desa/ setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
Kelurahan Siaga 100 % Desa, ada 80% - <100 % setiap tahun
Aktif bukti, direkap/ Desa, ada atau tidak
dianalisa bukti,belum ada bukti
direkap/dianalisa
223
14 Pengkajian PHBS Dilakukan Dilakukan Pengkajian …. Hal 128
rumah tangga setahun sekali setahun sekali pd tidak
pd 20 % KK, < 20% KK , Ada dilakukan
ada bukti survey bukti setiap tahun
, dianalisa survey,belum atau tidak
dianalisa ada bukti
15 Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total …. Hal 128
Penyuluhan PHBS Posyandu, ada Posyandu, Posyandu
pada Kelompok bukti ada bukti atau tidak
Rumah Tangga ada bukti

Penyuluhan PHBS Sekolah, Sekolah, melakukan,
pada Institusi ada bukti ada bukti atau tidak
Pendidikan ada bukti
Penyuluhan PHBS Sarkes , Sarkes, melakukan,
Kesehatan ada bukti
18 Intervensi dan > 2 x Total ada < 2 x Total Tidak … Hal 128
Penyuluhan PHBS bukti Tempat Umum, melakukan,
pada Tempat Umum ada bukti atau tidak
ada bukti
Penyuluhan PHBS Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan,
pada ada bukti, ada bukti atau tidak
20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % … Hal 128
Penyuluhan PHBS ada, Ponpes yang ada, Ponpes
pada Pondok Pesantren ada bukti ada bukti yang ada
atau tidak
ada bukti
21 Pembinaan Posyandu 100 % Posyandu 80 - <100% < 80 % … Hal 128
, ada bukti Posyandu , ada Posyandu ,
bukti atau tidak
ada bukti
22 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 128

Perkembangan setahun sekali, setahun sekali, 80 dilakukan
Posyandu 100 % % -<100 % setiap tahun
Posyandu, ada Posyandu, ada atau tidak
bukti, bukti, ada bukti
direkap/ Belum direkap/
dianalisa dianalisa
23 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak … Hal 128
Perkembangan setahun sekali, setahun sekali, 80 dilakukan
Poskesdes 100 % - 99 % Poskesdes setiap tahun
Poskesdes, ada ada bukti, atau tidak
bukti, Belum direkap/ ada bukti
direkap/ dianalisa
dianalisa
24 Pengembangan Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada … Hal 128
UKBM lain sesuai lain yang lain yang UKBM lain
kondisi lokal dikembangkan, dikembangkan, yang
(Posyandu Lansia , ada bukti ada bukti dikembang
Poskestren, SBH, kan atau
Pos UKK,Polindes, tidak ada
Posbindu PTM,dll) bukti
25 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, ada < 17,5 %, … Hal 128
seluruh bukti atau tidak
224
kesehatan, ada
bukti
26 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml … Hal 128
Penyuluhan Petugas petugas penyuluh petugas
kelompok/radio penyuluh penyuluh
sentral tentang
Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
27 Rencana/jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada … Hal 128
28 Pencatatan >80% 40-80% <40% … Hal 40
ada
ada ada pelaporan
ada
ada
31 Evaluasi program Ada, setiap Ada, setiap Tidak ada/ … Hal 54
berkala tribulan, ada 6 bulan – 1th, Tidak ada
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) ….

Input
1 Luas ruangan Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
Sanitasi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lua
m2, ruang lain luas ,> s < 9 m2
9 m2
2 KebersihanRuangan bersih Kurang bersih kotor …. Hal 66
Sanitasi
3 Jumlah peralatan 0 – 14 ada …. Hal 93
sanitasi dan
30 -38 ada dan 15 - 29 ada dan
berfungsi
berfungsi baik berfungsi baik
baik
4 Jumlah tenaga Ada 1 orang dan Ada, merangkap Tidak ada …. Hal 81
kesling tidak merangkap Tugas
5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal tidak …. Hal 81

kesling Kesehatan D1 Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan/SPP ijazah
H sarjana/
DIII
Kesling, D-
1 Kesling
6 Indikator Kinerja Seluruh Sebagian Tidak ada …. Hal 37
Program pemegang pemegang yang
7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 -4 SOP 0 -2 SOP …. Hal 28
Proses
dilaksanakan
9 Kegiatan luar gedung >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 131
225
10 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 52
lengkap tidak lengkap
11 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
12 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 40
ada
ada
14 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 54
berkala lengkap,tiap tidak
tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) …. ….
C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 …. Hal 66
2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak …. Hal 66
Bersih
3 Luas ruang bersalin ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,<9 m2 …. Hal 66
4 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak …. Hal 66
bersalin Bersih
5 Luas ruang rawat Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 m2 …. Hal 66
gabung ibu dan anak
6 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak …. Hal 66
rawat gabung ibu dan Bersih
anak
7 Peralatan medis poli >80%ada dan 40- 80% ada, <40% ada …. Hal 94
KIA berfungsi baik sebagian rusak dan
sebagian
alat rusak
8 Peralatan non medis >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada …. Hal 94
poli KIA berfungsi baik sebagian rusak dan
sebagian
alat rusak
9 Peralatan non medis >80% ada dan 40- 80% rusak <40% alat …. Hal 98
poli KB fungsi baik rusak
10 Peralatan non medis >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada …. Hal 98
poli KB berfungsi baik sebagian rusak dan
sebagian
alat rusak
11 Jumlah bidan 3 2 1 …. Hal 81
12 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan …. Hal 81
S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DII
Kebidanan Kebidanan I
Kebidanan
13 SOP KIA-KB 13-16 SOP 8-12 SOP 0-7 SOP …. Hal 28
14 Indikator kinerja Pemegang Tidak tahu serta Tidak …. Hal 38
program program tahu ada bukti tahu dan
bukti
Proses
dilaksanakan
16 Kegiatan luar gedung >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% …. Hal 132
226
17 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
KIA-KB disimpan dengan disimpan dengan dilakukan
benar benar
18 Pemetaan sasaran Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 130
KIA-KB lengkap
20 Pencatatan KIA-KB >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
21 Pelaporan KIA- KB >80% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 40
ada
22 Visualisasi data KIA- >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 40
KB ada
23 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 54
program lengkap,tiap tidak lengkap,
bulan tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) ….

Input
1 Ruang Konsultasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
Gizi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lua
9 m2
2 Ruang Laktasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lua
9 m2
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 66
4 Jumlah Peralatan 21-26 item ada 10-20 item ada 0-9 item …. Hal 101
Gizi dan Laktasi dan berfungsi dan berfungsi ada dan
berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada …. Hal 81
S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
6 Indikator kinerja pelaksana Pelaksana program Pelaksana …. Hal 37
program gizi program gizi gizi tidak program
mengetahui mengetahui gizi tidak
semua indikator sebagian indikator mengetahui
kinerja gizi kinerja indikator
kinerja gizi
7 SOP Gizi >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Masyarakat
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
10 Pemetaan Kadarzi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada …. Hal 134
11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada …. Hal 52
Gizi lengkap tidak lengkap dokumen,
12 Pencatatan Gizi >80% pencatatan 40-80% <40% …. Hal 40
ada
227
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 40
ada ada pelaporan
ada
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 40
ada
15 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada …. Hal 54
gizi berkala lengkap,tiap tidak lengkap dan dokumen,
bulan atau tidak tiap
>bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) ….
C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

