PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Pattimura No. 63 Telp. (0321) 861664 – 872195
KECAMATAN JOMBANG
Kode Pos 61418

KEPUTUSAN
KEPALA SMP NEGERI 1 JOMBANG
Nomor : 900/060/415.28.2/2013

Tentang

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN TEMPAT PARKIR SEKOLAH

PROGRAM CSR PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
BAGI SEKOLAH ADIWIYATA
TAHUN 2013

Kepala SMP Negeri 1 Jombang

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan

Dasar 9 Tahun dan menuju ke Sekolah Adiwiyata, Pemerintah
Kabupaten Jombang telah mengembangkan Program CSR bagi SMP
Adiwiyata Tahun 2013 melalui Forum CSR Pemerintah Kabupaten
Jombang.
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan
Program CSR di Sekolah Adiwiyata perlu dibentuk Panitia
Pembanguan Tempat Parkir Sekolah.
Mengingat : a. Undang – undang nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
b. Undang – undang nomor 32 tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah.
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia nomor 1 tahun 1994, tentang
Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar.
d. Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Tempat Parkir
Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pembangunan Tempat Parkir Sekolah SMP
Negeri 1 Jombang tahun 2013 sebagaimana tertuang pada lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana
teknis semua program perluasan akses dan peningkatan mutu SMP
Adiwiyata dari Pemerintah Kabupaten Jombang.
Ketiga : Panitia Pelaksana Pembangunan Tempat Parkir Sekolah diangkat dengan
masa tugas satu tahun atau periode tahun anggaran 2013
Keempat : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada SMP Negeri 1 Jombang selaku penerima Bantuan
Alokasi Dana CSR dari Forum CSR Pemerintah Kabupaten Jombang.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 April 2013
Kepala SMP Negeri 1 Jombang

H.SUDARNO, S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
NIP. 19580509 198202 1 003
Lampiran
Surat Keputusan Kepala SMP Negeri 1 Jombang

Nomor : 900/060/415.28.2/2013
Tanggal : 10 April 2013
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Tempat Parkir Sekolah
Program CSR Pemerintah Kabupaten Jombang Bagi Sekolah Adiwiyata

SUSUNAN PANITIA
PEMBANGUNAN TEMPAT PARKIR SEKOLAH PROGRAM CSR PEMERINTAH
KABUPATEN JOMBANG BAGI SMP ADIWIYATA

Jabatan diluar
No Nama Jabatan dalam Kepantiaan
Kepanitiaan

1 H.Sudarno, S.Pd, M.Si Penanggung Jawab Kepala Sekolah

2 H.Suyanto, S.Pd Ketua Wakil Kepala Sekolah

3 Khusus Imanu Sekretaris Staf Tata Usaha

Bendahara Rutin
4 Ninik Zuliatin, SE Bendahara
Sekolah
5 Gatot Setyo Widodo, S.Pd Anggota Kepala Tata Usaha

6 H.Setya Wahyudi, S.Pd Anggota Guru

7 Muhammad Nawawi, S.Pd Anggota Guru

Kepala Sekolah,

H.SUDARNO, S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
NIP. 19580509 198202 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Pattimura No. 63 Telp. (0321) 861664 – 872195
KECAMATAN JOMBANG
Kode Pos 61418

Nomor : 900/062/415.28.2/2013
Tanggal : 10 April 2013
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Rencana Pelaksanaan Pembangunan
Tempat Parkir Sekolah

SURAT PENGANTAR

Yth. Ketua Forum CSR

Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah kami sebagai Sekolah Adiwiyata tahun 2013 dan
sebagai prasyaratan pencairan dana CSR, bersama ini kami sampaikan Berkas Rencana
Pelaksanaan Pembangunan Tempat Parkir Sekolah.

Selengkapnya berkas yang kami kirimkan adalah :

1. Rencana Kegiatan Pembangunan, terdiri dari Gambar Kerja, Spesifikasi Teknis atau jenis
pekerjaan dan kualitas bahan material yang akan digunakan, Perhitungan Volume
Pekerjaan (BQ), Rencana Anggaran Biaya (RAB), Denah Lokasi Rehab dan Profil
Sekolah Tahun 2013.
2. Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pembangunan.
3. Copy Rekening Rutin Sekolah pada Bank Pemerintah yang bisa Kliring dengan Bank
Indonesia (BI) (penandatangan pada buku rekening adalah Kepala dan Bendaharawan
Sekolah)
4. Copy SK Pembentukan Panitia Pembangunan Tempat Parkir Sekolah dan Berita Acara
Pembentukan Kepanitiaan Pembangunan Tempat Parkir Sekolah.

Demikian berkas ini kami sampaikan untuk diteruskan sebagai permohonan pencairan dana
CSR kepada Ketua Forum CSR Pemerintah Kabupaten Jombang.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Jombang, 10 April 2013

Mengetahui/Menyetujui, Ketua Panitia

Ketua Komite Sekolah Pembangunan Sekolah,

dr.H.BAMBANG DWI HAYUNANTO, Sp.Kk H.SUDARNO, S.Pd,M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19580509 198202 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Pattimura No. 63 Telp. (0321) 861664 – 872195
KECAMATAN JOMBANG
Kode Pos 61418

Pernyataan Kesanggupan
Melaksanakan Pembangunan Tempat Parkir Sekolah
Tahun 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.SUDARNO, S.Pd, M.Si
Tempat/Tgl.Lahir : Blora, 9 Mei 1958
Alamat : Ngoro, Jombang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggaraan Satuan Pendidikan :
Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Jombang
NSS : 20.1.05.04.01.001
Alamat Sekolah : Jalan : Pattimura no. 63
Kecamatan : Jombang
Kabupaten : Jombang
Propinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima bantuan Pembangunan Tempat Parkir Sekolah dari Alokasi
dana Program CSR Pemerintah Kabupaten Jombang bagi sekolah adiwiyata.
2. Bahwa pada tahun anggaran 2013, sekolah kami tidak sedang menerima Subsidi /Grant
dari proyek – proyek pemerintah (pusat atau daerah) lainnya untuk kegiatan serupa.
3. Kami sanggup untuk meningkatkan daya tampung siswa dan guru/staf untuk
meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah kami.
4. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan Pembangunan Tempat Parkir Sekolah dari
Alokasi dana Program CSR Pemerintah Kabupaten Jombang bagi sekolah adiwiyata
sesuai dengan standar pembakuan dan kualitas yang ditetapkan sampai dengan tanggal
kalender sejak menerima dana bantuan.

Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundangan yang berlaku jika kami tidak
mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku untuk ini, dan mengembalikan semua dana
bantuan yang telah kami terima.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.
Jombang, 10 April 2013
Mengetahui
Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

dr.H.BAMBANG DWI HAYUNANTO, Sp.Kk H.SUDARNO, S.Pd,M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19580509 198202 1 003