GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR 11 TAHUN 2012
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT KERJA
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : bahwa dengan telah ditetapkannya RSK Paru Batu, RSK Paru
Dungus Madiun, RSK Paru Jember, RSK Kusta Kediri, RSK Kusta
Sumberglagah Mojokerto, Balai Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Paru Surabaya, Balai Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Paru Madiun, Balai Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Paru Pamekasan dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat
Surabaya yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur sebagai PPK-BLUD Unit Kerja dan sesuai
amanat Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah, perlu membentuk Peraturan Gubernur
tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
Unit Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Mengingat : 1. Undang-Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286).
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355).
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 ten tang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4502).
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578).

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 1

 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah.
9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 1013//MENKES/SKB//IX/2001 dan Nomor 43
Tahun 2001 tentang Tarip dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi Peserta
PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota
Keluarganya sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
999.A/MENKES/SKB/IX/2002 dan Nomor 37A Tahun 2002
tentang Perubahan atas Keputusan Bersama Menteri Kesehatan
dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1013/MENKES/SKB/IX/2001
dan Nomor 43 Tahun 2001 tentang Tarip dan Tatalaksana
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah
bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan
Anggota Keluarganya.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1165/MENKES/SKB/SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit
Badan Layanan Umum;
11. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur Nomor 118 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 29 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum
Daerah Provinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 79 Tahun 2009 tentang
Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 29
Tahun 2008 tentang Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur.
13. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 118/529/KPTS/013/2009
tentang Penetapan 9 (Sembilan) Unit Pelaksana Teknis Pada
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sebagai Badan Layanan
Umum Daerah Unit Kerja.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR. TENTANG TARIF LAYANAN
KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT KERJA
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 2

 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:
1. Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur.
2. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
3. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur.
4. Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja selanjutnya disingkat
BLUD Unit Kerja adalah Unit Kerja Satuan Kerja perangkat
Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/ atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan
kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
5. Layanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Khusus atau Balai yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif di dalam dan di luar gedung.
6. Rumah Sakit Khusus yang selanjutnya disingkat RSK adalah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur yang
terdiri dari RSK Paru Batu, RSK Paru Jember, RSK Paru Dungus
Madiun, RSK Kusta Kediri dan RSK Kusta Sumberglagah
Mojokerto.
7. Balai adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi
Jawa Timur yang terdiri dari Balai Kesehatan Mata Masyarakat
Surabaya, Balai Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru
Surabaya, Balai Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru
Madiun, Balai Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Paru
Pamekasan.
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa menginap.
9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik
yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi
risiko kematian/cacat.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSK/Balai.
11. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di RSK dan Balai adalah
pelayanan pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lain
yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 3

 12. Pelayanan Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah
untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medis pasca rawat inap.
13. Pelayanan mobil unit adalah pelayanan pasien luar gedung
meliputi observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medik dan tindakan operatif.
14. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang
diberikan oleh tenaga medik berupa pemeriksaan, konsultasi,
tindakan medik, dan tindakan radioterapi.
15. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang
penegakan diagnosis dan terapi.
16. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan rehabilitasi
medik, fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau
prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta
rehabilitasi lainnya.
17. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna
meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan
upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan
kesehatan gigi dan mulut pada pasien di RSK atau Balai.
18. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang
diberikan di RSK atau Balai yang secara tidak langsung berkaitan
dengan pelayanan medik an tara lain pelayanan gizi, pelayanan
farmasi, pendidikan, pelatihan, penelitian, administrasi, sterilisasi,
pencucian (laundry) dan lainnya.
19. Pelayanan Konsultasi Medis adalah pelayanan advis (saran) dan
pertimbangan medis oleh tenaga medis dalam bidangnya
terhadap kondisi pasien untuk proses diagnosis, terapi, rehabilitasi
medis dan pelayanan medis lainnya.
20. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan
dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
21. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang
berkaitan dengan kepentingan hukum.
22. Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang
meliputi perawatan jenazah, penyimpanan, konservasi bedah
mayat yang dilakukan oleh RSK atau Balai untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepen tingan proses
peradilan.
23. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSK atau Balai, yang
dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas layanan
yang diterimanya.
24. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSK atau Balai
atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan pakai habis dasar yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 4

 pengobatan, tindakan, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan
lainnya.
25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan lainnya.
26. Bahan Pakai Habis Dasar adalah obat-obatan, bahan kimia, alat
kesehatan pakai habis yang digunakan secara langsung dan
bersifat umum dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis,
pengobatan, tindakan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan lainnya.
27. Biaya Akomodasi adalah biaya penggunaan linen, fasilitas,
peralatan medis tertentu dan pelayanan umum lainnya diruang
rawat inap RSK atau Balai, tidak termasuk biaya makan/diet
pasien.
28. Biaya makan adalah pengganti biaya makan pasien sesuai diet
yang ditetapkan oleh dokter yang merawat, yang disediakan oleh
RSK atau Balai.
29. Penjamin adalah orang danjatau badan sebagai penanggung
biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan
atau mendapat pelayanan di RSK atau Balai.
30. Wajib bayar adalah orang pribadi danjatau badan yang menurut
Peraturan Gubernur lnl diwajibkan untuk melakukan pembayaran
tarif layanan sesuai dengan jenis layanan yang diterimanya.