a
Input
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 …. Hal 66
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor ….
3 Peralatan 25-32 jenis alat 13-24 jenis alat 0-12 jenis …. Hal 99
Imunisasi ada dan berfungsi ada dan berfungsi alat ada dan
berfungsi
4 Lemari es buka Ada, suhu sesuai Ada, suhu sesuai Sebagian …. Hal 99
atas,thermometer,a standar selama 1 standar tidak ada, suhu
lat pemantau suhu bulan selama 1 bulan tidak sesuai
beku 2-8C standar
selama 1
bulan
5 Tenaga 1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada …. Hal 80
Surveillance sertifikasi dengan sertifikasi
(termasuk PTM) pelatihan pelatihan
epidemiologi epidemiologi
6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada …. Hal 81
sertifikat imunisasi dengan sertifikat
imunisasi
7 Indikator kinerja pemegang program Sebagian Tidak ada …. Hal 37
program pencegahan pemegang yang
pencegahan penyakit program mengetahui
penyakit mengetahui pencegahan ndikator
indikator kinerja penyakit tidak kinerja
program mengetahui program
indikator kinerja
8 SOP Surveilans, >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
PTM dan imunisasi
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
12 Pemantauan suhu Ada, tercatat setiap Ada, tidak setiap Tidak ada …. Hal 135
lemari es/cold hari dengan suhu hari dengan suhu atau
chain 2-8°C 2-8°C 2-8°C Suhu di
luar 2-8°C
13 Pemantauan ada bukti ada bukti ada bukti …. Hal 135
dengan grafik Pemantauan 4-5 Pemantauan 2-3 Pemantaua
penyakit potensial penyakit dan bukti penyakit dan n 0-1
wabah/KLB secara tindak lanjut saat bukti tindak penyakit
mingguan terjadi KLB atau lanjut saat terjadi dan bukti
228
peningkatan kasus KLB atau tindak
peningkatan lanjut saat
kasus terjadi KLB
atau
peningkata
n kasus
14 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% <40% …. Hal 40
ada
ada
ada
17 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada …. Hal 54
berkala mingguan lengkap,tiap lengkap,tidak tiap dokumen,
dan bulanan minggu/bulan minggu//bulan tidak
lengkap
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) ….
C5 Upaya Pemberantasan Penyakit

b
Input
1 Indikator Kinerja pemegang pemegang pemegang …. Hal 38
program program program program
mengetahui mengetahui mengetaui
> 80 % indikator 50 s/d 80 % < 50 %
kinerja indikator kinerja indikator
kinerja
2 SOP TBC, Kusta, >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP ….
ISPA, Diare dan Hal 28
DBD
Proses
3 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% ….
gedung yang kegiatan Hal 135
dilaksanakan
4 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% ….
gedung yang kegiatan Hal 135
dilaksanakan
5 Pemantauan jentik Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak ….
berkala secara berkala dan secara berkala dilaksanaka
Hal 135
dokumen lengkap dan dokumen, n
tidak lengkap
7 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% <40% ….
ada pencatatan ada pencatatan Hal 40
ada
8 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% <40% ….
ada pelaporan ada pelaporan Hal 40
ada
9 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ….
Hal 40
ada
pemberantasan lengkap,tiap bulan lengkap, tidak dokumen,
penyakit tiap bulan tidak
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) ……
229
C6 Upaya Pengobatan
a
Input
1 Luas ruangan poli >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 …. Hal 66
umum
2 Kebersihan ruang Bersih dan Kurang bersih dan Kotor …. Hal 66
poli umum terawat cukup terawat
3 Tempat sampah Ada, tertulis, Ada, tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 101
medis sesuai standar tidak sesuai standar
non medis sesuai standar tidak sesuai standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada …. Hal 81
sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/AT GELS/PPGD
LS/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempu 1, tidak …. Hal 81
sertifikat PPGD yai 1 serti mempunya
& GELS/ATCLS/ fikat PPGD i sertifikat
BTCLS GELS/ATLS/BCL GELS/PPG
S D
7 Jumlah Peralatan Memenuhi Cukup memenuhi Kurang …. Hal 102
standar standar memenuhi
standar
8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi 40-80% berfungsi <40% …. Hal 102
baik baik berfungsi
baik
9 Bahan Habis Pakai >80% ada 40 80-% ada <40% ada …. Hal 102
10 Daftar obat yang >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 81
dipakai
11 Kode Diagnosa Ada, sesuai ICD Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 184
Penyakit X ICD X
Program pemegang pemegang program yang
Pengobatan program tidak mengetahui mengetahu
mengetahui i
13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% …. Hal 28
SOP
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
16 Rekam medis >80% lengkap 40-80 % lengkap <40% …. Hal 35
lengkap
18 Pencatatan 2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada …. Hal 40
Pengobatan
Pengobatan pelaporan
20 Visualisasi data 4-5 data 2-3 data 1 data …. Hal 40
21 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada …. Hal 54
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) ….
230
b
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada …. Hal 23
Puskesmas pelayanan
UGD
2 SOP gawat darurat 11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP …. Hal 28
3 Luas ruang gawat >20m2 12-19 m2 <12 m2 …. Hal 66
darurat
4 Kebersihan Ruang bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 66
Gawat darurat
5 Ambulans gawat 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 81
darurat memenuhi tidak memenuhi
standar standar
6 Ambulans 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 81
standar standar
7 Tempat sampah Ada, Ada,tidak tertulis, Tidak ada …. Hal 103
medis tertulis,memenuhi tidak memenuhi
standar standar
8 Tempat sampah Ada, Ada,tidak tertulis, Tidak ada …. Hal `103
non medis tertulis,memenuhi tidak memenuhi
standar standar
9 Pengelolaan Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada …. Hal 81
limbah UGD standar memenuhi standar
10 Tenaga Dokter >1 1 0 …. Hal 81
11 Kompetensi sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak …. Hal 81
Dokter PPGD dokter mempunyai mempunyai
sertifikat GELS/ sertifikat
PPGD dokter GELS/
PPGD
dokter
12 Tenaga Perawat >4, mempunyai 2-3, tidak semua 1, tidak …. Hal 81
sertifikat PPGD mempunyai mempunyai
perawat /BCLS sertifikat PPGD sertifikat
perawat PPGD
perawat
13 Peralatan medis >80% memenuhi 40-80% memenuhi <40% …. Hal 81
standar
14 Kondisi peralatan >80% berfungsi 40-80% berfungsi <40% …. Hal 81
baik baik berfungsi
baik
15 Bahan Habis Pakai >80% memenuhi 40-80% memenuhi <40% …. Hal 104
standar
16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat …. Hal 81
17 Indikator kinerja pemegang Sebagian Tidak ada …. Hal 37
program kegawat program pemegang program yang
daruratan mengetahui mengetahui mengetahui
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
20 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
disimpan dengan disimpan dengan dilakukan
231
benar benar
21 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak lengkap Sama …. Hal 35
lengkap sekali tidak
lengkap
22 Prosedur sterilisasi Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 61
23 Respon time/waktu 5 menit 5-9 menit >10 menit …. Hal 136

tanggap pelayanan
dokter di gawat
darurat
24 Jadwal jaga dokter dokumen, dokumen, tidak tidak ada ….

lengkap lengkap
25 Jadwal jaga dokumen, dokumen, tidak tidak ada ….
perawat lengkap lengkap
26 Pencatatan gadar >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 40
ada ada pencatatan
ada
27 Pelaporan gadar >80% pelaporan 40-80% pelaporan <40% …. Hal 40
ada ada pelaporan
ada
ada
29 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada …. Hal 54
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) ….
C6 Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

c
Input
Input
1 Luas kamar periksa 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 …. Hal 66
gilut
2 Kebersihan kamar Bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 66
periksa gilut
3 Tenaga Dokter 1 orang, STR dan 1 orang, STR ada, Tidak ada …. Hal 81
Gigi SIP masih SIP tidak berlaku
berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR tidak Tidak ada …. Hal 81
ada
5 Alat gigi 16-20 item alat 8-15 item alat 0-7 item …. Hal 109
berfungsi baik berfungsi baik alat
berfungsi
baik
6 Pengelolaan limbah Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak …. Hal 81
cair poli gigi sesuai prosedur sesuai
prosedur
7 Tempat sampah Tersedia lengkap Tersedia, tidak Tidak ada …. Hal 109
medis dan non dengan tulisan lengkap
medis
8 Bahan habis pakai 17-21 item 10 -16 item 0-9 item …. Hal 109
gilut tersedia tersedia tersedia
program gilut program pemegang program yang
mengetahui mengetahui mengetahu
i
10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
232
Proses :
11 Proses Sesuai SOP Sebagian tidak Tidak …. Hal 61
pembersihan, sesuai SOP sesuai SOP
dekontaminasi dan
sterilisasi alat gigi
dilaksanakan
dilaksanakan
14 Pengisian Rekam Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada …. Hal 35
medis
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 52
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 40
ada ada pencatatan
ada
ada ada pelaporan
ada
ada
19 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 54
program bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi ….
dan Mulut (C6c)
d
Input
1 Luas ruang >9 m2 6-8 m2 0-5 m2 …. Hal 66
laboratorium
2 Kebersihan ruang Bersih, Kurang bersih Kotor ….
laboratorium
3 Pengelolaan limbah Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada …. Hal 81
cair ruang standar memenuhi standar
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
medis dan non lengkap tidak lengkap
medis
5 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada …. Hal 81
kesehatan kesehatan
6 Jenis pemeriksaan Memenuhi Kurang memenuhi Tidak …. Hal 141
(hematologi, standar standar memenuhi
urin,faeces, BTA, standar
serologi, kimia
klinik)
7 Peralatan >80% Memenuhi 40 - 80% <40% …. Hal 112

laboratorium standar Memenuhi standar Memenuhi
standar
8 Alat Perlindungan Memenuhi Kurang memenuhi Tidak …. Hal 112

