YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI

(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN SUKABUMI

SMP PGRI 3 BANTARGADUNG
Alamat: Jln. Cumanggala-Leuwipari, Ds. Bantargadung, Kec. Bantargadung – Sukabumi (43363)

Sukabumi, ….. Agustus 2020

Nomor : Kepada
Sifat : Yth Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 5 berkas Kabupaten Sukabumi
Hal : Permohonan Izin di -
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka penyelenggaraan pembelajaran tata muka di sekolah

pada masa adaptasi kebiasaan baru sebagaimana diatur dengan
Peraturan Bupati nomor 55 tahun 2020 tentang Pedoman
Pembelajaran Tatap Muka di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Pandemi
Coronavirus Desease 2019 (Covid-19), maka dengan ini saya
Nama : TRESLAN SUMARDINATA
NIP. : …………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP PGRI 3 BANTARGADUNG
Alamat Unit Kerja : Cumanggala-Leuwipari, Ds. Bantargadung,
Kec. Bantargadung – Sukabumi (43363)

Mengajukan permohonan izin penyelenggaraan pembelajaran tatap

muka di sekolah.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Print out bukti pengisian daftar kesiapan dari laman
http://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar/
2. Copy pernyataan Orang tua/Wali Peserta Didik setuju untuk
pembelajaran Tatap Muka (1 lbr)
3. Surat pernyataan kepala sekolah tentang kesanggupan
menyelenggarakan pembelajaran tatap muka di sekolah pada
masa transisi dan adaptasi kebiasaan baru sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran

dan rasa tanggung jawab untuk dapat diproses lebih lanjut.

Kepala Sekolah,

TRESLAN SUMARDINATA
NIP.
Lingkari nomor / stabilo pada baris sekolah ybs
 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PGRI
(YPLP DIKDASMEN PGRI) KABUPATEN SUKABUMI
SMP PGRI 3 BANTARGADUNG
Alamat: Jln. Cumanggala-Leuwipari, Ds. Bantargadung, Kec. Bantargadung – Sukabumi (43363)

SURAT PERNYATAAN
NOMOR …………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TRESLAN SUMARDINATA
NIP : ……………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa SMP PGRI 3 BANTARGADUNG siap

menyelenggarakan pembelajaran tatap muka di sekolah pada masa
transisi dan adaptasi kebiasaan baru sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

digunakan sebagai mana mestinya.

Sukabumi, 8 September 2020

Kepala

TRESLAN SUMARDINATA
NIP.
 KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
SMP PGRI 3 BANTARGADUNG
DAN
KOMITE SEKOLAH SMP PGRI 3 BANTARGADUNG

TENTANG

KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH

NOMOR : 001/KEPBER/pgri3bgd/20

Pada hari selasa, tanggal delapan, bulan september, tahun Dua ribu duapuluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : TRESLAN SUMARDINATA

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : Jln. Cumanggala-Leuwipari, Ds. Bantargadung, Kec.
Bantargadung
bertindak untuk dan atas nama SMP PGRI 3 BANTARGADUNG yang selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama

II. Nama : ROSADI

Jabatan : KOMITE SEKOLAH
Alamat : Kp Cumanggala RT 09/01 Ds. Bantargadung Kec
Bantargadung

bertindak untuk dan atas nama Komite SMP PGRI 3 BANTARGADUNG yang
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam

Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan Kesepakatan Bersama tentang Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka
di Sekolah pada Masa Transisi dan Adaptasi Kebiasaan Baru (selanjutnya
disebut Kesepakatan Bersama) berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk membangun komunikasi, koordinasi dan kerja
sama dalam Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka di Sekolah pada Masa
Transisi dan Adaptasi Kebiasaan Baru dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini, meliputi :
1. Kesepatan untuk menyelenggarakan pembelajaran tatap muka sekolah
2. Komunikasi dan koordinasi dalam rangka kesiapan pembelajaran tatap
muka sekolah
3. Pengawasan pelayanan pendidikan di Sekolah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
4. Menindaklanjuti keluhan, saran, kritik, dan aspirasi dari siswa,
orangtua/wali, dan masyarakat serta hasil pengamatan PIHAK KESATU atas
kinerja Sekolah

Pasal 3
PELAKSANAAN
PARA PIHAK mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :
Tugas dan Tanggungjawab PIHAK KESATU antara lain:
a. Mengisi daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka di sekolah melalui
laman DAPODIK
b. Memenuhi semua daftar periksa
c. Membentuk satuan tugas dan dapat melibatkan orang tua/wali peserta didik
dan masyarakat sekitar dengan komposisi sebagai berikut :
1) tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang
2) tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan
3) tim pelatihan dan humas.
d. Membuat rencana kegiatan dan anggaran satuan pendidikan (RKAS) terkait
pendanaan kegiatan sosialisasi, peningkatan kapasitas, dan pengadaan
sarana prasarana sanitasi, kebersihan, dan kesehatan satuan pendidikan.
e. Menginformasikan kepada dinas pendidikan jika ada warga satuan
pendidikan di wilayah kerjanya terkonfirmasi positif COVID-19.
f. Sekolah wajib melaksanakan protokol kesehatan Covid-19.

Tugas dan Tanggungjawab PIHAK KEDUA antara lain :

a. Memberikan pertimbangan dalam penentuan dan pelaksanaan kebijakan
pendidikan terkait :
1) kebijakan dan program Sekolah
2) Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah RKAS)
3) kriteria kinerja Sekolah
4) kriteria fasilitas pendidikan di Sekolah
b. Mengawasi pelayanan pendidikan di Sekolah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
c. Menindaklanjuti keluhan, saran, kritik, dan aspirasi dari peserta didik,
orangtua/wali, dan masyarakat serta hasil pengamatan PIHAK KESATU atas
kinerja Sekolah

Pasal 4
JANGKA WAKTU
1. Jangka waktu Kesepakatan Bersama adalah selama Pandemi Covid-19.
2. Kesepakatan Bersama berlaku pada saat melaksanakan persiapan dan
selama pelaksanaan pembelajaran tatap muka di sekolah
3. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka di sekolah dapat diperbolehkan
pada sekolah yang berada pada zona kuning atau hijau penyebaran Covid-
19 dan sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.
3. Pelaksanaan tatap muka di sekolah paling cepat pada bulan September
tahun 2020.
4. Penghentian pelaksanaan pembelajaran tatap muka di sekolah dihentikan
sesuai perundangan yang berlaku.
 Pasal 7
PEMBIAYAAN
Biaya yang timbul dari pelaksanaan Kesepakatan Bersama dibebankan pada
Anggaran Sekolah dan sumber lainnya sesuai perundangan yang berlaku

Pasal 8
PENUTUP
1. Kesepakatan Bersama dibuat dengan semangat mendukung kelancaran
penanganan covid 19 dan penerapan protokol kesehatan dalam
penyelenggaraan pembelajaran tatap muka di sekolah;
2. Kesepakatan Bersama dibuat dan ditandatangani PARA PIHAK di Sukabumi,
pada hari Selasa, tanggal 8 tahun 2020 sebagaimana disebutkan di atas dan
berangkap asli 2 (dua)

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
Rp.
6.000,00

ROSADI TRESLAN SUMARDINATA