PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKUKAN
Jl. Propinsi Km. 354 Bungkukan Kec. Kelumpang Barat Kab. Kotabaru 72183

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA KEPALA PUSKESMAS DENGAN SELURUH PEGAWAI

Pada hari ini, Sabtu tanggal 25 Maret 2017 telah dibuat dan ditandatangani suatu
Kesepakatan Bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
dengan MoU oleh dan antara :

Nama : Dwiyono Arif Afandi, SKM

NIP : 19691217 199002 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Bungkukan
Alamat : Jl. Propinsi RT.8 Desa Bungkukan Kec. Kelumpang Barat

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas Bungkukan yang
berkedudukan di Jl. Propinsi Km. 354 Desa Bungkukan Kec. Kelumpang Barat Kab.
Kotabaru, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : drg. Ulia Idiantoro

NIP : 19790414 200803 1 001
Jabatan : Ketua Team Mutu Puskesmas
Alamat : Serongga Kec. Kelumpang Hilir

Dalam hal ini bertindak dan atas nama seluruh pegawai Puskesmas Kotabaru yang
berkedudukan di Jl. Propinsi Km. 354 Desa Bungkukan Kec. Kelumpang Barat Kab.
Kotabaru, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal - hal sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Bungkukan, dimana telah memiliki
komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Bungkukan.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh pegawai lembaga berbentuk Puskesmas
Bungkukan, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas Bungkukan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas Bungkukan.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai pegawai dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu lima tahun terhitung sejak tanggal
29 Maret 2017 sampai dengan tanggal 29 Maret 2022 dan dapat diperpanjang kembali
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MoU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

a. Melaksanakan tugas sebagai pegawai dengan rasa tanggung jawab demi
terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Bungkukan.
b. Menerima segala konsekuensi atas pekerjaannya.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Ulia Idiantoro Dwiyono Arif Afandi, SKM

NIP. 19790414 200803 1 001 NIP. 19691217 199002 1 002

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru

Hj. Ernawati, S.Sos, MM

NIP. 19640910 198602 2 009