Diri /jas lab lengan standar standar memenuhi
panjang standar
9 Ketersediaan Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada …. Hal 112
233
reagen

program program pemegang program yang
laboratorium laboratorium program mengetahu
mengetahui laboratorium tidak i ndikator
mengetahui kinerja
laboratoriu
m
11 SOP laboratorium >80% SOP 40-80% SOP >80% SOP …. Hal 28
Proses
12 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% kegiatan >80% …. Hal 141
gedung yang kegiat
dilaksanakan an
13 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% kegiatan >80% …. Hal 141
gedung yang kegiat
dilaksanakan an
15 Pencatatan >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 40
ada ada pencatatan
ada
ada ada pelaporan
ada
ada
laboratorium lengkap,tiap lengkap,tidak tiap dokumen,
berkala bulan bulan tidak
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) …
C6 Upaya Rawat Inap

e
Input
1 Jumlah Tempat 20-25 10-19 1-9 ….
Tidur
2 Luas Ruang rawat Memenuhi Kurang memenuhi Tidak …. Hal 147
inap standar standar memenuhi
standar
3 Kebersihan ruang >80% bersih, 40-80% bersih <40% …. Hal 66
rawat inap bersih
4 Pengelolaan limbah Dikelola dengan Dikelola, tidak Tidak …. Hal 81
rawat inap baik dan benar dengan baik dan dikelola
benar
5 Dokter Penanggung Ada SK dan Ada SK dan uraian Tidak ada …. Hal 81
jawab rawat inap uraian tugas tugas SK
6 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1 dan tidak Tidak ada …. Hal 81
sertifikat mempunyai dokter
GELS/PPGD sertifikat
dokter GELS/PPGD
dokter
7 Perawat Ada SK dan Ada SK dan uraian Tidak ada …. Hal 81
Penanggung jawab uraian tugas tugas SK
rawat inap
8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang …. Hal 81
9 Kompetensi 5-6 orang 3-4 orang 0- 2 orang …. Hal 81
234
perawat mempunyai mempunyai yang
sertifikat PPGD sertifikat PPGD mempunya
perawat/BCLS i sertifikat
PPGD
10 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 115
Memenuhi memenuhi standar memenuhi
standar standar
11 Bahan Habis Pakai >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 115
12 Kecukupan jumlah >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 81
Obat
13 Obat emergensi >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 81
rawat inap program pemegang program yang
laboratorium program mengetahu
mengetahui laboratorium tidak i indikator
mengetahui kinerja
laboratoriu
m
15 SOP ruang rawat 3 SOP 2 SOP 0-1 SOP …. Hal 28
inap
16 Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
19 Rekam Medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40% …. Hal 35
lengkap
20 Jadwal jaga dokter Terpampang, Ada, tidak Tidak ….
dokumen lengkap terpampang, ada,tidak
dokumen lengkap terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
21 Jadwal jaga Terpampang, Ada, tidak Tidak …. Hal 40
perawat dokumen lengkap terpampang, ada,tidak
dokumen lengkap terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
22 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 52
23 Pencatatan rawat >80% pencatatan 40-80% pencatatan <40% …. Hal 40

inap ada ada pencatatan
ada
ada ada pelaporan
ada
25 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 54
program bulan
26 Data penderita Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada, tiap 6 …. Hal 40
rawat inap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e) ….
235
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Sub total (d)=Skor

Pencapaian dibagi
Skor Skor skor tertinggi di
No Uraian Pencapaia tertinggi Bobot kali Bobot
n (a) (b) (c) d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ………. 26 6 ……….
2. Ketenagaan ............. 26 6 .............
3. Peralatan ............. 22 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat ............. 40 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
3. Upaya KIA-KB ............. 48 8 .............
5. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4 .............
b) Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 3 .............
a) Upaya Pengobatan ............. 42 4 .............
b) Upaya Penanganan ............. 58 2
Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan Gigi dan ............. 38 2 .............
Mulut
d) Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
e) Upaya Rawat Inap ……….. 52 2
Total Skor Penilaian Standar 100 .............
Tim Penilai
1............................................. 3.............................................
2............................................. 4.............................................
236
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap:
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian Manajemen
Operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10
(sepuluh).
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh).
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan Ruang
6. dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
9. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Obat dan
Pelayanan Kefarmasian dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (62) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(delapan).
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(delapan).
(empat).
(empat).
17. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan
dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 4 (empat).
18. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan
dikalikan bobot 2 (dua).
(dua).
(satu).
21. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (52) dan dikalikan bobot 2 (dua).
237
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap Tahun 20..
M. KIA
M. Ba- Kefarmasian Promkes Kesling Gizi Pencegah
opera- Tenaga Alat Keuangan KB
mutu ngunan Obat Peny
sional

Nilai
terting- 10 10 6 6 6 6 6 8 8 8 8 4
gi (B)
Nilai
baik bila 4.8 - 6.4-
>80% 8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6 6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 6.4-8 6.4-8 8 3.2-4
Nilai
cukup
bila
60%- 3.6- 4.8- 4.8-
79% 6-7.99 6-7.99 3.6-4.79 3.6-4.79 4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.8-6.39 4.8-6.39 6.39 6.39 2.4-3.1
Nilai
kurang
bila < < <
<59% <5.99 <5.99 < 3.59 < 3.59 3.59 < 3.59 < 3.59 < 4,79 < 4,79 4,79 4,79 <2.39
Kriteria penilaian Puskesmas sesuai standar:

238
Lampiran 14
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas Rawat Inap terdiri dari unsur
manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas, Upaya
Rawat Inap dan upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi. Instrumen Penilaian ini
dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti Dinas
Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya, maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP PONED TAHUN …………..

KECAMATAN : ……………………………….............................
NAMA PUSKESMAS : ………………………………………..………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………………….............................
Buku
Standar Pengukuran Skor Veri
Standar
No Parameter Pencap fikas
Puskes
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 aian i
mas
1 2 3 4 6 7 8 9
A. Manajemen dan Administrasi
1
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada …. Hal 9
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan Ada, Ada tertulis, Tidak ada …. Hal 9
tujuan tertulis,seluruh sebagian
Puskesmas karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami
3 Motto dan janji Ada, terpampang Ada,tidak Tidak ada …. Hal 9
layanan terpampang
4 Struktur Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 11
Organisasi terpampang terpampang
5 Uraian Tugas >80% petugas 40-80% <40% …. Hal 11
petugas mempunyai petugas petugas
Puskesmas mempunyai mempunya
i
6 Jam kerja Ada,terpampang Ada, tidak Tidak ada … Hal 23
terpampang
7 Jenis Pelayanan >80% Memenuhi 40-80% <40% …. Hal 23
standar dan memenuhi memenuhi
terpampang standar standar
8 Persyaratan Ada, terpampang Ada, tidak Tidak ada … Hal 15
pelayanan terpampang
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada …. Hal 15

