PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CAMPURSARI
( SDN CAMPURSARI )
Jl. Ponorogo – Trenggalek No. 22 Campursari, Sambit
PONOROGO Kode Pos 63474

SURAT KETERANGAN
Nomor : 42.2/058/405.7.2.368/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepada Sekolah SDN Campursari Kecamatan Sambit
Kabupaten Ponorogo menerangkan bahwa :

Nama : YOGA ADI PRATAMA

Tempat/Tgl. Lahir : Ponorogo, 4 Juni 2011
NISN : 0116141555
No. Induk : 1136
Asal Sekolah : SDN Serangan
Alamat : Jln. Garuda No. 35A, Serangan, Mlarak

Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama Orang Tua/Wali : SLAMET WAHYUDI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Serangan, Mlarak

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN Campursari dengan alasan mengikuti orang tua
pindah tempat ke Desa Campursari Kecamatan Sambit, SDN Campursari menerima anak
tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Campursari, 26 Juni 2020

Kepala Sekolah

PRAPTO, S.Pd.,M.Pd
NIP. 19690317 199308 1 001