PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUDAK
Jl. Pudak-Pulung No.1, Telp. (0352)579006
Email : puskesmaspudak@gmail.com
PONOROGO Kode Pos : 63483

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, Rabu tanggal ............. 2018 telah dibuat dan ditandatangani suatu
Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut
dengan MOU oleh dan antara :

Nama : Bawani
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pudak
Alamat : Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di
Jalan Pulung – Pudak No. 01 Pudak, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya
desebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Joko Setyanto beserta STAF ( nama terlampir )

Jabatan : Karyawan/karyawati Puskesmas Pudak
Alamat : Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati UPTD Puskesmas
Pudak yang berkedudukan di Jl. Pulung - Pudak No 01 Telp. (0352) 579006 dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPTD Puskesmas Pudak dimana telah
memiliki komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas
Pudak.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk
Puskesmas Pudak, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Pudak.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen, komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Pudak.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan
karyawati dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) tahun terhitung sejak tanggal
.............. 2018 sampai dengan tanggal ...........2018 dan dapat diperpanjang kembali
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi
terwujudnya peningkatan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Pudak
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6.000

Joko Setyanto Bawani

NIP. 19681001 198703 1 001 NIP. 19790817 201001 2 003