aturan Perda atau
aturan
10 Alur Pelayanan Ada,terpampang, Ada, Tidak ada …. Hal 15
sesuai dengan terpampang,
pelaksanaan tidak sesuai
239
dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
kerja terpampang terpampang
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
bangunan/ruanga terpampang terpampang
n/lokasi
13 Kawasan bebas Benar benar Masih ada Tidak ada …. Hal 26
rokok bebas rokok tempat untuk kawasan
merokok bebas
rokok
14 Papan nama Ada dan sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 26
ruangan sesuai sesuai
jenis layanannya
15 Hak dan Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
kewajiban pasien diketahui oleh diketahui oleh
16 Hak dan Tertulis dan bisa Ada, tidak bisa Tidak ada …. Hal 27
kewajiban diketahui oleh diketahui oleh
penyedia pengunjung pengunjung
layanan
17 SOP loket dan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Tata Usaha
18 Data dasar Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 38
Puskesmas sesuai
Proses
19 Surat Ada dokumen dan Ada Tidak ada …. Hal 37
Pendelegasian benar dokumen,tetapi
Pengobatan salah
Dasar
20 Penyimpanan Disimpan Disimpan, tidak Tidak …. Hal 36
informed bersama rekam bersama rekam disimpan
consent medik pasien medik pasien
21 Indikator Kinerja Seluruh indikator Sebagian Tidak ada …. Hal 37
Program kinerja program indikator perencanaa
ada perencanaan kinerja n
pencapaian program ada pencapaian
perencanaan
pencapaian
22 Pencatatan 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada …. Hal 40
manajemen
23 Pelaporan >80 % ada 40- 80 % ada <40 % ada …. Hal 40
manajemen
24 Rencana Usulan Ada RUK 2 tahun Ada, RUK 1 Tidak ada …. Hal 53
Kegiatan (RUK) terakhir tahun terakhir
25 Rencana Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA Tidak ada …. Hal 53
Pelaksanaan tahun terakhir 1 tahun terakhir
Kegiatan
(RPK/POA)
26 Lokakarya mini 10-12 kali/tahun, 7-9 kali/tahun 1-6 …. Hal 55
bulanan kali/tahun
27 Lokakarya mini 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 …. Hal 56
tribulanan (lintas kali/tahun
sektor)
28 Dokumen Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
undangan lengkap
Lokmin, daftar
hadir dan
notulen Lokmin
29 Visualisasi data 6 Upaya wajib 4-5 Upaya 1-3 Upaya …. Hal 40
cakupan wajib wajib
240
kegiatan pokok
tahun lalu

program bulan
31 Laporan tahunan Ada, selama 2 Ada, hanya Tidak ada …. Hal 40
tahun terakhir setahun
terakhir
A2 Manajemen Mutu
1 SK Tim Ada, dan Ada, tidak Tidak ada … Hal 58
Manajemen dilaksanakan dilaksanakan
Mutu
2 Survei Kepuasan Dilakukan tiap Dilakukan setiap Tidak …. Hal 58
Masyarakat 6 bulan tahun dlakukan
3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 1-39 …. Hal 58
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Survei Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 58
dan Pengolahan lengkap
Data
5 Tindak lanjut Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 58
hasil survey lengkap
IKM
6 Sarana Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada …. Hal 60
pengaduan dengan SOP SOP dan kotak
(Kotak dan penanggungjawa pengaduan
pengaduan, unit penanggungjaw b dan ATK
pengaduan, ab nya
telpon, email dll)
7 SOP PPI >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
8 Dokumen Lengkap dan Tidak lengkap Tidak ada …. Hal 40
Pengelolaan ada tindak dan tidak ada
Pengaduan lanjut tindak lanjut
Pemantauan/peni lengkap lengkap dan tidak
laian standar melakukan
Puskesmas
10 DokumennPema Dokumen Dokumen tidak Tidak ada …. Hal 40
ntauan/penilaian lengkap lengkap dan tidak
kinerja melakukan
Puskesmas
Pemantauan PPI lengkap lengkap dan tidak
melakukan
12 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
13 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) …
B Sumber Daya
241
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, <499 m2, …… Hal 66
2 Luas bangunan >437 m2 350 – 437 m2 <350 m2 …… Hal 66
3 Air mengalir 5-6 ruang ada 3-4 ruang 1-2 ruang …… Hal 66
pada ruang air mengalir ada air mengalir ada air
UGD, tindakan, mengalir
persalinan, poli
umum, poli gigi,
poli KIA-KB
4 Jumlah dan …… Hal 66
> 89%
fungsi kamar 90% ada, tidak
ada, kurang
mandi/ WC ada,fungsi baik berfungsi
berfungsi baik
5 Kondisi Baik Rusak ringan Rusak …… Hal 66
bangunan sedang
/berat
6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang <19 ruang …… Hal 66
7 Kondisi ruang 0-8 ruang tidak 9-19 ruang tidak >19 ruang …… Hal 66
memenuhi memenuhi tidak
standar/rus
ak
8 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor …… Hal 66
ruangan
9 Ventilasi >20% luas <20% luas lantai Tidak ada …… Hal 66
ruangan lantai
10 Sarana 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, ……… Hal 81
Pengolahan baik fungsi baik fungsi baik
Limbah Padat
11 Sarana 80% ada, fungsi 70-79% ada, <70% ada, ……… Hal 81
Pengolahan baik fungsi baik fungsi baik
Limbah Cair
Proses
12 Pengelolaan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
limbah padat memenuhi memenuhi
standar standar
13 Pengelolaan 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
limbah cair memenuhi memenuhi
standar standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) ….
B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada …. Hal 81
analisa analisa
2 Jumlah tenaga 36 - 46 18-35 <18 …. Hal 81
yang memenuhi
standar
3 Jumlah tenaga 13-20 7-12 memenuhi 0-6 …. Hal 81
yang memenuhi memenuhi standar memenuhi
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
4 SOP Ketenagaan 5-16 SOP 3-4 SOP 0-2 SOP …. Hal 28
5 Data ketenagaan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 81
242
lengkap
6 File Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 40
Kepegawaian lengkap
7 Dokumen Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 40
rencana lengkap
kerja/program
kerja
8 Dokumen Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 40
rencana lengkap
pengembangan
pegawai
9 Data STR dan Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 40
SIP tenaga lengkap
medis
10 Data SIP/STR, Ada, lengkap Ada, tdak Tidak ada …. Hal 40
SIB/STR lengkap
paramedis
12 Pencatatan 13-16 7-12 pencatatan 0-11 …. Hal 40
pencatatan pencatatan
13 Pelaporan 10-14 pelaporan 6-9 pelaporan 0-5 …. Hal 40
pelaporan
14 Visualisasi data 2 data 1 data Tidak ada …. Hal 40
15 Perencanaan Ada, file Ada, file tidak Tidak ada …. Hal 52
lengkap lengkap
16 Evaluasi Ada,,setiap Ada, setiap Tidak ada/ …. Hal 54
tribulan, ada 6 bulan – 1th, Tidak ada
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) ….
B3 Peralatan
1 Daftar Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
inventaris alat lengkap
2 Data alkes Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
Puskesmas lengkap
3 Daftar Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 40
inventaris lengkap
kendaraan dinas
4 Standar alat Ada, Ada, tapi Tidak ada …. Hal 87
Puskesmas koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak mengetahui
5 Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada …. Hal 80
jawab alkes uraian tugas tidak ada uraian SK dan
tugas uriaan
tugas
6 Pemenuhan >80% 40-80% <40% …. Hal 86
standar alat memenuhi memenuhi memenuhi
7 Fungsi alat >80% berfungsi 40-80% <40% tidak …… Hal 81
kesehatan baik berfungsi baik berfungsi
baik
8 Kebersihan >80% bersih 40-80% bersih <40% …. Hal 81
peralatan bersih
9 SOP peralatan >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
10 Pemantauan Dilakukan, Dilakukan, l tiap Tidak ada …. Hal 81
alkes dan minimal tiap 3 6 bulan
kondisi alkes bulan
Puskesmas
11 Pemeliharaan terjadwal dan Tidak terjadwal Tidak ada …. Hal 81
peralatan/ dilakukan dan dilakukan
243
kalibrasi minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) ….
B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat

