PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CAMPURSARI
(SDN CAMPURSARI)
Jl. Ponorogo-Trenggalek No. 22 Desa Campursari Kecamatan Sambit
PONOROGO Kode Pos 63474

Sambit, 30 Maret 2021

Nomor : 421.2/033/405.7.2.368/2021
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan

Kepada Yth,
Camat Sambit Selaku Ketua Gugus Covid-19 Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo
di
Sambit

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
di SDN Campursari, Kecamatan Sambit pada masa pandemi covid-19, mulai tanggal 5 April 2021.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Kepala SDN Campusari tentang kesiapan Pembelajaran Tatap Muka dengan
menjalankan protokol kesehatan.
2. Surat Persetujuan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka dari Komite Sekolah.
3. Surat Keputusan Kepala SDN Campursari tentang Tim Satuan Penanganan Covid -19.
4. Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
5. Alur / Layout Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
6. Dokumen Perjanjian Kerjasama dengan Fasilitator Pelayanan Kesehatan.
7. Surat Kepala Satgas Penanganan Covid -19 Tingkat Kecamatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini dikabulkan
sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas perhatian dan
dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN Campursari

PRAPTO, S.Pd.,M.Pd
NIP. 19690317 199308 1 001
Tembusan,
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo
2. Pengawas Sekolah Kecamatan Sambit
3. KPPK Korwil 4 Kecamatan Sambit
4. Puskesmas Pembantu Sambit di Campursari
5. Arsip