CHECK LIST PUSKESMAS R.

I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2011)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter per Gaji dokter per Alkes Bantuan Bed Sisa Dana 2011 Permasalahan Usulan 2012
Sudah Belum 3 crank
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter baru tahun 2010
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2011,
Sudah bila sudah dilakukan pengadaan Alkes
Belum bila belum dilakukan pengadaan Alkes
4. Kolom (7) diisi nama Puskesmas dan jumlah bed 3 crank bantuan Prov/BK
Puskesmas yang mendapat bed 3 crank adalah puskesmas rawat inap, tidak harus puskesmas rawat inap yang telah diusulkan dalam MOU
5. Kolom (8) diisi sisa dana 2011, bila pelaksanaan tidak sesuai usulan MOU
6. Kolom (9) diisi permasalahan 2011, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
7. Kolom (10) diisi usulan Puskesmas Rawat Inap Standar 2012, jumlah dan nama Puskesmas
 CHECK LIST PUSKESMAS R.I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2010)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter 2011 per Gaji dokter 2011 per Alkes Sisa Dana 2010 Permasalahan
Sudah Belum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter tahun 2010 yang SKnya diperbarui tahun 2011
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2010,
Sudah bila sudah mendapat bantuan Alkes
Belum bila belum mendapat bantuan Alkes
4. Kolom (7) diisi sisa dana 2010, sebutkan rinciannya, dana ada di mana
5. Kolom (8) diisi permasalahan 2010, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
 DATA PONKESDES TAHUN 2017

KAB/KOTA: SUMENEP

Hasil Penilaian Standar Ponkesdes (Merah/Kuning/Hijau)

Jumlah Tenaga di Ponkesdes Bidan/Peraw Bangunan
No Nama Perawat Nama Ponkesdes Nama Desa Nama Puskesmas Jam Pelayanan
Bidan/Peraw at tinggal di Tambahan Ponkesdes Administrasi Proses
Output
Perawat Bidan at tinggal di wilayah honor Perawat dan Sumberdaya Pelayanan
Pelayanan
Tenaga lain Ponkesdes desanya dari Kab/Kota Manajemen Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1. AHMAD HOMAIDI JUNGKAT JUNGKAT RAAS 1 1 0 1 0 Rp.435.000 PNPM Rawat jalan : 19 22 66 72

07.30 - 15.00
Gawat darurat :
24 Jam

Keterangan
1. Kolom (8) diisi jumlah dan jenisnya, misal 1 tenaga administrasi
2. Kolom (9) diisi perawat/bidan yg tinggal di ponkesdes
3. Kolom (10) diisi perawat/bidan yg tinggal di wilayah desanya
4. Kolom (11) diisi jumlah honor tambahan dari kabupaten/kota
5. Kolom (12) diisi bangunan mandiri/di balai desa/kontrak
Untuk Kaupaten yg mendapat bantuan bangunan dari provinsi, di tulis ponkesdes mana di kolom keterangan.
6. Kolom (13) diisi jam buka dan hari buka
7. Kolom (14-17) diisi hasil penilaian Standar Ponkesdes tahun 2016
8. Kolom (18) diisi permasalahan selama ini, baik dari segi anggaran, SDM, sarana prasarana.
 Permasalahan

(18)

1. Anggaran :
Tidak ada masalah
( semua kegiatan
di biaya oleh
Pemerintah Daerah/
Pusat dan Desa )