Input
1 Luas kamar obat > 9m2 6 - 9 m2 <6 m2 …. Hal 66
2 Kondisi kamar Bersih Cukup bersih Kotor …. Hal 66
obat
3 Pemantauan dipantau, memenuhi Tidak …. Hal 121
suhu kamar obat memenuhi standar, suhu dipantau
standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang >12m2 9 -12m2 < 9 m2 …. Hal 66
obat
5 Kelembaban Tidak lembab Cukup lembab Sangat …. Hal 66
gudang obat lembab
6 Pencahayaan cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada …. Hal 66
gudang obat atau terlalu
banyak
cahaya
7 Persyaratan 1 orang 1 orang TTK 1 orang, …. Hal 81
tenaga Apoteker, bukan TTK
8 Ketersediaan >80% ada 40 - 80% ada <40% ada … Hal 92
peralatan
kefarmasian
(mortar, stamfer,
timbangan)
9 Lemari narkotika Ada, berkunci Ada, tidak Tidak ada …. Hal 92
berkunci berkunci
10 Resep Ada ,lengkap Ada,, tidak Tidak ada …. Hal 122
lengkap
11 Label obat cair, Ada , lengkap Ada, benar, Tidak Hal 122
padat dan obat dan benar tetapi tidak ada/ada
luar lengkap tetapi salah
12 Ketersediaan >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 122
obat
13 SOP 5-8SOP 3-4SOP 0-2 SOP …. Hal 28
kefarmasian
14 SOP Gudang 2-3 SOP 1 SOP Tidak ada …. Hal 28
Obat
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
17 Data >80% ada 40-80% ada <40% ada …… Hal 40
kefarmasian
18 Evaluasi Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanak ……… Hal 54
pelayanan tiap bulan dan tidak tiap bulan an tiap 6 …
kefarmasian terdokumentasi dan bulan dan
dengan jadwal terdokumentasi terdokume
tertentu dan ada dengan jadwal ntasi
tindak lanjut tertentu dan ada dengan
tindak lanjut jadwal
tertentu
dan ada
tindak
244
lanjut
19 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada
pencatatan
ada
ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4) ……
B5 KEUANGAN
Input
1 SOP Keuangan 4-5 SOP 1-3 SOP Tidak ada …. Hal 28
Proses
2 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
penerimaan ada
3 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% <40% ….. Hal 40
Penerimaan ada
4 Visualisasi data >80% data 40-80% data <40% data ….. Hal 40
Bendahara
Penerimaan
5 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
pengeluaran ada
6 Pelaporan >80% pelaporan 40-80% <40% ….. Hal 40
pengeluaran ada
7 Visualisasi data >80% data 40-80% data <40% data ….. Hal 40
Bendahara
Penerimaan
8 Pemantauan Ada, setiap ada, setiap 3 Tidak …. Hal 40
keuangan oleh bulan bulan teratur
Kepala dipantau
Puskesmas
9 Rencana Ada, selama 2 Ada, selama 1 Tidak ada …. Hal 40
Anggaran tahun tahun
tahunan, bulanan
Total skor pencapaian Keuangan ….
(B5)
Input
1 Uraian tugas Ada, ada Ada, tidak ada Tidak ada …. Hal 11
dokumen dokumen
2 Ruangan Ada ruang Ada ruang , Ada ruang , …. Hal 66
Promkes khusus,luas > 9 bergabung dgn bergabung
>9 m2 lain , luas <
9 m2
3 Peralatan 10 - 15 jenis alat 5-9 jenis alat ada < 5 jenis …. Hal 93
Penyuluhan: ada dan dan berfungsi alat ada
berfungsi dan
berfungsi
4 Jenis media 4-5 jenis 2-3 jenis 0- 1 jenis …. Hal 93

penyuluhan yg
tersedia di
245
Puskesmas
5 Jumlah topik 6 - 7 topik 3– 5 topik 0 - 2 topik …. Hal 93
media
penyuluhan
6 Jumlah tenaga > 12 orang 4 - 11 orang < 3 orang …. Hal 81
penyuluh
7 Kompetensi sarjana/ sarjana/DIII bukan …. Hal 81

tenaga DIII Kesehatan Kesehatan, tidak sarjana/DII
koordinator dengan dengan sertifikasi I
penyuluh sertifikasi penyuluh Kesehatan
( promkes) penyuluh
8 SOP Promosi 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada …. Hal 28

Kesehatan proses
penyusunan
9 Indikator kinerja Pemegang Tidak tahu Tidak …. Hal 38
program program tahu tetapi ada bukti tahu dan
promkes dan ada bukti tidak ada
bukti
Proses
10 Kegiatan dalam 7-15 kegiatan 3 - 6 kegiatan 0-2 …. Hal 128
dilaksanakan
11 Kegiatan luar 4 -5 kegiatan 2-3 kegiatan 0-1 …. Hal 128
dilaksanakan
12 Pembinaan > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah …. Hal 128
Desa/ Kelurahan Desa Siaga & Desa Siaga & Desa
Siaga Aktif & Poskesdesnya , Poskesdesnya , Siaga/Posk
Poskesdesnya ada bukti ada bukti esdes atau
tidak ada
bukti
Pentahapan setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
Desa/ Kelurahan 100 % Desa, 80% - <100 % setiap
Siaga Aktif ada bukti, Desa, ada tahun atau
direkap/ bukti,belum tidak ada
dianalisa direkap/dianalisa bukti
14 Pengkajian Dilakukan Dilakukan Pengkajian …. Hal 128

PHBS rumah setahun sekali setahun sekali pd tidak
tangga pd 20 % KK, < 20% KK , Ada dilakukan
ada bukti survey bukti setiap
, dianalisa survey,belum tahun atau
dianalisa tidak ada
bukti
15 Intervensi dan >6 x Total >2 - <6 x Total <2 x Total …. Hal 128
Penyuluhan PHBS Posyandu, ada Posyandu, Posyandu
pada Kelompok bukti ada bukti atau tidak
Rumah Tangga ada bukti
16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak …. Hal 128

Penyuluhan PHBS Sekolah, Sekolah, melakukan,
Pendidikan ada bukti
Penyuluhan PHBS Sarkes , Sarkes, melakukan,
Kesehatan ada bukti
18 Intervensi dan > 2 x Total ada < 2 x Total Tidak …. Hal 128
246
Penyuluhan PHBS bukti Tempat Umum, melakukan,
pada Tempat ada bukti atau tidak
Umum ada bukti
Penyuluhan PHBS Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan,
pada ada bukti, ada bukti atau tidak
20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % …. Hal 128
Penyuluhan PHBS ada, Ponpes yang ada, Ponpes
pada Pondok ada bukti ada bukti yang ada
Pesantren atau tidak
ada bukti
21 Pembinaan 100 % 80 - <100% < 80 % …. Hal 128
Posyandu Posyandu , ada Posyandu , ada Posyandu ,
bukti bukti atau tidak
ada bukti
Perkembangan 100 % % -<100 % setiap
Posyandu Posyandu, ada Posyandu, ada tahun atau
bukti, bukti, tidak ada
direkap/ Belum direkap/ bukti
dianalisa dianalisa
Perkembangan 100 % - 99 % Poskesdes setiap
Poskesdes Poskesdes, ada ada bukti, tahun atau
bukti, Belum direkap/ tidak ada
direkap/ dianalisa bukti
dianalisa
24 Pengembangan Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada …. Hal 128
UKBM lain lain yang lain yang UKBM lain
sesuai kondisi dikembangkan, dikembangkan, yang
lokal (Posyandu ada bukti ada bukti dikembang
Lansia , kan atau
Poskestren, tidak ada
SBH, bukti
Pos UKK,
Polindes,
Posbindu
PTM,dll)
25 Penyuluhan >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, …. Hal 128
Napza seluruh ada bukti atau tidak
kesehatan, ada
bukti
26 Frekuensi >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml …. Hal 128
Penyuluhan Petugas petugas penyuluh petugas
kelompok/radio penyuluh penyuluh
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
27 Rencana/jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada …. Hal 128
29 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
247
ada
ada
32 Evaluasi Ada,,setiap Ada, setiap Tidak ada/ … Hal 54
program berkala tribulan, ada 6 bulan – 1th, Tidak ada
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan ….
(C1)

Input
1 Luas ruangan Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
Sanitasi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lu
m2, ruang lain luas ,> as < 9 m2
9 m2
2 KebersihanRuan bersih Kurang bersih kotor Hal 66
gan Sanitasi
3 Jumlah peralatan 0 – 14 ada …. Hal 93
sanitasi 30 -38 ada dan 15 - 29 ada dan dan
berfungsi baik berfungsi baik berfungsi
baik
4 Jumlah tenaga Ada 1 orang Ada, merangkap Tidak ada …. Hal 81
kesling dan tidak Tugas
merangkap
5 Kompetensi minimal DIII minimal tidak …. Hal 66

tenaga kesling Kesehatan D1 Kesehatan mempunya
Lingkungan Lingkungan/SPP i ijazah
H sarjana/
DIII
Kesling, D-
1 Kesling
7 SOP Kesling >80% SOP 40-80% SOP <40% …. Hal 28
SOP
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
10 Rencana Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 52
11 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
ada
ada
14 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 54
program berkala lengkap,tiap tidak
tiap bulan
248
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) ….
C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Anak Serta Keluarga Berencana

Input
1 Luas poli > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 …. Hal 66
KIA /KB
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Tidak …. Hal 66
ruangan Bersih
3 Luas ruang ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 Ada,<9 m2 …. Hal 66
bersalin
ruang bersalin Bersih
5 Luas ruang Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 Ada,< 9 …. Hal 66
rawat gabung m2
ibu dan anak
ruang rawat Bersih
gabung ibu dan
anak
7 Peralatan medis >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada …. Hal 94
poli KIA-KB berfungsi baik sebagian rusak dan
sebagian
alat rusak
8 Peralatan non >80% ada dan 40-80% ada, <40% ada …. Hal 94
medis poli KIA- berfungsi baik sebagian rusak dan
KB sebagian
alat rusak
9 Jumlah bidan 3 2 1 …. Hal 81
10 Kompetensi Semua Sebagian Bukan …… Hal 81
bidan S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DI
Kebidanan Kebidanan II
Kebidanan
11 SOP KIA-KB >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …… Hal 28
12 Indikator kinerja Pemegang Tidak tahu serta Tidak …. Hal 37
program program tahu ada bukti tahu dan
bukti
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
15 Informed Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
consent KIA-KB disimpan disimpan dengan dilakukan
dengan benar benar
16 Pemetaan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 132
sasaran KIA lengkap
18 Pencatatan KIA- >80% 40-80% <40% …. Hal 40
KB pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
19 Pelaporan KIA- >80% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 40
KB ada pelaporan ada pelaporan
ada
KIA-KB ada
21 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada …. Hal 54
249
program lengkap,tiap tidak lengkap,
bulan tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1) ….