BAB II
PRINSIP DAN KEBIJAKAN TARIF LAYANAN
Pasal 2
Prinsip penetapan besaran tarif layanan adalah untuk meningkatkan
mutu dan aksebilitas pelayanan di RSK atau Balai guna menutup
sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak
mengutamakan mencari keuntungan dengan tetap memperhatikan
kemampuan ekonomi masyarakat dan daya saing.

Pasal 3
(1) Tarif layanan di RSK dan Balai meliputi semua klasifikasi dan jenis
pelayanan.
(2) Tarif layanan Kesehatan di RSK dan Balai terdiri dari tarif layanan
kelas III, kelas II, kelas I, kelas utama serta rawat jalan.
(3) Tarif layanan kesehatan terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan
yang proporsinya sesuai kebutuhan masing-masing RSK atau Balai.
(4) Tarif layanan kelas II, kelas I, dan kelas utama ditetapkan oleh
Kepala Dinas atas usulan Kepala RSK atau Balai.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 5

 (5) Tarif layanan Kelas Ill dan Rawat Jalan di RSK clan Balai
sebagaimana tercantum dalam Iampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.

Pasal 4
Perhitungan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
didasarkan pada biaya satuan (unit cost) dengan memperhatikan
kemampuan masyarakat dan as as kepatutan.

Pasal 5
(1) Bahan dan alat kesehatan pakai habis, obat-obatan dan bahan
kimia yang dipergunakan langsung oleh pasien diluar komponen
jasa sarana yang bersifat khusus dan tidak disediakan rumah sakit
menjadi tanggungan pasien danjatau penjamm.
(2) Penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar
jasa sarana ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSK atau Balai
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(3) Penetapan jenis, macam bahan dan alat kesehatan pakai habis,
obat-obatan dan bahan kimia dasar serta biaya makan yang
merupakan komponen jasa sarana disusun berdasarkan
formularium dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSK atau
Balai.

BAB III
JENIS - JENIS LAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 6
Pelayanan kesehatan pada RSK atau Balai yang dapat dikenakan
tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2), sebagai
berikut:
a. Berdasarkan kelompoknya, meliputi :
1. Pelayanan Rawat Jalan;
2. Pelayanan Rawat Darurat;
3. Pelayanan Rawat Inap;
4. Pelayanan Rawat Sehari;
5. Pelayanan Rawat Rumah;
6. Pelayanan Mobile Unit.
b. Berdasarkan jenis pelayanan, meliputi :
1. Pelayanan Medik;
2. Pelayanan Penunjang Medik;
3. Pelayanan Penunjang Non Medik;
4. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental;:
5. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 6

 6. Pelayanan Konsultasi Medik;
7. Pelayanan Konsultasi Khusus;
8. Pelayanan Medical/General Check up;
9. Pelayanan Medico Legal;
10. Pemulasaraan Jenazah;
11. Pelayanan kesehatan lain-lain

BAB IV
TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENAGIHAN
Pasal 7
(1) Pemungutan tarif pelayanan kesehatan pada RSK atau Balai
menggunakan Surat KeteTangan Tarif Pelayanan Kesehatan
(SKTPK) atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penagihan diatur dengan
Keputusan Kepala RSK atau Kepala Balai dan dilaporkan kepada
Gubernur.

BAB V
PEMANFAATAN PENDAPATAN HASIL PELAYANAN
Pasal 8
(1) Pendapatan hasil pelayanan dimanfaatkan dengan rincian sebagai
berikut:
a. Maksimal44 % sebagaijasa pelayanan;
b. Minimal 56 % sebagai biaya operasional kembali.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan pendapatan hasil
pelayanan sebagai mana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala
RSK atau Balai.

BAB VI
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN
Pasal 9
(1) Gubernur dapat memberikan keringanan atau pembebasan tarif
layanan.
(2) Wajib bayar dan/atau penjamin dapat mengajukan keberatannya
kepada Kepala RSK atau Kepala Balai.
(3) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar tarif
layanan dan pelaksanaan penagihan tarif layanan.
(4) Tata cara pemberian keringanan dan pembebasan tarif layanan
ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 7

 BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 10
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini, sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya, diatur lebih lanjut oleh Kepala
Dinas atas usulan Kepala RSK atau Balai.

Pasal 11
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 6 Pebruari 2012
DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH GUBERNUR JAWA TIMUR
PROVINSI JAWA TIMUR ttd
Tgl 6-2-2012 No. 11 Tahun 2012/D
Dr. H. SOEKARWO

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prov Jatim 8