Input
1 Ruang Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
Konsultasi Gizi khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lu
9 m2
2 Ruang Laktasi Ada ruang Ada ruang , Tidak ada …. Hal 66
khusus,luas ,> 9 bergabung dgn ruangan/lu
9 m2
4 Jumlah Peralatan 21-26 item ada 10-20 item ada 0-9 item …. Hal 101
dan berfungsi dan berfungsi ada dan
berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada …. Hal 81
S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII Gizi
Gizi
6 Indikator kinerja pelaksana Pelaksana Pelaksana …. Hal 37
program gizi program gizi program gizi program
mengetahui tidak mengetahui gizi tidak
semua indikator sebagian mengetahu
kinerja gizi indikator kinerja i indikator
kinerja gizi
7 SOP Gizi >80% SOP 40-80% SOP <40% …… Hal 28
Masyarakat SOP
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
10 Pemetaan Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada …. Hal 134
Kadarzi lengkap tidak lengkap
11 Rencana Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak Ada …. Hal 134
kegiatan Gizi lengkap tidak lengkap dokumen,
12 Pencatatan Gizi >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
13 Pelaporan Gizi >80% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 40
ada
14 Visualisasi Data >80% data ada 40-80% data ada <40% data …. Hal 40
ada
15 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada …. Hal 54
program gizi lengkap,tiap tidak lengkap dokumen,
berkala bulan dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) ….
C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular

a
Input
1 Ruang Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 …. Hal 66
Imunisasi m2
250
3 Peralatan 25-32 jenis alat 13-24 jenis alat 0-12 jenis …. Hal 99
ada dan ada dan alat ada
berfungsi
4 Lemari es buka Ada, suhu Ada, suhu sesuai Sebagian …. Hal 99
atas,thermometer sesuai standar standar tidak ada, suhu
,alat pemantau selama 1 bulan selama 1 bulan tidak
suhu beku 2-8C sesuai
standar
selama 1
bulan
5 Tenaga 1 orang, dengan 1orang, tidak Tidak ada …. Hal 81
Surveillance sertifikasi dengan sertifikasi
(termasuk PTM) pelatihan pelatihan
epidemiologi epidemiologi
6 Tenaga >1 orang, 1orang, tidak Tidak ada …. Hal 81
Imunisasi dengan dengan sertifikat
sertifikat imunisasi
imunisasi
program program pemegang yang
pencegahan pencegahan program mengetahu
penyakit penyakit pencegahan i ndikator
mengetahui penyakit tidak kinerja
indikator mengetahui program
kinerja program indikator kinerja
8 SOP Surveilans, 8-10 SOP 4-7 SOP 0-3 SOP …. Hal 28

PTM dan
imunisasi
Proses
9 Kegiatan dalam 6-8 kegiatan 4-5 kegiatan 0-3 …. Hal 135
dilaksanakan
10 Kegiatan luar 9-12 kegiatan 5 -8 kegiatan 0-4 …. Hal 135
dilaksanakan
12 Pemantauan Ada, tercatat Ada, tidak setiap Tidak ada …. Hal 135
suhu lemari setiap hari hari dengan suhu atau
es/cold chain 2- dengan suhu 2- 2-8°C Suhu di
8°C 8°C luar 2-8°C
13 Pemantauan ada bukti ada bukti ada bukti …. Hal 135
dengan grafik Pemantauan 4-5 Pemantauan 2-3 Pemantaua
penyakit penyakit dan penyakit dan n 0-1
potensial bukti tindak bukti tindak penyakit
wabah/KLB lanjut saat lanjut saat terjadi dan bukti
secara mingguan terjadi KLB KLB atau tindak
atau peningkatan lanjut saat
peningkatan kasus terjadi
kasus KLB atau
peningkata
n kasus
14 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
ada
251
16 Visualisasi data 80-100% data 40-80% data ada
<40% data …. Hal 40
ada ada
17 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, Ada …. Hal 54
program berkala lengkap,tiap lengkap,tidak dokumen,
mingguan dan minggu/bulan tiap tidak
bulanan minggu//bulan lengkap
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) ….
C5 Upaya Pemberantasan Penyakit

b
Input
1 Indikator Kinerja > 80 % 40 s/d 80 % < 40 % …. Hal 38
program pemegang pemegang pemegang
program program program
mengetahui mengetahui mengetahu
indikator indikator kinerja i
kinerja indikator
kinerja
2 SOP TBC, >80% SOP 40-80% SOP <40% …. Hal 28
Kusta, ISPA, SOP
Diare dan DBD
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
5 Pemantauan Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak …. Hal 135
jentik berkala secara berkala secara berkala dilaksanak
dan dokumen dan dokumen, an
7 Pencatatan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada
pencatatan
ada
ada
ada
10 Evaluasi Ada dokumen, Ada dokumen, Ada …. Hal 54
program lengkap,tiap lengkap, tidak dokumen,
pemberantasan bulan tiap bulan tidak
penyakit lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) ……
C6 Upaya Pengobatan
a
Input
1 Luas ruangan >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 …. Hal 66
poli umum
2 Kebersihan Bersih dan Kurang bersih Kotor …. Hal 66
ruang poli umum terawat dan cukup
terawat
3 Tempat sampah Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada …. Hal 101
medis sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
252
non medis sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada …. Hal 80
sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/A GELS/PPGD
TLS/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempu 1, tidak …. Hal 80
sertifikat PPGD yai 1 serti mempunya
& fikat PPGD i sertifikat
GELS/ATCLS/ GELS/ATLS/BC GELS/PPG
BTCLS LS D
7 Jumlah Peralatan Memenuhi Cukup Kurang …. Hal 101
standar memenuhi memenuhi
standar standar
8 Kondisi >80% berfungsi 40-80% <40% …. Hal 101
Peralatan baik berfungsi baik berfungsi
baik
9 Bahan Habis >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 101
Pakai
10 Daftar obat yang >80% ada 40-80% ada <40% ada …. Hal 80
dipakai
11 Kode Diagnosa Ada, sesuai ICD Ada, tidak sesuai Tidak ada ….
Penyakit X ICD X
Pengobatan program program tidak mengetahu
mengetahui mengetahui i
13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% …. Hal 28

SOP
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
16 Rekam medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40% …. Hal 35
lengkap
16 Pencatatan 80-100% 40-80% <40% …. Hal 40
Pengobatan pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
17 Pelaporan >80% 40-80% <40% …. Hal 40
Pengobatan pelaporan ada pelaporan ada pelaporan
ada
ada
19 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada …. Hal 54
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) ….

b
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada …. Ha 23
Puskesmas pelayanan
UGD
253
2 SOP gawat 11-14 SOP 7-10 SOP 0 - 6 SOP …. Hal 28
darurat
3 Luas ruang >20m2 12-19 m2 <12 m2 …. Hal 66
gawat darurat
4 Kebersihan bersih Kurang bersih Kotor …. Hal 66
Ruang Gawat
darurat
5 Ambulans gawat 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 81
darurat memenuhi tidak memenuhi
standar standar
6 Ambulans 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada …. Hal 81
standar standar
7 Tempat sampah Ada, Ada,tidak Tidak ada …. Hal 103
medis tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar
8 Tempat sampah Ada, Ada,tidak Tidak ada …. Hal 103
non medis tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar
limbah UGD standar memenuhi
standar
10 Tenaga Dokter >1 1 0 …. Hal 81
11 Kompetensi sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak …. Hal 81
Dokter PPGD dokter mempunyai mempunya
sertifikat GELS/ i sertifikat
PPGD dokter GELS/
PPGD
dokter
12 Tenaga Perawat >4, mempunyai 2-3, tidak semua 1, tidak …. Hal 81
sertifikat PPGD mempunyai mempunya
perawat /BCLS sertifikat PPGD i sertifikat
perawat PPGD
perawat
13 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
14 Kondisi 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 81
peralatan berfungsi baik berfungsi baik berfungsi
baik
15 Bahan Habis 80-100% 40 - 79% <40% …. Hal 104
Pakai memenuhi memenuhi memenuhi
16 Obat emergensi 14-18 obat 7-13 obat 1-6 obat …. Hal 81
kegawat mengetahui program mengetahu
daruratan mengetahui i
Proses
dilaksanakan
dilaksanakan
20 Informed Dilakukan dan Dilakukan, tidak Tidak …. Hal 36
consent disimpan disimpan dengan dilakukan
dengan benar benar
254
21 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama …. Hal 35
lengkap lengkap sekali
tidak
lengkap
22 Prosedur Ada,sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada …. Hal 61
dekontaminasi
dan sterilisasi
23 Respon 5 menit 5-9 menit >10 …. Hal 136
time/waktu menit
tanggap
pelayanan dokter
di gawat darurat
24 Jadwal jaga dokumen, dokumen, tidak tidak ada …. Hal 40

dokter lengkap lengkap
25 Jadwal jaga dokumen, dokumen, tidak tidak ada …. Hal 40
perawat lengkap lengkap
26 Pencatatan gadar >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
27 Pelaporan gadar >80% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
28 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ….. Hal 40
ada
29 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Tidak ada …… Hal 54
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan ....
(C6b)
C6 Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut

c
Input
1 Luas kamar 12 - 16 m2 9 -11 m2 0-8 m2 …. Hal 66
periksa gilut
2 Kebersihan Bersih Kurang Kotor …. Hal 66
kamar periksa bersih
gilut
3 Tenaga Dokter 1 orang, STR dan 1 orang, STR Tidak ada …. Hal 81
Gigi SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR ada 1 orang, STR Tidak ada …. Hal 81
tidak ada
5 Alat gigi 16-20 item alat 8-15 item alat 0-7 item alat …. Hal 81
berfungsi baik berfungsi baik berfungsi
baik
6 Pengelolaan Sesuai prosedur Sebagian Tidak sesuai ….
limbah cair poli tidak sesuai prosedur
gigi prosedur
7 Tempat sampah Tersedia lengkap Tersedia, Tidak ada …. Hal 109
medis dan non dengan tulisan tidak lengkap
medis
8 Bahan habis 17-21 item 10 -16 item 0-9 item …. Hal 109
pakai gilut tersedia tersedia tersedia
program gilut program pemegang yang
mengetahui program mengetahui
mengetahui
10 SOP gilut >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
255
11 Pembersihan, Sesuai SOP Sebagian Tidak sesuai …. Hal 61
dekontaminasi tidak sesuai SOP
dan sterilisasi SOP
alat gigi
12 Kegiatan dalam >80% kegiatan 40-80% <40% …. Hal 140
dilaksanakan
13 Kegiatan luar >80% kegiatan 40-80% <40% …. Hal 140
dilaksanakan
14 Pengisian Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada …. Hal 35
Rekam medis lengkap
15 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 52
kegiatan sesuai
16 Pencatatan gilut >80% pencatatan 40-80% <40% …. Hal 40
ada pencatatan pencatatan
ada ada
17 Pelaporan 80-100% 40-80% <40% …. Hal 40
ada
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data <40% data …. Hal 40
ada ada
19 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 Ada, tiap 6 …. Hal 54
program bulan bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c) …..
256
257
d
Input
1 Luas ruang >9 m2 6-8 m2 0-5 m2 …. Hal 66
laboratorium
2 Kebersihan Bersih, Kurang Kotor …. Hal 66
ruang bersih
laboratorium
limbah cair standar memenuhi
ruang standar
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
medis dan non lengkap tertulis, tidak
medis lengkap
5 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Tidak ada …. Hal 81
kesehatan Analis
kesehatan
6 Jenis Memenuhi Kurang Tidak …. Hal 141
pemeriksaan standar memenuhi memenuhi
(hematologi, standar standar
urin,faeces,
BTA, serologi,
kimia klinik)
7 Peralatan >80% Memenuhi 40 - 80% <40% …. Hal 112
laboratorium standar Memenuhi Memenuhi
standar standar
8 Alat Memenuhi Kurang Tidak …. Hal 112
Perlindungan standar memenuhi memenuhi
Diri /jas lab standar standar
lengan panjang
9 Ketersediaan Ada, lengkap Ada ,sebagian Tidak ada …. Hal 112
reagen
laboratorium laboratorium program mengetahui
mengetahui program ndikator
laboratorium kinerja
tidak program
mengetahui laboratoriu
indikator m
kinerja
11 SOP 10 - 13 SOP 7-9 SOP 0-6 SOP …. Hal 28
laboratorium
Proses ….
dilaksanakan
dilaksanakan
14 Rencana Ada dokumen, Ada tidak ada …. Hal 52
kegiatan lengkap dokumen,
tidak lengkap
ada pencatatan pencatatan
ada ada
258
ada pelaporan ada
pelaporan
ada
ada ada
18 Evaluasi Ada dokumen, Ada Ada …. Hal 54
program lengkap,tiap dokumen, dokumen,
laboratorium bulan lengkap,tidak tidak
berkala tiap bulan lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) ….
C6 Upaya Pengobatan Rawat Inap

e
Input
1 Jumlah Tempat 20-25 10-19 1-9 …. Hal 147
Tidur
2 Luas Ruang 400-500 m2 200-399 m2 <199m2 …. Hal 66
rawat inap
3 Kebersihan >80% bersih 40 -80% <40% …. Hal 66
ruang rawat inap bersih bersih
4 Pengelolaan Dikelola dengan Dikelola, Tidak …. Hal 81
limbah rawat baik dan benar tidak dengan dikelola
inap baik dan
benar
5 Dokter Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada …. Hal 81
Penanggung uraian tugas uraian tugas SK
jawab rawat inap
6 Kompetensi 2, mempunyai 1, , dan tidak Tidak ada …. Hal 81
Dokter sertifikat mempunyai
GELS/PPGD sertifikat
dokter GELS/PPGD
dokter
7 Perawat Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada …. Hal 81
Penanggung uraian tugas uraian tugas SK
jawab rawat inap
8 Jumlah perawat 5-6 orang 3-4 orang 1-2 orang …. Hal 81
9 Kompetensi >80% orang 40-80% orang <40% orang …. Hal 81
perawat mempunyai mempunyai yang
sertifikat PPGD sertifikat P mempunyai
perawat /BCLS PGD sertifikat
PPGD
10 Peralatan >80% jenis 40-80% jenis <40% jenis …. Hal 115
tersedia dan tersedia dan tersedia dan
berfungsi berfungsi berfungsi
11 Bahan Habis 80-100% ada 40 - 79% ada <40% ada …. Hal 115
Pakai
12 Obat emergensi 16-20 jenis 8-15 jenis 0-7 jenis …. Hal 81
tersedia tersedia tersedia

rawat inap program pemegang yang
laboratorium program mengetahui
mengetahui program ndikator
laboratorium kinerja
tidak program
mengetahui laboratoriu
indikator m
kinerja
14 SOP rawat inap >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP …. Hal 28
Proses
259
dilaksanakan
dilaksanakan
260
17 Rekam Medis Ada, lengkap 40-80% <40% ada, …. Hal 35
ada,lengkap lengkap
18 Jadwal jaga Ada dan Ada dan tidak Tidak ada ….
dokter terpampang/doku terpampang
men lengkap /dokumen
tidak lengkap
19 Jadwal jaga Ada dan Ada dan tidak Tidak ada ….
perawat terpampang/doku terpampang
men lengkap /dokumen
tidak lengkap
20 Rencana Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 52
kegiatan sesuai
rawat inap ada pencatatan pencatatan
ada ada
ada pelaporan adapelaporan
ada
23 Evaluasi kinerja Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 Ada, tiap 6 …. Hal 54
program bulan bulan
24 Data penderita Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 Ada, tiap 6 …. Hal 40
rawat inap bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap (C6e) ….
A. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi Emergency

1 Dasar
Input
1 SK Penunjukan Ada, masih Ada, sedang Tidak ada …. Hal 154
sebagai berlaku diusulkan
Puskesmas atau sudah
PONED tidak berlaku
2 SK Tim PONED Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada …. Hal 154
sesuai
3 Uraian Tugas Anggota tim Tidak semua Tidak ada …. Hal 153
tim PONED mempunyai anggota yang punya
mempunyai
4 Jenis Pelayanan Terpampang dan Terpampang Tidak …. Hal 154
PONED sesuai dengan tetapi tidak dilaksanakan
1. Kegawatdar pelaksanaan sesuai dengan dan atau
uratan pelaksanaan tidak
medik terpampang
maternal
2. Kegawatdar
uratan
medik
neonatal
4. Rujukan dan
transportasi
5 Tim PONED Dokter, bidan, Tidak utuh, Tidak ada …. Hal 154
bidan/perawat ada dokter dokter
terlatih terlatih
PONED PONED
6 Tim PONED minimal1 1 Dokter dan 1 bidan dan …. Hal 154
yang sudah Dokter, 1 bidan 1 bidan atau 1
dilatih dan 1 perawat
bidan/perawat terlatih
7 Magang Tim Dokter, bidan , Tim PONED Tim PONED …. Hal 154
Poned bidan/perawat sebagian tidak ada
sudah magang sudah yang
magang magang
261
262
8 Tempat tinggal Tinggal di lokasi Sebagian tim Tidak ada …. Hal 156
dokter/bidan/per Puskesmas tinggal di yang
awat PONED lokasi tinggaldi
Puskesmas lokasi
PONED Puskesmas
PONED
9 Peralatan >80% jenis alat 40-80% jenis <40% jenis …. Hal 116
PONED berfungsi baik alat berfungsi alat
baik berfungsi
baik
10 Obat emergency >80% tersedia 40-80% <40% …. Hal 156
PONED tersedia tersedia
11 Air bersih Ada kran dan air Ada kran, air Tidak ada …. Hal 154
bersih mengalir tidak kran dan air
mengalir bersih
Proses
12 Kemampuan >80% kasus 40-80% <40% kasus …. Hal 155
penanganan mampu ditangani kasus mampu mampu
kasus ditangani ditangani
13 SOP PONED Ada 12-16 SOP Ada 6-11 Ada 0-5 …… Hal 28
SOP SOP
14 Informed Disimpan Disimpan, Tidak …… Hal 36
consent bersama rekam tidak bersama disimpan
medik pasien rekam medik
pasien
15 Pencatatan yang >80% pencatatan 40-80% <40% …. Hal 40
terkait PONED ada pencatatan pencatatan
ada ada
16 Pelaporan terkait >80% pelaporan 40-80% <40% …. Hal 40
PONED ada pelaporan ada pelaporan
ada
ada ada
PONED bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri ….
Neonatologi (A1)
263
REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
PONED……………………………..KAB/KOTA……………..TAHUN……………..
Sub total (d)=Skor

Skor Pencapaian dibagi
No Uraian Pencapaia Skor tertinggi Bobot skor tertinggi di
n (a) (b) (c) kali Bobot
d =(a : b) X c
A Manajemen dan Administrasi
2. Manajemen mutu ........... 28 10 ...........
B Sumber daya
1. Bangunan ………. 26 6 ……….
2. Ketenagaan ............. 32 6 .............
3. Peralatan ............. 22 6 .............
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat ............. 40 6 .............
5. Keuangan ............. 18 6 .............
3. Upaya KIA-KB ............. 42 7 .............
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a. Upaya Pencegahan Penyakit ............. 34 4
b. Upaya Pemberantasan Penyakit ............. 20 3 .............
a. Upaya Pengobatan ............. 38 4 .............
b. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan ............. 58 3
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut ............. 38 2 .............
d. Upaya Laboratorium ............. 36 1 .............
e. Upaya Rawat Inap ……….. 48 2
f. Upaya Kegawatdaruratan Obstetri ............. 36 2 .............
Neonatologi
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat 100 .............
Inap PONED
Tim Penilai
1............................................. 3.............................................
2............................................. 4.............................................
Keterangan Rekapitulasi Penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED:

Kesehatan Provinsi Jawa Timur
3. Subtotal A1 (Manajemen Operasional) adalah skor pencapaian manajemen
operasional dibagi dengan skor tertinggi (62) kemudian dikalikan bobot 10 (sepuluh)
dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 10 (sepuluh)
264
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Pelayanan
Kefarmasian dan Obat dan dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
(tujuh).
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
(tujuh).
(empat).
(tiga).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan dibagi
dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian Upaya
Penanganan Kegawat daruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan dikalikan
bobot 3 (tiga).
(dua).
(satu).
20. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2 (dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah skor
pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi dengan skor
tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2 (dua).
265
Tabel 2. Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun
2013
KIA-
M. M. Kefarmasian Promkes Kesling Gizi Pencega
Bangunan Tenaga Alat Keuangan KB
operasional mutu dan Obat an Peny

Nilai
tertinggi(B)
10 10 6 6 6 6 6 8 7 7 7 4
Nilai baik 4.8 - 5.6- 5.6-

bila >80%
8-10 8-10 4.8 -6 4.8 -6 6 4.8 -6 4.8 -6 6.4-8 5.6-7 7 7 3.2-4
Nilai cukup
bila 60%- 6- 3.6- 3.6- 4.2- 4.2-
79% 6-7.99 7.99 3.6-4.79 4.79 4.79 3.6-4.79 3.6-4.79 4.8-6.39 4.2-5.59 5.59 5.59 2.4-3.1
Nilai
kurang bila <5.9 < < <
<59% <5.99 9 < 3.59 <3.59 3.59 < 3.59 < 3.59 < 4,79 < 4.19 4.19 4.19 <2.39
Kriteria penilaian Puskesmas Rawat Inap PONED sesuai standar:

266

Isi Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim 30.10.13

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Standar Puskesmas Dinkes Prov Jatim 30.10.13

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1.6 Ruang Lingkup

Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2.1.1 MANAJEMEN OPERASIONAL

2.1.1.1.2. Visi, Misi, Motto, Janji Layanan, Tujuan dan Fungsi

2.1.1.1.3. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

Kepala Tata Usaha

Bendahara Kepegawaian SP2TP

Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Dalam realisasi pelaksanaan penyusunan struktur organisasi dan penempatan

Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:

Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:

Petugas Loket, mempunyai tugas:

Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:

Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:

Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:

Petugas Surveilans, mempunyai tugas:

Petugas Gizi, mempunyai tugas:

Petugas P2M, mempunyai tugas:

Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar, mempunyai tugas:

Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:

Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:

Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:

Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:

Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:

Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang Inventaris,

Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:

Petugas UKS, mempunyai tugas:

Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:

Tenaga lainnya (tenaga teknis UKP dan UKM), mempunyai tugas:

2.1.1.1.4. Jam Kerja

2.1.1.1.5. Jenis Pelayanan

2.1.1.1.6. Persyaratan Pelayanan

2.1.1.1.9. Peta Wilayah Kerja

2.1.1.1.10. Denah Bangunan dan Papan Nama Ruangan

2.1.1.1.11. Kawasan Bebas Rokok

2.1.1.1.13. Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan

2.1.1.1.14. Standar Operasional Prosedur

Tabel 2.2.Jumlah dan Jenis SOP di Puskesmas Berdasarkan Jenis

Tabel 2.3. Rincian jenis SOP di Puskesmas

A. Loket 1. Rekam Medik TBC

2.1.1.1.16. Informed Consent

Jenis informed consent:

2.1.1.1.17. Pendelegasian Pengobatan Dasar

2.1.1.1.18. Indikator Kinerja Program

2.1.1.1.19. Data Dasar

2.1.1.2.2. Pencatatan, Pelaporan dan Visualisasi Data

III Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan

3 Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

Alur dan Mekanisme Pelaporan

Tahapan Perencanaan Tingkat Puskesmas:

2.1.1.2.4. Monitoring dan Evaluasi Pencapaian Program

2.1.1.2.5. Lokakarya Mini

Tabel 2.6. Lokakarya Mini

2. Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor

Tabel 2.7. Lokakarya Mini Tri Bulanan

2.1.2. MANAJEMEN MUTU

2.1.2.2. Survei Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat

B. Indeks Kepuasan Masyarakat